علامات رضوض الفك والأسنان بالأشعة السينية

التشخيص بالأشعة السينية للإصابات الرضحية في الفكين والأسنان

في حالة الإصابات الرضحية في منطقة الوجه والفكين، يُعدّ فحص الأشعة السينية إلزاميًا. في الحالات التي لا يكون فيها التشخيص السريري للكسر موضع شك، تُجرى الأشعة السينية ليس فقط لأغراض التوثيق، بل أيضًا للحصول على معلومات قيّمة إضافية حول طبيعة الكسر وموقعه، وعدد الشظايا والكسرات وموقعها ونزوحها، وحالة جذور الأسنان والتجاويف. تُستخدم صور الأشعة السينية المتكررة بعد إعادة التموضع لتقييم المحاذاة الصحيحة للشظايا وديناميكيات الكسر (تُلتقط صور للفك السفلي بعد أسبوعين وشهرين إلى ثلاثة أشهر، ولمنتصف الوجه بعد 3-4 أسابيع من إعادة التموضع).

تشكل كسور الفك حوالي 2% من جميع كسور العظام الهيكلية، مع غلبة كسور الفك السفلي والتي غالبًا ما تكون مرتبطة بتلف عظام أخرى في جمجمة الوجه.

العلامات الشعاعية للكسر. بناءً على آلية العمل، يُميّز بين الكسور المباشرة (التي تحدث في موقع تطبيق القوة) والكسور غير المباشرة، أو المنعكسة (التي تحدث على مسافة من موقع العمل).

يمكن أن يكون الكسر مفردًا أو متعددًا (كسر العظام في عدة أماكن).

مع الأخذ في الاعتبار مسار مستوى الكسر بالنسبة للمحور الطويل للعظم، يتم التمييز بين الكسور العرضية والطولية والمائلة.

اعتمادًا على علاقة خط الكسر بالمفصل الصدغي الفكي، من المحتمل حدوث كسور داخل المفصل وخارجه. ونظرًا لاختلاف مستوى التصاق الكبسولة، تكون بعض كسور عنق الناتئ اللقمي داخل المفصل. وتُعد كسور الناتئ اللقمي أسوأ الكسور التي يمكن اكتشافها.

العلامات الإشعاعية الرئيسية للكسر هي تلف سلامة العظم ونزوح الشظايا، مما يشير إلى كسر كامل للعظم.

في حالة الكسور غير المكتملة تحت السمحاق (الشقوق)، لا يحدث أي انزياح للشظايا. يحدث الانزياح نتيجةً للقوة المؤثرة وانقباض العضلات المرتبطة بالشظايا. تُصنف الكسور التي تُلحق الضرر بالجلد، أو تمزق الأغشية المخاطية، أو تمر عبر الصفيحة القشرية للتجاويف، أو الجيب الفكي، أو التجويف الأنفي، على أنها كسور مفتوحة. يمكن أن تُسبب التغيرات الالتهابية في دواعم الأسنان والأنسجة المحيطة بالذروة للأسنان الواقعة على خط الكسر التهاب العظم والنقي الرضحي.

يُعدّ انزياح الشظايا المُكتشفة في الأشعة السينية علامةً مميزةً للكسر، مما يُغني عن التمييز الدقيق. ولكشف انزياح الشظايا، من الضروري إجراء الأشعة السينية في إسقاطين متعامدين على الأقل.

في حال وجود صورة سريرية تُشير إلى وجود كسر، وإذا لم يُشخَّص الكسر بالأشعة السينية، تُعاد الصور بعد يومين إلى ثلاثة أيام. بسبب هشاشة العظام وامتصاص عوارض العظام في نهايات الشظايا، يصبح خط الكسر أوسع وأكثر وضوحًا في الأشعة السينية.

بسبب انتهاك سلامة عوارض العظام، يُحدَّد خط الكسر كشريط من التنوير ذي حدود غير واضحة. يكون خط الكسر أوضح ما يكون عند انتهاك سلامة الأجزاء القشرية من العظم (الصفائح القشرية للفك أو تجويف السن).

