متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية - العلاج

تم وصف الاتجاهات الرئيسية التالية لعلاج متلازمة أضداد الفوسفوليبيد في الأدبيات العالمية:

• الجلوكوكورتيكويدات بالاشتراك مع مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية؛
• إعطاء الجلوكوكورتيكويدات مع حمض أسيتيل الساليسيليك؛
• تصحيح نظام وقف النزيف باستخدام مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية؛
• العلاج الأحادي بحمض أسيتيل الساليسيليك؛
• العلاج الأحادي بالهيبارين الصوديوم؛
• جرعات عالية من الغلوبولينات المناعية الوريدية.

وفقاً لبعض الباحثين، يُحسّن استخدام البريدنيزولون مع حمض أسيتيل الساليسيليك نتائج الحمل لدى مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد. ويشير آخرون إلى عدد كبير من المضاعفات الناجمة عن العلاج بالجلوكوكورتيكويد، مثل قرح الستيرويد، وسكري الحمل، وهشاشة العظام، وغيرها. تجدر الإشارة إلى أن الآثار الجانبية المذكورة أعلاه تُلاحظ عند استخدام جرعات عالية من البريدنيزولون - تصل إلى 60 ملغ/يوم.

أظهرت دراسة أجراها ف. كاوشوك (1992) فعالية العلاج بجرعة منخفضة من حمض أسيتيل الساليسيليك مع هيبارين الصوديوم في مجموعة، وبريدنيزولون (40 ملغ/يوم) في مجموعة أخرى. وكانت نسبة المواليد الأحياء متقاربة، حوالي 75%، ولكن لوحظت مضاعفات أكثر في المجموعة التي تناولت بريدنيزولون.

وقد ثبت أن العلاج بمضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية معًا (هيبارين الصوديوم بجرعة 10000 وحدة دولية / يوم + حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 75 ملغ / يوم) أكثر فعالية من العلاج الأحادي بحمض أسيتيل الساليسيليك - 71 و 42٪ من الولادات القابلة للحياة، على التوالي.

بدون علاج، لا يتم ملاحظة ولادة أطفال قابلين للحياة إلا في 6% من الحالات.

في السنوات الأخيرة، حاول المؤلفون الأجانب تقسيم المرضى المصابين بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد إلى مجموعات بناءً على البيانات التاريخية مع وصف أنظمة العلاج لاحقًا.

وهكذا، في النساء المصابات بمتلازمة مضادات الفوسفوليبيد الكلاسيكية مع تاريخ من الجلطات، من الضروري وصف العلاج بالهيبارين منذ المراحل المبكرة من الحمل (من لحظة تصور البويضة) تحت سيطرة اختبارات التخثر، وكذلك حمض أسيتيل الساليسيليك (81-100 ملغ / يوم)، وهو دواء مركب يحتوي على الكالسيوم وكولي كالسيفيرول.

في حالة وجود تاريخ من تسمم الحمل، بالإضافة إلى العلاج بمضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية، يتم استخدام الغلوبولينات المناعية الوريدية بجرعة 400 ملغم/كغم لمدة 5 أيام كل شهر (هذه الطريقة غير مستخدمة في بلدنا).

في حالة فقدان الجنين دون وجود تاريخ من الجلطات الوعائية، يتم استخدام العلاج المضاد للتخثر ومضاد الصفائح الدموية بجرعات منخفضة وصيانة (حمض أسيتيل الساليسيليك حتى 100 ملغ / يوم، هيبارين الصوديوم بجرعة 10000 وحدة دولية / يوم، الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بجرعات وقائية).

لا يتطلب دوران الرباط الصليبي الأمامي حتى في المستويات العالية دون تاريخ من الجلطات والإجهاض العلاج الدوائي؛ كل ما هو مطلوب هو المراقبة فقط.

لقد تم تطوير مخطط لإدارة المرضى المصابين بمتلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد ويجري تطبيقه.

