التهاب المثانة المتكرر لدى النساء - الأسباب والمسببات المرضية

أكثر من 95% من التهابات المسالك البولية غير المعقدة ناجمة عن كائن حي دقيق واحد. أكثر مسببات الأمراض شيوعًا هي البكتيريا المعوية سلبية الغرام، وعادةً ما تكون الإشريكية القولونية (70-95% من الحالات). ثاني أكثر مسببات الأمراض شيوعًا هو المكورات العنقودية المترممة (5-20% من جميع التهابات المسالك البولية غير المعقدة)، والتي غالبًا ما تكون معزولة إلى حد ما لدى الشابات. الأسباب الأقل شيوعًا لالتهاب المثانة المتكرر لدى النساء هي الكلبسيلة أو البروتيوس ميرابيليس. في 1-2% من الحالات، تكون الكائنات الحية الدقيقة موجبة الغرام (العقديات من المجموعتين ب ود) هي العوامل المسببة لالتهابات المسالك البولية غير المعقدة. يمكن أن تكون المتفطرة السلية، ونادرًا، التريبونيما الشاحبة، عوامل مسببة لالتهاب المثانة. ومع ذلك، في 0.4-30% من الحالات، لا يتم الكشف عن أي ميكروفلورا ممرضة في بول المرضى. لا شك أن عدوى الجهاز البولي التناسلي (الكلاميديا الحثرية، والميورة اليوريالية، والنيسرية البنية، والميكوبلازما البشرية، والمشعرة المهبلية) تلعب دورًا في مسببات التهاب الإحليل والمثانة لدى النساء. تشير الأدلة العلمية، على سبيل المثال، إلى أن الميورة اليوريالية، كقاعدة عامة، تُحقق خصائصها بالاشتراك مع كائنات دقيقة أخرى مُمرضة (انتهازية)، ويعتمد تطور العملية الالتهابية على مدى انتشارها. وفي هذا الصدد، تُعد البيانات التي تُشير إلى استعمار الميورة اليوريالية للأعضاء البولية التناسلية لدى حوالي 80% من النساء الأصحاء في سن النشاط الجنسي، والتي قد تُحقق، على ما يبدو، خصائص مُمرضة في بعض الحالات، ذات أهمية كبيرة. تعمل عدوى الميورة اليوريالية كموصل، مما يُسهل تلوث الأعضاء البولية التناسلية بالكائنات الدقيقة الانتهازية (الداخلية والخارجية) وظهور خصائصها.

تتميز التهابات المسالك البولية غير المعقدة بتكرار الإصابة، والذي يرتبط في 90% من الحالات بتكرار الإصابة. وقد ثبت أن 50% من النساء بعد نوبة التهاب المثانة يُصبن بانتكاس خلال عام، و27% من الشابات يُصبن بانتكاس خلال 6 أشهر، و50% من المريضات يُصبن بانتكاسات أكثر من ثلاث مرات سنويًا. ويمكن تفسير هذا التكرار المرتفع بالعوامل التالية:

• السمات التشريحية والفسيولوجية لجسم الأنثى - مجرى البول القصير والواسع، والقرب من الخزانات الطبيعية للعدوى (المستقيم، المهبل)؛
• الأمراض النسائية المصاحبة المتكررة، والعمليات الالتهابية في المهبل، والاضطرابات الهرمونية التي تؤدي إلى خلل التوازن المهبلي وانتشار البكتيريا المسببة للأمراض فيه؛
• الاستعداد الوراثي؛
• قدرة الكائنات الحية الدقيقة سلبية الجرام التي تسبب عملية معدية في مجرى البول والمثانة على الالتصاق بالخلايا الظهارية باستخدام الزغابات والزغابات.
• تكرار الجماع وخصائص وسائل منع الحمل المستخدمة.

يعتبر التصنيف الأكثر اكتمالا لالتهاب المثانة هو AV Lyulko's، والذي يأخذ في الاعتبار المسببات والمرض، ودرجة انتشار العملية الالتهابية، والصورة السريرية للمرض والتغيرات المورفولوجية في جدار المثانة.

وفقا لخصائص مسببات التهاب المثانة المتكرر عند النساء:

• أساسي:
• ثانوي.
• كيميائي؛
• حراري؛
• سامة؛
• دواء؛
• عصبي؛
• إشعاع؛
• تراجعي؛
• بعد العملية الجراحية؛
• طفيلي:
• منتشر.

المصب:

• حار؛
• مزمن (كامن، متكرر).

حسب انتشار العملية الالتهابية:

• منتشر:
• بؤري (عنقي، التهاب المثلث).

اعتمادًا على طبيعة وعمق التغيرات المورفولوجية:

• حار:
  • نزلة برد؛
  • نزيفي؛
  • تحبيب:
  • ليفي:
  • تقرحي؛
  • غرغرينا؛
  • فلغموني.
• مزمن:
  • نزلة برد؛
  • تقرحي؛
  • بوليب؛
  • كيسي؛
  • التقشر؛
  • نخرية.

تم اقتراح التصنيف التالي لالتهاب المثانة المزمن.