تتغير صورة خط الكسر في الصورة تبعًا لظروف إسقاط الدراسة. إذا مرّ الشعاع المركزي موازيًا لمستوى الكسر، يظهر شريط أو خط تخلخل من نسيج العظم في الصورة. إذا كانت الصفيحتان القشريتان اللسانية والخدية للفك السفلي مكسورتين على مستويات مختلفة، يظهر خطا كسر في الصورة، مما يُشكّل شكلًا بيضاويًا يُحاكي كسرًا مُفتّتًا. في هذه الحالات، تُحلّ التصوير المقطعي البانورامي صعوبات التشخيص.

في حالة النزوح الطولي مع تداخل الشظايا نتيجة تراكبها، تبدو منطقة الكسر كمنطقة مضغوطة على شكل شريط. في الحالات المعقدة لتشخيص الكسور، يمكن أن يكون التصوير المقطعي المحوسب مفيدًا للغاية.

كسور الفك السفلي

السمات التشريحية لبنية الفك السفلي تحدد مسبقًا الموقع المفضل للكسور: على مستوى الكلاب، على طول خط الوسط (المقابل للخياطة بين الفكين)، في منطقة زاوية وعنق العملية العضلية.

من بين العوامل المؤثرة على إزاحة الشظايا (اتجاه القوة المؤثرة، كتلة الشظية نفسها)، فإن العامل الأكثر أهمية هو شد العضلات المرتبطة بالشظية.

يحدث انزياح مع تداخل الشظايا في الكسور العرضية والمائلة في منطقة فرع الفك، والكسور المزدوجة في جسم الفك، وكسور عنق الناتئ اللقمي. في 40% من الحالات، تُلاحظ كسور مزدوجة، وفي 4.5-6% كسور ثلاثية.

في حالة الإصابات الرضحية في الفك السفلي، يوصى باتباع النهج التالي للفحص بالأشعة السينية:

1. يخضع جميع المرضى لأشعة سينية مباشرة على الأنف والجبهة، مما يُمكّن من تحديد كسور متعددة في عظام أخرى (الأقواس الوجنية، وعظام الجمجمة)، بعضها غير واضح سريريًا، وأحيانًا يكون اكتشافًا عرضيًا في الأشعة السينية. بسبب تشوهات الإسقاط، يكون حجم الانبساط العظمي في هذه الصور أكبر من الواقع؛
2. للحصول على فكرة عن حالة الجزء السنخي، والصفائح القشرية للأسنان في منطقة الكسر، تُجرى صور شعاعية تلامسية داخل الفم. إذا تعذر ذلك، تُجرى صور شعاعية خارج الفم بإسقاطات تلامسية مائلة. في كل حالة محددة، يُحدد اختيار التقنية المناسبة بناءً على موقع الكسر.
3. لفحص الأجزاء الأمامية من الفك يتم إجراء تصوير بانورامي مباشر بالأشعة السينية؛
4. في حالة وجود كسور في الجسم أو الزاوية أو فرع الفك يتم إجراء تصوير بانورامي أو تصوير شعاعي جانبي؛
5. في حالة كسور الناتئ اللقمي، تُجرى صور بانورامية وأشعة سينية جانبية لجسم الفك السفلي وفرعه. أما في حالة كسور الرأس وكسور الرقبة المرتفعة، فيُطلب إجراء صور مقطعية أو تصوير زونوغرافي للمفصل الصدغي الفكي في الإسقاط الجانبي مع فتح الفم.

في مرحلة الطفولة المبكرة، تسود كسور الغصن الصغير تحت السمحاق، ويندر حدوث انزياح الشظايا. أما في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و9 سنوات، فتُعدّ عنق الناتئ اللقمي أضعف نقطة في الإصابة. تُشكّل كسور العنق (سواءً كانت إصابة في العنق وحده أو مصحوبة بتلف في أجزاء أخرى) 30% من جميع كسور الفك السفلي.