• العلاج بالجلوكوكورتيكويد بجرعة منخفضة - 5-15 ملغ / يوم من حيث بريدنيزولون.
• تصحيح اضطرابات النزيف باستخدام مضادات الصفيحات ومضادات التخثر.
• الوقاية من قصور المشيمة.
• الوقاية من إعادة تنشيط العدوى الفيروسية لدى حاملي فيروس الهربس البسيط من النوع الثاني وفيروس المضخم للخلايا.
• علاج قصور المشيمة.
• البلازمافيريسيس العلاجي حسب المؤشرات.

حاليًا، يُعتبر استخدام جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويدات (40-60 ملغ/يوم) غير مبرر نظرًا لارتفاع خطر الآثار الجانبية. نستخدم العلاج بالجلوكوكورتيكويدات بجرعات منخفضة ومتوسطة (5-15 ملغ من بريدنيزولون) طوال فترة الحمل، ومن 10 إلى 15 يومًا بعد الولادة، يليه إيقاف تدريجي.

يجب إيلاء اهتمام خاص لتصحيح اضطرابات الأوعية الدموية الدقيقة الوعائية والصفائحية الدموية المُرقئة. في حالة فرط وظيفة الصفائح الدموية، يُعد استخدام ديبيريدامول (75-150 ملغ يوميًا) الخيار الأكثر تبريرًا من الناحية المرضية. يُحسّن هذا الدواء تدفق الدم بين الرحم والمشيمة، ويُعالج الاضطرابات الشكلية الوظيفية في المشيمة. بالإضافة إلى ذلك، يُعد ديبيريدامول أحد مضادات الصفيحات القليلة المسموح باستخدامها في المراحل المبكرة من الحمل. تُجرى مراقبة مؤشرات الإرقاء مرة كل أسبوعين، أثناء اختيار العلاج، وفقًا للمؤشرات.

وبدلاً من ذلك، فإن استخدام حمض أسيتيل الساليسيليك (81-100 ملغ/يوم) مقبول.

في الحالات التي يتزامن فيها نشاط الصفائح الدموية المرضي مع فرط تخثر الدم في الوصلة البلازمية وظهور علامات تخثر الدم داخل الأوعية الدموية، يكون الاستخدام المبكر لجرعات صغيرة من هيبارين الصوديوم (5000 وحدة دولية، مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا، تحت الجلد) مبررًا من الناحية المرضية. تُحدد مدة العلاج بالهيبارين شدة اضطرابات الإرقاء. يُساعد إعطاء جرعات صغيرة من حمض أسيتيل الساليسيليك (81-100 ملغ/يوم) على تعزيز تأثير الهيبارين ومنع تطور فرط التخثر. ويظل استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أحد الطرق الرئيسية للعلاج المرضي لمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد.

عند استخدام الهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض، يتطور مثل هذا المضاعف الهائل مثل نقص الصفائح الدموية الناجم عن الهيبارين، المرتبط باستجابة مناعية لتكوين مركب عامل الهيبارين-مضاد الهيبارين من الصفائح الدموية، بشكل أقل تكرارًا.

إن الهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض أقل عرضة للتسبب في هشاشة العظام حتى مع الاستخدام طويل الأمد، مما يجعل استخدامها أثناء الحمل أكثر أمانًا وتبريرًا.

للوقاية من هشاشة العظام، يتم وصف مستحضرات الكالسيوم - 1500 ملغ / يوم من كربونات الكالسيوم بالاشتراك مع كوليكالسيفيرول.

يُسبب الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي مضاعفات نزفية أقل شيوعًا من الهيبارين الصوديوم، كما أن هذه المضاعفات أقل خطورة. يكون التسلل والألم والتجمعات الدموية، الشائعة مع حقن الهيبارين الصوديوم، أقل وضوحًا بشكل ملحوظ عند استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، لذا يتحمله المرضى بشكل أفضل، مما يُتيح استخدام هذه الأدوية على المدى الطويل.

