التهاب الصفاق - العلاج

أما بالنسبة لالتهاب الصفاق المنتشر، فبمجرد تشخيص الحالة، يجب البدء فورًا بالتحضير للجراحة. ويتطلب الأمر تحضيرًا عاجلًا وسريعًا، والذي يجب إجراؤه خلال ساعة ونصف إلى ساعتين. ويشمل التحضير ثقب الوريد تحت الترقوة وقسطرة الوريد، بالإضافة إلى نقل دم كامل تحت سيطرة الضغط الوريدي المركزي وإدرار البول.

يتم إجراء العلاج الأولي لاستعادة BCC باستخدام الغرويات (أساسا محاليل هيدروكسي إيثيل النشا - بلازماستيريل، 6 و 10٪ HAES-steril، وكذلك محاليل البلازما والألبومين)؛ لا ينصح بإعطاء البلورات، لأنه لزيادة BCC، فهي مطلوبة في حجم 3 مرات أكبر من الغرويات.

في المجمل، ينبغي أن يتلقى مريض التهاب الصفاق ما لا يقل عن 1200 مل من السوائل خلال فترة ما قبل الجراحة، بما في ذلك 400 مل من المواد الغروية، و400 مل من البلازما الطازجة المجمدة أو الألبومين، و400 مل من المحلول الملحي المركب. وينبغي مواصلة العلاج بنقل الدم أثناء التخدير والعناية المركزة في فترة ما بعد الجراحة.

السمات الفنية لإجراء العمليات الجراحية على المرضى المصابين بالتهاب الصفاق.

