الصدمة النزفية - الأعراض

تتضمن أعراض الصدمة النزفية المراحل التالية:

• المرحلة الأولى - الصدمة المعوضة؛
• المرحلة الثانية - صدمة عكسية غير معوضة؛
• المرحلة الثالثة - صدمة غير قابلة للعكس.

يتم تحديد مراحل الصدمة على أساس تقييم مجموعة المظاهر السريرية لفقدان الدم المقابلة للتغيرات المرضية الفسيولوجية في الأعضاء والأنسجة.

عادةً ما تتطور الصدمة النزفية من المرحلة الأولى (متلازمة انخفاض النتاج، أو الصدمة المُعوّضة) مع فقدان دم يُعادل تقريبًا ٢٠ ٪ من حجم الخلايا القاعدية (من ١٥ ٪ إلى ٢٥٪). في هذه المرحلة، يتم تعويض فقدان الخلايا القاعدية عن طريق فرط إنتاج الكاتيكولامينات. تهيمن على الصورة السريرية أعراض تُشير إلى تغير في النشاط القلبي الوعائي ذي طبيعة وظيفية: شحوب الجلد، وتمدد الأوردة تحت الجلد في الذراعين، وتسرع قلب متوسط يصل إلى ١٠٠ نبضة/دقيقة، وقلة البول المعتدلة، وانخفاض ضغط الدم الوريدي. يغيب انخفاض ضغط الدم الشرياني أو يُعبّر عنه بشكل ضعيف.

إذا توقف النزيف، فقد تستمر مرحلة الصدمة التعويضية لفترة طويلة. إذا لم يتوقف النزيف، تتفاقم اضطرابات الدورة الدموية، وتحدث المرحلة التالية من الصدمة.

المرحلة الثانية من الصدمة النزفية (صدمة عكسية لا تعويضية) تتطور مع فقدان دم يعادل 30-35% من حجم خلايا الدم القاعدية (من 25% إلى 40%). في هذه المرحلة من الصدمة، تتفاقم اضطرابات الدورة الدموية. ينخفض ضغط الدم الشرياني، لأن المقاومة الطرفية العالية الناتجة عن تشنج الأوعية الدموية لا تعوّض عن انخفاض النتاج القلبي. يضعف إمداد الدم إلى الدماغ والقلب والكبد والكلى والرئتين والأمعاء، ونتيجة لذلك، يتطور نقص الأكسجين في الأنسجة وشكل مختلط من الحماض، مما يتطلب العلاج. في الصورة السريرية، بالإضافة إلى انخفاض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 13.3 كيلو باسكال (100 مل زئبق) وانخفاض في سعة ضغط النبض، هناك تسرع القلب الواضح (120-130 نبضة / دقيقة)، وضيق في التنفس، زراق الأطراف على خلفية شحوب الجلد، والعرق البارد، والقلق، وقلة البول إلى أقل من 30 مل / ساعة، وأصوات القلب المكتومة، وانخفاض في الضغط الوريدي المركزي (CVP).

المرحلة الثالثة من الصدمة (صدمة لا رجعة فيها) تتطور مع فقدان دم يعادل 50% من حجم الدم القاعدي (من 40% إلى 60%). ويعتمد تطورها على اضطرابات أخرى في الدورة الدموية الدقيقة: ركود الشعيرات الدموية، وفقدان البلازما، وتجمع العناصر المكونة للدم، وزيادة الحماض الأيضي. ينخفض ضغط الدم الانقباضي إلى ما دون القيم الحرجة. ويتسارع النبض إلى 140 نبضة في الدقيقة فأكثر. وتزداد حدة اضطرابات الجهاز التنفسي، ويُلاحظ شحوب شديد أو تجعد في الجلد، وتعرق بارد، وبرودة مفاجئة في الأطراف، وانقطاع البول، وذهول، وفقدان الوعي. أما العلامات الأساسية للمرحلة النهائية من الصدمة فهي زيادة في مؤشر الهيماتوكريت وانخفاض في حجم البلازما.

عادةً ما يكون تشخيص الصدمة النزفية سهلاً، خاصةً مع وجود نزيف خارجي. ومع ذلك، يُغفل الأطباء أحيانًا التشخيص المبكر للصدمة التعويضية، الذي يضمن نجاح العلاج، نظرًا لإهمالهم للأعراض الموجودة. لا يُمكن تقييم شدة الصدمة بالاعتماد فقط على ضغط الدم أو كمية الدم المفقودة أثناء النزيف الخارجي. يُحكم على كفاءة ديناميكا الدم من خلال مجموعة من الأعراض والمؤشرات البسيطة نسبيًا:

• لون ودرجة حرارة الجلد، وخاصة الأطراف؛
• نبض؛
• قيمة ضغط الدم؛
• "مؤشر الصدمة"؛
• إدرار البول كل ساعة؛
• مستوى CVP؛
• مؤشر الهيماتوكريت؛
• اختبار حموضة الدم.

