مرض القلب التاجي والذبحة الصدرية لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي

لا يُعرف بدقة مدى انتشار أمراض القلب التاجية لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. وقد تناولت الغالبية العظمى من الدراسات الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية، بما في ذلك أمراض القلب التاجية، لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. ويزيد خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب مرتين لدى النساء المصابات بالتهاب المفاصل الروماتويدي مقارنةً بالنساء غير المصابات به. كما أن احتشاء عضلة القلب بدون أعراض والموت المفاجئ شائعان للغاية لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي؛ في الوقت نفسه، تقل الإصابة بالذبحة الصدرية بشكل ملحوظ مقارنةً بالأشخاص غير المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

أعراض الذبحة الصدرية في التهاب المفاصل الروماتويدي

أعراض الذبحة الصدرية الجهدية (الشكل السريري الرئيسي لمرض القلب الإقفاري) أقل شيوعًا لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي مقارنةً بالمرضى غير المصابين به. قد يكون تخفيف أعراض الذبحة الصدرية ناتجًا عن استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. إن استخدام استبيانات خاصة (مثل استبيان روز) لتشخيص الذبحة الصدرية ليس صحيحًا تمامًا في حالة التهاب المفاصل الروماتويدي. لا يمكن تحديد السمة الأساسية للذبحة الصدرية - علاقتها بالنشاط البدني - بشكل كافٍ بسبب انخفاض النشاط البدني وعدم القدرة المتكررة على أداء الحمل اللازم للإصابة بالذبحة الصدرية (مثل صعود السلالم). من المهم تذكر أن التهاب المفاصل الروماتويدي يُلاحظ غالبًا لدى النساء الشابات ومتوسطات العمر؛ ويميل معظم الأطباء إلى اعتبار ظهور الألم أو الانزعاج في الصدر لدى المرأة أحد أعراض مرض في الجهاز العضلي الهيكلي أو بداية انقطاع الطمث.

ومن الأهمية بمكان تحديد عوامل الخطر القلبية الوعائية، سواء التقليدية أو الخاصة بالتهاب المفاصل الروماتويدي.

عوامل الخطر لأمراض القلب التاجية لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي

عامل الخطر	تعليق
عمر	الرجال >55 سنة، النساء >65 سنة
أرضية	الجنس الأنثوي هو أحد عوامل التشخيص غير المواتية لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي في الشباب في منتصف العمر
مؤشر كتلة الجسم (BMI)	السمنة (مؤشر كتلة الجسم <30 كجم/م2 ) نقص الوزن (مؤشر كتلة الجسم <20 كجم/ م2 )
الملف الدهني	خفض الكوليسترول الكلي وكوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة، وزيادة مستويات الدهون الثلاثية في الدم
مستوى البروتين الدهني عالي الكثافة	إنه يرتبط عكسيا بمستويات علامات الالتهاب (CRP وESR)
ارتفاع ضغط الدم الشرياني	لوحظت في 70% من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي
عامل الروماتويد	إيجابية عامل الروماتويد المصلي
نشاط التهاب المفاصل الروماتويدي	النشاط السريري والمختبري العالي لـ RA
عدد المفاصل المتورمة	2 أو أكثر

تزداد معدلات الإصابة والوفيات بأمراض القلب والأوعية الدموية مع التقدم في السن لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي وعامة السكان. ويُعدّ الجنس الأنثوي عاملاً غير مواتٍ لتشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي في صغار السن ومتوسطي العمر. لذا، من الضروري مراعاة مدة التدخين وعدد السجائر المُدخَّنة.

السمنة [مؤشر كتلة الجسم (BMI) >30 كجم/م2 ^] ، وكذلك نقص الوزن (مؤشر كتلة الجسم <20 كجم/م2 ⁾ هي عوامل خطر لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. يتميز ملف الدهون في التهاب المفاصل الروماتويدي بانخفاض الكوليسترول الكلي وكوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL)، بالإضافة إلى زيادة محتوى الدهون الثلاثية في الدم. بالإضافة إلى ذلك، لوحظت زيادة في عدد الجسيمات الكثيفة الصغيرة من كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة. في التهاب المفاصل الروماتويدي، يرتبط مستوى كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة عكسيًا بمستويات علامات الالتهاب (CRP وESR)؛ بينما يؤدي العلاج المعدل للمرض لالتهاب المفاصل الروماتويدي، إلى جانب انخفاض ESR وCRP، إلى زيادة كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة.

