متلازمات آفات الضفيرة العضدية

بالإضافة إلى الضرر الانتقائي للأعصاب الفردية الممتدة من الضفيرة العضدية، غالبًا ما يتم ملاحظة خلل في كل أو جزء من هذه الضفيرة.

وفقًا للبنية التشريحية، تُميّز الأعراض التالية لتلف الحزمتين الأولية والثانوية للضفيرة العضدية. في حالة وجود عملية مرضية في منطقة فوق الترقوة، تتأثر الحزم الأولية.

تُلاحظ متلازمة تلف الحزمة الأولية العلوية (CV - CVI) بتركيز مرضي بعد مرورها بين عضلات الكتف، وخاصةً في موقع الالتصاق بلفافة العضلة تحت الترقوة. يقع هذا الموقع على بُعد 2-3 سم فوق الترقوة، أي على بُعد إصبع تقريبًا خلف العضلة القصية الترقوية الخشائية (نقطة إرب فوق الترقوة). في هذه الحالة، يتأثر كلٌّ من العصب الإبطي، والعصب الصدري الطويل، والأعصاب الصدرية الأمامية، والعصب تحت الكتف، والعصب الظهري للكتف، والعصب الجلدي العضلي، وجزء من العصب الكعبري في آنٍ واحد.

في مثل هذه الحالات، يكون الطرف العلوي معلقًا كالسوط، ولا يستطيع المريض رفعه بقوة، أو ثنيه عند مفصل الكوع، أو إبعاده وإدارته للخارج، أو ثنيه للخلف. تتعطل وظيفة العضلة العضدية الكعبرية والعضلة الكابسة (تعصبها الألياف العصبية المركزية - العضلة القلبية الوعائية، وهي جزء من العصب الكعبري). تبقى جميع حركات اليد والأصابع محفوظة.

تتأثر حساسية الجانب الخارجي من الكتف والساعد تبعًا لنوع الألم المحيطي. ويُسبب الضغط على نقطة إرب فوق الترقوة ألمًا.

بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من بداية الشلل، يبدأ ضمور العضلة الدالية، وفوق الشوكة، وتحت الشوكة، بالإضافة إلى عضلات ثني الكتف. تختفي ردود الفعل العميقة من العضلة ذات الرأسين العضدية وعضلة الرسغ الكعبرية.

يُطلق على تلف الحزمة الأولية العلوية من الضفيرة العضدية شلل دوشين-إرب. يحدث هذا النوع من الشلل عند التعرض لصدمة (السقوط على طرف علوي ممدود، أو رمي الذراعين خلف الرأس لفترة طويلة أثناء الجراحة، أو حمل حقيبة ظهر، إلخ)، أو عند المواليد الجدد أثناء الولادات المرضية باستخدام تقنيات الولادة، أو بعد الإصابة بعدوى مختلفة، أو عند حدوث ردود فعل تحسسية تجاه إعطاء مضادات داء الكلب وغيرها من الأمصال.

أحد المتغيرات السريرية للضرر الإقفاري في الجذع العلوي للضفيرة العضدية وفروعها هو ضمور عضلي عصبي في حزام الكتف (متلازمة بارسوناج-تيرنر): في البداية، يزداد الألم في منطقة حزام الكتف والذراع والكتف، وبعد بضعة أيام تخف شدته، ولكن يحدث شلل عميق في الأجزاء القريبة من الذراع. بعد أسبوعين، يظهر ضمور واضح في العضلة المسننة الأمامية، والعضلة الدالية، وعضلات حول الكتف، وجزئيًا في العضلة ذات الرأسين والعضلة ثلاثية الرؤوس العضدية. لا تتغير قوة عضلات اليد. نقص حس متوسط إلى خفيف في منطقة حزام الكتف والذراع (CV - CVI).

