متلازمة إصابة الحبل الشوكي المستعرضة: الأسباب والأعراض والتشخيص

تشمل إصابات النخاع الشوكي المستعرضة جزءًا واحدًا أو أكثر، وتُقطع الحبل الشوكي كليًا أو جزئيًا. يُسبب القطع الكامل للحبل الشوكي على مستوى العنق أو الصدر الأعراض التالية:

1. شلل رباعي كامل، تشنجي في النهاية، أو إذا كانت الإصابة تقتصر على الساقين، شلل سفلي، والذي في حالة الضرر الكامل، يأخذ طابع الشلل النصفي في وضع الانحناء؛
2. التخدير التوصيلي الكلي أسفل مستوى الآفة؛
3. خلل في أعضاء الحوض؛
4. انتهاك الوظائف النباتية والغذائية (قرح الفراش، الخ)؛
5. شلل رخو قطعي وضمور عضلي بسبب إصابة القرون الأمامية على مستوى قطعة واحدة أو أكثر من القطع التالفة.

المتلازمة الأكثر شيوعا هي الآفة العرضية غير الكاملة (الجزئية).

تختلف الأعراض باختلاف إصابات النخاع الشوكي في الجزء العلوي من الرقبة (الفقرات C1-C4)، وفي مستوى سماكة الرقبة، وفي إصابات النخاع الشوكي الصدري، والمنطقة القطنية العلوية (L1-L3)، والقمة (L4-L5، S1-S2)، والمخروط (S3-S5). تُعد الإصابات المنعزلة في المخروط الشوكي أقل شيوعًا من الإصابات المصاحبة لإصابات ذيل الحصان (في الحالة الأخيرة، يُلاحظ ألم جذري شديد، وشلل رخو في الأطراف السفلية، وتخدير فيها، واضطرابات في التبول مثل احتباس البول أو سلس البول "الحقيقي").

للإصابات على مستوى الأجزاء السفلية من النخاع الشوكي سماتها السريرية الخاصة. وهكذا، تتميز متلازمة اللقيمة (L4 - S2) بتلف العضلات التي تُعصبها الضفيرة العجزية، مع تلف سائد في العضلة الشظوية مع الحفاظ النسبي على العضلة الظنبوبية. يُحافظ على ثني الورك ومدّ الركبة. شلل رخو (متفاوت الشدة) في عضلات منطقة الألوية، وظهر الفخذ، وأسفل الساق، والقدم (خلل في ثني الورك وثني الركبة، وحركات القدم وأصابع القدم). تُفقد منعكسات أخيل، بينما تُحافظ منعكسات الركبة. اضطرابات حساسية أسفل القطعة L4. تتدهور وظائف المثانة والمستقيم ("المثانة المستقلة").

تتميز متلازمة المخروط النخاعي (S3 والأجزاء البعيدة) بغياب الشلل (مع إصابة المخروط المعزولة)؛ وجود تخدير السرج، شلل المثانة المترهل وشلل العضلة العاصرة الشرجية، غياب المنعكسات الشرجية والكهفية؛ تبقى المنعكسات الوترية محفوظة؛ العلامات الهرمية غائبة.

الأمراض التي تسبب تلف نصف النخاع الشوكي فقط تؤدي إلى متلازمة براون سيكوارد المعروفة، والتي لا تتم مناقشتها بالتفصيل هنا (في معظم الحالات، يتم مواجهة المتغيرات غير الكاملة لمتلازمة براون سيكوارد).

في الآفات التي تتطور ببطء في العمود الفقري الصدري والعنقي، من الممكن تطوير متلازمة أتمتة العمود الفقري مع ردود الفعل الوقائية، والتي يمكن استخدامها لتحديد الحد السفلي للنمو الشوكي، على سبيل المثال، الورم.

الأسباب الرئيسية للضرر العرضي غير الكامل (الجزئي):

1. انسداد الشريان الشوكي الأمامي.
2. أمراض الفقرات (العمود الفقري).
3. الورم خارج النخاع وداخل النخاع (الناشئ عن الأنسجة الشوكية، النقائل، الساركوما، الورم الدبقي، الورم الوعائي الشوكي، الورم البطاني العصبي، الورم السحائي، الورم العصبي).
4. الضغط غير الورمي (الانزلاق الغضروفي، الخراج فوق الجافية، النزيف فوق الجافية (الورم الدموي)، تضيق العمود الفقري القطني.
5. التهاب النخاع، التهاب فوق الجافية، الخراج، أمراض إزالة الميالين.
6. اعتلال النخاع الإشعاعي.
7. الصدمة مع كدمة في النخاع الشوكي (رضوض) وضغط رضحي متأخر على النخاع الشوكي.