يُلاحظ ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى 70% من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي، وهو غير مُشخَّص جيدًا ولا يُعالَج بشكل كافٍ. تجدر الإشارة إلى أن استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والجلوكوكورتيكويدات يُفاقم ارتفاع ضغط الدم ويُقلل من فعالية علاج ارتفاع ضغط الدم.

حددت العديد من الدراسات عوامل التنبؤ غير المواتية لأمراض القلب والأوعية الدموية التي تميز التهاب المفاصل الروماتويدي. تزيد إيجابية عامل الروماتويد المصلي، وخاصة في التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر (أقل من عام)، من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية بمقدار 1.5-2 مرة. كما يعمل النشاط السريري والمختبري العالي للمرض كمؤشر على التنبؤ غير المواتي. يبلغ خطر الوفاة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الذين يعانون من تورم في مفصلين أو أكثر 2.07 (فاصل ثقة 95٪ - 1.30-3.31) مقارنة بالمرضى الذين لا يعانون من تورم في المفاصل. يُعد ارتفاع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (>60 مم/ساعة، مسجلًا 3 مرات على الأقل) ومستوى البروتين التفاعلي سي الأساسي >5 ملغ/لتر منبئين مستقلين للوفاة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي، مع وجود خطر نسبي يبلغ 7.4 (فاصل ثقة 95٪ 1.7-32.2) لدى المرضى إيجابيي المصل المصلي الذين يعانون من ارتفاع مستوى البروتين التفاعلي سي. تعتبر المظاهر خارج المفصل (التهاب الأوعية الدموية الروماتويدي وإصابة الرئة) من المؤشرات على حدوث الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية.

تصنيف

لا يختلف تصنيف أمراض القلب التاجية لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي عن التصنيف المُستخدم في الممارسة السريرية. يُحدد التصنيف الوظيفي للذبحة الصدرية وفقًا للتصنيف الكندي. في حال وجود اضطراب شحميات الدم وارتفاع ضغط الدم الشرياني، يجب الإشارة إليهما في التشخيص.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

تشخيص أمراض القلب التاجية والذبحة الصدرية في التهاب المفاصل الروماتويدي

وفقًا للتوصيات الأوروبية والروسية الحديثة، يجب استخدام نموذج SCORE لتقييم خطر الإصابة بحدث قلبي وعائي مميت، بما في ذلك لدى المرضى المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي.

تُستخدم العوامل التالية لتحديد الخطر: الجنس، والعمر، والتدخين، وضغط الدم الانقباضي، ومستوى الكوليسترول الكلي. ويُعتبر خطر حدوث حالة وفاة (٥٪ أو أكثر) خلال السنوات العشر القادمة مرتفعًا.

لسوء الحظ، بالنسبة للعديد من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي، قد يُقلل تقييم مخاطر SCORE من تقدير المخاطر، خاصةً عند استخدام إصدار الكوليسترول الكلي. على سبيل المثال، لدى امرأة غير مدخنة تبلغ من العمر 59 عامًا ومصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي ضغط دم قدره 140/85 مم زئبق ومستوى كوليسترول إجمالي قدره 5.1 مليمول/لتر (كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة 0.85 مليمول/لتر). عند التقييم باستخدام SCORF، يكون الخطر 2%. ومع ذلك، فإن المريضة تعاني من تورم 16 مفصلًا، ولديها عامل الروماتويد المصلي الإيجابي، ومعدل ترسيب كرات الدم الحمراء 75 مم/ساعة، ومعامل التكلس الكلي 54 ملجم/لتر. هل لدى هذا المريض حقًا خطر منخفض للإصابة بحدث قلبي وعائي مميت؟ قد يتجاوز الخطر الحقيقي 5%. من الواضح أنه بالنسبة لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي، بالإضافة إلى SCORE، يلزم إجراء فحص موسع باستخدام طرق آلية وتوضيح لاحق لفئة الخطر. وُجدت زيادة في مُركّب الطبقة الداخلية الوسطى، والذي يُعتبر تصلبًا عصيديًا دون سريري، لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي مقارنةً بمجموعة الضبط. ويُعيق هذا النهج عدم وجود منهجية مُوحّدة؛ بالإضافة إلى ذلك، فإنّ الارتباط بين شدة تصلب الشرايين السباتي والتاجي مُعتدل للغاية.