كسور الفك العلوي

غالبًا ما تصاحب كسور الفك العلوي تلف عظام أخرى في جمجمة الوجه، وأحيانًا في قاعدة الجمجمة. مع مراعاة "خطوط الضعف"، حدد ليفورت ثلاثة أنواع من الكسور، وهي نادرة للغاية في صورتها الأصلية. الكسر العلوي (نوع ليفورت الثالث): يمر خط الكسر عبر عظام الأنف والدمع، وقاع محجر العين باتجاه الناتئ الجناحي للعظم الوتدي، وكسر في العظم الوجني مع الفك العلوي وعظام الأنف من قاعدة الجمجمة. الكسر الأوسط (نوع ليفورت الثاني): يمر مستوى الكسر عبر عظام الأنف والدمع، وقاع محجر العين، والدرز الفكي الوجني، ويُلاحظ كسر في الفك العلوي من قاعدة الجمجمة والعظم الوجني. في حالة الكسر السفلي (نوع ليفورت الأول)، يمر مستوى الكسر عبر النتوءات السنخية (كسر النتوء السنخي)، ودرنات الفك العلوي، والأجزاء السفلية من النتوءات الجناحية للعظم الوتدي. في هذه الكسور، ينزاح النتوء السنخي مع الأسنان، وتضطرب العضة. من العلامات الشعاعية غير المباشرة للكسر انخفاض تهوية الجيب الفكي العلوي بسبب النزيف وانتهاك سلامة أحد جدرانه. يمكن أن تسبب كسور منتصف الوجه التهاب الجيوب الأنفية الرضحي. يُحاكي النزيف وتورم الأنسجة الرخوة للرقبة في صورة الأشعة السينية المسحية صورة لاسوداد الجيب الفكي العلوي. يساعد التصوير البانتوجرافي التقويمي والتصوير المقطعي والتصوير النطاقي، ويفضل أن يكون المريض في وضع مستقيم، في التشخيص التفريقي. في حالة انتهاك سلامة جسم الفك ودخول الهواء إلى الأنسجة الرخوة، يحدث انتفاخ الرئة مع صورة شعاعية نموذجية.

بسبب التثبيت السريع نسبيًا للأجزاء في النسيج الضام، حتى في حال تحركها، تحدث تشوهات واضحة واضطرابات وظيفية، ويتطلب علاجها عمليات ترميمية معقدة. وهذا يُبرز ضرورة تحديد الإصابات الرضحية في أسرع وقت ممكن لإعادة وضع الأجزاء.

في حالة الإصابات الرضحية في الفك العلوي يتم التقاط الصور التالية:

1. تصوير الذقن والأنف بالأشعة السينية؛
2. الأشعة السينية شبه المحورية أو المحورية؛
3. تصوير بانورامي جانبي للجمجمة؛
4. مخطط بانورامي تقويمي؛
5. لفحص الأجزاء الأمامية من الفك - صورة شعاعية بانورامية مباشرة؛
6. لتقييم حالة النتوء السنخي والأسنان في منطقة الكسر - صور الأشعة التلامسية داخل الفم، صور الأشعة التلامسية لجناح العض للحنك الصلب، صور الأشعة التلامسية خارج الفم في الإسقاط المائل.

كسر العظم الوجني

الكسور الأكثر شيوعا هي تلك التي تحدث في الناتئ الصدغي للعظم الوجني، والذي ينفصل عن العظم الصدغي وجسم العظم الوجني، مع تحرك الجزء إلى الداخل وإلى الأسفل.

عندما تصاب عظمة الوجنة، فإن جسمها ينزاح إلى الداخل في كثير من الأحيان، ويخترق الفك العلوي، وينزف في الجيب الفكي العلوي.

لتحديد موقع الكسر وتحديد إزاحة الشظايا، تُلتقط صورة بالأشعة السينية للجمجمة في الإسقاط المحوري. يُعدّ التصوير المماسي الموجّه لهذه المنطقة مفيدًا للغاية: يُوضع شريط الفيلم أسفل زاوية الفك، ويُوجَّه الشعاع المركزي من أعلى إلى أسفل على طول المماس للقوس الوجني العمودي على الفيلم.

