الأمراض الإنتانية التقيحية التقيحية بعد الولادة - التشخيص

أظهرت البيانات المخبرية زيادةً ملحوظةً في عدد كريات الدم البيضاء، وانحرافًا إلى اليسار في الصيغة، وفقر دم، وزيادةً في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء. ولوحظت تغيراتٌ في وظيفة الكبد المُكوِّنة للبروتين (انخفاضٌ في إجمالي البروتين، وخللٌ في بروتين الدم مع نقص الألبومين، وانخفاضٌ حادٌّ في مُعامل الألبومين-الغلوبولين إلى 0.6). وكان مستوى جزيئات الوسط أعلى بثلاثة إلى أربعة أضعاف من المعدل الطبيعي.

يؤثر المسار الطويل للعملية القيحية على وظائف الكلى - يعاني جميع المرضى تقريبًا من بروتينية في البول (تصل إلى 1٪) ، وبيلة كريات الدم البيضاء (تصل إلى 20 في مجال الرؤية) ، وبيلة دموية ، وبيلة أسطوانية.

يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية من أكثر طرق التشخيص إفادةً لمضاعفات ما بعد الولادة القيصرية. وقد مكّننا تحليل مخططات صدى القلب لدى المريضات اللاتي يعانين من مضاعفات متأخرة للولادة القيصرية من تحديد عدد من العلامات المميزة الشائعة لدى جميع المريضات، والتي تُشير إلى وجود التهاب بطانة الرحم واضطراب في عمليات الإصلاح في منطقة الخياطة أو الندبة على الرحم:

• تراجع الرحم؛
• تضخم وتوسع تجويف الرحم؛
• وجود شوائب ذات أحجام وترددات صدى مختلفة في تجويف الرحم (سائل مصلي داخل التجويف، صديد)؛ وجود هياكل صدى إيجابية خطية على جدران الرحم (على شكل محيط متقطع أو مستمر)، تعكس ترسب الفيبرين؛
• عدم تجانس عضلة الرحم (في منطقة الندبة والجدران الأمامية والخلفية للرحم)؛
• تغيرات موضعية في بنية عضلة الرحم في منطقة الدرزات على شكل مناطق ذات صدى منخفض على شكل فراشة أو مخروط (منطقة تسلل)؛
• اضطراب الدورة الدموية الموضعية في منطقة الندبة، والذي يتجلى في انخفاض حجم تدفق الدم وزيادة مؤشرات المقاومة الوعائية.

كان المؤشر الرئيسي لفحص الموجات فوق الصوتية، والذي ينطبق فقط على المرضى الذين يعانون من خياطة رحم غير كفؤة، هو تشوه التجويف في منطقة الندبة (الخطوط الخارجية والداخلية)، وتم تحديد الانكماش المحلي، وتم تصور "مكانة" في منطقة الندبة بعد الجراحة.

في المرضى الذين يعانون من مضاعفات قيحية لعملية الولادة القيصرية، فإن المجمع التشخيصي التالي له تشخيص إيجابي:

• تضخم وتوسع تجويف الرحم من 0.5 إلى 1.0 سم؛
• تشوه التجويف في منطقة الندبة (وجود انكماش موضعي لا يزيد عمقه عن 0.5 سم)؛
• وجود شوائب ذات أحجام وترددات صدى مختلفة في تجويف الرحم (سائل مصلي داخل التجويف، صديد)؛ وجود هياكل صدى إيجابية خطية على جدران الرحم (على شكل محيط متقطع أو مستمر) بسمك 0.2-0.3 سم، مما يعكس ترسب الفيبرين؛
• تغيرات موضعية في بنية عضلة الرحم على شكل مناطق ذات صدى منخفض في منطقة الدرزات (منطقة التسلل) لا يزيد حجمها عن 1.5) 4.5 سم؛
• اضطراب الدورة الدموية المحلية في منطقة الندبة، يتجلى في انخفاض تدفق الدم الحجمي وزيادة مؤشرات المقاومة الوعائية إلى S / D 3.5-4.0، IR 0.7-0.85 (علامات نقص التروية المحلية) مع مؤشرات S / D 2.2-2.8، IR 0.34-0.44 في منطقة النصف العلوي من الجدار الأمامي والجدار الخلفي للرحم.

