انفصال الشبكية - التشخيص

الكشف عن تمزق الشبكية الأولي

تُعتبر الكسور الأولية السبب الرئيسي لانفصال الشبكية، مع إمكانية وجود كسور ثانوية. يُعد تحديد التغيرات الأولية أمرًا بالغ الأهمية. وتتميز هذه التغيرات بالخصائص التالية:

التوزيع حسب الأرباع

• حوالي 60% - في الربع الصدغي العلوي.
• حوالي 15% - في الربع العلوي من الأنف.
• حوالي 15% - في الربع الصدغي السفلي.
• حوالي 10% - في الربع الأنفي السفلي.

وبالتالي، فإن الربع العلوي الصدغي هو الموقع الأكثر شيوعًا لكسر الشبكية، وإذا لم يتم اكتشافه في البداية، فيجب فحصه بالتفصيل في المستقبل.

في حوالي 50% من حالات انفصال الشبكية، يمكن العثور على تمزقات متعددة، معظمها يقع ضمن 90 درجة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

تكوين انفصال الشبكية

ينتشر السائل تحت الشبكية عادةً تبعًا لاتجاه الجاذبية. ويحدِّد تشريحيًا تكوين انفصال الشبكية (العظم المسنن والقرص البصري)، بالإضافة إلى منطقة الكسر الشبكي الأولي. إذا كان الكسر الأولي في الأعلى، يتدفق السائل تحت الشبكية أولًا نحو الأسفل وفقًا لجانب الكسر، ثم يرتفع عائدًا. وبالتالي، من خلال تحليل تكوين انفصال الشبكية، يُمكن تحديد الموقع المُحتمل للكسر الأولي.

انفصال الشبكية السفلي المسطح، حيث يكون السائل تحت الشبكية مرتفعًا قليلاً على الجانب الصدغي، يشير إلى تمزق أولي في نفس النصف.

سيؤدي التمزق الأساسي الموجود عند الساعة السادسة إلى انفصال الشبكية أسفله بمستوى السائل المقابل.

في انفصال الشبكية السفلي الفقاعي، عادة ما يكون الكسر الأساسي موضعيًا في خط الزوال الأفقي.

إذا كان التمزق الأساسي يقع في الربع العلوي الأنفي، فإن السائل تحت الشبكية يتحرك نحو القرص البصري، ثم إلى الأعلى إلى الجانب الصدغي إلى مستوى التمزق.

يشير انفصال الشبكية الجزئي مع قمة علوية إلى كسر أولي يقع محيطيًا بالقرب من الحافة العلوية للانفصال. إذا عبر السائل تحت الشبكية خط الوسط العمودي علويًا، فسيكون الكسر الأولي موجودًا عند الساعة ١٢، حيث تتوافق الحافة السفلية لانفصال الشبكية مع جانب الكسر.

عند تشخيص تمزق أولي، يُمكن تجنّب التمزقات الثانوية باتباع مبادئ العلاج الوقائي. يُساعد شكل انفصال الشبكية على تأكيد الطبيعة الأولية للتمزق.

ليس للشكل القطاعي للفحوصات الضوئية أي قيمة تشخيصية في تحديد موضع التمزق. مع ذلك، يستحق الربع الذي تُلاحظ فيه أول تغيرات في مجال الرؤية اهتمامًا خاصًا، لأنه يُمثل منطقة منشأ انفصال الشبكية. وبالتالي، إذا لوحظت عيوب في مجال الرؤية في الربع فوق الأنفي، فقد يكون موضع التمزق الأساسي في الربع السفلي الصدغي.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

التشخيص بالموجات فوق الصوتية

يُنصح بإجراء فحص الموجات فوق الصوتية (B-scan) عند تعتيم الوسائط والاشتباه في وجود كسر أو انفصال شبكي خفي. وينطبق هذا بشكل خاص عند وجود نزيف زجاجي حديث يمنع فحص قاع العين. في مثل هذه الحالات، تساعد الموجات فوق الصوتية على التمييز بين انفصال الجسم الزجاجي الخلفي وانفصال الشبكية. كما يمكنها الكشف عن وجود كسور في انفصالات الشبكية المسطحة. أما الموجات فوق الصوتية الديناميكية، التي تُفحص فيها الهياكل أثناء حركة العين، فهي مفيدة لتقييم حركة الجسم الزجاجي والشبكية في العيون المصابة باعتلال الشبكية الزجاجي.

