التهاب الكبد B المزمن: الأعراض

يوجد التهاب الكبد المزمن B بشكل رئيسي عند الرجال.

تشير عوامل مثل العرق (الدول ذات معدلات الحمل المرتفعة)، والاتصال الجنسي مع المصابين، والعمل الذي يتطلب ملامسة دم بشري، وتاريخ زراعة الأعضاء والأنسجة أو العلاج المثبط للمناعة، والمثلية الجنسية، وإدمان المخدرات، إلى احتمال وجود صلة بفيروس التهاب الكبد ب. يتراوح احتمال الإصابة المزمنة لدى طفل مولود لأم إيجابية للمستضد HBeAg بين 80% و90%. أما لدى البالغين الأصحاء، فإن خطر الإصابة المزمنة بعد التهاب الكبد الحاد منخفض جدًا (حوالي 5%). ومن الممكن ألا يكون أي من عوامل الخطر المذكورة أعلاه موجودًا في السجل الطبي.

قد يكون التهاب الكبد الوبائي المزمن (ب) استمرارًا لالتهاب الكبد الوبائي الحاد غير المُشفى. عادةً ما تكون النوبة الحادة خفيفة. عادةً ما يتعافى المريض الذي يُعاني من بداية حادة للمرض ويرقان ملحوظ. أما في حالة مرضى التهاب الكبد الوبائي المُفاجئ الذين نجوا، فنادرًا ما يتطور المرض أو لا يُلاحظ على الإطلاق.

بعد نوبة حادة، يتذبذب نشاط إنزيمات ناقلة الأمين في المصل على خلفية اليرقان المتقطع. قد تكون الشكاوى غائبة تقريبًا، وقد لا تظهر على المرضى سوى علامات كيميائية حيوية لعملية نشطة، أو قد يشكون من الضعف والتوعك؛ وفي هذه الحالة، يُحدد التشخيص بعد فحص روتيني.

يمكن تشخيص التهاب الكبد المزمن ب لدى المتبرعين أثناء التبرع بالدم أو فحص الدم الروتيني بناءً على اكتشاف HBsAg والارتفاعات المعتدلة في نشاط ناقل الأمين في المصل.

التهاب الكبد المزمن غالبًا ما يكون مرضًا صامتًا، إذ لا ترتبط أعراضه بشدة تلف الكبد.

يُعاني حوالي نصف المرضى من اليرقان، أو الاستسقاء، أو ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي، مما يُشير إلى تطور الحالة. يُعدّ اعتلال الدماغ نادرًا عند ظهور الأعراض. وعادةً ما يكون المريض غير قادر على الإشارة إلى نوبة حادة سابقة من التهاب الكبد. ويُعاني بعض المرضى من سرطان الخلايا الكبدية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

العلامات السريرية لتفاقم الفيروس وإعادة تنشيطه

قد تظهر على المرضى الذين يعانون من مسار مستقر نسبيًا لالتهاب الكبد الوبائي ب المزمن علامات سريرية تشير إلى تفاقم المرض. ويتجلى ذلك في تفاقم الضعف، وعادةً في زيادة نشاط إنزيمات ناقلة الأمين في المصل.

قد يرتبط التفاقم بالتحول المصلي من حالة إيجابية لـ HBeAg إلى حالة سلبية له. تكشف خزعة الكبد عن التهاب كبد فصيصي حاد، يزول في النهاية، وينخفض نشاط ناقلة الأمين في المصل. قد يكون التحول المصلي تلقائياً ويحدث سنوياً لدى 10-15% من المرضى، أو يكون نتيجة للعلاج المضاد للفيروسات. قد يبقى اختبار الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد ب إيجابياً حتى مع ظهور مضاد لـ HBe. لدى بعض المرضى الإيجابيين لـ HBeAg، تحدث "نوبات" من تكاثر الفيروس وزيادة في نشاط ناقلة الأمين في المصل دون اختفاء HBeAg.

كما وُصفت إعادة تنشيط تلقائية للفيروس مع انتقال من حالة سلبية لـ HBeAg إلى حالة إيجابية لـ HBeAg وHBV-DNA. وتتراوح الصورة السريرية بين أعراض طفيفة وفشل كبدي حاد.

يعد تنشيط الفيروس صعبًا بشكل خاص بالنسبة للمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

يمكن تحديد إعادة التنشيط مصليًا من خلال ظهور IgM المضاد لـ HBc في الدم.

وقد يحدث إعادة التنشيط نتيجة للعلاج الكيميائي للسرطان، أو تناول جرعة منخفضة من الميثوتريكسات لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي، أو زراعة الأعضاء، أو إعطاء الكورتيكوستيرويدات للمرضى الإيجابيين لـ HBeAg.