إن المجموعتين التاليتين من البيانات بالموجات فوق الصوتية في المرضى الذين يعانون من مضاعفات الولادة القيصرية غير مواتية من الناحية التشخيصية، مما يشير إلى وجود التهاب بطانة الرحم الموضعي أو الكلي والحاجة إلى العلاج الجراحي.

يتميز التهاب بطانة الرحم الموضعي بما يلي:

• تراجع الرحم؛
• تضخم وتوسع تجويف الرحم من 1.0 إلى 1.5 سم؛
• تشوه التجويف في منطقة الندبة، ووجود "مكانة" بعمق 0.5 إلى 1.0 سم (عيب جزئي في الأنسجة)؛
• وجود شوائب متعددة غير متجانسة إيجابية للصدى (محتويات قيحية) في تجويف الرحم، ووجود هياكل صدى خطية بسمك 0.4-0.5 سم على جدران تجويف الرحم؛ تغيرات موضعية في بنية عضلة الرحم في منطقة الندبة في منطقة قياس 2.5X.5 سم في شكل شوائب متعددة ذات كثافة صدى منخفضة مع ملامح غامضة؛
• اضطراب الدورة الدموية الموضعية في منطقة الندبة - غياب المكون الانبساطي لتدفق الدم، مما يشير إلى اضطراب حاد في إمداد الأنسجة بالدم، مما يؤدي إلى نخرها البؤري.

يشير المجمع التشخيصي بالموجات فوق الصوتية التالي إلى التهاب الرحم الكلي:

• تراجع الرحم؛
• توسع تجويف الرحم على طوله بما يزيد عن 1.5 سم؛
• تشوه حاد في التجويف في منطقة الندبة: يتم تحديد "مكانة" مخروطية الشكل، يصل قمتها إلى المحيط الخارجي للجدار الأمامي للرحم (تباعد كامل للدرزات)؛
• يتم تحديد العديد من الهياكل الإيجابية للصدى غير المتجانسة في تجويف الرحم، وعلى جدران تجويف الرحم - هياكل إيجابية للصدى بسمك يزيد عن 0.5 سم؛
• يحدث تغيير منتشر في بنية عضلة الرحم في الجدار الأمامي للرحم على شكل شوائب متعددة ذات صدى منخفض مع ملامح غير واضحة (مناطق الخراج الدقيق)؛
• في منطقة الندبة بين الجدار الأمامي للرحم والمثانة، يمكن تحديد تكوين غير متجانس مع كبسولة كثيفة (ورم دموي أو خراج)؛
• هناك انخفاض حاد في إمداد الدم إلى الجدار الأمامي للرحم (من غير الممكن تصور منحنيات سرعة تدفق الدم) مع زيادة تدفق الدم في منطقة الجدار الخلفي S / D أقل من 2.2 و IR أكثر من 0.5؛
• يمكن تحديد العلامات التصويرية للورم الدموي أو الخراجات أو الارتشاحات في محيط الرحم والحوض وتجويف البطن.

تسمح طريقة التباين الإضافي لتجويف الرحم أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية باستكمال الصورة بالموجات فوق الصوتية.

لإجراء الفحص، تُدخل قسطرة مزودة ببالون مطاطي من اللاتكس في تجويف الرحم. ولتقويم تجويف الرحم، يُحقن من 5 إلى 50 مل من أي محلول معقم في البالون عبر القسطرة، وذلك حسب حجمه، تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية. تُقارن هذه الطريقة بشكل إيجابي مع الطرق المعروفة سابقًا (تنظير الرحم، وتصوير الرحم) من حيث بساطتها وسهولة استخدامها وأمانها، حيث يكون السائل المعقم في تجويف الرحم في مكان مغلق (داخل البالون). في حال وجود عيب في خياطة ما بعد الجراحة، يُستبعد ارتجاع السائل خارج التجويف المصاب، أي يُمنع احتمال انتشار العدوى.

في حال وجود فشل في خياطة الرحم، يُحدد وجود عيب في جدار الرحم في منطقة الجزء السفلي بأبعاد تتراوح بين 1.5×1.0 سم، أو تباعد كلي للخياطات في الرحم، وذلك بسبب بروز البالون خارج تجويف الرحم باتجاه المثانة. تجدر الإشارة إلى أن جودة مخططات صدى القلب تكون دائمًا أفضل، لأن "المنطقة المعنية" - الجدار الأمامي للرحم - تقع بين وسطين مائيين - مثانة ممتلئة وبالون مملوء بسائل في تجويف الرحم، مع إمكانية تصوير الأربطة الفردية في منطقة الخياطة على الرحم. تتيح هذه الطريقة تحديد دواعي الجراحة بدقة.

