علاج آلام السرطان الحادة

يتزايد الاهتمام سنويًا بمسألة علاج الألم الحاد في حالات السرطان، والذي يشمل أيضًا متلازمة الألم بعد الجراحة. ويعود ذلك إلى الأبحاث الأساسية الجديدة في مجالي علم وظائف الأعضاء وعلم الأدوية. ويحظى هذا الموضوع باهتمام كبير في الأدبيات المحلية والأجنبية، ويُعتبر العلاج الدوائي للألم الحاد في حالات السرطان، وفقًا لكبار الخبراء، اتجاهًا مستقلًا في مجال التخدير والإنعاش.

يستحق علاج الألم الحاد في حالات السرطان اهتمامًا خاصًا، ويعود ذلك إلى عوامل عديدة. حاليًا، تُستخدم في معظم حالات الأورام الخبيثة طرق علاجية مركبة أو معقدة، إذ يعاني أكثر من نصف المرضى الذين يُدخلون إلى مراكز الأورام من مرحلة متقدمة موضعيًا، حيث يمتد الورم إلى ما بعد بؤرة الورم الرئيسية، مما يؤثر على العقد الليمفاوية الإقليمية أو يتسلل إلى الأعضاء والأنسجة المحيطة.

كل هذا يستلزم العلاج الإشعاعي أو الكيميائي قبل الجراحة، وفي بعض الحالات، الجمع بينهما. ومع ذلك، من المعروف أن طرق العلاج المذكورة أعلاه قد تُسبب آثارًا جانبية، مثل الإشعاع والتفاعلات السامة، والتسمم الداخلي بالامتصاص، وتعتمد شدتها على نظام العلاج الكيميائي، ومنطقة الإشعاع، والخصائص الفردية لجسم المريض.

يتيح المستوى الحالي لتطور التخدير والإنعاش تقليل موانع العلاج الجراحي بشكل ملحوظ حتى لدى المرضى الذين يعانون من انتشار ورم واسع النطاق ومتلازمة التسمم السرطاني (مع جميع المظاهر السريرية والمخبرية)، والتي كانت تُعتبر سابقًا غير قابلة للتدخل الجراحي، على الرغم من وجود تغيرات واضحة في التوازن الداخلي وأمراض مصاحبة ومنافسة شديدة. في السنوات الأخيرة، ومع انتشار الأورام الضخمة، يزداد استخدام "التقليص الخلوي" لإزالة الجزء الأكبر من أنسجة الورم، وتخفيف الضغط على الأعضاء والأنسجة والأوعية الدموية الرئيسية، وتهيئة الظروف المناسبة للعلاج الإشعاعي أو الدوائي الملطف بعد الجراحة، وتحسين نوعية حياة المرضى.

تشير البيانات المنشورة إلى أنه حتى في المراحل الأولية من تطور الورم، يعاني مرضى الأورام من اضطرابات في تخثر الدم، واضطرابات في تدفق الدم، وضعف في الحماية المضادة للأكسدة، وضعف في المؤشرات المناعية، فضلًا عن اضطرابات أكثر انتشارًا. لذلك، ووفقًا لكبار الخبراء، من الضروري اتباع أساليب لطيفة ومثبتة علميًا لاختيار طرق ومكونات تخفيف الألم لعلاج متلازمة أوبس لدى مرضى الأورام. تُعد هذه الأساليب ذات أهمية خاصة في حالات الأورام واسعة الانتشار نظرًا لاحتمالية انتكاس المرض أو تفاقمه بعد فترة، وبالتالي الحاجة إلى علاج لاحق بالألم باستخدام المواد الأفيونية.

مبادئ علاج متلازمة الألم الحاد في جراحة الأورام

تُمثل أي عملية جراحية عدوانًا متفاوت الشدة على جسم المريض. وكلما زادت درجة هذا العدوان، زادت حاجة المريض إلى حماية أكبر، وربما أسرع. تختلف التدخلات الجراحية في طب الأورام عن العمليات التي تُجرى في العيادات غير المتخصصة في الأورام من حيث شدة الصدمة وردود الفعل الانعكاسية. حتى في حالات الأورام الصغيرة، لا يقتصر العلاج الجراحي على إزالة الورم نفسه فحسب، بل يشمل أيضًا تشريح العقد اللمفاوية الواسعة، وبالتالي إزالة التعصيب.