يُعد تخطيط صدى القلب، مع تقييم وظائف البطين الأيسر الانقباضية والانبساطية، بالإضافة إلى حساب مؤشر كتلة عضلة القلب للبطين الأيسر، طريقة تشخيصية شائعة وقيّمة. يسمح تضخم البطين الأيسر، واختلال وظائفه الانقباضية، وتغيّر شكله، بتقييم خطر الإصابة بقصور القلب المزمن.

يمكن للتصوير المقطعي المحوسب بشعاع الإلكترون أو متعدد اللوالب تقييم مدى تكلس الشريان التاجي، مما يعكس شدة تصلب الشرايين. لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي، يكون تكلس الشريان التاجي أكثر وضوحًا خلال مسار المرض طويل الأمد. للأسف، عند تقييم مدى التكلس، من المستحيل مراعاة دور التهاب الشريان التاجي واستقرار اللويحات؛ ويمكن افتراض أن القيمة التنبؤية للتصوير المقطعي المحوسب بشعاع الإلكترون أو متعدد اللوالب للأحداث التاجية الحادة لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي ستكون منخفضة، على الرغم من أن هذه المسألة تتطلب دراسة في دراسات مستقبلية. بالإضافة إلى ذلك، لا تتوفر كلتا الطريقتين دائمًا في الممارسة العملية.

اختبارات الحمل (قياس قوة التحمل باستخدام الدراجة أو جهاز المشي) محدودة التطبيق لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي، وذلك بسبب استحالة تحقيق معدل ضربات قلب دون الحد الأقصى، ومحدودية قدراتهم الوظيفية. وهذا الوضع الأخير يُعقّد تفسير نتائج مراقبة تخطيط كهربية القلب بجهاز هولتر، المستخدم لتشخيص نقص تروية عضلة القلب بدون أعراض.

أظهرت الدراسات التي أجريت باستخدام تصوير الأوعية التاجية أن مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي يعانون من إصابة ثلاثة أوعية تاجية أكثر من غيرهم. يُمكن لتصوير الأوعية التاجية، وهو "المعيار الذهبي" للتشخيص، أن يكشف عن تضيق الشرايين التاجية التصلبي، ولكنه غير قابل للتطبيق لتقييم حالة الأوعية الدموية الدقيقة والتهاب جدار الشريان.

يُعدّ التصوير الومضاني لعضلة القلب طريقةً فعّالةً محتملةً لتشخيص اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة. وقد أظهرت دراساتٌ منفردة ارتفاعًا في تواتر عيوب تروية عضلة القلب (تصل إلى 50%) لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. وتُعدّ هذه الطريقة محدودةً نظرًا لتعقيدها وتكلفتها العالية.

بمساعدة مراقبة ضغط الدم اليومية، من الممكن تحديد المرضى الذين يعانون من انخفاض غير كافٍ في ضغط الدم في الليل، في حين أن قيم ضغط الدم المسجلة خلال النهار لا تتجاوز الحد الطبيعي؛ ارتفاع ضغط الدم في الليل هو عامل مستقل للتشخيص غير المواتي.

من الطرق الممكنة لتقييم خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي إجراء دراسة متزامنة للعلامات الالتهابية ونشاط الجهاز العصبي الودي. يُعطي ارتفاع مستويات البروتين المتفاعل-C وانخفاض تقلب معدل ضربات القلب (الذي يعكس هيمنة النشاط الودي) معًا قيمة تنبؤية عالية لاحتشاء عضلة القلب والوفاة؛ بينما تنخفض القيمة التنبؤية للعوامل بشكل منفصل. ووفقًا لدراسة أجريت في قسم العلاج الطبيعي المسمى باسم الأكاديمي أ. آي. نيستيروف، الجامعة الطبية الحكومية الروسية، فإن انخفاض تقلب معدل ضربات القلب (باستخدام مراقبة تخطيط كهربية القلب بجهاز هولتر) يرتبط ارتباطًا واضحًا بارتفاع النشاط الالتهابي للمرض لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. يتناقص تقلب معدل ضربات القلب مع تطور تصلب الشرايين التاجية، ويمكن أن يكون بمثابة مؤشر على اضطرابات نظم القلب المهددة للحياة. في الوقت نفسه، يُلاحظ ارتفاع معدل الوفيات المفاجئة لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. وبالتالي، قد يكون التقييم المتزامن للنشاط الالتهابي لالتهاب المفاصل الروماتويدي وتقلب معدل ضربات القلب طريقة إضافية لتحديد المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

