الوقاية من مضاعفات ما بعد الجراحة الالتهابية في أمراض النساء

الوقاية المضادة للبكتيريا من المضاعفات الالتهابية بعد الجراحة في أمراض النساء

إلى جانب الجوانب الجراحية (التحضير الجراحي المُمْرِض، والأساليب الجراحية المُعقَّدة، والإدارة الفعّالة لفترة ما بعد الجراحة، والمعالجة الدقيقة للأنسجة أثناء الجراحة، والإزالة الجذرية لمكان التلف، والحد الأدنى من الصدمات الجراحية وفقدان الدم) والتنظيمية (التدريب النظري للكوادر، والتدريب على التقنيات الجراحية)، فإن الوقاية المُعقَّدة بالمضادات الحيوية لها أهمية بالغة لتحقيق نتيجة إيجابية للتدخل الجراحي. التلوث الميكروبي للجرح الجراحي أمر لا مفر منه، وفي 80-90% من الحالات يصبح مُتَوَسِّطًا. لذلك، لا يميل معدل المضاعفات الالتهابية بعد الجراحة إلى الانخفاض، ويتراوح، وفقًا لباحثين مُختلفين، بين 7% و25%.

ومع ذلك، في الوقت الحاضر، تشكلت وترسخت بين أطباء العديد من أقسام أمراض النساء والتوليد في المؤسسات الصحية العملية آراء لا تتوافق مع النهج الحديث لهذه المشكلة: من التجاهل التام لدور المضادات الحيوية (حيث يعتقد أتباع وجهة النظر هذه أن المضاعفات بعد الجراحة ليست سوى عيوب في عمل الجراح) إلى الرغبة في وصف دورة "وقائية" من المضادات الحيوية تستمر من 3 إلى 7 أيام بعد أي عملية جراحية.

يُعدّ وقت إعطاء الدواء عاملاً حاسماً في فعالية الوقاية بالمضادات الحيوية. ويبدو منطقياً الحفاظ على تركيز الدواء المضاد للبكتيريا في أنسجة الجرح الجراحي طوال مدة العملية الجراحية حتى اكتمالها (بعد وضع الغرز).

لا مبرر للإعطاء الوقائي للمضادات الحيوية قبل الجراحة بفترة طويلة، لأنها لا توفر التعقيم قبل الجراحة للمريض، ويزداد خطر ظهور الكائنات الحية الدقيقة المقاومة للمضادات الحيوية بشكل كبير.

ومن المعروف أن الساعات الثلاث الأولى من لحظة دخول البكتيريا إلى الجرح تعتبر حاسمة لتطور العدوى بعد الجراحة.

وقد ثبت أن تناول المضادات الحيوية قبل الجراحة بأكثر من ساعتين أو بعد الجراحة بثلاث ساعات يرتبط بارتفاع خطر الإصابة بالعدوى (3.8 و3.3% على التوالي) مقارنة بإعطائها أثناء الجراحة (0.5%)، أي أن استخدام المضادات الحيوية بعد الجراحة غير ضروري في معظم الحالات ولا يؤدي إلى مزيد من الانخفاض في نسبة العدوى.

لسوء الحظ، هناك اعتقاد خاطئ شائع إلى حد ما وهو أن إطالة أمد العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية لعدة أيام بعد الجراحة لن يسبب ضررًا على الأقل، ومن المرجح أن يقلل من خطر حدوث المضاعفات المعدية.

لقد أثبتت البيانات التجريبية والسريرية التي تم الحصول عليها نتيجة للدراسات العشوائية متعددة المراكز بشكل مقنع أن العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية العقلاني في الممارسة الجراحية يقلل من حدوث المضاعفات بعد الجراحة من 40-20٪ إلى 5-1.5٪.

تشير نتائج التحليل التلوي الذي تم إجراؤه في الولايات المتحدة الأمريكية بناءً على بيانات الأدبيات إلى أن العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية العقلانية يمكن أن يقلل من حدوث المضاعفات البكتيرية بعد الإجهاض بنسبة 50٪.

بشكل عام، حُلّت مسألة الوقاية بالمضادات الحيوية عالميًا مع نهاية سبعينيات القرن الماضي، ولا أحد يُشكك في مزاياها حاليًا. لا تتناول الأدبيات الطبية اليوم مسألة وجوب وصف الوقاية بالمضادات الحيوية، بل تُناقش دواءً مُحددًا ينبغي استخدامه من منظور فعاليته السريرية والاقتصادية الدوائية. يجب تبرير استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا لأغراض وقائية، والتمييز بين دواعي استعمال المضادات الحيوية الوقائية ومقارنتها.

في الوقت الحاضر، تعني الوقاية بالمضادات الحيوية إعطاء مضاد حيوي مرة واحدة أو ثلاث مرات كحد أقصى أثناء الجراحة، والذي يعمل على مسببات الأمراض الرئيسية المحتملة للجروح والعدوى الموضعية.