لهذا السبب، لا ينبغي النظر إلى الألم الحاد لدى مريض الأورام ضمن إطار أحد أنواعه فقط (حشوي، جسدي، عصبي، إلخ). من الضروري الحديث عن الألم الحاد ذي الأصل المختلط مع غلبة أحد مكوناته، واستخدام نهج متعدد الجوانب لعلاج هذه المتلازمة. كما لا يمكن تجاهل حقيقة أن المريض، فور دخوله إلى مؤسسة الأورام، وقبل تشخيص حالته، يعاني من ضغوط نفسية قد تؤدي إلى عواقب وخيمة.

أكدت الدراسات التجريبية أن ظروف التوتر تُسرّع نمو الورم. خلال هذه الفترة (التي يُمكن تسميتها بالمرحلة الأولى من الحماية المضادة للألم) يحتاج المريض إلى حماية دوائية في الوقت المناسب لتجنب تطور اضطرابات النوم الشديدة والاكتئاب، والتي تُؤدي إلى اضطرابات الغدد الصماء العصبية، والتي تُعدّ في الواقع "نذيرًا" لألم حاد لاحق في السرطان. تكون ردود الفعل السلوكية خلال هذه الفترة فردية، وتختلف في شدتها واتجاهها، وتحددها طبيعة النشاط العصبي العالي، وتجربة الحياة، والإرادة، والتربية، وعوامل أخرى، إلا أن معظم المرضى يسيطر عليهم الخوف من العملية الجراحية القادمة ونتائجها والألم، مما قد يؤدي أيضًا إلى تطور التوتر العصبي الصماوي.

ينعكس كل هذا في تعريف الجمعية الدولية لدراسة الألم لمفهوم الألم، والذي ينص على أن الألم ليس مجرد إحساس مزعج، بل هو أيضًا تجربة عاطفية، مصحوبة بتلف نسيجي قائم أو محتمل (وهو أمر لا يقل أهمية)، أو موصوف من حيث هذا التلف. لذلك، يُعتقد أن المرضى يحتاجون إلى حماية دوائية فردية خلال هذه الفترة (بعد الإحالة إلى عيادة الأورام وطوال فترة التشخيص).

أدوية لتخفيف آلام السرطان الحادة

تُعطي المهدئات المُصنّعة من مواد خام عشبية، مثل حشيشة الناردين، وعشبة الأم، وغيرها من الخلطات العشبية المتنوعة، التي تحتوي على هذه المكونات، نتائج جيدة. يحتاج بعض المرضى إلى وصف ما يُسمى بالمهدئات النهارية (ميدازيبام، ليسوبام، إلخ)، نظرًا لضرورة تحقيق استجابة سريعة ومركزة نسبيًا خلال بعض الدراسات السريرية والأدوات. لتصحيح اضطرابات النوم أثناء فحص مرضى الأورام، يُفضّل وصف المهدئات غير البنزودياديبينية من مجموعة الإيميدازوبيريدين (زولبيديم)، والتي تنتمي إلى مجموعة المُنشّطات الجزئية لمُركب مستقبلات البنزوديازيبين. نظرًا لارتباطها الانتقائي بالنوع الفرعي ω1 من المستقبلات، فإنها تُخلو عمليًا من الآثار الجانبية المعروفة التي تُميّز مُنشّطات مستقبلات البنزوديازيبين. لا تُؤثر أدوية الإيميدازوبيريدين على بنية النوم، ولكن في حال وجود اضطرابات في بنية النوم، فإنها تُساعد على استعادة النسب الطبيعية لمراحل النوم. لا تسبب هذه الأدوية اضطرابات ما بعد النوم (الخمول، النعاس، المزاج المكتئب، إلخ) بعد الاستيقاظ في الصباح وبالتالي لا تؤثر على اليقظة الكاملة أثناء النهار لدى المرضى.