على عكس الهيبارين الصوديوم التقليدي، فإن الهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض، كقاعدة عامة، لا تحفز أو تعزز تراكم الصفائح الدموية، بل على العكس، تضعفها، مما يجعل استخدامها مفضلًا للوقاية من الجلطات.

احتفظت الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي بخصائصها الإيجابية لهيبارين الصوديوم. ومن المهم للغاية ألا تخترق حاجز المشيمة، وأن تُستخدم للوقاية والعلاج لدى النساء الحوامل دون أي آثار سلبية على الجنين والمولود.

الأدوية الرئيسية المستخدمة في طب التوليد هي إينوكسابارين الصوديوم، ودالتيبارين الصوديوم، ونادروبارين الكالسيوم. لأغراض علاجية، يُنصح باستخدام هذه الأدوية مرتين يوميًا، حيث يصل عمر النصف لها إلى 4 ساعات، إلا أن مفعولها يستمر حتى 24 ساعة. لا يتطلب استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بجرعات منخفضة مراقبة صارمة لإيقاف النزيف كما هو الحال عند استخدام هيبارين الصوديوم. جرعات الأدوية:

• إينوكسابارين الصوديوم - الجرعة الوقائية 20-40 ملغ مرة واحدة يوميًا، العلاجية - 1 ملغ / كغ من وزن الجسم (توزيع الجرعة اليومية على 1 أو 2 حقنة تحت الجلد)؛
• دالتيبارين الصوديوم - 2500-5000 وحدة دولية 1-2 مرة في اليوم أو 50 وحدة دولية / كجم من وزن الجسم؛
• نادروبارين كالسيوم - 0.3-0.6 مل (2850-5700 وحدة دولية) مرة أو مرتين يوميًا، والجرعة العلاجية هي 0.01 مل (95 وحدة دولية)/كجم مرتين يوميًا. مع ذلك، فإن العلاج المركب مع الجلوكوكورتيكويدات، والغلوبولينات المناعية، ومضادات التخثر، ومضادات الصفائح الدموية لا يُحقق دائمًا النتيجة المرجوة، نظرًا لاحتمالية ظهور عدم تحمل الدواء، وعدم فعالية الجرعات المستخدمة، فضلًا عن حدوث آثار جانبية. بالإضافة إلى ذلك، هناك فئة من المرضى الذين يُقاومون العلاج الدوائي.

لفصل البلازما عدة تأثيرات محددة. فهو يعزز إزالة السموم، وتصحيح خصائص الدم الروماتولوجية، وتصحيح المناعة، وزيادة الحساسية للمواد الطبيعية والدوائية. وهذا يُهيئ الظروف المناسبة لاستخدامه لدى مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد.

يسمح استخدام البلازمافيريسيس خارج الحمل بتقليل نشاط العملية المناعية الذاتية، وتطبيع الاضطرابات النزفية قبل فترة الحمل، حيث يصبح الحمل لحظة حرجة في مسار متلازمة أضداد الفوسفوليبيد بسبب تطور فرط التخثر لدى هؤلاء المرضى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

دواعي استعمال البلازمافيريسيس أثناء الحمل

• ارتفاع نشاط عملية المناعة الذاتية؛
• فرط التخثر كأحد مظاهر متلازمة التخثر المنتشر المزمن داخل الأوعية الدموية، والذي لا يتوافق مع عمر الحمل ولا يمكن تصحيحه بالأدوية؛
• ردود الفعل التحسسية تجاه تناول مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية؛
• تنشيط العدوى البكتيرية الفيروسية (التهاب المشيمة والسلى) أثناء الحمل استجابة للكورتيكوستيرويدات المستخدمة؛
• تفاقم التهاب المعدة المزمن و/أو قرحة المعدة، قرحة الاثني عشر، مما يتطلب تقليل جرعات الجلوكوكورتيكويد أو وقف العلاج المثبط للمناعة.