تنظير العين غير المباشر

يستخدم تنظير العين غير المباشر عدسات مكثفة ذات قوى متفاوتة. كلما زادت القوة، قلّ التكبير؛ وكلما قصرت مسافة العمل، زادت مساحة المنطقة المراد فحصها. تقنية الفحص كالتالي:

1. ينبغي توسيع حدقة كلتا العينين قدر الإمكان.
2. يجب أن يكون المريض هادئًا تمامًا.
3. يتم تثبيت العدسة دائمًا مع جعل الجزء المسطح مواجهًا للمريض، موازيًا لقزحية عينه.
4. يتم إخراج المنعكس الوردي، ثم قاع العين.
5. إذا كان من الصعب رؤية قاع العين، فمن الضروري تجنب تحريك العدسة بالنسبة لعين المريض.
6. يُطلب من المريض تحريك عينيه ورأسه لاختيار الوضع الأمثل للفحص.

الضغط التصلبي

هدف

يعمل الضغط التصلبي على تحسين تصور محيط الشبكية الأمامي لخط الاستواء ويمكّن من المراقبة الديناميكية.

تقنية

1. لفحص منطقة الجفن المشرشر عند الساعة الثانية عشرة، يُطلب من المريض النظر إلى الأسفل. يُوضع ضاغط صلب على السطح الخارجي للجفن العلوي عند حافة الصفيحة الرصغية.
2. ثم يطلب من المريض أن ينظر إلى الأعلى، بينما يتم تحريك الضاغط إلى المدار الأمامي الموازي لكرة العين.
3. يجب على الطبيب محاذاة نظره مع العدسة والضاغط، الذي سيستخدمه للضغط برفق. يُحدَّد الضغط بمحور على قاع العين. يجب توجيه الضاغط على طول خط مماس بالنسبة لمقلة العين، لأن الضغط العمودي غير مريح.
4. يتم تحريك الضاغط لفحص المناطق المجاورة لقاع العين، مع ضرورة أن تكون نظرة الطبيب والعدسة والضاغط في خط مستقيم دائمًا.

خريطة الشبكية

التقنية. في تنظير العين غير المباشر، تُقلب الصورة رأسيًا وأفقيًا، بحيث يُظهر النصف العلوي من الرسم البياني الشبكية السفلية. في هذه الحالة، يُطابق الوضع المقلوب للرسم البياني بالنسبة لعين المريض صورة مقلوبة لقاع العين. على سبيل المثال، يُطابق الكسر على شكل حرف U عند الساعة الحادية عشرة في العين الساعة الحادية عشرة على الرسم البياني. وينطبق الأمر نفسه على منطقة ضمور الشبكية بين الساعة الأولى والثانية.

رموز الألوان

• تنفصل حدود انفصال الشبكية، بدءًا من القرص البصري في اتجاه المحيط.
• تظهر شبكية العين المنفصلة باللون الأزرق، والشبكية المسطحة باللون الأحمر.
• تظهر الأوردة الشبكية باللون الأزرق، في حين لا تظهر الشرايين على الإطلاق.
• تظهر فواصل الشبكية باللون الأحمر مع محيط أزرق، وصمام فواصل الشبكية باللون الأزرق.
• يتم تمييز ترقق الشبكية بخط أحمر مع مخطط أزرق، ويتم تمييز انحلال "الشبكية" بخط أزرق مع مخطط أزرق، ويتم تمييز الصبغة في الشبكية باللون الأسود، ويتم تمييز الإفرازات في الشبكية باللون الأصفر، ويتم تمييز عتامات الجسم الزجاجي (بما في ذلك الدم) باللون الأخضر.