ترتبط الاضطرابات الشديدة بالطفرات في منطقة ما قبل النواة للفيروس، عندما يكون المستضد الإلكتروني غائبًا في وجود الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد ب.

من الممكن حدوث عدوى إضافية بفيروس التهاب الكبد الوبائي، مما يؤدي إلى تسارع ملحوظ في تطور التهاب الكبد المزمن.

من الممكن أيضًا حدوث عدوى إضافية بفيروس التهاب الكبد الوبائي أ وفيروس التهاب الكبد الوبائي سي.

ونتيجة لذلك، فإن أي انحرافات في مسار المرض لدى حاملي فيروس التهاب الكبد ب تزيد من احتمالية الإصابة بسرطان الخلايا الكبدية.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

التهاب الكبد المزمن ب المرتبط بمرحلة التكاثر (التهاب الكبد المزمن ب المتكاثر الإيجابي لـ HBeAg)

وتتوافق البيانات السريرية والمخبرية في هذا النوع من التهاب الكبد المزمن B مع التهاب الكبد النشط.

يشكو المرضى من ضعف عام، وإرهاق، وارتفاع في درجة حرارة الجسم (حتى 37.5 درجة مئوية)، وفقدان الوزن، وسرعة الانفعال، وضعف الشهية، وشعور بثقل وألم في الربع العلوي الأيمن من البطن بعد تناول الطعام، ومرارة في الفم، وانتفاخ، وعدم ثبات البراز. كلما زاد نشاط العملية المرضية، زادت حدة الأعراض الذاتية للمرض.

عند فحص المرضى، يُلاحظ اصفرار مؤقت للجلد والصلبة (نادرًا)، وفقدان الوزن، ومع ازدياد نشاط التهاب الكبد المزمن، من المحتمل حدوث ظواهر نزيفية (نزيف من الأنف، وطفح جلدي نزفي). عادةً ما يشير ظهور "أوردة عنكبوتية" على الجلد، وحكة جلدية، و"كفّ الكبد"، والاستسقاء العابر إلى تحوّل الكبد إلى تليف، ولكن يمكن ملاحظة هذه الأعراض نفسها أيضًا مع ازدياد نشاط التهاب الكبد المزمن.

تكشف الفحوصات الموضوعية عن تضخم الكبد بدرجات متفاوتة من الشدة لدى جميع المرضى. يكون الكبد مؤلمًا، ذا قوام كثيف مرن، وحوافه مستديرة. يمكن جس تضخم الطحال، ولكن درجة تضخمه غالبًا ما تكون ضئيلة. يُعد تضخم الكبد والطحال المصحوب بفرط نشاط الطحال أكثر سمةً لتليف الكبد.

في بعض الحالات، قد يُلاحظ وجود نوع من التهاب الكبد الوبائي المزمن (ب) يُسبب ركود الصفراء. يتميز هذا النوع باليرقان، وحكة الجلد، وفرط بيليروبين الدم، وفرط كوليسترول الدم، وارتفاع مستويات y-غلوتاميل ترانسببتيديز والفوسفاتيز القلوي في الدم.

في عدد قليل من المرضى المصابين بالتهاب الكبد المزمن ب، يتم الكشف عن آفات جهازية خارج الكبد مع تورط في العملية الالتهابية في الأعضاء الهضمية (التهاب البنكرياس)، الغدد الصماء (متلازمة سجوجرن)، الغدة الدرقية (التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي هاشيموتو)، المفاصل (التهاب المفاصل المتعدد، التهاب الغشاء الزليلي)، الرئتين (التهاب الحويصلات الهوائية الليفية)، العضلات (التهاب العضلات المتعدد، التهاب العضلات المتعدد)، الأوعية الدموية (التهاب الشرايين العقدي والتهاب الأوعية الدموية الأخرى)، الجهاز العصبي المحيطي (اعتلال الأعصاب المتعدد)، الكلى (التهاب كبيبات الكلى).

ومع ذلك، ينبغي التأكيد على أن الآفات خارج الجهازية الواضحة هي أكثر سمة من سمات التهاب الكبد المناعي الذاتي وتحول التهاب الكبد المزمن إلى تليف الكبد.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

التهاب الكبد المزمن ب المرتبط بالمرحلة التكاملية (التهاب الكبد المزمن ب التكاملي السلبي HBeAg)

يتميز التهاب الكبد المزمن التكاملي ب سلبي المستضد HBeAg بمسار إيجابي. وكقاعدة عامة، هذه هي المرحلة غير النشطة من المرض. وعادةً ما يستمر هذا النوع من التهاب الكبد المزمن دون أعراض ذاتية واضحة. ويشكو بعض المرضى فقط من ضعف خفيف وفقدان الشهية وألم خفيف في الكبد. ولا يكشف الفحص الموضوعي للمرضى عن أي تغيرات ملحوظة في حالتهم (لا يرقان، أو فقدان وزن، أو تضخم في العقد اللمفاوية، أو أعراض خارج كبدية جهازية). ومع ذلك، يكون تضخم الكبد موجودًا دائمًا تقريبًا، ونادرًا جدًا، تضخم طفيف في الطحال. وكقاعدة عامة، لا يكون الطحال متضخمًا. وعادةً ما تكون المعايير المخبرية طبيعية أو في الحد الأعلى من الطبيعي، ولا يرتفع مستوى ناقلة أمين الألانين أو يرتفع قليلاً، ولا توجد تغيرات ملحوظة في المعايير المناعية.

