أمراض ما بعد الولادة القيحية القيحية القيحية

تشكل الأمراض القيحية الإنتانية بعد الولادة مشكلة خطيرة وهي أحد الأسباب الرئيسية للأمراض والوفيات لدى الأمهات.

يتراوح معدل الإصابة بالأمراض القيحية الإنتانية بعد الولادة القيصرية، وفقًا لباحثين مختلفين، بين 2% و54.3%. أما لدى النساء المعرضات لخطر الإصابة بالعدوى، فيصل معدل الإصابة بالمضاعفات الالتهابية إلى 80.4%.

اقرأ أيضاً:

• علاجالأمراض القيحية الإنتانية بعد الولادة
• الوقاية من المضاعفات الالتهابية بعد الجراحة في أمراض النساء

يُعد التهاب بطانة الرحم أكثر مضاعفات الولادة القيصرية شيوعًا. وهو السبب الرئيسي لانتشار العدوى وتكوين ندبة غير كافية على الرحم. ووفقًا لبعض الباحثين، تصل نسبة الإصابة بالتهاب بطانة الرحم إلى 55%. في معظم الحالات، يُشفى التهاب بطانة الرحم بالعلاج المناسب.

إذا كان التهاب بطانة الرحم القيحي يأخذ مسارًا طويلًا وبطيئًا، يحدث خراج مجهري في منطقة الخياطة، مما يؤدي إلى تباعد حواف الجرح وتكوين ندبة غير كافية على الرحم (المضاعفات المتأخرة - الفشل الثانوي للندبة الرحمية).

يمكن أن تنتشر هذه العملية بشكل أكبر مع تكوين التهاب بطانة الرحم، وتكوينات قناة فالوب والمبيض القيحية، والتهاب بطانة الرحم القيحي التسللي، والناسور التناسلي، وخراجات الحوض، والتهاب الصفاق المحدود، والإنتان.

تتطور الأمراض المعدية بعد الولادة المرتبطة مباشرة بالحمل والولادة بعد 2-3 أيام من الولادة وحتى نهاية الأسبوع السادس (42 يومًا) وتحدث بسبب العدوى (بكتيرية في الغالب).

العدوى المكتسبة من المستشفى (المستشفى، المستشفى) هي أي مرض معدي يتم التعبير عنه سريريًا ويحدث للمريضة أثناء إقامتها في مستشفى التوليد أو في غضون 7 أيام بعد خروجها منه، وكذلك في الطاقم الطبي نتيجة عملهم في مستشفى التوليد.

تحدث معظم حالات العدوى البكتيرية المكتسبة من المستشفيات خلال 48 ساعة من دخول المستشفى (ولادة الطفل). ومع ذلك، ينبغي تقييم كل حالة عدوى على حدة، وذلك بناءً على فترة الحضانة والشكل التصنيفي للعدوى.

لا تعتبر العدوى مكتسبة من المستشفى إذا:

• وجود عدوى لدى المريض خلال فترة الحضانة قبل دخوله المستشفى؛
• المضاعفات أو استمرار العدوى التي أصيب بها المريض أثناء دخوله المستشفى.

تعتبر العدوى مكتسبة من المستشفى إذا:

• شرائه من المستشفى؛
• عدوى أثناء الولادة.

تُمثل أنماط مقاومة المضادات الحيوية مزيجًا من مُحددات مقاومة كل سلالة من الكائنات الحية الدقيقة المعزولة. تُميز أنماط مقاومة المضادات الحيوية السمات البيولوجية للنظام البيئي الميكروبي الذي تكوّن في المستشفى. تتمتع سلالات الكائنات الحية الدقيقة في المستشفيات بمقاومة متعددة لخمسة مضادات حيوية على الأقل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الأسباب أمراض ما بعد الولادة القيحية.

العوامل الممرضة الرئيسية لمضاعفات الإنتان التوليدي هي ارتباط الميكروبات الهوائية واللاهوائية موجبة وسالبة الجرام، مع غلبة البكتيريا الانتهازية. في العقد الماضي، بدأت أيضًا بعض أنواع العدوى المنقولة جنسيًا من الجيل الجديد تلعب دورًا في هذه الارتباطات: الكلاميديا، والميكوبلازما، والفيروسات، وغيرها.

تلعب حالة البكتيريا الطبيعية في الأعضاء التناسلية الأنثوية دورًا هامًا في تطور الأمراض القيحية الإنتانية. وقد ثبت وجود علاقة وثيقة بين التهاب المهبل البكتيري (خلل التوازن البكتيري المهبلي) لدى النساء الحوامل والتهاب السائل الأمنيوسي، ومضاعفات الحمل (التهاب المشيمة والسلى، والولادة المبكرة، وتمزق الأغشية المبكر، والتهاب بطانة الرحم بعد الولادة، ومضاعفات التهاب الجنين).