من العوامل الجديدة التي تُسهم في سوء تشخيص أمراض القلب والأوعية الدموية متلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي (OSAS). يمكن استخدام الاستبيانات (مثل مقياس Epfort) للفحص. يُعد تخطيط النوم المتعدد (POSM) المعيار الذهبي للتشخيص، والذي يرتبط تطبيقه بعدد كبير من الصعوبات المادية والتقنية. ومن البدائل المتاحة مراقبة القلب والتنفس لنوم المريض، حيث تُسجل ثلاثة معايير: تدفق الهواء، وتشبع الأكسجين (O2 ₎ ، ومعدل ضربات القلب. تتوافق نتائج مراقبة القلب والتنفس بشكل جيد مع بيانات تخطيط النوم المتعدد؛ ويمكن استخدام هذه الطريقة في مرحلة العيادات الخارجية لتشخيص متلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي.

وفقًا لبيانات محدودة، غالبًا ما يتم ملاحظة انقطاع التنفس أثناء النوم لدى المرضى المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي - في ما يقرب من 50% من الحالات.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

المراقبة السريرية

تم إدخال المريض Z.، 56 عامًا، إلى قسم أمراض الروماتيزم في مستشفى المدينة السريري رقم 1 المسمى باسم NI Pirogov في مارس 2008 بسبب شكاوى من تصلب الصباح لمدة 1.5 ساعة، والألم، والحركة المحدودة في مفاصل عظام مشط اليد، والمعصم، والركبة، والكاحل، وجفاف الفم، والألم والتهاب الحلق.

من المعروف من تاريخ المريضة أنها مريضة منذ سبتمبر 1993، عندما بدأت تشكو من ألم في مفاصل مشط السلاميات والمعصم، وتيبس الصباح. استشارها طبيب أمراض الروماتيزم، وفحصها، وشُخِّصت بالتهاب المفاصل الروماتويدي، وكانت النتيجة إيجابية. كان العلاج بالسلفاسالازين، دون تأثير. في عامي 1995-1996، كان العلاج باستخدام تاورسدون (كان الدواء مسجلاً في الاتحاد الروسي في ذلك الوقت) وكان له تأثير إيجابي، ولكن تم إيقاف الدواء بسبب تطور اعتلال الكلية. تم وصف هيدروكسي كلوروكين (بلاكينيل) كعلاج أساسي. لوحظ تطور المرض على خلفية العلاج بهيدروكسي كلوروكين، وتم إيقاف الدواء، وفي عام 1999، بدأ العلاج بالميثوتريكسات بجرعة 7.5 ملغ / أسبوع. بسبب زيادة إنزيمات الكبد (AST، ALT)، تم إيقاف الدواء بعد 6 أشهر.

حتى عام 2003، لم تتلق المريضة علاجًا معدِّلًا للمرض. في عام 2003، وبسبب نشاط المرض المرتفع، بدأ علاجها بالبريدنيزولون. منذ عام 2005، وُصف لها ليفلوبوميد بجرعة 20 ملغ كعلاج أساسي، واستمرت في تناوله حتى خريف عام 2007. في أكتوبر 2007، أصيبت المريضة بالتهاب الحنجرة والقصبة الهوائية الحاد؛ واشتبه في إصابتها بالتهاب الغضروف المتكرر، مما أدى إلى إجراء علاج داخلي لها وبدأ علاجها بالميثيل بريدنيزولون بجرعة 24 ملغ/يوم. لم يتم تأكيد التشخيص، ولكن استمر الشعور بتهيج في الحلق والتهاب الحلق. تم تخفيض جرعة الميثيل بريدنيزولون تدريجيًا، ومنذ فبراير 2008، تتلقى المريضة 9 ملغ/يوم. منذ عام 2004 وحتى الآن، تتناول المريضة HIIBC (ديكلوفيناك) عن طريق الفم على دفعات.

منذ فبراير 2008، بدأت آلام المفاصل وتيبس الصباح في الازدياد، وهذا هو السبب في إدخال المريض إلى المستشفى.

عند دخول المريض إلى المستشفى، كانت حالته مُرضية. عند الفحص: بنية جسدية مُفرطة الوهن. الطول ١٦٠ سم، الوزن ٧٦ كجم. محيط الخصر ٩٨ سم، محيط الورك ١٠٦ سم، محيط الرقبة ٣٩ سم. لون الجلد طبيعي، مع وجود انتفاخ في الوجه. الغدد الليمفاوية غير مُجسة. في الرئتين، يُسمع تنفس حويصلي، ولا يُسمع أزيز. معدل التنفس ١٧ نبضة في الدقيقة. أصوات القلب مكتومة، والإيقاع منتظم. معدل ضربات القلب ١٠٠ نبضة في الدقيقة. ضغط الدم ١٣٠/٨٠ مم زئبق. البطن رخو وغير مؤلم عند الجس. الكبد مُجس عند حافة القوس الضلعي، وغير مؤلم؛ الطحال غير مُجس. لا يوجد وذمة محيطية.

