متلازمة الاضمحلال السريع للورم

تحدث متلازمة الانحلال الورمي السريع (RTLS)، أو متلازمة الانحلال الورمي (TLS)، عندما تموت كتلة كبيرة من خلايا الورم بسرعة.

أسباب متلازمة الانحلال الورمي السريع

في أغلب الأحيان، يتم ملاحظة SBRO في بداية العلاج الخلوي لدى المرضى:

• مع سرطان الدم الليمفاوي الحاد والمزمن والأورام اللمفاوية (لمفوما بوركيت)،
• في الأورام الأخرى الحساسة للعلاج الكيميائي والعلاج الحيوي والإشعاعي،
• في بعض الأحيان يتطور متلازمة الانحلال الورمي السريع بشكل تلقائي، حتى قبل بدء العلاج المضاد للأورام (لمفوما بوركيت).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

آلية تطور متلازمة انحلال الورم

تنشأ الاضطرابات الأيضية الشديدة بسبب تدمير الغشاء الخلوي للخلايا السرطانية ودخول الإلكتروليتات داخل الخلايا (البوتاسيوم والفوسفات) والمنتجات الأيضية (على وجه الخصوص، استقلاب البيورين - حمض البوليك) إلى الدورة الدموية الدقيقة بمعدل يتجاوز بشكل كبير تطهيرها البلازمي.

أعراض متلازمة الانحلال الورمي السريع

تختلف أعراض SBRO:

• التشنجات التوترية القصيرة والنعاس الناجم عن فرط فوسفات الدم ونقص كالسيوم الدم الثانوي.
• اضطرابات نظم القلب "تحت السريرية".
• يرتبط الفشل الكلوي الحاد بفرط حمض يوريك الدم (اعتلال الكلية الناتج عن حمض اليوريك أو اليورات) و/أو فرط فوسفات الدم (اعتلال الكلية الناتج عن الفوسفات). في كلتا الحالتين، تتأثر الأنابيب الكلوية بشكل رئيسي. يزداد خطر الإصابة بالفشل الكلوي الحاد لدى المرضى الذين يعانون سابقًا من خلل في وظائف الكلى (علاج كيميائي سام للكلى، فشل كلوي مزمن لأي سبب) و/أو الحماض الأيضي والجفاف غير المصحح قبل بدء العلاج الكيميائي.
• فشل تنفسي حاد.
• السكتة القلبية بسبب عدم انتظام ضربات القلب المميت أو ارتفاع بوتاسيوم الدم.

علاج متلازمة الانحلال الورمي السريع

يتكون علاج SBRO من الترطيب القوي وتصحيح اضطرابات الإلكتروليت، حيث يتم استخدام هيدروكسيد الألومنيوم ومدرّات البول وحموضة الدم وطرق العلاج الأخرى.

• يتم استخدام هيدروكسيد الألومنيوم داخليًا لربط الفوسفات.
• يتكون العلاج المحافظ لفرط بوتاسيوم الدم من الحفاظ على إدرار البول المرتفع والترطيب وتصحيح الحماض غير الغازي.
• لا يُجرى تصحيح نقص كالسيوم الدم (الناتج عن فرط فوسفات الدم) إلا عند ظهور أعراضه وبحذر شديد. ويعود ذلك إلى ارتفاع خطر تكوّن فوسفات الكالسيوم غير الذائب وتكلس الأنسجة الرخوة بتركيز يتجاوز 4.25 ^{مليمول/} لتر.
• يُمكن تصحيح الاضطرابات الأيضية بفعالية وسرعة نسبية من خلال العلاج الكلوي التعويضي (RRT) باستخدام محاليل غسيل الكلى القياسية والوصفات الطبية البديلة. يهدف العلاج الكلوي التعويضي إلى التخلص من الفوسفات وحمض اليوريك. يتطلب الإجراء فلترًا مناسبًا ومدةً زمنيةً مناسبة. تشمل المؤشرات المطلقة للعلاج الكلوي التعويضي الطارئ (أو RRT) فرط حمض اليوريك في الدم (مستوى حمض اليوريك أعلى من 10 ملغ/ديسيلتر)، وفرط بوتاسيوم الدم (مستوى البوتاسيوم في المصل أعلى من 6.5 مليمول/لتر)، وفرط فوسفات الدم، والفشل الكلوي الحاد. يُعد الفشل الكلوي الحاد الناتج عن اعتلال الكلية اليوراتي قابلًا للعكس في العلاج الكلوي التعويضي.