الفحص باستخدام عدسة جولدمان ثلاثية المرايا

تتكون عدسة جولدمان ثلاثية المرايا من عدة أجزاء:

1. يسمح الجزء المركزي برؤية القطب الخلفي في حدود 30 درجة.
2. المرآة الاستوائية (الأكبر، مستطيلة الشكل)، تسمح بتصور المنطقة من 30 إلى خط الاستواء.
3. مرآة محيطية (متوسطة الحجم، مربعة الشكل)، تسمح بتصور المنطقة من خط الاستواء إلى منطقة الأورا سيراتا.
4. يمكن استخدام المرآة الزاوية (الأصغر، على شكل قبة) لتصور المحيط الأقصى للشبكية والجزء المستوي، لذلك يُعتقد بحق أنه كلما كانت المرآة أصغر، كلما كانت المنطقة المحيطية التي تعرضها من الشبكية أكثر.

يعرض الجزء المركزي من المرآة الصورة الرأسية الفعلية للجزء الخلفي. بالنسبة للمرايا الثلاث:

• ينبغي وضع المرآة في مكان مقابل لمنطقة الشبكية التي يتم فحصها.
• عند النظر إلى خط الزوال الرأسي، يتم عكس الصورة من الأعلى إلى الأسفل.
• عند عرض خط الزوال الأفقي، يتم تدوير الصورة في الاتجاه الجانبي.

تقنية

1. يتم استخدام العدسة اللاصقة كما في عملية تنظير الزاوية الداخلية للعين.
2. يجب أن يكون شعاع الضوء دائمًا بزاوية، إلا عند فحص خط الزوال الرأسي.
3. عند فحص قطاعات الشبكية الطرفية، يدور محور شعاع الضوء بحيث يضرب دائمًا الزاوية اليمنى لكل مرآة.
4. لرؤية قاع العين بالكامل، يتم تدوير العدسة 360 درجة، أولاً باستخدام المرآة الاستوائية، ثم المرآة الطرفية.
5. لتوفير رؤية محيطية أكثر لقطاع معين، تُمال العدسة في الاتجاه المعاكس، ويُطلب من المريض النظر في نفس الاتجاه. على سبيل المثال، لرؤية المنطقة الأكثر محيطية المقابلة لخط الزوال ١٢ (المرآة المقابلة لخط الزوال ٦)، تُمال العدسة لأسفل، ويُطلب من المريض النظر لأعلى.
6. يتم فحص التجويف الزجاجي من خلال العدسة المركزية باستخدام حزم الضوء الأفقية والرأسية، ثم يتم فحص القطب الخلفي.

الفحص المجهري الحيوي باستخدام مصباح الشق غير المباشر

هذه طريقةٌ لاستخدام عدساتٍ عالية القدرة (عادةً +90 D و+78 D) لتوفير مساحةٍ واسعةٍ للفحص. تُستخدم العدسات بشكلٍ مشابهٍ لتنظير العين غير المباشر التقليدي؛ حيث تُقلب الصورة في الاتجاهين الرأسي والجانبي.

تقنية

1. يجب أن يكون عرض شعاع الشق 1/4 من قطره الكامل.
2. يتم تعديل زاوية الإضاءة وفقًا لمحور نظام تصور المصباح الشقي.
3. يتم وضع العدسة على الفور في منطقة الشعاع المشقوق مباشرة أمام عين المريض.
4. يتم تحديد المنعكس الأحمر، ثم يتم تحريك المجهر إلى الخلف حتى يتم تصوير قاع العين بشكل واضح.
5. يتم فحص قاع العين باستخدام مصباح الشق الذي يتم ضبطه باستمرار في الاتجاهين الأفقي والرأسي مع تثبيت العدسة.
6. يمكن زيادة عرض الشعاع للحصول على رؤية أوسع.
7. يتم استخدام زيادة قوة العدسة لإجراء فحص أكثر تفصيلاً.
8. أثناء فحص المحيط، يجب توجيه نظر المريض وفقًا لمنطقة التصور، كما هو الحال في تنظير العين غير المباشر.