العلاج بالمضادات الحيوية هو عبارة عن دورة كاملة لمدة 5-7 أيام من جرعات قوية من الدواء الذي يعمل على مسببات الأمراض المحتملة الرئيسية للمضاعفات القيحية بعد الجراحة.

في الجراحة، هناك أربعة أنواع من التدخلات الجراحية: العمليات "النظيفة"، و"النظيفة بشروط"، و"الملوثة"، و"القذرة" مع احتمال حدوث مضاعفات معدية تتراوح من 2 إلى 40%.

لتوحيد مخاطر العدوى بعد الجراحة لدى مريضات أمراض النساء، حددنا أيضًا أربعة أنواع من التدخلات الجراحية. هذا التصنيف هو نظام عملي، ويعتمد على درجة خطر الإصابة بمضاعفات بكتيرية في حال عدم وصف الأدوية المضادة للبكتيريا.

تتم الوقاية أثناء العمليات "النظيفة" فقط في وجود عوامل الخطر، والتي تشمل:

• العوامل خارج التناسلية: العمر فوق 60 عامًا، فقر الدم، تضخم الغدة الدرقية أو السمنة، مرض السكري، حالات نقص المناعة، الفشل الكلوي أو الكبدي المزمن، فشل الدورة الدموية، التهابات مواقع أخرى (القصبي الرئوي، الجهاز البولي، إلخ)؛
• العوامل التناسلية: ارتداء اللولب الرحمي، والتدخلات الرحمية السابقة؛ وجود التهاب قناة فالوب والمبيض المزمن، والعقم أو الأمراض المنقولة جنسياً المتكررة المزمنة (داء المشعرات، والكلاميديا، والتهاب المهبل البكتيري، والهربس التناسلي، وما إلى ذلك)؛
• عوامل المستشفى: العلاج بالمضادات الحيوية قبل الجراحة بعدة أيام، أو العلاج طويل الأمد (خاصة قبل الجراحة بأكثر من 5 أيام) أو العلاج المتكرر في المستشفى؛
• العوامل أثناء الجراحة: مدة التدخل - 2.5 ساعة أو أكثر، فقدان الدم - أكثر من 800-1000 مل، عدم كفاية وقف النزيف (النزيف)، انخفاض ضغط الدم أثناء الجراحة؛ استخدام مواد غريبة، عدم كفاية تأهيل الجراح.

ينبغي أن يمتد تأثير الدواء المضاد للبكتيريا المُستخدم للوقاية ليشمل مسببات الأمراض الرئيسية لعدوى ما بعد الجراحة. بعد أي عملية جراحية، قد يظهر نوعان رئيسيان من المضاعفات المعدية: أولًا، عدوى الجروح، المرتبطة بشكل رئيسي بالبكتيريا موجبة الجرام في الجلد (وخاصةً المكورات العنقودية الذهبية والمكورات العنقودية البشروية)، والتي تُسبب التهاب الأنسجة تحت الجلد لدى 70-90% من المرضى؛ ثانيًا، عدوى الأنسجة المرتبطة مباشرةً بمنطقة التدخل الجراحي. في الحالة الأخيرة، يوجد طيف متعدد الميكروبات من مسببات الأمراض، وبالتالي يجب أن يكون الدواء المضاد للبكتيريا فعالًا أيضًا ضد البكتيريا سالبة الجرام والكائنات الدقيقة اللاهوائية.

يجب أن يكون للمضاد الحيوي الوقائي نطاق تأثير محدود، يستهدف مسببات الأمراض الرئيسية، وليس جميعها، المسببة لمضاعفات ما بعد الجراحة، مع مراعاة أن تكون مدة العلاج الوقائي قصيرة قدر الإمكان (حقنة واحدة أو ثلاث حقن فقط). ليس من الضروري، بل من المستحيل، تحقيق القضاء التام على البكتيريا - فانخفاض عددها يُسهّل عمل الجهاز المناعي في الوقاية من العدوى القيحية.

المتطلبات الأساسية للمضادات الحيوية للوقاية:

• يجب أن يكون الدواء فعالاً ضد مسببات الأمراض الرئيسية المسببة للمضاعفات بعد الجراحة؛
• يجب أن يكون الدواء قاتلاً للبكتيريا، مع الحد الأدنى من السمية؛
• يجب أن يخترق الدواء الأنسجة بشكل جيد؛
• لا ينبغي استخدام المضادات الحيوية ذات التأثير المضاد للبكتيريا (التتراسيكلينات، الكلورامفينيكول، السلفوناميدات)؛
• لا ينبغي أن يزيد الدواء من خطر النزيف؛
• لا ينبغي استخدام المضادات الحيوية الاحتياطية المستخدمة في العلاج (السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع، الكاربابينيمات، الفلوروكينولونات، اليوريدينوبينسيلينات) للوقاية؛
• لا ينبغي أن يتفاعل الدواء مع المخدرات.

ويبدو أن اختيار المضاد الحيوي الأكثر أمانًا للأغراض الوقائية أكثر أهمية بكثير من العلاج، حيث يتم وصف الدواء في هذه الحالة لجميع المرضى المحولين إلى العلاج الجراحي تقريبًا.