تتميز متلازمة تلف الحزمة الأولية الوسطى للضفيرة العضدية (CVII) بصعوبة (أو استحالة) فرد الكتف واليد والأصابع. ومع ذلك، فإن العضلة ثلاثية الرؤوس العضدية، والعضلة الباسطة لإبهام اليد، والعضلة الطويلة المبعدة لإبهام اليد ليست مشلولة تمامًا، حيث تقترب منها الألياف ليس فقط من الجزء CVII من الحبل الشوكي، ولكن أيضًا من الجزءين CV وCVI. يتم الحفاظ على وظيفة العضلة العضدية الكعبرية، التي يعصبها الجزء CV وCVI. هذه علامة مهمة في التمييز بين تلف العصب الكعبري وجذور الضفيرة العضدية. في حالة تلف معزول لجذر النخاع الشوكي أو الحزمة الأولية للضفيرة العضدية، إلى جانب اضطراب وظيفة العصب الكعبري، تكون وظيفة الجذر الجانبي للعصب المتوسط أيضًا ضعيفة. وبالتالي، فإن ثني واختطاف اليد إلى الجانب الكعبري، وانحناء الساعد، ومعارضة الإبهام سوف تتأثر.

تقتصر الاضطرابات الحسية على شريط ضيق من نقص الإحساس على السطح الظهري للساعد والسطح الخارجي لظهر اليد. تختفي ردود الفعل الصادرة عن العضلة ثلاثية الرؤوس العضدية وعضلات مشط السلاميات.

تتجلى متلازمة تلف الحزمة الأولية للضفيرة العضدية (CVII-TI) في شلل ديجيرين-كلومبكه. يتوقف عمل العصب الزندي، والأعصاب الجلدية الداخلية للكتف والساعد، وجزء من العصب المتوسط (الجذر الإنسي)، ويصاحب ذلك شلل في اليد.

وعلى النقيض من الضرر المشترك الذي يصيب العصب المتوسط والزندي، فإن وظيفة العضلات التي يعصبها الجذر الجانبي للعصب المتوسط تبقى محفوظة.

كما أن مد الإبهام وإبعاده مستحيل أو صعب بسبب شلل العضلة الباسطة القصيرة للإبهام والعضلة التي تقربه، والتي يُعصبها العصب الكعبري، لأن هذه العضلات تستقبل أليافًا من الخلايا العصبية الموجودة في القطعتين CVIII وTI. في هذه المتلازمة، تبقى وظيفة العضلات الرئيسية التي يُغذيها العصب الكعبري محفوظة.

- تتأثر الحساسية في الطرف العلوي في الجانب الداخلي من الكتف والساعد واليد حسب النوع الجذري.

يتأثر الألم في الوقت نفسه بوظيفة الفروع الموصلة للعقدة النجمية، ثم تتطور متلازمة كلود برنارد-هورنر (تدلي الجفن، تضيق حدقة العين، جحوظ العين، توسع الأوعية الدموية الصلبة). عند تهيج هذه الألياف الودية، تختلف الصورة السريرية - توسع حدقة العين وشقها، وجحوظ العين (متلازمة جحوظ العين).

عندما تتطور العملية في منطقة تحت الترقوة، يمكن أن تتشكل المتلازمات التالية لتلف الحزم الثانوية للضفيرة العضدية.

يتميز متلازمة آفة الضفيرة العضدية الجانبية بخلل في العصب العضلي الجلدي والفرع العلوي للعصب المتوسط.

يتميز متلازمة الضفيرة العضدية الخلفية بتوقف وظيفة الأعصاب الكعبرية والإبطية.

يتم التعبير عن متلازمة تلف النخاع الشوكي الإنسي للضفيرة العضدية من خلال انتهاك وظيفة العصب الزندي والساق الداخلية للعصب المتوسط والعصب الجلدي الإنسي للذراع والعصب الجلدي الإنسي للساعد.

عند إصابة الضفيرة العضدية بأكملها (تلف كلي)، تتعطل وظيفة جميع عضلات حزام الطرف العلوي. في هذه الحالة، لا يمكن الحفاظ إلا على القدرة على "رفع الكتفين" بفضل وظيفة العضلة شبه المنحرفة، التي يعصبها العصب الإضافي، والفروع الخلفية للأعصاب الشوكية العنقية والصدرية. تتأثر الضفيرة العضدية بجروح طلقات نارية في منطقتي فوق وتحت الترقوة، أو كسر في الترقوة، أو الضلع الأول، أو خلع عظم العضد، أو ضغطها بسبب تمدد الشريان تحت الترقوة، أو ضلع عنقي إضافي، أو ورم، إلخ. أحيانًا تتأثر الضفيرة نتيجة تمددها الزائد عند سحب الطرف العلوي بقوة للخلف، أو عند وضعه خلف الرأس، أو عند دوران الرأس فجأة إلى الجانب الآخر، أو عند حدوث إصابة أثناء الولادة لدى حديثي الولادة. نادرًا ما يحدث هذا مع العدوى والتسممات وردود الفعل التحسسية في الجسم. غالبًا ما تتأثر الضفيرة العضدية بتشنج العضلات الأخمصية الأمامية والوسطى نتيجةً لمظاهر تهيجية-انعكاسية لداء العظم الغضروفي العنقي - متلازمة العضلة الأخمصية الأمامية (متلازمة نافزيغر).