الحالة الصحية. تم تشخيص الألم عند الجس والحركة في مفاصل السلاميات السنعية (الأول، الثالث، الرابع على اليمين، والثاني، الثالث على اليسار)، والمفصل السلامي القريب الثالث لليد اليمنى، ومفاصل الكاحل، ومفاصل السلاميات السنعية في كلا القدمين. تشوه بسبب تغيرات نضحية-تكاثرية في مفاصل السلاميات السنعية الأول والثالث على اليمين، والمفاصل السلاميات القريبة الثالث والرابع على اليمين، وكلا مفصلي الكاحل. تشوه مفاصل الرسغ بسبب تغيرات تكاثرية. انكماش عضلات الورب، وضعف قوة قبض اليد على شكل قبضة على كلا الجانبين. انكماش مفصل الكوع الأيسر عند الانثناء. الألم على مقياس التناظر البصري (VAS) هو 55 ملم. عدد المفاصل المتورمة (عددها 44 مفصل) - 6. مؤشر ريتشي - 7.

فحوصات الدم عند الدخول: الهيموغلوبين - ١٤١ طن/لتر، تركيبة كريات الدم البيضاء ثابتة، معدل ترسيب كريات الدم الحمراء - ٥٥ مم/ساعة، البروتين الكلي - ٦٧.٠ جم/لتر، اليوريا - ٥.١ مليمول/لتر، البيليروبين - ١.٧.٢-٠ -١٧.٢ ميكرومول/لتر، ارتفاع الإنزيمات (AST - ٥٠ وحدة/لتر، ALT - ٤٨ وحدة/لتر)، الكوليسترول الكلي حتى ٧.١ مليمول/لتر. سكر الدم - ٤.٥ مليمول/لتر. CRV - سلبي. اختبار اللاتكس ١:٤٠.

أظهرت الأشعة السينية لليدين هشاشة عظام ملحوظة في رؤوس عظام مشط اليد والسلاميات والرسغ. تَوَهُّج كيسي وتآكلات متعددة في الأسطح المفصلية لعظام الرسغ، أكثر في الجانب الأيسر. تصلب تحت الغضروف. تضييق ملحوظ في مسافات مفاصل الرسغ، أقل في المفاصل بين السلاميات والسلاميات. خلع جزئي في المفصل السلامي السنعي للإصبع الأول في اليد اليمنى.

أظهرت صور الأشعة السينية لمفاصل الركبة في إسقاطين وجود هشاشة عظام بؤرية واضحة. تصلب تحت الغضروف. تضييق ملحوظ غير متساوٍ في المسافات بين المفاصل، يظهر أكثر على اليمين.

يُظهر تخطيط القلب الكهربائي تسرعًا جيبيًا واضحًا. معدل ضربات القلب ١٣٠ نبضة في الدقيقة. الوضع طبيعي للمحور الكهربائي للقلب، دون أي تغيرات مرضية.

وكان نشاط المرض وفقا لـ DAS28 وDAS4 هو 4.24 و2.92 على التوالي، وهو ما يتوافق مع النشاط المعتدل.

التشخيص السريري: التهاب المفاصل الروماتويدي، إيجابي المصل، المرحلة المتأخرة، النشاط الثاني (DAS28 4.24)، تآكلي (المرحلة الثالثة في الأشعة السينية)، FC II،

خضع المريض لفحوصات إضافية (تخطيط صدى القلب، وتخطيط كهربية القلب بجهاز هولتر مع تحليل تقلبات معدل ضربات القلب، ومراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة، ومسح الشرايين السباتية بالموجات فوق الصوتية المزدوجة، ومراقبة القلب والجهاز التنفسي). وتم تقييم خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية على مدى عشر سنوات باستخدام مقياس SCORE.

نتائج الفحص: بلغ خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية المميتة وفقًا لمقياس SCORE 1.4%. كشف تخطيط صدى القلب عن علامات تضخم عضلة القلب في البطين الأيسر (مؤشر كتلة عضلة القلب في البطين الأيسر - 100 غ/م² ⁾ ، وانخفاض منتشر في الانقباض - كسر القذف (EF) بنسبة 45%. المسح الضوئي المزدوج للشرايين السباتية: تم الكشف عن لويحة تصلب الشرايين على الجانب الأيمن في منطقة تشعب الشريان السباتي المشترك، مما أدى إلى تضيق التجويف بنسبة 20% (الشكل 1-3).