تتضمن تقنية فصل البلازما ضخ 30% من حجم البلازما المتداولة في جلسة واحدة، أي ما يعادل 600-900 مل. يُجرى استبدال البلازما باستخدام محاليل غروانية وبلورية. تبلغ نسبة حجم البلازما المُزالة إلى حجم محاليل استبدال البلازما 1:1 خارج فترة الحمل، و1:1.2 أثناء الحمل باستخدام 100 مل من محلول ألبومين 10%. أصبحت عملية فصل البلازما طريقة فعالة لعلاج مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، ويمكن استخدامها مع أدوية أخرى.

في بعض الحالات، وخاصةً لدى حاملات الفيروس، قد يُسبب الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات التهاب المشيمة والسلى، مما يؤثر سلبًا على سير الحمل ويؤدي إلى إصابة الجنين بالعدوى. ولمنع تنشيط العدوى المزمنة، يُعطى الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي بالتنقيط الوريدي بجرعة 25 مل كل يومين ثلاث مرات في كل ثلاثة أشهر من الحمل، أو محلول 10% من الغلوبولين المناعي (γ-globulin) بجرعة 5 غرامات على فترات تتراوح بين يوم ويومين، مرتين في كل دورة.

يجب إجراء فحص وتحضير الأدوية للمرضى المصابين بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد قبل الحمل. يبدأ الفحص بجمع تاريخ الحمل، مع الانتباه إلى حالات فقدان الحمل في مراحل الحمل المختلفة، وتطور تسمم الحمل، ونقص تنسج الجنين، وقصور المشيمة، والتخثر في مواقع مختلفة. المرحلة التالية هي تحديد وجود مضاد تخثر الذئبة، وLAC، ومراقبة الإرقاء. في حالة وجود اختبار إيجابي لمضاد تخثر الذئبة ووجود LAC، يجب إعادة الفحص كل 6-8 أسابيع. خلال هذه الفترة، يجب إجراء فحص وعلاج للأمراض المنقولة جنسياً، بالإضافة إلى فحص شامل، بما في ذلك الملف الهرموني، وتصوير الصبغة، والموجات فوق الصوتية، والاستشارات الوراثية. في حالة وجود اختبارات إيجابية متكررة لمضاد تخثر الذئبة وتغيرات في معايير مخطط نبضات القلب، يجب بدء العلاج خارج فترة الحمل. يتم اختيار العلاج بشكل فردي اعتمادًا على نشاط العملية المناعية الذاتية، ويشمل مضادات الصفيحات، ومضادات التخثر، والجلوكوكورتيكويدات، وإذا لزم الأمر، البلازمافيريسيس العلاجي خارج الحمل.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

يعالج أطباء التوليد وأمراض النساء المرضى الذين لديهم تاريخ من الجلطات الدموية بالتعاون مع جراحي الأوعية الدموية. في حالة الجلطات الوريدية بعد الولادة، يُقرر جراح الأوعية الدموية استبدال مضادات التخثر المباشرة (هيبارين الصوديوم) بأخرى غير مباشرة (مضاد فيتامين ك - الوارفارين) ومدة العلاج المضاد للتخثر. في حالة جلطات الأوعية الدماغية، أو فشل الكبد (خثار الوريد الكبدي - متلازمة بود كياري)، أو خثار الأوعية المساريقية (نخر الأمعاء، التهاب الصفاق)، أو متلازمة الكلى، أو الفشل الكلوي، أو خثار شرايين الشبكية، يلزم استشارة طبيب أعصاب، أو طبيب كبد، أو طبيب كلى، أو جراح، أو طبيب روماتيزم، أو طبيب عيون، إلخ.

العلاج الجراحي لمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد

تبرز الحاجة إلى العلاج الجراحي في حالات الجلطات الدموية أثناء الحمل وبعد الولادة. ويُقرر جراحو الأوعية الدموية ضرورة إجراء العلاج الجراحي، بما في ذلك تركيب مرشح كافا للوقاية من الانسداد الرئوي.