تهيمن على الصورة السريرية شكاوى من الشعور بثقل وألم في الرقبة، ومنطقة الدالية، والكتف، وعلى طول الحافة الزندية للساعد، واليد. يمكن أن يكون الألم متوسطًا، أو مؤلمًا، أو حادًا للغاية، حتى الشعور بتمزق الذراع. عادةً ما يظهر الألم أولًا ليلًا، ولكنه سرعان ما يظهر خلال النهار. يشتد الألم مع التنفس العميق، أو إدارة الرأس إلى الجانب السليم، أو مع حركات حادة في الطرف العلوي، وخاصةً عند رفعه (عند الحلاقة، والكتابة، والرسم)، أو عند الاهتزاز (عند العمل باستخدام آلات ثقب الصخور). ينتشر الألم أحيانًا إلى منطقة الإبط والصدر (مع وجود ألم في الجانب الأيسر، غالبًا ما يُشتبه في تلف الأوعية الدموية التاجية).

يظهر تنمل (وخز وتنميل) على طول الحافة الزندية لليد والساعد، مع نقص الألم في هذه المنطقة. ضعف في الطرف العلوي، وخاصة في الأجزاء البعيدة، وانخفاض ضغط الدم وتضخم عضلات الرضفة، ويتم تحديد عضلات الرضفة جزئيًا. من الممكن حدوث وذمة وتورم في منطقة فوق الترقوة، وأحيانًا على شكل ورم (ورم كاذب كوفتونوفيتش) بسبب ركود الغدد الليمفاوية. يكون جس العضلة الأخمصية الأمامية مؤلمًا. الاضطرابات النباتية الوعائية في الطرف العلوي شائعة، ويُظهر تخطيط الذبذبات انخفاضًا في سعة التذبذبات الشريانية، وشحوبًا أو زرقة، وتصلب الأنسجة، وانخفاضًا في درجة حرارة الجلد، وهشاشة الأظافر، وهشاشة عظام اليد، وما إلى ذلك. يمكن أن يتغير ضغط الشرايين في الطرف العلوي تحت تأثير توتر العضلة الأخمصية الأمامية (عند اختطاف الرأس إلى الجانب الصحي).

هناك العديد من الاختبارات للكشف عن هذه الظاهرة: اختبار إيتون (تحويل رأس الموضوع نحو الذراع المؤلمة مع أخذ نفس عميق في نفس الوقت يؤدي إلى انخفاض في ضغط الدم على هذا الذراع ؛ يصبح النبض الشعاعي أكثر ليونة) ؛ اختبار أوديون كوفي (انخفاض في ارتفاع موجة النبض وظهور إحساس بالزحف في الأطراف العلوية مع نفس عميق للموضوع في وضعية الجلوس مع راحة اليد على مفاصل الركبتين ورأس مستقيم قليلاً) ؛ اختبار تانوزي (يستلقي الموضوع على ظهره ، ويميل رأسه بشكل سلبي قليلاً ويدور إلى الجانب المقابل للطرف العلوي الذي يتم تحديد النبض عليه ؛ مع اختبار إيجابي ، ينخفض) ؛ اختبار إدسون (انخفاض أو حتى اختفاء موجة النبض وانخفاض ضغط الدم يحدث في الموضوع مع التنفس العميق ورفع الذقن وتحويل الرأس نحو الطرف الذي يتم تحديد النبض عليه).