في حالات عدوى المستشفيات، التي تزيد نسبتها بعشر مرات، يُعدّ دخول مسببات الأمراض البكتيرية الخارجية أمرًا بالغ الأهمية. وتُعدّ البكتيريا سالبة الجرام هي المسببات الرئيسية لعدوى المستشفيات في عيادات طب النساء والتوليد، ومن بينها البكتيريا المعوية (البانوشكا المعوية) الأكثر شيوعًا.

على الرغم من التنوع الكبير في مسببات الأمراض، إلا أنه في معظم حالات عدوى ما بعد الولادة، تُكتشف ميكروبات موجبة الجرام (25%). المكورات العنقودية الذهبية - 35%، المكورات المعوية - 20%، المكورات العنقودية سلبية التخثر - 15%، العقدية الرئوية - 10%، ميكروبات موجبة الجرام أخرى - 20%.

الكائنات الدقيقة سلبية الغرام (25%). الإشريكية القولونية - 25%، الكلبسيلة/السيتروبكتر - 20%، الزائفة الزنجارية - 15%، أنواع الأمعائيات - 10%، البروتيوس - 5%، أنواع أخرى - 25%؛ فطريات المبيضات - 3%؛ البكتيريا اللاهوائية - باستخدام تقنيات بحثية خاصة (20%)؛ البكتيريا المجهولة الهوية - في 25% من الحالات.

[ 4 ]، [ 5 ]

طريقة تطور المرض

الالتهاب هو استجابة طبيعية للجسم للعدوى؛ ويمكن تعريفه بأنه استجابة وقائية موضعية لإصابة الأنسجة، والغرض الرئيسي منها هو تدمير الكائن الدقيق المسبب والأنسجة التالفة. ولكن في بعض الحالات، يستجيب الجسم للعدوى باستجابة التهابية شديدة ومفرطة.

التفاعل الالتهابي الجهازي هو تنشيط جهازي للاستجابة الالتهابية، ثانويًا لاستحالة آليات الحد من انتشار الكائنات الحية الدقيقة ونفاياتها من منطقة الضرر المحلية،

يُقترح حاليًا استخدام مفهوم "متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية" (SIRS) واعتبارها استجابةً شاملةً للجهاز المناعي للجسم لتأثير مُهيجات قوية، بما في ذلك العدوى. في حالة العدوى، تكون هذه المُهيجات سمومًا (سواءً خارجية أو داخلية) وإنزيمات (هيالورونيداز، فيبرينولايسين، كولاجيناز، بروتيناز)، تُنتجها الكائنات الدقيقة المُمرضة. ومن أقوى مُحفزات سلسلة تفاعلات SIRS عديد السكاريد الدهني (LPS) لأغشية البكتيريا سالبة الجرام.

يعتمد SIRS على تكوين عدد كبير جدًا من المواد النشطة بيولوجيًا - السيتوكينات (الإنترلوكينات (IL-1، IL-6)، عامل نخر الورم (TMFa)، الليكوترينات، إنترفيرون Y، الإندوثيلين، عامل تنشيط الصفائح الدموية، أكسيد النيتريك، الكينين، الهيستامين، الثرومبوكسان A2، إلخ)، والتي لها تأثير ممرض على البطانة (تعطيل عمليات التخثر، الدورة الدموية الدقيقة)، زيادة نفاذية الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى نقص تروية الأنسجة.

هناك ثلاث مراحل لتطور SIRS (RS Bone، 1996):

• المرحلة الأولى - الإنتاج المحلي للسيتوكينات؛ استجابة للعدوى، تلعب الوسائط المضادة للالتهابات دورًا وقائيًا، وتدمر الميكروبات وتشارك في عملية التئام الجروح؛
• المرحلة الثانية - إطلاق كمية صغيرة من السيتوكينات في مجرى الدم الجهازي؛ يتم التحكم بها عن طريق أنظمة الوسيط المضاد للالتهابات والأجسام المضادة، مما يخلق الظروف الأساسية لتدمير الكائنات الحية الدقيقة، وشفاء الجروح والحفاظ على التوازن الداخلي؛
• المرحلة الثالثة - رد فعل التهابي معمم؛ حيث تزداد كمية وسطاء الالتهاب المتتالي في الدم إلى الحد الأقصى، وتبدأ عناصرها المدمرة بالهيمنة، مما يؤدي إلى اختلال وظيفة بطانة الأوعية الدموية مع كل العواقب المترتبة على ذلك.