1. الطريقة المفضلة هي فتح البطن من خط الوسط السفلي، والتي لا توفر فقط الوصول المناسب للمراجعة والتدخل الجراحي، ولكن أيضًا القدرة على مواصلة الشق بحرية إذا لزم الأمر.
2. شفط الانصباب المرضي من تجويف البطن.
3. استعادة العلاقات التشريحية الطبيعية بين أعضاء تجويف البطن والحوض مع الفصل الحاد للالتصاقات.
4. مراجعة إلزامية لأعضاء البطن، بما في ذلك الزائدة الدودية، والحلقات المعوية، والفراغات تحت الكبد وتحت الحجاب الحاجز، حتى مع وجود بؤرة "نسائية" واضحة (الرحم، الزوائد) لتحديد التغيرات الثانوية والقضاء عليها. في حال عدم وجود بؤرة صديدي-مدمر في تجويف البطن، يُنصح بفتح الجراب اللمفي ومراجعة البنكرياس لاستبعاد التهاب البنكرياس التدميري.
5. إجراء المرحلة أو المرحلة "النسائية" - استئصال الرحم أو إزالة الزوائد. المبدأ الأساسي هو الإزالة الكاملة الإلزامية للبؤرة المدمرة.
6. تنفيذ المرحلة "الأمعائية":
   • فصل الالتصاقات بين حلقات الأمعاء الدقيقة (بشكل حاد)، ومراجعة دقيقة لجدران تجويف الخراج، أي تحديد درجة التغيرات المدمرة في جدار الأمعاء ومساريقاها وإزالتها (يتم إزالة العيوب الصغيرة في الطبقة المصلية والعضلية للأمعاء عن طريق تطبيق خيوط متقاربة (مصلية-مصلية) أو (مصلية-عضلية) في الاتجاه العرضي باستخدام فيكريل رقم 000 على إبرة معوية غير مؤلمة). لمنع انسداد الأمعاء، وتحسين ظروف الإفراغ والإصلاح، وفي حالة وجود التصاقات واسعة النطاق بين حلقات الأمعاء الدقيقة، يجب إجراء تنبيب أنفي للأمعاء الدقيقة باستخدام مسبار في نهاية العملية.
   • إجراء عملية استئصال الزائدة الدودية في حالة وجود تغيرات صديدية تسللية ثانوية في الزائدة الدودية.
7. تنظيف تجويف البطن جيدًا بمحلول فسيولوجي (5 لترات) مع إضافة محلول ديوكسيدين (10 مل من محلول 10% لكل 400 مل من المحلول الفسيولوجي). في السنوات الأخيرة، استُخدمت المحاليل المُؤَوْزَنة على نطاق واسع لهذا الغرض: بعد غسل تجويف البطن، يُدخل 3 لترات من محلول مُؤَوْزَن متساوي التوتر (تركيز الأوزون 6 ملغ/لتر)، مُبَرَّد إلى درجة حرارة تتراوح بين 10 و12 درجة مئوية، في الأخير لمدة 10-15 دقيقة. بعد التنظيف، يُوصى بإزالة أي محلول مُعَوِّق تمامًا (شفط). في حال عدم استخدام التخدير فوق الجافية طويل الأمد أو عدم التخطيط له لأي سبب، يُنصح بإدخال محلول نوفوكايين بتركيز 0.5% (200 مل) في مساريقا الأمعاء الدقيقة.
8. يجب أن يكون تصريف البطن كافيًا لضمان الإزالة الكاملة للركيزة المرضية من تجويف البطن طوال فترة شفاء العملية الالتهابية. في التهاب الصفاق، يُنصح باستخدام تصريف الشفط والغسل النشط فقط. متوسط مدة التصريف لدى مرضى التهاب الصفاق هو 4 أيام. معايير إيقاف التصريف هي تحسن حالة المريض، واستعادة وظيفة الأمعاء، وتخفيف العملية الالتهابية في تجويف البطن. إن تصريف الشفط والغسل المُجرى بشكل صحيح (تحديد موقع الأنابيب، والمراقبة الدقيقة لوظائفها)، أي الإزالة الكاملة للإفرازات المرضية من جميع أجزاء تجويف البطن لمدة 4 أيام، يُغنينا عن اللجوء إلى فتح البطن المبرمج في فترة ما بعد الجراحة. غالبًا ما تُستخدم الطرق التالية لإدخال أنابيب التصريف:
   • يتم إدخال الأنابيب الرئيسية دائمًا عبر المهبل (من خلال القبة المهبلية المفتوحة بعد استئصال الرحم أو عن طريق فتح المهبل الخلفي مع الحفاظ على الرحم) - يُنصح باستخدام أنبوبين بقطر 11 مم؛
   • بالإضافة إلى المهبل، وعبر البطن من خلال الفتحات المضادة في مناطق المعدة والأمعاء، يتم إدخال 2-3 أنابيب تصريف إضافية بقطر 8 مم إلى مواقع التدمير الأكبر (وضع الفراغ الأمثل في الجهاز لتصريف تجويف البطن هو 30-40 سم H2O).
9. للوقاية الموثوقة من التشنجات بعد الجراحة والفتق بعد الجراحة، فمن المستحسن خياطة جدار البطن الأمامي بخيوط منفصلة مصنوعة من النايلون أو الكابرواغ من خلال جميع الطبقات في مستويين (الصفاق - الغشاء البريتوني والأنسجة تحت الجلد - الجلد).
10. للوقاية من الصدمة البكتيرية السامة أثناء الجراحة، ومضاعفات ما بعد الجراحة القيحية الإنتانية (التهاب الجرح، التهاب الوريد الخثاري الإنتاني، الإنتان)، يُعطى جميع المرضى مضادات حيوية على مرحلة واحدة أثناء شق الجلد، والتي تعمل على مسببات الأمراض الرئيسية، مع استمرار العلاج بالمضادات الحيوية بعد الجراحة. نستخدم المضادات الحيوية التالية:

• مجموعات البنسلين مع مثبطات بيتا لاكتاماز، على سبيل المثال، حمض تيكارسيلين/كلافولانيك (تيمنتين) 3.1 جرام؛

أو

• السيفالوسبورينات من الجيل الثالث، على سبيل المثال، سيفوتاكسيم (كلافوران) 2 جرام أو سيفتازيديم (فورتم) 2 جرام بالاشتراك مع نيتروإيميدازول (كليون، ميتروجيل) 0.5 جرام؛

أو

• ميروبينيم (ميرونيم) بجرعة ١ غرام أو تينام بجرعة ١ غرام. خصائص العلاج بعد الجراحة لمرضى التهاب الصفاق.