كيفية الوقاية من متلازمة الانحلال الورمي السريع؟

الوقاية من متلازمة الانحلال الورمي السريع متطورةٌ ولا تتطلب جهدًا كبيرًا، وتهدف إلى الوقاية من الفشل الكلوي (تقليل إنتاج حمض اليوريك، وربط الفوسفات غير الكلوي) وزيادة الإفراز الكلوي للبوتاسيوم والفوسفات واليورات. تُعد التدابير الوقائية ضروريةً للمرضى الذين يعانون من كتلة كبيرة من أنسجة الورم ويتوقع لديهم انحلال خلوي سريع. يُفضل إجراء اختبارات للعلامات البيوكيميائية في البلازما للانحلال الخلوي السريع (البوتاسيوم، والفوسفات، والكالسيوم، وحمض اليوريك، ولاكتات ديهيدروجينيز) لدى المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بمتلازمة الانحلال الورمي السريع، مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا لمدة يومين على الأقل بعد بدء العلاج المثبط للخلايا. للوقاية من متلازمة الانحلال الورمي السريع، يُنصح بإعطاء محاليل متساوية التوتر وكربونات الصوديوم عن طريق الوريد، وتناول مدرات البول، والألوبيورينول، والراسبوريكاس.

يبدأ الترطيب بالسوائل متساوية التوتر أو منخفضة التوتر (محلول كلوريد الصوديوم 0.9%، محلول رينجر) بكمية يومية 3000 مل/م2 ⁽ 200-250 مل/ساعة) قبل عدة ساعات من إعطاء مُثبِّطات الخلايا. عادةً، يزداد إدرار البول استجابةً لكمية الماء والملح، وبعد 2-4 ساعات، يصبح معدل إدرار البول مساويًا لمعدل التسريب.

في حالة احتباس السوائل الشديد، يتم استخدام جرعات منخفضة من مدرات البول العروية (فوروسيميد) أو أسيتازولاميد (دياكارب) بجرعة 5 ملغ/كغ يوميا.

يمكن الوقاية من تطور اعتلال الكلية اليوراتي بالحفاظ على تفاعل قلوي للبول (درجة حموضة > 7) باستخدام بيكربونات الصوديوم الوريدية (عادةً بجرعة تتراوح بين 100 و150 ملي مكافئ لكل لتر من محاليل التسريب). إلا أن تفاعل قلوي للبول يُعزز تكوين ملح غير قابل للذوبان (فوسفات الكالسيوم) في الأنابيب الكلوية، لذا، بعد بدء العلاج الكيميائي، يجب أن يقتصر إعطاء بيكربونات الصوديوم على حالات الحماض اللاغازي غير المعوض.

يثبط الألوبيورينول إنزيم أوكسيديز الزانثين، ويمنع تحويل الزانثين إلى حمض اليوريك. يُوصف الدواء قبل بدء العلاج التثبيطي للخلايا (قبل يوم أو يومين إن أمكن)، ويُنصح بالاستمرار في تناول الألوبيورينول بعد العلاج الكيميائي حتى يعود مستوى حمض اليوريك إلى مستواه الطبيعي (500 ملغ/م² ^يوميًا قبل يوم أو يومين من العلاج الكيميائي وخلال الأيام الثلاثة الأولى منه، و200 ملغ/م² ^يوميًا في الأيام التالية). في حالات نادرة (مع الفشل الكلوي)، قد يُعقّد استخدام الألوبيورينول تطور فرط الزانثين في البول واعتلال الكلية الزانثين. الزانثين أقل ذوبانًا بثلاث مرات من حمض اليوريك، ويترسب حتى مع تفاعل قلوي في البول.

يُعتبر دواء جديد، وهو راسبوريكاس (يوريكاز مُعدّل مُعاد التركيب)، واعدًا في الوقاية من اعتلال الكلية اليوراتي في متلازمة التهاب الكلية الصدغي. يُؤدي إعطاء الدواء عن طريق الوريد إلى استقلاب سريع لحمض اليوريك إلى ألانتوين أكثر قابلية للذوبان، والذي يُطرح في البول. يُفترض أن راسبوريكاس يُعزز إذابة بلورات حمض اليوريك وشفاء الفشل الكلوي المُتطور بالفعل في متلازمة التهاب الكلية الصدغي؛ ولم تُنشر نتائج الدراسات ذات الصلة بعد.