غالبًا ما تتطور متلازمة الأخمص لدى الأشخاص الذين يحملون أشياء ثقيلة على أكتافهم (بما في ذلك حقائب الظهر والمعدات العسكرية)، وكذلك في حالات إصابة العضلات المباشرة، وداء العظم الغضروفي، وتشوه مفصل الفقار العنقي، وأورام العمود الفقري والحبل الشوكي، وداء السل في قمة الرئة، وتهيج العصب الحجابي الناتج عن أمراض الأعضاء الداخلية. ولا شك أن السمات الوراثية والتركيبية لكل من العضلات نفسها والهيكل العظمي لها أهمية كبيرة.

يجب إجراء التشخيص التفريقي لمتلازمة عضلة الأخمص مع العديد من الحالات المؤلمة الأخرى المصحوبة بانضغاط ونقص تروية في تكوينات أعصاب الضفيرة العضدية أو تهيج مستقبلات حزام الطرف العلوي. يساعد تصوير العمود الفقري العنقي بالأشعة السينية على تشخيص متلازمة الضلع العنقي الإضافي.

يمكن أن يؤدي الدوران المفرط للكتف واختطافه للخارج (على سبيل المثال، في المصارعة) إلى ضغط الوريد تحت الترقوة بين الترقوة والعضلة الأخمصية الأمامية.

الانقباض النشط لعضلات الكتف (الرمي للخلف وتحريك الرأس) يؤدي إلى انخفاض موجة النبض على الشريان الكعبري

من الممكن حدوث انضغاط وريديّ مماثل بين الضلع الأول ووتر العضلة تحت الترقوة. في هذه الحالة، قد تتضرر البطانة الداخلية للأوعية الدموية، ويتبع ذلك تخثر الوريد. ويتطور تليف حول الأوعية الدموية. كل هذا يُشكّل جوهر متلازمة باجيت-شروتر. تتميز الصورة السريرية بوذمة وزرقة في الطرف العلوي، وألم فيه، خاصةً بعد الحركات المفاجئة. يصاحب ارتفاع ضغط الدم الوريدي تشنج في الأوعية الدموية الشريانية في الطرف العلوي. في كثير من الأحيان، يجب التمييز بين متلازمة الأخمعية ومتلازمة العضلة الصدرية الصغرى.

تتطور متلازمة العضلة الصدرية الصغرى عندما تُضغط الحزمة العصبية الوعائية في الإبط بواسطة عضلة صدرية صغرى متغيرة مرضيًا، نتيجةً لتليف عظمي عصبي في حالة تنخر العظم الغضروفي العنقي. وتُعرف أيضًا في المراجع الطبية بمتلازمة فرط اختطاف رايت-ميندلوفيتش.

تنشأ العضلة الصدرية الصغيرة من الضلع الثاني إلى الخامس، وترتفع بشكل مائل للخارج وللأعلى، متصلةً بوتر قصير بالناتئ الغرابي لعظم الكتف. عند خطف الذراع بقوة مع دوران خارجي (فرط الخطف)، وعند رفع الطرف العلوي عاليًا، تضغط الحزمة العصبية الوعائية بقوة على العضلة الصدرية المشدودة، وتنحني فوقها فوق نقطة الالتصاق بالناتئ الغرابي. مع التكرار المتكرر لهذه الحركات المشدودة، تتمدد العضلة الصدرية الصغيرة، وتُصاب، وتتصلب، وقد تضغط على جذوع الضفيرة العضدية والشريان تحت الترقوة.

تتميز الصورة السريرية بألم في الصدر ينتشر إلى الكتف والساعد واليد، وأحيانا إلى منطقة الكتف، وخدر في أصابع اليد الرابعة والخامسة.

التقنية التالية لها قيمة تشخيصية: تُرفع الذراع وتُوضع خلف الرأس؛ بعد 30-40 ثانية، يظهر ألم في منطقة الصدر والكتف، وتنميل في راحة اليد، وشحوب وتورم في الأصابع، وضعف في نبض الشريان الكعبري. يجب أيضًا إجراء تشخيص تفريقي بين متلازمة شتاينبروكر العضدية وألم العضد في أمراض مفصل الكتف.