1. استخدام مسكنات الألم المناسبة في فترة ما بعد الجراحة. يُستخدم التخدير فوق الجافية طويل الأمد بكثرة لدى جميع المرضى الذين لا يعانون من موانع مطلقة لاستخدام هذه الطريقة لتسكين الألم. من المعروف أن التخدير فوق الجافية ليس مجرد طريقة تخدير، بل هو أيضًا طريقة علاجية. يسمح التخدير فوق الجافية بالحفاظ على التنفس المستقل طوال فترة ما بعد الجراحة. نظرًا لغياب الألم في الجرح وتجويف البطن، يتقلب المرضى بنشاط في الفراش، ويجلسون مبكرًا، ويتنفسون بعمق، ويسعلون البلغم بنشاط. في حين أن إعطاء المسكنات المخدرة، وخاصةً بفاصل 3-4 ساعات، لدى المرضى الضعفاء قد يسبب تثبيطًا تنفسيًا ومضاعفات على شكل التهاب رئوي ركودي أو استنشاقي.
   • يتم إجراؤها بأقل قدر من التأثير الطبي؛
   • يقلل من تشنج الأوعية الدموية الطرفية؛
   • يحسن تدفق الدم في الكلى، ويحفز إدرار البول؛
   • يحسن بشكل كبير وظيفة الإخلاء الحركي للجهاز الهضمي؛
   • له تأثير مضاد لاضطراب النظم؛
   • تحسين الحالة النفسية والعاطفية؛
   • يؤثر التخدير فوق الجافية طويل الأمد بشكل انتقائي على الدورة الدموية، عندما يُستخدم لعدة أيام بعد العمليات الجراحية الكبرى، وهو إجراء وقائي ضد تجلط أوعية الحوض والأطراف السفلية ومضاعفات الانصمام الخثاري في فترة ما بعد الجراحة؛
   • مفيد اقتصاديًا، وهو أمر مهم في الظروف الحديثة.

في حال وجود موانع لاستخدام طريقة التخدير فوق الجافية المطول، يُنصح بتسكين الألم باستخدام مسكنات ألم مخدرة خلال الأيام الثلاثة الأولى، على فترات زمنية مختلفة (4-6-8-12 ساعة). لتعزيز تأثيرها وتقليل الحاجة إليها، يُنصح بدمجها مع مضادات الهيستامين والمهدئات. تجدر الإشارة إلى أن الجمع بين المسكنات المخدرة وغير المخدرة غير مناسب. من المعروف أن التأثير المسكن للمخدرات، مقارنةً باستخدام أنالجين ومشتقاته، ينخفض بشكل حاد نتيجةً لآليات العمل المعاكسة.

2. يلعب العلاج بالمضادات الحيوية دورًا رئيسيًا في تحديد نتيجة المرض. في حال معرفة العامل المسبب للمرض، يُجرى العلاج الموجه. ومع ذلك، في الغالبية العظمى من الحالات، تُستخدم المضادات الحيوية واسعة الطيف تجريبيًا، حيث تعمل على مسببات الأمراض الرئيسية (اللاهوائية، والبكتيريا المعوية سلبية الغرام، والكائنات الدقيقة موجبة الغرام). يُجرى العلاج بجرعات يومية وجرعات قصوى، وتتراوح مدته بين 7 و8 أيام.

في الممارسة السريرية، يتم استخدام الأدوية التالية أو مجموعاتها بنجاح لعلاج التهاب الصفاق:

• العلاج الأحادي بالمضادات الحيوية بيتا لاكتام مع مثبطات بيتا لاكتاماز - TIK/KK (تيميتين) بجرعة واحدة 3.1، جرعة يومية - 12.4 جم؛
• السيفالوسبورينات من الجيل الثالث بالاشتراك مع النيتروإيميدازول، على سبيل المثال، سيفوتاكسيم (كلافوران) + ميترونيدازول أو سيفتازيديم (فورتوم) + ميترونيدازول (سيفوتاكسيم بجرعة واحدة 2 جم، يوميًا - 6 جم، دورة - 48 جم؛ سيفتازيديم بجرعة واحدة 2 جم، يوميًا - 6 جم، دورة - 48 جم؛ ميترونيدازول بجرعة واحدة 0.5 جم، يوميًا - 1.5 جم، دورة - 4.5 جم)؛
• تركيبات من اللينكوزامين والأمينوغليكوزيدات، على سبيل المثال، لينكومايسين + جنتاميسين (نيترومايسين) أو كليندامايسين + جنتاميسين (نيترومايسين) (لينكومايسين بجرعة واحدة 0.9 جم، يوميًا - 2.7 جم، دورة - 18.9 جم؛ كليندامايسين بجرعة واحدة 0.9 جم، يوميًا - 2.7 جم، دورة - 18.9 جم؛ جنتاميسين بجرعة يومية 0.24 جم، دورة - 1.68 جم؛ نيترومايسين بجرعة يومية 0.4 جم، دورة - 2 جم عن طريق الوريد)؛
• العلاج الأحادي باستخدام ميرونيم، على سبيل المثال: ميرونيم بجرعة واحدة مقدارها 1 جرام، يوميًا - 3 جرام، دورة علاجية - 21 جرام؛ تينام بجرعة واحدة مقدارها 1 جرام، يوميًا - 3 جرام، دورة علاجية - 21 جرام.

3. العلاج بالتسريب.

كمية السوائل المُعطاة فردية، وتُحدد بناءً على طبيعة الضغط الوريدي المركزي وكمية إدرار البول. تشير بيانات دراساتنا الخاصة إلى أن كمية السوائل المُعطاة، مع الحفاظ على وظائف الكلى، يجب أن تتراوح بين 35 و40 مل/كجم من وزن الجسم يوميًا. في حال ارتفاع درجة حرارة الجسم درجة واحدة، يجب زيادة كمية السوائل المُعطاة يوميًا بمقدار 5 مل/كجم من وزن الجسم. وبالتالي، يبلغ متوسط كمية السوائل المُعطاة يوميًا، مع معدل تبول طبيعي لا يقل عن 50 مل/ساعة، 2.5-3 لترات.

بالنسبة لتصحيح اختلال وظائف الأعضاء المتعددة في فترة ما بعد الجراحة، فإن حجم الحقن ونوعية وسائط الحقن مهمان.

يُنصح بإدخال الغرويات (400-1000 مل/يوم) - وهي بشكل رئيسي محاليل أوكسي إيثيل نشا-بلازماستريل، و6% و10% من HAES-ستيريل، ومستحضرات بروتينية (محاليل بلازما طازجة مجمدة وألبومين) بمعدل 1-1.5 غرام من البروتين الطبيعي لكل كيلوغرام من وزن الجسم (في الحالات الشديدة من العملية، يمكن زيادة جرعة البروتين إلى 150-200 غرام/جاف)؛ ويُستبدل الحجم المتبقي ببلورات. تُستخدم كتلة كريات الدم الحمراء الطازجة (لا تزيد مدة تخزينها عن يومين) في حالة فقر الدم الشديد (هيموغلوبين 80-70 غرام/لتر وأقل).

في الحالات الشديدة من المرض، يمكن زيادة كمية السوائل المُعطاة إلى 4-6 لترات (في حالة فرط حجم الدم) مع تنظيم التبول (إدرار البول القسري). يُجرى هذا الإجراء وفقًا لطريقة ف. ك. غوستيشيفا وآخرون (1992): نُعطي 1000 مل من البلورات، و500 مل من محلول بيكربونات الصوديوم 3%، و400 مل من الريوبولي غلوسين، ثم 40-60-80 ملغ من لازيكس، ثم 1000-1500 مل من مستحضرات البروتين (الألبومين، البلازما، محاليل الأحماض الأمينية) مع مراقبة إدرار البول كل ساعة.

يتم تقديم البيانات المتعلقة بوسائل التسريب الرئيسية في الجدول 9 من هذه الدراسة.

4. تحفيز الأمعاء.

إذا لم يكن هناك تأثير كافٍ، فمن المستحسن استخدام عوامل أخرى لتعزيز الحركة (بروسيرين، كاليمين، يوبريتيد).