لون البشرة ودرجة حرارتها- هذه هي مؤشرات تدفق الدم المحيطي: الجلد الدافئ والوردي، اللون الوردي لسرير الظفر، حتى مع انخفاض ضغط الدم، يشير إلى تدفق الدم المحيطي الجيد؛ الجلد الشاحب البارد مع ضغط الدم الطبيعي وحتى المرتفع قليلاً يشير إلى مركزية الدورة الدموية وضعف تدفق الدم المحيطي؛ ترقيق الجلد وزرقة الأطراف - وهذا بالفعل نتيجة لاضطراب عميق في الدورة الدموية المحيطية، شلل الأوعية الدموية، يقترب من عدم رجوع الحالة.

معدل النبضيُعدّ تسرع القلب مؤشرًا بسيطًا وهامًا لحالة المريض فقط عند مقارنته بأعراض أخرى. لذا، قد يشير تسرع القلب إلى نقص حجم الدم وقصور القلب الحاد. يمكن التمييز بين هاتين الحالتين بقياس الضغط الوريدي المركزي. وينبغي تقييم الضغط الشرياني من منظور مماثل.

المؤشر البسيط والمفيد إلى حد ما لدرجة نقص حجم الدم في الصدمة النزفية هو ما يسمى بمؤشر الصدمة.نسبة معدل النبض في الدقيقة إلى ضغط الدم الانقباضي. لدى الأشخاص الأصحاء، يبلغ هذا المؤشر 0.5، ومع انخفاض ضغط الدم القاعدي بنسبة 20-30%، يرتفع إلى 1.0. مع فقدان ضغط الدم القاعدي بنسبة 30-60%، يبلغ 1.5. مع انخفاض مؤشر الصدمة إلى 1.0، تُنذر حالة المريض بخطر شديد، ومع ارتفاعه إلى 1.5، تُصبح حياته في خطر.

إدرار البول كل ساعةيُعدّ مؤشرًا مهمًا لوصف تدفق الدم في الأعضاء. انخفاض إدرار البول إلى 30 مل يُشير إلى قصور الدورة الدموية الطرفية، أما انخفاضه إلى أقل من 15 مل فيُشير إلى اقتراب الصدمة غير القابلة للتعويض من التعافي.

سي في بييُعدّ مؤشر ضغط الدم المركزي (CVP) مؤشرًا بالغ الأهمية في التقييم الشامل لحالة المريض. في الممارسة السريرية، تتراوح القيم الطبيعية لضغط الدم المركزي (CVP) بين 0.5 و1.2 كيلو باسكال (50-120 مم ماء). ويمكن أن تُشكّل قيم ضغط الدم المركزي معيارًا لاختيار مسار العلاج الرئيسي. يشير انخفاض ضغط الدم المركزي عن 0.5 كيلو باسكال (50 مم ماء) إلى نقص حاد في حجم الدم، مما يتطلب تعويضًا فوريًا. إذا ظل ضغط الدم منخفضًا أثناء العلاج بالتسريب، فإن ارتفاع ضغط الدم المركزي عن 1.4 كيلو باسكال (140 مم ماء) يشير إلى ضعف في نشاط القلب، ويستدعي العلاج القلبي. في الحالة نفسها، تتطلب قيم ضغط الدم المركزي المنخفضة زيادة في معدل التسريب الحجمي.

تُعدّ قيمة الهيماتوكريت، مع البيانات المذكورة أعلاه، اختبارًا جيدًا يُشير إلى مدى كفاية أو ضعف الدورة الدموية في الجسم. تبلغ نسبة الهيماتوكريت لدى النساء 43% (0.43 لتر/لتر). يُعدّ انخفاضها عن 30% (0.30 لتر/لتر) عرضًا خطيرًا، بينما يُشير انخفاضها عن 25% (0.25 لتر/لتر) إلى فقدان دم شديد. تشير زيادة الهيماتوكريت في المرحلة الثالثة من الصدمة إلى استحالة انعكاس مسارها.

تعريف KOSوفقًا لـ Zinggaard-Andersen، باستخدام طريقة Astrula الدقيقة، تُعدّ هذه الدراسة مُفضّلة للغاية عند إخراج المريض من حالة الصدمة. من المعروف أن الصدمة النزفية تتميز بالحماض الأيضي، والذي قد يترافق مع اضطرابات تنفسية: درجة حموضة البلازما أقل من 7.38، وتركيز بيكربونات الصوديوم أقل من 24 مليمول/لتر، وضغط ثاني _{أكسيد الكربون} يتجاوز 6.67 كيلو باسكال (50 ملم زئبق) مع عجز قاعدي (-BE يتجاوز 2.3 مليمول/لتر). ومع ذلك، في المرحلة الأخيرة من الاضطرابات الأيضية، قد يتطور القلاء: درجة حموضة البلازما أعلى من 7.45 مع زيادة في القواعد. مؤشر SB أعلى من 29 مليمول/لتر، ومؤشر BE -f- يتجاوز 2.3 مليمول/لتر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]