متلازمة شتاينبروكر، أو متلازمة الكتف واليد، تتميز بألم حارق شديد في الكتف واليد، وتقلص انعكاسي في عضلات مفصلي الكتف والمعصم، مع اضطرابات تغذية نباتية واضحة، وخاصة في اليد. يكون جلد اليد متورمًا، أملسًا، لامعًا، وأحيانًا يظهر احمرار على راحة اليد أو زرقة في اليد والأصابع. مع مرور الوقت، ينضم ضمور العضلات، وتقلص ثني الأصابع، وهشاشة عظام اليد (ضمور سوديك)، ويتشكل تصلب جزئي في مفصل الكتف. تحدث متلازمة شتاينبروكر نتيجة اضطرابات عصبية حسَلية في تنخر العظم الغضروفي العنقي، واحتشاء عضلة القلب، ونقص تروية المناطق الغذائية في النخاع الشوكي، وكذلك في إصابات الطرف العلوي وحزام الكتف.

في حالة ألم العضد المصاحب لالتهاب المفاصل أو التهاب المفاصل في مفصل الكتف والأنسجة المحيطة به (التهاب حول المفصل)، لا تُكتشف أي أعراض تشير إلى فقدان وظيفة الألياف الحسية والحركية. من المحتمل حدوث ضمور في عضلة الكتف نتيجةً لإطالة فترة إجهاد الطرف العلوي. وتتمثل معايير التشخيص الرئيسية في محدودية حركة مفصل الكتف، سواءً أثناء الحركات النشطة أو السلبية، وبيانات من فحص المفصل بالأشعة السينية.

في أغلب الأحيان، يجب التمييز بين متلازمة العضلة الأخمصية الأمامية والآفات الفقارية المنشأ في جذور الفقرات العنقية السفلية. تكمن تعقيد المشكلة في أن كلاً من متلازمة الأخمصية والتهاب جذور الفقرات العنقية غالبًا ما يكون لهما سبب فقاري. تُعصب عضلات الأخمصية بألياف الأعصاب الشوكية CIII - CVII، وفي حالة التنخر العظمي الغضروفي لجميع الأقراص الفقرية العنقية تقريبًا، يتم تضمينها مبكرًا في اضطرابات رد الفعل التهيجي التي تحدث مع ألم وتشنج هذه العضلات. تتمدد العضلة الأخمصية الأمامية المتشنجة عند تحريك الرأس إلى الجانب المعاكس (الصحي). في مثل هذه الحالة، يزداد ضغط الشريان تحت الترقوة بين هذه العضلة والضلع الأول، والذي يصاحبه استئناف أو زيادة حادة في المظاهر السريرية المقابلة. لا يسبب تحريك الرأس إلى جانب العضلة المصابة هذه الأعراض. إذا تسبب تحريك الرأس (مع أو بدون حمل) إلى الجانب المؤلم في تنمل وألم في منطقة الجلد CVI-CVII، يُستبعد الدور الحاسم للعضلة الأخمصية. في مثل هذه الحالات، يمكن تفسير التنمل والألم بانضغاط الأعصاب الشوكية CVI وCVII بالقرب من الثقبة الفقرية. من المهم أيضًا إجراء اختبار بإدخال محلول نوفوكايين (10-15 مل) في العضلة الأخمصية الأمامية. في متلازمة الأخمصية، يختفي الألم والتنمل بعد 2-5 دقائق من وضع الحصار، وتزداد قوة الأطراف العلوية، وترتفع درجة حرارة الجلد. في متلازمة الجذور، تستمر المظاهر السريرية بعد وضع الحصار.

يمكن أن تُضغط جذوع الضفيرة العضدية ليس فقط بواسطة العضلة الأخمصية الأمامية والعضلة الصدرية الصغرى، بل أحيانًا أيضًا بواسطة العضلة الأخمصية الأمامية. يقع الجسر الوتري ورأسه الجانبي في منطقة تحت الترقوة فوق العضلات الأخمصية. في مثل هؤلاء المرضى، يحدث ألم في منطقة الكتف والرقبة عند إرجاع الطرف العلوي للخلف، والرأس في الاتجاه المعاكس. يزداد الألم والتنمل مع الضغط على منطقة البطن الجانبي المتضخم للعضلة الأخمصية، والتي تُقابل منطقة العضلات الأخمصية الوسطى والأمامية.