انسداد الشريان الشوكي الأمامي

الشريان الشوكي الأمامي، الذي يمتد على طول السطح البطني للحبل الشوكي، يُغذي ثلثي الحبل الشوكي الأماميين عبر العديد من الشرايين الوصلية-الوصلية التي تدخل الحبل باتجاه بطني ظهري. تُغذي هذه الشرايين القرون الأمامية والجانبية للحبل الشوكي، والمسارات القشرية الشوكية الأمامية، والأهم من ذلك، المسارات القشرية الشوكية الجانبية.

النقطة الأهم هي عدم إصابة الحبلات الخلفية والقرون الخلفية. بناءً على هذه العلاقات التشريحية، تُمثَّل متلازمة الشريان الشوكي الأمامي (المماثلة لمتلازمة الآفة الشوكية المركزية) بالأعراض التالية: شلل سفلي مركزي سفلي (أحيانًا شلل أحادي في الساق)، والذي قد يكون في المرحلة الحادة من المرض مترهلًا (صدمة شوكية) مع انعدام المنعكسات، ولكن بعد عدة أسابيع، تحدث زيادة تدريجية في توتر العضلات وفقًا للنوع التشنجي، وفرط المنعكسات، والارتعاش، وأعراض بابينسكي، واحتباس البول الذي يتحول تدريجيًا إلى سلس بول (مثانة مفرطة الانعكاس)، وانخفاض الألم وفقدان الحساسية للحرارة. على عكس ضعف الألم والحساسية للحرارة، تبقى الحساسية اللمسية والقدرة على تحديد موضع المهيج محفوظة، وينطبق الأمر نفسه على حساسية الاهتزاز. غالبًا ما يُلاحظ ألم جذري يتوافق مع المستوى العلوي من الآفة. في بعض الأحيان، تسبق احتشاء النخاع الشوكي نوبات شوكية إقفارية عابرة.

قد يكون سبب الانسداد انسدادًا أو عملية تصلب شرياني موضعي. في حالات نادرة، يحدث احتشاء النخاع الشوكي بسبب أمراض جهازية (مثل التهاب الشرايين العقدي حول الشريان). يبدأ المرض بشكل حاد. يحدث تلف عرضي غير مكتمل في النخاع الشوكي في المستويات السفلية من الرقبة أو الصدر، حيث تتدفق أوعية التغذية الكبيرة إلى الشريان الشوكي الأمامي. يكون عمر المرضى في الغالب من كبار السن (ولكن ليس دائمًا). تظهر علامات تصلب شرياني واسع الانتشار. لا توجد أي تشوهات في فحص الأشعة السينية. يبقى السائل الدماغي الشوكي دون تغيير. في بعض الأحيان، كما هو الحال في السكتة الدماغية، يرتفع الهيماتوكريت.

لا يعطي احتشاء الشريان الشوكي الخلفي صورة عن الضرر العرضي للحبل الشوكي.

أحد الأسباب النادرة لمتلازمة ضغط الحبل الشوكي هو احتشاء الوريد.

قد يحدث انضغاط النخاع الشوكي نتيجةً لأمراض العمود الفقري (الورم، التهاب الفقار، تدلي القرص الفقري) التي تُدخل فيها أنسجة فقرية مشوهة، أو أنسجة ورمية، أو التهابية إلى القناة الشوكية. قد يُشير التاريخ المرضي إلى ألم جذري في مستوى الآفة يسبق التطور الحاد للأعراض، ولكن قد لا توجد مثل هذه المعلومات. في كثير من الأحيان، تتطور متلازمة آفة النخاع الشوكي المستعرضة غير المكتملة دون أي أعراض سابقة. لا يُمكن للفحص العصبي تحديد مستوى الآفة إلا بشكل تقريبي. يُمكن الاعتماد على الفحص العصبي بشكل أساسي لتحديد طبيعة الآفة المستعرضة، وليس مستوى آفة النخاع الشوكي. والسبب في ذلك هو ما يُسمى بالترتيب اللامركزي للألياف الطويلة الصاعدة والهابطة. أي آفة تُصيب النخاع الشوكي من الخارج إلى الداخل ستؤثر بشكل أساسي على هذه الألياف الطويلة، لذلك عادةً ما تظهر المظاهر السريرية الأولى في مناطق تشريحية تقع أسفل مستوى موضع الآفة نفسها.