تكشف خزعات الكبد عن تسلل الخلايا الليمفاوية والبلعمية إلى الحقول البابية، والتليف داخل الفصيصات والبوابة، وعدم وجود نخر في الخلايا الكبدية.

يتم الكشف عن علامات مرحلة تكامل فيروس التهاب الكبد في مصل الدم: HBsAg، anti-HBe، anti-HBdgG.

يكشف فحص الكبد بالنظائر المشعة والموجات فوق الصوتية عن تضخم الكبد بدرجات متفاوتة من الشدة.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

التهاب الكبد المزمن السلبي لـ HBeAg (التكاملي) مع مستويات عالية من ألانين أمينوترانسفيراز في الدم - التهاب الكبد المختلط التكاملي

في هذا النوع من التهاب الكبد المزمن السلبي للمستضد HBeAg (المتكامل)، ورغم غياب علامات تكاثر فيروس التهاب الكبد B، تبقى مستويات إنزيم ألانين أمينوترانسفيراز مرتفعة في الدم، مما يشير إلى استمرار انحلال خلوي واضح لخلايا الكبد. من المتعارف عليه أن الحفاظ على مستوى مرتفع من إنزيم ألانين أمينوترانسفيراز في غياب علامات تكاثر الفيروس يتطلب استبعاد إضافة فيروسات كبدية أخرى (التهاب الكبد المختلط التكاملي B + C، B + D، B + A، إلخ)، أو قد يشير إلى وجود مزيج من التهاب الكبد الفيروسي B في مرحلة التكامل مع أمراض كبدية أخرى (تلف الكبد الناجم عن الكحول، المخدرات، سرطان الكبد، إلخ).

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

التهاب الكبد السلبي لـ HBeAg مع تكاثر فيروسي محفوظ (متغير متحور سلبي لـ HBeAg من التهاب الكبد المزمن B)

في السنوات الأخيرة، وُصفت قدرة فيروس التهاب الكبد الوبائي ب على إنتاج سلالات متحولة. تختلف هذه السلالات عن السلالات "البرية" التقليدية بعدم قدرتها على إنتاج مستضدات محددة. تحدث طفرات فيروس التهاب الكبد الوبائي ب نتيجة ضعف استجابة الجسم للعدوى، بالإضافة إلى إدخال التطعيمات ضده. يُعتبر توقف تخليق المستضد تكيفًا من الفيروس مع آليات حماية الكائن الحي، كمحاولة للتهرب من المراقبة المناعية.

يتميز المتغير المتحور السلبي لـ HBeAg من التهاب الكبد المزمن B بفقدان قدرة الفيروس على تصنيع HBeAg ويحدث بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من ضعف الاستجابة المناعية.

يتميز المتغير المتحور السلبي لـ HBeAg من التهاب الكبد المزمن B بالخصائص التالية:

• غياب HBeAg في مصل الدم (بسبب انخفاض إنتاجه، فإنه يبقى في التهاب الكبد) في وجود علامات تكاثر فيروس التهاب الكبد B؛
• الكشف عن الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد ب في مصل الدم لدى المرضى؛
• وجود HBeAb في مصل الدم؛
• وجود مستضد HBS في تركيزات عالية؛
• الكشف عن HBeAg في الخلايا الكبدية؛
• مسار سريري أكثر شدة للمرض واستجابة أقل وضوحًا لعلاج الإنترفيرون مقارنة بالتهاب الكبد المزمن B الإيجابي لـ HBeAg.

أفاد ف. بونيتو، م. برونيتو (1993)، نوناكا وآخرون (1992) عن مسار شديد ومتجلي سريريًا لالتهاب الكبد الوبائي المزمن ب السلبي لـ HBeAg. تتوافق الصورة المورفولوجية لخزعات الكبد مع التهاب الكبد الوبائي المزمن ب الإيجابي لـ HBeAg، ومن المحتمل حدوث تلف كبدي مدمر من نوع التهاب الكبد المزمن النشط.

من المفترض أنه في التهاب الكبد المزمن المتحور السلبي لـ HBeAg يوجد خطر كبير للإصابة بالأورام الخبيثة مع تطور سرطان الكبد.