مراقبة تخطيط كهربية القلب بجهاز هولتر مع تحليل تقلب معدل ضربات القلب: سُجِّلت إيقاعات جيبية بمتوسط معدل ضربات قلب ١٠٠ نبضة في الدقيقة على مدار يوم. لوحظ انخفاض في SDNN وrMSSD. كانت مؤشرات pNN50 ضمن النطاق الطبيعي (SDNN - ٦٧ مللي ثانية، rMSSD = ٦٤ مللي ثانية، pNN50 = ١٢.١٪).

مراقبة ضغط الدم يوميًا: بلغ متوسط قراءات ضغط الدم خلال النهار ١٤٦/٨٦ ملم زئبق. سُجِّلت زيادات في ضغط الدم ليلًا: بلغ متوسط قراءات ضغط الدم ليلًا ١٦٢/٨١ ملم زئبق.

أظهر مراقبة القلب والجهاز التنفسي انقطاعًا تنفسيًا شديدًا (مؤشر انقطاع النفس وانقطاع النفس 49، الطبيعي أقل من 5).

في مريض غير مدخن لا يشكو من ألم أو انزعاج في الصدر، ولا يوجد تاريخ لارتفاع ضغط الدم وقيم ضغط الدم الطبيعية التي يقيسها الطبيب، فإن المخاطر الإجمالية

كان معدل الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية منخفضًا. ومع ذلك، كشف الفحص السريري والفحص بالأجهزة المكثف عن تصلب شرياني تحت سريري في الشريان السباتي، بالإضافة إلى العوامل التالية ذات التشخيص غير المواتي:

• تضخم البطين الأيسر؛
• ارتفاع ضغط الدم الليلي؛
• انخفاض معدل ضربات القلب المتغير؛
• انقطاع النفس الانسدادي النومي.

وهكذا، في الحالة قيد النظر، كشف التحليل الشامل عن ارتفاع خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية، ولذلك يُعرض على المريض تدابير غير دوائية وعلاج دوائي يهدف إلى تقليل المخاطر.

ويوضح المثال السريري المقدم الحاجة إلى استخدام الأساليب الحديثة لتقييم مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية في هذه الفئة من المرضى.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

علاج الذبحة الصدرية في التهاب المفاصل الروماتويدي

يجب أن يشمل علاج الذبحة الصدرية لدى المريض المصاب بالتهاب المفاصل الروماتويدي ليس فقط الأدوية المضادة للذبحة الصدرية، ولكن أيضًا الأدوية التي تعمل على تحسين التشخيص [الستاتينات، حمض أسيتيل الساليسيليك، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (راميبريل، بيريندوبريل)، حاصرات بيتا في حالة احتشاء عضلة القلب السابق].

بالنسبة للمرضى الذين لا يعانون من أعراض سريرية لأمراض القلب التاجية، يُعدّ تصحيح عوامل الخطر التقليدية والتحكم في نشاط المرض باستخدام عوامل تعديل المرض أمرًا ضروريًا. ينبغي وصف الستاتينات للمرضى الذين يعانون من اضطراب شحميات الدم و/أو تصلب الشرايين دون السريري المُوثّق؛ وهناك أدلة على آثارها المضادة للالتهابات لدى مرضى سرطان الرئة. ووفقًا لعدة دراسات محدودة، تُحسّن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وظيفة بطانة الأوعية الدموية لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. على أي حال، في حالة ارتفاع ضغط الدم، يكون العلاج الخافض لضغط الدم ضروريًا. من الضروري مراعاة التفاعلات الدوائية المحتملة (مع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية) وخصائص الإيقاع اليومي لضغط الدم لدى كل مريض.

يعد علاج انقطاع التنفس أثناء النوم باستخدام أجهزة الضغط الهوائي الإيجابي المستمر أثناء النوم فعالاً لدى المرضى في عموم السكان وقد يوصى به للمرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي.

تنبؤ بالمناخ

يُعدّ التهاب المفاصل الروماتويدي سببًا للوفاة في 35-50% من حالات مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. ويكون التشخيص أسوأ مع ارتفاع نشاط التهاب المفاصل الروماتويدي وظهور أعراض خارج المفصل.

[ 26 ]، [ 27 ]