مرحلة لا تقل أهمية هي التحضير المسبق للتخدير (التخدير المسبق)، إذ تعتمد فعالية علاج متلازمة الألم بعد الجراحة (المرحلة الثانية من الحماية المضادة للألم) بشكل كبير على تركيزها المرضي. إن الوقاية من التحفيز الألمي (أي التأثير الوقائي أو الاستباقي على الروابط الرئيسية في التسبب بالألم الحاد في السرطان) وتطور متلازمة الألم أسهل بكثير وتتطلب أدوية أقل من علاج الألم الشديد الذي تطور بالفعل.

في عام ١٩٩٦، وخلال المؤتمر العالمي للألم في فانكوفر، تم الاعتراف بطريقة التسكين الوقائي كتوجه واعد في العلاج الممرض لمتلازمات الألم؛ وهي تُستخدم على نطاق واسع في أكثر العيادات تقدمًا في الوقت الحالي. ولهذه الأغراض، بالإضافة إلى أدوية البنزوديازيبين للتخدير المسبق (٣٠-٤٠ دقيقة قبل الجراحة)، تُوصف المسكنات الطرفية (مثل الكيتوبروفين والباراسيتامول والديكلوفيناك)، على الرغم من أن بعضها (الكيتوبروفين) يتميز أيضًا بآلية مركزية لتأثير مضاد للألم. وكدواء للتسكين الوقائي (الوقائي)، يستحق الترامادول، وهو مسكن مخدر ذو تأثير مختلط وفعالية متوسطة، الاهتمام. يُعد وصفه أكثر ملاءمة قبل التدخلات الجراحية قصيرة المدى، مما يسمح بتقليل استهلاك المكونات الرئيسية للتخدير العام وتوفير تسكين كامل للألم بعد الجراحة.

المرحلة الثالثة التالية لحماية جسم المريض هي فترة ما بعد الجراحة المبكرة (حتى 3 أيام بعد الجراحة)، وأهم مكوناتها هي فترة ما بعد التخدير مباشرةً (2-4 ساعات بعد الجراحة)، حيث يتوقف خلال هذه الساعات التأثير الوقائي للتخدير وتزداد النبضات الألمية مع عدم استعادة وظائف الجسم الرئيسية بشكل كامل. يُعتقد أنه في حالة عدم فعالية المسكنات خلال اليوم الأول من فترة ما بعد الجراحة، هناك احتمال كبير للإصابة بمتلازمة الألم المزمن (CPS) لدى المرضى، مما يُحكم على المريض بمعاناة طويلة (تصل إلى 3-6 أشهر). وفقًا لكبار الخبراء في مجال تسكين الألم، فإن متلازمة الألم المزمن، التي تحدث نتيجة العلاج غير الكافي للألم الحاد في السرطان، تعتمد على تغيرات بلاستيكية في الجهاز العصبي المركزي. يعتمد اختيار أدوية تسكين الألم في هذه المرحلة بشكل كبير على نوع التخدير المستخدم، ومكوناته، بالإضافة إلى حجم العملية الجراحية والصدمة والمنطقة التشريحية المتأثرة بها. في ظل التطور الحالي في مجال التخدير والإنعاش، يُعتبر اتباع نهج متعدد الوسائط لتخفيف الألم بعد الجراحة هو الحل الأمثل، مما يعني التأثير على مختلف روابط النبضات الألمية. ومع ذلك، تختلف وجهات نظر ممثلي مختلف المدارس الأجنبية والمحلية حول قضايا علاج الألم الحاد في حالات السرطان.

كما كان من قبل، تلعب مسكنات الأفيون دورًا مهمًا في علاج متلازمة الألم بعد الجراحة - سواء منبهات مستقبلات الأفيون النقية μ (المورفين، تريمبيريدين، أومنوبون، سوفينتانيل، فنتانيل، إلخ) أو منبهات مستقبلات الأفيون المضادة (بوبرينورفين، بوتورفانول، نالبوفين، ديزوسين، ترامادول، إلخ).