إدارة الحمل

• منذ المراحل المبكرة من الحمل، يتم مراقبة نشاط العملية المناعية الذاتية، بما في ذلك تحديد مضادات التخثر الذئبية، والأجسام المضادة للفوسفوليبيد، والأجسام المضادة للكارديوليبين، والسيطرة على وقف النزيف مع الاختيار الفردي للجرعات من الأدوية المضادة للتخثر، ومضادات الصفائح الدموية، والجلوكوكورتيكويد.
• عند إجراء العلاج المضاد للتخثر، يلزم إجراء فحص دم سريري أسبوعي مع عدد الصفائح الدموية في الأسابيع الثلاثة الأولى لتشخيص نقص الصفائح الدموية في الوقت المناسب، ثم مرة واحدة على الأقل كل أسبوعين.
• يتم إجراء قياس الجنين بالموجات فوق الصوتية لمراقبة معدل نمو الجنين وتطوره؛ بدءًا من 16 أسبوعًا من الحمل، يتم إجراء قياس الجنين على فترات تتراوح من 3 إلى 4 أسابيع لمراقبة معدل نمو الجنين وكمية السائل الأمنيوسي.
• في الثلث الثاني من الحمل يتم إجراء فحص وعلاج الأمراض المنقولة جنسياً، ومراقبة حالة عنق الرحم.
• في الثلث الثاني والثالث من الحمل يتم فحص وظائف الكبد والكلى: تقييم وجود بروتين في البول، ومستويات الكرياتينين، واليوريا، والإنزيمات - ألانين أمينوترانسفيراز، وأسبارتات أمينوترانسفيراز.
• يتم استخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر للتشخيص والعلاج في الوقت المناسب لمظاهر قصور المشيمة، وكذلك لتقييم فعالية العلاج.
• يتم استخدام تخطيط القلب من الأسبوع 33 إلى الأسبوع 34 من الحمل لتقييم حالة الجنين واختيار توقيت وطريقة الولادة.
• أثناء المخاض، يكون من الضروري إجراء مراقبة قلبية دقيقة بسبب نقص الأكسجين المزمن داخل الرحم لدى الجنين بدرجات متفاوتة من الشدة وإمكانية تطوير نقص الأكسجين الحاد داخل الرحم لدى الجنين على خلفيته، وكذلك بسبب زيادة خطر انفصال المشيمة الموجودة بشكل طبيعي.
• تُراقَب حالة الأمهات أثناء المخاض، نظرًا لتزايد خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري بعد الولادة. يُواصل العلاج بالجلوكوكورتيكويد لمدة أسبوعين بعد الولادة، مع إيقافه تدريجيًا.
• يُراقَب نظام الإرقاء مُباشرةً قبل الولادة، وأثناءها، ومن اليوم الثالث إلى الخامس بعدها. في حالة فرط التخثر الشديد، يُنصح بحقن هيبارين الصوديوم بجرعة 10-15 ألف وحدة دولية يوميًا تحت الجلد لمدة 10 أيام، وحمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة تصل إلى 100 ملغ يوميًا لمدة شهر. يُثبَّط إدرار الحليب لدى المرضى الذين يتلقون مضادات الصفيحات ومضادات التخثر. في حال حدوث تغيرات قصيرة المدى في نظام الإرقاء تستجيب للعلاج الدوائي، يُمكن تأجيل الرضاعة الطبيعية طوال فترة العلاج مع الحفاظ على إدرار الحليب.

تثقيف المريض

إذا شُخِّصت المريضة بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، فيجب إبلاغها بضرورة العلاج أثناء الحمل ومراقبة الجنين. في حال ظهور علامات تجلط وريدي في أوعية الساق - احمرار، تورم، ألم على طول الأوردة - يجب استشارة الطبيب فورًا.

مزيد من إدارة المريض

يحتاج مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد المصحوبة بجلطات وعائية إلى مراقبة وقف النزيف ومتابعته من قِبل جراح أوعية دموية وأخصائي أمراض الروماتيزم حتى بعد انتهاء الحمل. يُقرر كلٌّ على حدة مدى ملاءمة ومدة العلاج بمضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية (بما في ذلك حمض أسيتيل الساليسيليك والوارفارين).