تنظير الرحم

في حال اكتشاف أي علامات سريرية أو تصويرية لالتهاب بطانة الرحم بعد الولادة الطبيعية، وخاصةً بعد الجراحة، يُنصح جميع المريضات بإجراء تنظير الرحم. تبلغ فائدة تنظير الرحم في تشخيص التهاب بطانة الرحم بعد الولادة وبعد الجراحة 91.4%، وهي أعلى نسبة بين جميع طرق البحث، باستثناء التشخيص المرضي (100%).

طُوِّرت تقنية تنظير الرحم التي يُمكن إجراؤها ابتداءً من اليوم الثاني من فترة ما بعد الولادة، بغض النظر عن طريقة الولادة. يُجرى الفحص باستخدام جهاز مُتتالي باستخدام وسط سائل معقم (محلول جلوكوز ٥٪، محلول فسيولوجي).

مميزات إجراء تنظير الرحم عند مرضى التوليد:

1. للحصول على رؤية أفضل للجدار الأمامي للرحم، فمن المستحسن وضع المريضة على كرسي أمراض النساء مع رفع نهاية الحوض بمقدار 40 درجة.
2. من أجل فحص الخياطة الجراحية في الرحم بشكل أفضل، من الضروري استخدام منظار الرحم مع عدسات مشطوفة بزاوية 70 درجة.
3. بعد علاج الأعضاء التناسلية الخارجية تحت التخدير الوريدي، يُثبّت عنق الرحم بملقط رصاصي، ثم تُوسّع قناة عنق الرحم (عند الحاجة) باستخدام موسّعات هيجار (حتى رقم 9). يُجرى الفحص والمعالجة تحت تدفق مستمر من السائل بكمية تتراوح بين 800 و1200 مل. يُفضّل، وفي حال ظهور علامات التهاب، إضافة محلول مطهر من الديوكسيدين بتركيز 1% بكمية 10 مل لكل 500 مل من المحلول.

مزايا تنظير الرحم: أثناء تنظير الرحم، يتم توضيح تشخيص التهاب بطانة الرحم وشكلها، ويتم تقييم حالة الخيوط الجراحية على الرحم، ويتم إجراء إزالة جراحية دقيقة (يفضل الشفط بالتفريغ أو خزعة مستهدفة) للأنسجة الميتة، وقطع مادة الخياطة، وجلطات الدم، وبقايا أنسجة المشيمة، ويتم تطهير تجويف الرحم بالمحاليل المطهرة (كلورهيكسيدين، ديوكسيدين).

أظهرت تجربة العيادات المحلية الرائدة، التي تتركز فيها حالات المريضات المصابات بمضاعفات قيحية-إنتانية حادة ناتجة عن عمليات قيصرية، أن الكحت الكامل لجدران تجويف الرحم يُخترق الحاجز الواقي - وهو نتوء التحبيب في الغشاء القاعدي - ويُفسح المجال لانتشار العدوى. وتُعدّ الإزالة المُستهدفة للأنسجة النخرية المُدمرة، وبقايا البويضة، تحت إشراف تنظير الرحم، هي الطريقة الأكثر لطفًا في الوقت الحالي.

يكاد يكون خطر ارتجاع السوائل من تجويف الرحم عبر قناتي فالوب إلى تجويف البطن معدومًا. ويعود ذلك إلى أن ارتجاع السوائل إلى تجويف البطن يحدث تحت ضغط في تجويف الرحم يتجاوز 150 مليمترًا من الماء. ومن المستحيل خلق مثل هذا الضغط أثناء فحص تنظير الرحم، لأن تدفق السوائل من قناة عنق الرحم يتجاوز بشكل ملحوظ تدفقها عبر منظار الرحم.

تتميز الصورة التنظيرية لالتهاب بطانة الرحم بالعلامات العامة التالية:

• اتساع تجويف الرحم؛
• زيادة في طول تجويف الرحم لا تتوافق مع الفترة الطبيعية لانكماش ما بعد الولادة؛
• وجود مياه غسيل عكرة؛
• وجود رواسب ليفية ليس فقط في منطقة موقع المشيمة، بل أيضًا في مناطق أخرى من الرحم، بما في ذلك منطقة الندبة؛
• تكوين التصاقات في تجويف الرحم.