في علاج شلل الأمعاء، يلعب تصحيح نقص بوتاسيوم الدم دورًا هامًا. نود لفت الانتباه بشكل خاص إلى مراعاة القواعد التالية عند وصف مستحضرات البوتاسيوم:

• لا يمكن إعطاء مستحضرات البوتاسيوم إلا تحت السيطرة على محتواها في مصل الدم؛
• لا يمكن استخدام مستحضرات البوتاسيوم غير مخففة بسبب خطر الإصابة بالرجفان البطيني والسكتة القلبية (مبدأ التخفيف: لا يجب إضافة أكثر من 1.5-2 جرام من البوتاسيوم إلى 500 مل من المحلول الرئيسي، وقبل الاستخدام مباشرة)؛
• يجب استخدام مستحضرات البوتاسيوم بحذر شديد لدى المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكلى، حيث لا يتم إفراز الدواء عن طريق الكلى التالفة؛
• يجب الأخذ بعين الاعتبار محتوى البوتاسيوم في المستحضرات الأخرى التي تحتوي على البوتاسيوم (على سبيل المثال، البلازما الطازجة المجمدة، وفصل الدم، وما إلى ذلك).

عادةً، نُعطي جرعة ٠٫٨-١ غرام من البوتاسيوم في الساعة الأولى، ثم نُزيدها تدريجيًا بجرعة ٠٫٤ غرام/ساعة. وتتراوح الجرعة اليومية المتوسطة من مُستحضرات البوتاسيوم لدى مرضى التهاب الصفاق، وفقًا لبياناتنا، بين ٦ و٨ غرامات.

5. استخدام مثبطات البروتياز التي تُغيّر بشكل ملحوظ النشاط التحليلي للدم، وتُزيل اضطرابات تخثر الدم، وتُعزّز فعالية المضادات الحيوية. الجرعات اليومية من جوردوكس تتراوح بين 300,000 و500,000 وحدة، وكونتريكال بين 800,000 و1,500,000 وحدة، وتراسيلول بين 125,000 و200,000 وحدة.
6. يُستخدم العلاج بالهيبارين لدى جميع المرضى في حال عدم وجود موانع. يبلغ متوسط الجرعة اليومية من الهيبارين 10 آلاف وحدة يوميًا (2.5 ألف وحدة > 4 مرات تحت الجلد)، مع تخفيض تدريجي للدواء وإيقافه عند تحسن حالة المريض ونتائج مخطط تخثر الدم ومخطط تراكم الدم. يُعدّ إعطاء نظائر الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي لفترات طويلة، مثل فراكسيبارين بجرعة 0.4 مل مرة واحدة يوميًا أو كليكسان بجرعة 20 ملغ (0.2 مل) مرة واحدة يوميًا، أكثر فعالية.
7. العلاج بالجلوكوكورتيكويدات. تتباين الآراء حاليًا حول ضرورة استخدام الهرمونات. تُظهر التجربة السريرية أن وصف بريدنيزولون بجرعة يومية تتراوح بين 90 و120 ملغ، مع تقليل الجرعة تدريجيًا وإيقافها بعد 5-7 أيام، يُحسّن بشكل ملحوظ مسار فترة ما بعد الجراحة.
8. لتطبيع التكتل والدورة الدموية الدقيقة وتسريع عمليات الإصلاح، يُعرض على جميع المرضى استخدام مضادات التكتل. يُضاف الريوبولي غلوسين إلى العلاج بالتسريب، ويُستخدم أيضًا كورانتيل (ترينتال). يُضاف هذا الأخير إلى وسائط التسريب بجرعة تتراوح بين 100 و200 ملغ يوميًا، ويمكن زيادة الجرعة إلى 500 ملغ يوميًا عند الحاجة (في حال استحالة استخدام مضادات التخثر المباشرة).
9. نستخدم علاجًا لاضطرابات الكبد (إسينشالي، كارسيل، مضادات التشنج) والقلب (جليكوسيدات قلبية؛ أدوية تُحسّن تغذية عضلة القلب). يُستخدم نوتروبيل أو سيريبروليسين لتحسين وظائف المخ.
10. يتضمن العلاج العرضي تناول الفيتامينات والأدوية التي تعمل على تحسين العمليات الأيضية في الخلايا والأنسجة وتنظيم عمليات الأكسدة والاختزال.
11. يتم استخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم وفقًا للإشارات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]