يمكن الحصول على بعض المعلومات المفيدة من الفحوصات المخبرية (مثل معدل ترسيب كرات الدم الحمراء). قد لا تتوفر فحوصات تشخيصية أخرى ضرورية عند الدخول إلى المستشفى (مثل فحوصات استقلاب العظام).

يلزم إجراء دراسات إضافية لتوضيح التشخيص. تشمل الطرق التقليدية التصوير الشعاعي والتصوير العصبي بتقنية تصوير العظام، مما يسمح باكتشاف التغيرات المدمرة في الفقرات الناتجة عن تأثير موضعي لورم أو عملية التهابية. في حال عدم وجود تغيرات في التصوير الشعاعي أو التصوير العصبي، يُعد التصوير الومضاني للعمود الفقري ذا قيمة تشخيصية. يُستخدم الفحص الومضاني كوسيلة بحثية عندما يتعذر تحديد مستوى الضرر في العمود الفقري. عند تحديد مستوى الضرر، تُقيّم درجة انضغاط الحبل الشوكي والتأثير خارج النخاع الشوكي من خلال نتائج تصوير النخاع مع التصوير المقطعي المحوسب.

ورم خارج النخاع أو داخل النخاع

للكشف عن العمليات خارج النخاع التي تشغل حيزًا داخل الجافية، يُعدّ تصوير النخاع، بالتزامن مع التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي، الأكثر إفادة. في هذه الحالات، غالبًا ما يكون العمود الفقري سليمًا، مع وجود انضغاط في النخاع الشوكي. تكمن ميزة تصوير النخاع في قدرته على تحديد موقع العملية المرضية بدقة، بالإضافة إلى إمكانية أخذ عينة من السائل النخاعي للفحص في الوقت نفسه والحصول على معلومات تشخيصية قيّمة. يتنوع نطاق العمليات المرضية خارج النخاع، بدءًا من الورم العصبي أو السحائي (الذي يقع عادةً على السطح الخلفي الوحشي للحبل الشوكي ويتطلب تدخلًا جراحيًا) وصولًا إلى الورم اللمفاوي، الذي يستجيب بشكل أفضل للعلاج الإشعاعي، والكيس العنكبوتي.

أورام النخاع الشوكي داخل النخاع نادرة. لا يغلب على الصورة السريرية الألم، بل التنميل، والشلل النصفي، واضطرابات التبول. في حال وجود أي مؤشرات على وجود أمراض عصبية، يُشتبه في الإصابة بالتصلب المتعدد الشوكي في المقام الأول. مع ذلك، لا تتضمن هذه الحالة بؤرًا متعددة أو مسارًا يتخلله تفاقمات وهدأة. ينبغي أن يكون المسار التدريجي لأمراض العمود الفقري، مع تأثر أجهزة مختلفة (حسية، حركية، نباتية)، أساسًا للبحث عن عملية حجمية.

انضغاط الحبل الشوكي غير الورمي

عادةً ما يؤدي الانزلاق الغضروفي العنقي إلى متلازمة براون-سيكوارد، ولكن قد تتطور متلازمة الشريان الشوكي الأمامي أيضًا. لا يتطلب حدوث الانزلاق أي تأثير استثنائي: ففي معظم الحالات، يحدث في مواقف عادية تمامًا، مثل تمدد الذراعين أثناء الاستلقاء على الظهر. ومن بين طرق البحث الإضافية، يُعد التصوير العصبي الطريقة المُفضلة.

يتميز الخراج فوق الجافية بمتلازمة إصابة غير مكتملة في النخاع الشوكي المستعرض، ذات طبيعة تقدمية: ألم موضعي يكاد يكون لا يُطاق وتوتر في الجزء المصاب من العمود الفقري؛ وحساسية موضعية؛ وتغيرات التهابية في الدم. في هذه الحالة، لا يتوفر وقت لإجراء فحوصات إضافية، باستثناء التصوير الشعاعي وتصوير النخاع. يتطلب الأمر تدخلاً جراحياً عاجلاً.

يتطلب التهاب فوق الجافية تشخيصًا تفريقيًا مع التهاب النخاع. يُعدّ التصوير بالرنين المغناطيسي أو تصوير النخاع أمرًا بالغ الأهمية في التشخيص. يُمنع تمامًا إجراء البزل القطني في حال الاشتباه في التهاب فوق الجافية.