يتم تعريف الاستجابة الالتهابية العامة (SIRS) لعدوى محددة بوضوح على أنها تعفن الدم.

تشمل المصادر المحتملة للعدوى بعد الولادة والتي قد توجد قبل الحمل ما يلي:

• عدوى الجهاز التنفسي العلوي، وخاصة عند استخدام التخدير العام؛
• عدوى الأغشية فوق الجافية؛
• التهاب الوريد الخثاري، الأطراف السفلية، الحوض، مواقع القسطرة الوريدية؛
• عدوى المسالك البولية (بكتيريا البول بدون أعراض، التهاب المثانة، التهاب الحويضة والكلية)؛
• التهاب الشغاف الإنتاني؛
• التهاب الزائدة الدودية والالتهابات الجراحية الأخرى.

تشمل العوامل المؤاتية لتطور المضاعفات المعدية بعد الولادة ما يلي:

• الولادة القيصرية. وجود خيوط جراحية وتكوين بؤرة نخر إقفاري للأنسجة المصابة، بالإضافة إلى شق في الرحم، يُهيئان ظروفًا مثالية لمضاعفات الإنتان.
• الولادة المطولة وتمزق الأغشية قبل الأوان، مما يؤدي إلى التهاب المشيمة والسلى؛
• صدمة الأنسجة أثناء الولادة المهبلية: استخدام الملقط، شق العجان، الفحوصات المهبلية المتكررة أثناء المخاض، التلاعبات داخل الرحم (الإزالة اليدوية للمشيمة، الفحص اليدوي لتجويف الرحم، الدوران الداخلي للجنين، المراقبة الداخلية لحالة الجنين وانقباضات الرحم، إلخ)؛
• العدوى التناسلية؛
• انخفاض المستوى الاجتماعي مصحوبًا بسوء التغذية وعدم النظافة.

قد تكون أسباب تعميم العدوى:

• التكتيكات الجراحية غير الصحيحة والنطاق غير الكافي للتدخل الجراحي؛
• اختيار غير صحيح لحجم ومكونات العلاج المضاد للبكتيريا والمزيل للسموم والعلاج العرضي؛
• انخفاض أو تغيير التفاعل المناعي للكائنات الحية الكبيرة؛
• وجود أمراض مصاحبة شديدة؛
• وجود سلالات من الكائنات الحية الدقيقة المقاومة للمضادات الحيوية؛
• عدم وجود أي علاج.

الأعراض أمراض ما بعد الولادة القيحية.

عدوى ما بعد الولادة هي في الغالب عدوى جرح. في معظم الحالات، يكون البؤر الأساسي موضعيًا في الرحم، حيث تكون منطقة موقع المشيمة بعد انفصالها سطح جرح كبير. من المحتمل حدوث عدوى في تمزقات العجان والمهبل وعنق الرحم. بعد الولادة القيصرية، يمكن أن تتطور العدوى في الجرح الجراحي لجدار البطن الأمامي. يمكن أن تدخل السموم والإنزيمات التي تنتجها الكائنات الدقيقة المسببة لعدوى الجرح إلى الأوعية الدموية في أي موضع من البؤرة الأساسية.

وبالتالي، فإن أي عدوى محدودة مشروطة، ومحددة من خلال الاستجابة الوقائية بعد الولادة، يمكن أن تصبح مصدرا لتطور الإنتان.

المظاهر السريرية العامة لتفاعل التهابي هي مميزة؛

• رد فعل التهابي موضعي: ألم، احتقان، تورم، ارتفاع موضعي في درجة الحرارة، خلل في وظيفة العضو المصاب؛
• رد فعل عام للجسم: ارتفاع الحرارة، حمى. تشير علامات التسمم (ضعف عام، تسارع دقات القلب، انخفاض ضغط الدم، تسارع التنفس) إلى الإصابة بمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية.

إستمارات

في بلدان رابطة الدول المستقلة، يُستخدم تصنيف إس في سازونوف-إيه بي بارتلز منذ سنوات عديدة، والذي يُصنف أشكال عدوى ما بعد الولادة المختلفة كمراحل منفصلة لعملية معدية ديناميكية (إنتانية)، ويُقسم إلى محدودة وواسعة الانتشار. لا يتوافق هذا التصنيف مع الفهم الحديث لآلية تسمم الدم. وقد تغير تفسير مصطلح "تسمم الدم" بشكل كبير مع ظهور مفهوم جديد، وهو "متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية".