قد تتنوع خيارات استخدام المسكنات الأفيونية، ولكنها غالبًا ما تُدمج مع أدوية أخرى. تعتمد طريقة إعطاء المسكنات الأفيونية على منطقة التدخل الجراحي، وحجمه، وتوافر أنواع معينة من الأدوية، وأولويات العيادة.

يُستخدم الحقن العضلي والوريدي (بجرعات أو باستخدام مضخات التسريب)، أو عن طريق الفم، أو على شكل أقراص توضع في الفم وتحت اللسان، أو عبر الجلد، أو فوق الجافية (بجرعات أو تسريب). وقد تحققت نتائج جيدة من استخدام التخدير الموضعي الحديث (روبيفاكائين) فوق الجافية، ودمجه مع مسكنات الألم الأفيونية (المورفين، والتريميبيريدين، إلخ) أو الأدوية الموجبة للأدرينالين.

تُعد مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (مثبطات إنزيمات الأكسدة الحلقية) وبعض المسكنات الطرفية الأخرى ذات أهمية بالغة في تخفيف آلام ما بعد الجراحة. بعض مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مُعتمدة ليس فقط للإعطاء العضلي، بل أيضًا للحقن الوريدي (كيتوبروفين، لورنوكسيكام، إلخ). تتوفر أشكال مختلفة من الأقراص والتحاميل، وهو أمر بالغ الأهمية عند إجراء علاج الألم لفئات مختلفة من المرضى.

من بين الأدوية ذات النشاط المضاد للألم، يستحق دواء كلونيدين، وهو دواء إيجابي الأدرينالية، والذي يؤثر على عمليات النقل والتعديل، بعض الاهتمام. يحفز كلونيدين مستقبلات الأدرينالية α1 (على المستوى القطعي) وα2 (على الجهاز العصبي المركزي)، أي أن له آليات عمل محيطية ومركزية. يتوفر هذا الدواء على شكل أقراص ومقلّدات. يُستخدم هذا الدواء عن طريق الحقن العضلي والوريدي وفوق الجافية لعلاج الألم الحاد في حالات السرطان.

تلعب مثبطات البروتياز متعددة التكافؤ (أبروتينين، إلخ) دورًا هامًا في الحماية من الألم، حيث تُعطّل، من خلال تكوين مُركّبات مثبطة للإنزيمات، إنزيمات البروتياز (التربسين، الكيموتريبسين، الكاليكرين، إلخ) في بلازما الدم والعناصر الخلوية للأنسجة، أي أن لها تأثيرًا وقائيًا مباشرًا في موضع الألم. يُعطى الدواء عن طريق الوريد (بُضعة أو تسريب).

في السنوات الأخيرة، استُخدمت مضادات الأحماض المُثيرة (تيزانيدين - أقراص، كيتامين - محاليل وريدية) ومضادات الاختلاج - جابابنتين (نيورونتين)، بريجابالين (ليريكا)، التي تتفاعل مع قنوات الكالسيوم المعتمدة على جهد (α2-دلتا-بروتين)، وبالتالي تُظهر تأثيرًا مُسكّنًا للألم، بشكلٍ نشط لتسكين آلام ما بعد الجراحة. يبدو أن آلية عمل هذه الأدوية لم تُدرس بشكلٍ كامل، ومع ذلك، فقد تم الحصول على أولى النتائج الجيدة في علاج متلازمة أوبس ذات المكون العصبي.

بعد دراسة مُفصّلة لأعمال روّاد المتخصصين في مجال علاج التهاب المفاصل الروماتويدي (OBS)، يُمكن، على سبيل المثال، تقديم بعض التركيبات الدوائية المُمكنة لوضع مُخططات لتخفيف الألم بعد الجراحة. إضافةً إلى ذلك، قد لا يكون من الضروري الخوض في ضرورة الحماية الدوائية قبل الجراحة (فترة الفحص) ووصف مُخدّرات مُسبقة مُبرّرة مُسبّبة للمرض، حيثُ تمّت مُناقشة هذه المسألة بتفصيل كافٍ أعلاه. قد تختلف طرق إعطاء مُسكّنات الألم بعد الجراحة باختلاف منطقة العملية (عضليًا، وريديًا، وفوق الجافية، وفمويًا، إلخ). عند وصف مُخططات مُعيّنة، يجب مُراعاة أن ردّ الفعل تجاه الألم يختلف باختلاف المرضى؛ ويمكن، عند الضرورة، إضافة أيّ من المُخططات الموصوفة للمريض.