من المرجح أن يكون التطور الحاد لمتلازمة إصابة الحبل الشوكي المستعرض لدى مريض يتلقى مضادات التخثر ناتجًا عن نزيف في الحيز فوق الجافية (ورم دموي فوق الجافية). يجب علاج هؤلاء المرضى فورًا بمضادات التخثر، إذ تتطلب هذه الحالة دراسات تصوير عصبي، وتصوير النخاع، وتدخلًا جراحيًا عاجلًا.

التهاب النخاع والتصلب المتعدد

يحدث تلف عرضي شبه كامل للحبل الشوكي نتيجة عملية التهابية (فيروسية، أو نظيرة للورم، أو مزيلة للميالين، أو نخرية، أو ما بعد التطعيم، أو ميكوبلازما، أو سفليتية، أو درنية، أو ساركويدية، أو التهاب نخاع مجهول السبب) في الحبل الشوكي. بمعنى آخر، من الممكن أن يكون لالتهاب النخاع أسباب فيروسية أو أسباب أخرى؛ وغالبًا ما يحدث كرد فعل مناعي بعد العدوى، ويتجلى في إزالة الميالين متعددة البؤر حول الأوردة. يصعب أحيانًا تمييز هذه الحالة عن التصلب المتعدد. ومن العلامات المميزة لهذا الأخير متلازمة الشلل النصفي الرنحي. ومع ذلك، قد لا تظهر متلازمة الرنح في المرحلة الحادة.

يحدث التهاب النخاع بشكل حاد أو شبه حاد، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بأعراض معدية عامة. يظهر ألم وتنميل في منطقة تعصيب الجذور المصابة؛ وينضم إليهما شلل رباعي أو شلل سفلي (شلل نصفي سفلي)، ويكونان بطيئين في المرحلة الحادة. ومن السمات المميزة اضطرابات أعضاء الحوض والاضطرابات الغذائية (قرح الفراش). ولا تتأثر وظائف الأعمدة الخلفية دائمًا.

يتطلب توضيح مسببات التهاب النخاع الشوكي مجموعة من الدراسات السريرية وشبه السريرية، تشمل فحص السائل الدماغي الشوكي، وتصوير النخاع الشوكي بالرنين المغناطيسي، وقياس الجهد المُستحثّ بوسائل مختلفة (بما فيها التصوير البصري)، والتشخيص المصلي للعدوى الفيروسية، بما في ذلك عدوى فيروس نقص المناعة البشرية. في حوالي نصف حالات التهاب النخاع الشوكي المعزول، لا يُمكن تحديد السبب.

اعتلال النخاع الإشعاعي

قد يتطور اعتلال النخاع الإشعاعي في وقت متأخر (6-15 شهرًا) بعد العلاج الإشعاعي لأورام الصدر والرقبة. وتكون الأعصاب الطرفية أكثر مقاومة لهذا الضرر. ويظهر تدريجيًا تنمل وتنميل في القدمين وظاهرة ليرميت؛ ثم يظهر ضعف في إحدى الساقين أو كلتيهما مع علامات وأعراض هرمية تشير إلى إصابة السبيل الشوكي المهادي. وتظهر صورة لاعتلال النخاع المستعرض أو متلازمة براون-سيكوارد. لا يُظهر السائل الدماغي الشوكي أي انحرافات ملحوظة عن المعدل الطبيعي، باستثناء زيادة طفيفة في محتوى البروتين. يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي على رؤية بؤر وعائية منخفضة الكثافة في أنسجة النخاع الشوكي.

إصابة الحبل الشوكي والضغط الرضحي المتأخر على الحبل الشوكي

تشخيص إصابة النخاع الشوكي الحادة ليس صعبًا، نظرًا لتوافر المعلومات الطبية ذات الصلة. مع ذلك، إذا حدثت الإصابة منذ سنوات عديدة، فقد ينسى المريض إخبار الطبيب عنها، لعدم اشتباهه في أن هذه الإصابة قد تكون سببًا لأعراض العمود الفقري المتقدمة. لذلك، قد يصعب تشخيص اعتلال النخاع الوعائي المزمن الناتج عن إصابة انضغاطية للفقرة دون مساعدة التصوير الشعاعي.

أسباب أخرى (نادرة) لمتلازمة ضغط الحبل الشوكي: العمليات اللاصقة الندبية، ورم دموي نخاعي، ورم دموي نخاعي، ومرض الزهري الشوكي (الصمغ)، وداء الكيسات المذنبة، والأكياس.