يفترض التصنيف الحديث لأمراض الالتهاب القيحي بعد الولادة تقسيمها إلى أشكال محدودة مشروطة ومعممة. تشمل الأشكال المحدودة مشروطًا تقيح جرح ما بعد الولادة، والتهاب بطانة الرحم، والتهاب الضرع. أما الأشكال المعممة فتشمل التهاب الصفاق، وتسمم الدم، والصدمة الإنتانية. يتطلب وجود استجابة التهابية جهازية لدى امرأة أثناء المخاض مصابة بشكل محدود مشروط من المرض مراقبة وعلاجًا مكثفين، كما هو الحال في تسمم الدم.

من المرجح أن تحدث عدوى ما بعد الولادة عندما ترتفع درجة حرارة الجسم فوق 38 درجة مئوية مع وجود ألم في الرحم لمدة 48-72 ساعة بعد الولادة. عادةً ما يُلاحظ ارتفاع في درجة حرارة الجسم خلال الـ 24 ساعة الأولى بعد الولادة. حوالي 80% من النساء اللواتي يعانين من ارتفاع في درجة حرارة أجسامهن خلال الـ 24 ساعة الأولى بعد الولادة المهبلية لا تظهر عليهن أي علامات عدوى.

ويحدد التصنيف الدولي للأمراض ICD-10 (1995) أيضًا الأمراض المعدية التالية بعد الولادة تحت عنوان "تسمم الدم بعد الولادة":

085 تعفن الدم بعد الولادة

بعد الولادة:

• التهاب بطانة الرحم؛
• حمى؛
• التهاب الصفاق؛
• تسمم الدم.

086.0 عدوى الجروح الجراحية التوليدية

مُصاب:

• جرح العملية القيصرية بعد الولادة؛
• خياطة العجان.

086.1 التهابات الجهاز التناسلي الأخرى بعد الولادة

• التهاب عنق الرحم بعد الولادة
• التهاب المهبل

087.0 التهاب الوريد الخثاري السطحي في فترة ما بعد الولادة

087.1 تخثر وريدي عميق في فترة ما بعد الولادة

• تجلط الأوردة العميقة في فترة ما بعد الولادة
• التهاب الوريد الخثاري الحوضي في فترة ما بعد الولادة

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

التشخيص أمراض ما بعد الولادة القيحية.

يتم أخذ البيانات التالية في الاعتبار أثناء التشخيص:

• سريري: فحص السطح التالف، وتقييم العلامات السريرية، والشكاوى، والتاريخ المرضي؛
• المختبر: فحص الدم العام (تصوير الكريات البيض)، فحص البول العام، الفحص البكتريولوجي للإفرازات، فحص المناعة؛
• الأجهزة: الموجات فوق الصوتية.

[ 9 ]

الوقاية

أهم طرق الوقاية من المضاعفات القيحية بعد الولادة القيصرية هي:

• تحديد مجموعات المخاطر؛
• استخدام تقنية جراحية عقلانية ومواد خياطة مناسبة؛
• تنفيذ العلاج الوقائي المضاد للبكتيريا أثناء الجراحة (إعطاء الأدوية مرة واحدة إلى ثلاث مرات) اعتمادًا على درجة الخطورة.

في حالة انخفاض خطر العدوى، يتم إجراء العلاج الوقائي عن طريق إعطاء جرعة واحدة أثناء الجراحة (بعد ربط الحبل السري) من سيفازولين (2.0 جم) أو سيفوروكسيم (1.5 جم).

في حالة وجود خطر متوسط، يُنصح باستخدام أوجانتين بجرعة 1.2 غرام أثناء العملية الجراحية (بعد ربط الحبل السري)، وإذا لزم الأمر (مع وجود عوامل خطر متعددة)، يُعطى الدواء بنفس الجرعة (1.2 غرام) خلال فترة ما بعد الجراحة، أي بعد 6 و12 ساعة من أول استخدام. الخيارات المتاحة: سيفوروكسيم 1.5 غرام + ميتروجيل 0.5 غرام أثناء العملية الجراحية (بعد ربط الحبل السري)، وإذا لزم الأمر، سيفوروكسيم 0.75 غرام + ميتروجيل 0.5 غرام بعد 8 و16 ساعة من أول استخدام.

في حالة وجود خطر حقيقي مرتفع للمضاعفات - العلاج المضاد للبكتيريا الوقائي (5 أيام) بالاشتراك مع APD لتجويف الرحم (يتم إدخال الأنبوب أثناء العملية الجراحية) ؛ خلق الظروف المثلى لإصلاح المنطقة بعد الجراحة ؛ العلاج المبكر الكافي والفعال لالتهاب بطانة الرحم بعد الولادة القيصرية.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]