• التهاب المثانة الكامن المزمن:
  • التهاب المثانة الكامن المزمن مع مسار كامن مستقر (غياب الشكاوى والبيانات المخبرية والبكتريولوجية، يتم الكشف عن العملية الالتهابية بالمنظار فقط)؛
  • التهاب المثانة الكامن المزمن مع تفاقمات نادرة (تنشيط الالتهاب من النوع الحاد، ليس أكثر من مرة واحدة في السنة)؛
  • التهاب المثانة المزمن الكامن مع تفاقمات متكررة (مرتين في السنة أو أكثر، مثل التهاب المثانة الحاد أو شبه الحاد).
• التهاب المثانة المزمن (المستمر) نفسه - بيانات مخبرية وتنظيرية إيجابية، أعراض مستمرة في غياب انتهاك وظيفة خزان المثانة.
• التهاب المثانة الخلالي (IC) هو متلازمة ألم مستمرة، وأعراض سريرية واضحة، وفي بعض الأحيان مع انخفاض في وظيفة خزان المثانة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

التهاب المثانة الخلالي

التهاب المثانة الخلالي هو شكل مستقل يتطلب دراسة منفصلة.

أحد التفسيرات لزيادة عدوى المثانة وتطور التهاب المثانة لدى النساء هو خصوصية التبول لديهن: يمكن أن يصاحب دوران البول في لحظة إفراغ المثانة عدوى المثانة (الارتجاع الإحليلي المثاني).

وفقًا لباحثين روس، فإن ما يصل إلى 59% من النساء اللواتي يعانين من التهاب مزمن غير محدد في المسالك البولية السفلية لديهن علامات انسداد تحت المثانة. في معظم الحالات، تكون منطقة الانسداد موضعية في عنق المثانة والجزء القريب من مجرى البول. هناك دراسات تُظهر دور السلائل الليفية الظهارية التي تسبب انسداد الوريد الأجوف السفلي، مما يؤدي إلى رتوج المثانة الثانوية، وتضخم الحالب، والتهاب الحويضة والكلية المزمن لدى النساء المصابات بالتهاب المثانة طويل الأمد. يمكن أن تسبب الكلاميديا والميكوبلازما أشكالًا حادة ومزمنة من التهاب المثانة، مصحوبة بتغيرات تكاثرية في الغشاء المخاطي. أثبتت التجربة أن إدخال U. urealiticum إلى مثانة الفئران يسبب تطور عملية التهابية، مصحوبة بتكوين حصوات ستروفيتية في المثانة وتلف الغشاء المخاطي، غالبًا ما يكون فرط التنسج. بالإضافة إلى ذلك، ثبت تجريبيًا وسريريًا دور التهابات الجهاز البولي التناسلي في مسببات التهاب المثانة المتكرر والتهاب الحويضة والكلية غير الانسدادي لدى النساء. ووفقًا لبعض البيانات، تم الكشف عن التهابات الجهاز البولي التناسلي باستخدام تقنية تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) لدى 83% من مرضى التهاب الحويضة والكلية و72% من مرضى التهاب المثانة المتكرر. وقد أكد العديد من الباحثين الأجانب والمحليين مفهوم التهاب المثانة الصاعد لدى النساء.

يؤدي انتهاك خصائص الحاجز المخاطي للأعضاء التناسلية، لأسباب مختلفة، كالتهابات الجهاز البولي التناسلي، والأمراض النسائية المصاحبة، إلى استعمار البكتيريا لهذه المناطق، ويهيئ ظروفًا لتكوين مستودع للعدوى عند الفتحة الخارجية للإحليل، وغالبًا في قسمه البعيد. وبالنظر إلى وجود أمراض معدية مصاحبة في الأعضاء التناسلية الأنثوية، يُفترض احتمالية تراجع مقاومة العوامل المضادة للعدوى، وتهيئة ظروف لغزو الكائنات الدقيقة، بما في ذلك البكتيريا اليوريلية، إلى المثانة.

لا يُعتبر غزو البكتيريا للمثانة الشرط الرئيسي لتطور العملية الالتهابية، وهذا ما تؤكده الدراسات السريرية والتجريبية. تتمتع المثانة لدى النساء بمقاومة كبيرة، ويعود ذلك إلى عدد من الآليات المضادة للبكتيريا التي تعمل باستمرار وفعالية لدى النساء الأصحاء. يُنتج الظهارة البولية ويفرز مادة عديد السكاريد المخاطي على السطح، مُغطيًا سطح الخلية ومُشكلًا طبقة واقية تعمل كعامل مضاد للالتصاق. يعتمد تكوين هذه الطبقة على الهرمونات: يؤثر هرمون الإستروجين على تركيبها، بينما يؤثر البروجسترون على إفرازها بواسطة الخلايا الظهارية. عادةً، يكون للبول تأثير مضاد للبكتيريا، ويعود ذلك إلى انخفاض قيمة الرقم الهيدروجيني، وارتفاع تركيز اليوريا، والضغط الأسمولي. بالإضافة إلى ذلك، قد يحتوي البول على مثبطات محددة أو غير محددة لنمو البكتيريا، مثل IgA وG وsIgA.