هذا ما يجعل استخدام الأمينوغليكوزيدات غير منطقي، إذ قد تؤدي آثارها السامة للكلى والأذن إلى عواقب وخيمة. إضافةً إلى ذلك، قد تؤدي الأمينوغليكوزيدات، بسبب تفاعلها الدوائي مع مرخيات العضلات، إلى حصار عصبي عضلي.

يتم تلبية جميع المتطلبات الضرورية من الترسانة الضخمة من الأدوية المضادة للبكتيريا في المقام الأول عن طريق البنسلين المحمي - المضادات الحيوية بيتا لاكتاماز مع مثبطات بيتا لاكتاماز الثابتة، على سبيل المثال، أوغمنتين (مزيج من الأموكسيسيلين وحمض الكلافولانيك).

بالإضافة إلى حقيقة أن أدوية هذه المجموعة لها تأثير مبيد للجراثيم على البكتيريا إيجابية الجرام وسلبية الجرام، فإن ميزتها تكمن أيضًا في حقيقة أنها فعالة ضد اللاهوائيات والمكورات المعوية.

السيفالوسبورينات هي الأدوية الأكثر استخدامًا للوقاية من البكتيريا. بناءً على درجة الخطورة، من المهم تحديد الحالات التي يُفضّل فيها استخدام السيفالوسبورينات. استخدام الجيل الثاني من السيفالوسبورينات (ذات مفعول قاتل للبكتيريا على بعض البكتيريا موجبة وسالبة الجرام) كدواء وحيد للوقاية يكفي فقط في العمليات الجراحية "النظيفة"، حيث نهدف بشكل رئيسي إلى الوقاية من عدوى الجروح؛ وفي حالات أخرى، يُنصح بدمجها مع الأدوية المضادة للبكتيريا اللاهوائية، مثل الميترونيدازول.

لا ينبغي أن تكون السيفالوسبورينات من الجيل الثالث هي الأدوية "القياسية" للوقاية من المضادات الحيوية؛ بل ينبغي أن يظل استخدامها احتياطيًا لعلاج المضاعفات البكتيرية المتطورة.

يجب أن تكون الوقاية بالمضادات الحيوية فردية، ويجب أن يعتمد اختيارها ليس فقط على نوع الجراحة، ولكن أيضًا على وجود عوامل الخطر، والتي يؤدي وجودها وطبيعتها إلى تغيير تركيز الوقاية وفي بعض الحالات نقلها من الوقاية إلى العلاج، والذي له ميزة لا يمكن إنكارها على العلاج "المتأخر" التقليدي بسبب الحماية القوية أثناء الجراحة.

إن الاستخدام الواسع النطاق للعلاج الوقائي بالمضادات الحيوية (78% من جميع المرضى) لم يزيد من عدد المضاعفات ومكن من تقليل الحاجة إلى المضادات الحيوية بشكل كبير.

أجرينا دراسة مقارنة حول فعالية العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية والنظام التقليدي لإعطاء المضادات الحيوية: كانت الفعالية السريرية لإعطاء المضادات الحيوية من مرة إلى ثلاث مرات أثناء الجراحة أعلى من الفعالية التقليدية مع غياب شبه كامل للآثار الجانبية المرتبطة بالاستخدام طويل الأمد.

يوصى بإجراء العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية وفقًا للمخططات التالية:

بالنسبة للعمليات "النظيفة"، أثناء إحداث التخدير، يُنصح بإعطاء حقنة وريدية واحدة بمقدار 1.5 جرام من سيفوروكسيم (زيناسيف).

الخيارات: سيفازولين 2.0 جرام وريديًا.

بالنسبة للعمليات "النظيفة المشروطة"، أثناء تحفيز التخدير، يُنصح بإعطاء حقنة وريدية واحدة من مزيج من الأموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك (أوغمنتين) 1.2 جرام.

الخيارات: سيفوروكسيم (زيناسيف) 1.5 جرام عن طريق الوريد بالاشتراك مع ميترونيدازول (ميتروجيل) - 0.5 جرام.

في العمليات "الملوثة"، ينصح باستخدام مزيج من الأموكسيسيلين / حمض الكلافولانيك (أوغمنتين) 1.2 جرام مرة واحدة أثناء إحداث التخدير، وإذا لزم الأمر (وجود اثنين أو أكثر من عوامل الخطر)، حقنتين أخريين بمقدار 1.2 جرام عن طريق الوريد بعد 6 و 12 ساعة.

الخيارات: سيفوروكسيم (زيناسيف) 1.5 جرام عن طريق الوريد أثناء إحداث التخدير بالإضافة إلى 0.75 جرام عن طريق العضل بعد 8 و 16 ساعة بالاشتراك مع ميترونيدازول (ميتروجيل) - 0.5 جرام عن طريق الوريد أثناء الجراحة، وكذلك بعد 8 و 16 ساعة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]