تفسير النتائج

• عادةً ما يكون الجسم الزجاجي عند الشباب متجانس القوام وذو كثافة متساوية.
• قد يحتوي الجزء المركزي من التجويف الزجاجي على مساحات فارغة بصريًا (فجوات). قد يُظن خطأً أن ضغط محتويات التجويف هو انفصال خلفي لغشاء الهيالويد (انفصال شبه زجاجي).
• في العيون التي تعاني من انفصال الجسم الزجاجي، يتم التعرف على غشاء زجاجي منفصل.
• حلقة فايس هي تعتيم دائري يُمثل نسيجًا دبقيًا منفصلًا عن حافة القرص البصري. وهي علامة مميزة لانفصال الجسم الزجاجي.
• قد تكون الشوائب الصبغية (على شكل "غبار التبغ") في الجسم الزجاجي الأمامي لدى مريض يشكو من وميض مفاجئ للأضواء وضبابية في العين سببًا لتمزق الشبكية. في هذه الحالة، يلزم فحص محيط الشبكية (وخاصةً النصف العلوي) بدقة. الشوائب عبارة عن خلايا بلعمية تحتوي على خلايا RPE مدمرة.
• إن وجود العديد من العتامات الصغيرة في الحيز الزجاجي الأمامي أو الحيز خلف الزجاجي هي علامة على وجود الدم.
• في ظل ظروف مجال الرؤية الواسع، من الممكن فحص الانكسارات الشبكية الاستوائية.

التشخيص التفريقي لانفصال الشبكية

انشقاق الشبكية التنكسي

الأعراض. لا تُلاحظ أي عتامات ضوئية أو عتامات عائمة، نظرًا لعدم وجود شد زجاجي شبكي. غالبًا لا تمتد هذه العملية إلى القطب الخلفي، لذا لا تحدث أي تغيرات تقريبًا في مجال الرؤية، وفي حال وجودها، تُعرف بعتمة مطلقة.

العلامات

• الشبكية مرتفعة، محدبة، ناعمة، رقيقة وغير متحركة.
• قد يُظن خطأً أن الصفيحة الداخلية الرقيقة في حالة "انشقاق الشبكية" هي انفصال شبكي ضموري قديم. مع ذلك، في حالة انشقاق الشبكية، لا تظهر خطوط التمييز والأكياس الثانوية في الصفيحة الداخلية.
• في العيون المصابة بانشقاق الشبكية، قد تكون الدموع في طبقة واحدة أو طبقتين.

انفصال المشيمية

الأعراض: لا تُلاحظ أي أجسام عائمة أو أجسام ضوئية، نظرًا لانعدام الجذب الزجاجي الشبكي. تحدث تغيرات في مجال الرؤية مع انفصالات واسعة النطاق في المشيمية.

العلامات

• قد يكون ضغط العين منخفضًا جدًا بسبب انفصال الجسم الهدبي المصاحب.
• يظهر انفصال المشيمية على شكل كتلة بنية اللون، محدبة، ناعمة، فقاعية، غير متحركة نسبيًا، ومرتفعة.
• يمكن رؤية محيط الشبكية والخط المسنن دون استخدام تصلب الشبكية.
• لا يمتد الارتفاع إلى القطب الخلفي، لأنه يقتصر على الالتصاقات القوية بين الغشاء فوق المشيمي والصلبة عند دخول الأوردة الدوامية إلى القنوات الصلبة.

متلازمة الانصباب العنبي

متلازمة الانصباب العنبي حالة نادرة مجهولة السبب، تتميز بانفصال المشيمية المصاحب لانفصال الشبكية النضحي. غالبًا ما يُلاحظ تبقع متبقٍ مميز بعد شفاء الانصباب العنبي.

قد يتم الخلط بين الانصباب العنبي وانفصال الشبكية مع انفصال المشيمية المعقد أو الورم الميلانيني الحلقي في المشيمية الأمامية.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]