ومع ذلك، يُعد التصاق البكتيريا بالخلايا الظهارية البولية أحد أهم العوامل المسببة لالتهاب المسالك البولية. ويحدث ذلك بطريقتين:

• التعايش مع الخلية المضيفة من خلال غليكوكاليكس متحد (الاستمرار)؛
• تلف الغليكوكاليكس والاتصال بغشاء الخلية.

عادةً لا يتم الكشف عن الكائنات الحية الدقيقة الملتصقة، لأنها لا تُكوّن مستعمرات على الوسائط الغذائية. ولهذا السبب، يُستهان بمشاركتها في تطور العدوى المتكررة. تحتوي سلالات الإشريكية القولونية المُمرضة للمسالك البولية على هياكل بروتينية (مواد لاصقة، وبيلينات) مسؤولة عن قدرة البكتيريا على الالتصاق. ترتبط الكائنات الدقيقة ببعضها البعض من خلال الزغابات وتنقل المادة الوراثية - البلازميدات، التي تُنقل بها جميع عوامل الضراوة. تختلف سلالات الإشريكية القولونية المُمرضة للمسالك البولية في المواد اللاصقة (الزغابات وغير الزغابات). تتجه أنواع مختلفة من المواد اللاصقة (P، S، AFA) إلى أنواع مختلفة من الظهارة. تنمو سلالات الإشريكية القولونية - حاملات المادة اللاصقة P - بقوة مع الظهارة الانتقالية والحرشفية للإحليل وتُظهر توجهًا نحو النسيج الكلوي. يمكن لسلالة واحدة من الإشريكية القولونية المُمرضة للمسالك البولية تخليق مواد لاصقة مختلفة وراثيًا. يُحدد تنوع الخصائص الوقائية للبكتيريا إمكانية بقاء الكائنات الدقيقة في الجهاز البولي التناسلي البشري. تُحدد العوامل الوراثية للكائنات الدقيقة استعدادها لالتهابات المسالك البولية المتكررة، ووجود مستقبلات محددة لمختلف الكائنات الدقيقة على الأغشية المخاطية.

لدى النساء المصابات بـ"تهبيل مجرى البول" أثناء الجماع، قد تتضرر الطبقة الظهارية للإحليل، مما يُهيئ الظروف المناسبة لاستعماره من قِبل البكتيريا المعوية والمهبلية. لاستبعاد أي خلل في موقع الفتحة الخارجية للإحليل، يجب فحص المريضة من قِبل طبيب أمراض النساء. يشمل الفحص السريري أيضًا تقييم حالة الغشاء المخاطي لدهليز المهبل، والفتحة الخارجية للإحليل، وتحديد تضاريسه باستخدام اختبار أودونيل (إدخال إصبعي السبابة والوسطى من اليد في مدخل المهبل، وبسطهما جانبيًا، مع الضغط في الوقت نفسه على الجدار الخلفي للمهبل). في الوقت نفسه، يُقيّم تصلب بقايا حلقة غشاء البكارة، مما يُسبب نزوحًا مهبليًا للإحليل أثناء الجماع، بالإضافة إلى تمدده (وهو عاملٌ في استمرار عدوى المسالك البولية السفلية، مما يُسهم في تطور التهاب المثانة المزمن وتكرار حدوثه). ويُقيّم حالة الإحليل والأنسجة المحيطة به عن طريق الجس.

في 15% من الحالات، قد يكون سبب التبول المؤلم المتكرر هو التهاب المهبل.

يُعدّ عدم معقولية العلاج بالمضادات الحيوية وعدم عقلانيته من العوامل المؤدية إلى استمرار العملية واضطراب آليات تنظيم المناعة. كما أن تكرار وصف المضادات الحيوية من نفس المجموعة يؤدي إلى ظهور سلالات مقاومة.

في كثير من الأحيان، يرتبط حدوث التهاب المثانة بقسطرة المثانة بعد التدخلات الجراحية. يجب الانتباه بشكل خاص لخطر تكرار الإجراءات دون وجود مؤشرات كافية. كما يمكن أن تؤدي التدخلات داخل المثانة (مثل أخذ عينة من البول باستخدام قسطرة للتحليل البكتريولوجي) إلى تطور التهاب المثانة المزمن، الذي يصعب علاجه ، والذي تسببه البكتيريا متعددة الميكروبات في المستشفيات.

يمكن أن يحدث التهاب المثانة المزمن على خلفية أورام المثانة، والشلل المركزي، وتضيق مجرى البول، والسل، والإصابات السابقة.

في التهاب المثانة المزمن، عادةً ما تُصاب طبقات جدار المثانة الثلاث جميعها بالعملية المرضية، مما يُسبب سماكةً حادةً فيها. تنخفض السعة الفسيولوجية للمثانة بشكلٍ ملحوظ. وكما هو الحال في التهاب المثانة الحاد، تُصيب التغيرات المرضية مثلث ليتو وقاع المثانة، وتتمركز بشكلٍ رئيسي حول فمها وعنقها.