هناك علامات تنظيرية مميزة لأنواع مختلفة من التهاب بطانة الرحم بعد الولادة (التهاب بطانة الرحم، التهاب بطانة الرحم مع نخر الأنسجة الساقطة، التهاب بطانة الرحم الناجم عن بقايا أنسجة المشيمة).

وهكذا، في حالة التهاب بطانة الرحم الليفي، تتميز الصورة التنظيرية للرحم بوجود طبقة بيضاء على جدران الرحم، تكون أكثر وضوحًا في منطقة موقع المشيمة ومنطقة الخياطة، بالإضافة إلى رقائق الفيبرين في مياه الغسيل (صورة "العاصفة الثلجية").

في التهاب بطانة الرحم القيحي، يحتوي تجويف الرحم على صديد، وتكون بطانة الرحم رخوة، وشاحبة اللون، وتشبه قرص العسل الذي يخرج منه الصديد؛ ويكون ماء الغسيل عكرًا وله رائحة.

يتميز التهاب بطانة الرحم مع نخر الأنسجة القاعدية بوجود كمية صغيرة من السائل النزفي "السائل الصفراوي" في تجويف الرحم؛ تكون مناطق بطانة الرحم داكنة أو سوداء اللون، متناقضة بشكل حاد مع بقية سطح بطانة الرحم.

يختلف التهاب بطانة الرحم مع احتباس أنسجة المشيمة عن تلك الموصوفة أعلاه من خلال وجود تكوين حجمي ذو لون مزرق ومظهر إسفنجي في منطقة موقع المشيمة، معلق في تجويف الرحم.

تشير العلامات التالية إلى وجود فشل في الخياطة في الرحم على خلفية التهاب بطانة الرحم:

• وجود علامات عامة لالتهاب بطانة الرحم (اتساع تجويف الرحم، وجود لويحات ليفية على جدرانه، تكوين التصاقات، طبيعة مياه الغسيل عكرة أو قيحية) أو علامات محددة (انظر أعلاه) لالتهاب بطانة الرحم؛
• تورم الندبة، وانحناء الرحم على طول الندبة، ونتيجة لذلك، نزيف أو التهاب بطانة الرحم؛
• التصاق فقاعة الغاز في منطقة عيب اللحام؛
• ترهل الأربطة، ووجود عقد متدلية في تجويف الرحم، ووجود خيوط حرة في تجويف الرحم ومياه الغسيل؛
• الكشف عن مناطق داكنة أو سوداء من بطانة الرحم في منطقة الخياطة، تتناقض بشكل حاد مع بقية سطح بطانة الرحم، وهي علامة تشخيصية سيئة تشير إلى تغيرات قيحية نخرية لا رجعة فيها في الجزء السفلي مرتبطة بانتهاك التقنية الجراحية (شق منخفض للغاية دون الحفاظ على تغذية الجزء السفلي من عنق الرحم، والتوقف غير المنتظم للنزيف - تطبيق خيوط ضخمة أو متكررة، "سحب" العقد عند مطابقة حواف الجرح، ربط الشريان الرحمي)، وتكون نتيجة التهاب نخري (النباتات اللاهوائية أو المتعفنة)؛
• تصور عيب الخياطة بعد العملية الجراحية، والذي يبدو وكأنه "كوة" أو "كوات"، أي "انكماش" على شكل قمع بحجم وعمق مختلفين؛ وكقاعدة عامة، تكون منطقة العيب دائمًا "مغطاة"، أي محددة من تجويف البطن الحر بالجدار الخلفي للمثانة والثنية المثانية الرحمية، وبالتالي، عند إدخال منظار الرحم في "الكوة"، يمكن تصور الجدار الخلفي للمثانة أو الطية المثانية الرحمية؛
• في بعض الأحيان يتم تحديد مسار الناسور المتشكل (في حالة الناسور الرحمي المثاني)، في هذه الحالة، عندما يتم إدخال الأزرق الميثيلين في المثانة، يتم تحديد الأخيرة في تجويف الرحم (والعكس صحيح)؛ يحدد إجراء تنظير المثانة موقع وحجم فتحة الناسور في المثانة (كقاعدة عامة، يتم إصابة الجدار الخلفي) وعلاقتها بأفواه الحالب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]