اعتمادًا على انتشار (المرحلة)، وموقع العملية السرطانية، وحجم الأنسجة المزالة أو المستأصلة، وتأثير التدخل الجراحي، مع درجة كافية من الاتفاقية، يمكن تقسيم جميع العمليات وفقًا لمستوى الصدمة التي تلحق بأنسجة جسم المريض إلى عمليات صدمة منخفضة ومتوسطة وعالية.

تشمل الجراحات منخفضة الصدمة، على سبيل المثال، استئصال الغدة الثديية أو الغدة الدرقية، وإزالة أورام الأنسجة الرخوة، وما إلى ذلك، في حين تشمل الجراحات متوسطة الصدمة استئصال الرئة أو المعدة أو القولون، وغيرها من الجراحات المماثلة من حيث الصدمة.

تشمل العمليات الجراحية شديدة الصدمة استئصال المعدة واستئصال الرئة مع استئصال العقد اللمفاوية الممتدة، واستئصال المستقيم عن طريق البطن والعجان، واستئصال المرحلة الواحدة وجراحة المريء التجميلية.

تُعدّ جراحات تقليص حجم الخلايا لعلاج آفات الأورام واسعة النطاق، والتدخلات الجراحية لإزالة الأورام الضخمة (مثل الأورام خلف الصفاق)، بما في ذلك إزالة الأورام الكبيرة في الأنسجة الرخوة والهياكل العظمية مع استبدال العيب الناتج بطعم ذاتي مُعاد توعية الأوعية الدموية، جراحات مؤلمة للغاية. ويهدف هذا التقسيم الشرطي إلى التأكيد مجددًا على أنه كلما زادت فعالية العلاج الجراحي، زادت الحاجة إلى حماية أقوى من الألم لدى المرضى.

فيما يلي بعض التركيبات الدوائية الممكنة لتخفيف آلام ما بعد الجراحة. من الواضح أنه من غير الممكن سرد جميع الخيارات الممكنة، لذا نقتصر على بعض الأمثلة.

تركيبات دوائية محتملة لأنظمة تسكين الألم بعد الجراحة

الاستعدادات	الطبيعة المؤلمة للعملية
	صغير	متوسط	عالي
مسكنات الألم الطرفية (كيتوبروفين، باراسيتامول)	+	+	+
ترامادول	+	±
بوتورفانول		±
بوبرينورفين	-	±	+
أبروتينين	-	+	+
جابابنتين	ص/ص	ص/ص	ص/ص
روبيفاكين	-	±	+
بنزوديازيبين	+	+	+
الكيتامين	ص/ص	ص/ص	ص/ص

ملحوظة: P/P - وفقًا للإشارات، إذا كان هناك مكون عصبي، ± - إما أو (من الممكن الجمع بين بعض الأدوية وطرق الإدارة).

وفقًا لمنشورات السنوات الأخيرة، فإن اختيار الأدوية وطرق إدارتها المثبتة علم الأمراض للحماية المضادة للألم لجسم المريض بعد العملية الجراحية (بما في ذلك جميع المراحل) يسمح بما يلي:

• لتوفير حالة أكثر راحة للمرضى،
• تحقيق التسكين الكامل للألم في فترة ما بعد الجراحة،
• الحد بشكل كبير من استهلاك المخدرات، بما في ذلك المواد الأفيونية،
• الحد من تطور الآثار الجانبية،
• يقلل بشكل كبير من احتمالية الإصابة بأمراض القلب المزمنة،
• لإجراء التنشيط المبكر للمرضى،
• منع العديد من المضاعفات بعد الجراحة.

تظهر الخبرة المتراكمة لدى كبار العلماء والأطباء أن التسكين الوقائي والمتعدد الوسائط هو اتجاه حديث واعد في علاج الألم بعد الجراحة في السرطان، مما يوفر تسكينًا عالي الجودة للألم.