التئام الكسر

يحدث التئام الكسر نتيجة لتنسج جلطات الدم في الأنسجة الرخوة حول الفك العلوي (النسيج الدهني حول الفك العلوي)، بسبب تفاعل بطانة العظم الداخلي التي تبطن فراغات نخاع العظم (النسيج الدهني حول الفك العلوي) وتفاعل السمحاق (النسيج السمحاقي).

بعد حوالي 35 يومًا من الإصابة، يتكلّس النسيج العظمي ويتحول إلى عظم. في الصورة الشعاعية، غالبًا ما تظهر طبقات السمحاق المتعظمة كظل خطي على طول حافة الفك السفلي. على الرغم من اكتمال ترميم بنية العظم في منطقة خط الكسر خلال 3-4 أشهر، إلا أن خط الكسر يبقى مرئيًا في الصور لمدة 5-8 أشهر. يختلف اتجاه العوارض العظمية في مستوى الكسر عن الاتجاه الأفقي السائد للعوارض العظمية الرئيسية في المادة العظمية الإسفنجية المجاورة.

يستمر امتصاص الشظايا الصغيرة لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر. ويحدث التحام الكسر في منطقة رأس وعنق الناتئ اللقمي بشكل أسرع (بعد 3-4 أشهر، يختفي خط الكسر).

مضاعفات التئام الكسر

يُعد التهاب العظم والنقي الرضحي من أكثر مضاعفات كسور الفك شيوعًا. وتشمل المضاعفات أيضًا تكوّن مفصل كاذب (التهاب العظم والنقي الكاذب) على طول خط الكسر، مع اضطراب مستمر في استمرارية العظم، مما قد يؤدي إلى حركة غير طبيعية في هذا الجزء. قد يكون تكوّن المفصل الكاذب ناتجًا عن سوء محاذاة وتثبيت الشظايا، أو تداخل الأنسجة الرخوة بينها، أو شدة الإصابة (فقدان جزء كبير من العظم، أو سحق الأنسجة الرخوة)، أو انقطاع تدفق الدم إلى شظايا العظام.

يتيح الكشف عن حركة العظام المرضية أثناء الفحص السريري تشخيصَ الفصال الكاذب. ومع ذلك، قد لا تظهر الحركة المرضية بسبب تثبيت الشظايا بواسطة الأنسجة الليفية. في هذه الحالات، يُعدّ الفحص بالأشعة السينية في إسقاطين متعامدين، وأحيانًا بالتزامن مع التصوير المقطعي، الإجراءَ الأكثر إفادة.

في صورة الأشعة السينية للفصال العظمي الكاذب، لا يظهر أي أثر للكالو العظمي الذي يربط بين القطع، وتكون أطراف القطع مستديرة وناعمة، ومغطاة أحيانًا بطبقة قشرية مغلقة. تُسمى المساحة بين القطع، المملوءة بالنسيج الضام، "الفراغ المفصلي". بناءً على شدة عمليات تكوين العظام وشكل القطع، يُميز بين الفصال العظمي الكاذب الضموري والتضخمي.

خلع الفك السفلي

بسبب الخصائص الطبوغرافية والتشريحية لبنية المفصل الصدغي الفكي، تحدث الخلع الأمامية في أغلب الأحيان. سبب الخلع هو الصدمة أو فتح الفم بشكل مفرط، وخاصةً عند إجراء العمليات الجراحية. تُصنف الخلع إلى كاملة وغير كاملة (خلع جزئي)، أحادية الجانب وثنائية الجانب.

الغرض من فحص الأشعة السينية هو تحديد ما إذا كان الخلع مصحوبًا بكسر في الناتئ اللقمي. لتشخيص الخلع، تُجرى أشعة بارما السينية أو التصوير المقطعي. يكشف التصوير المقطعي في الإسقاط الجانبي عن تجويف الحقاني، ويقع رأس الناتئ اللقمي في حالة الخلع أمام الحدبة المفصلية في الحفرة تحت الصدغية.

تعتبر الخلع في اتجاهات أخرى (خلفيًا وخارجيًا وداخليًا) نادرة، وكقاعدة عامة، تكون مصحوبة بكسور في الناتئ اللقمي والعظم الصدغي.

خلع وكسور الأسنان

تحدث خلع وكسور الأسنان نتيجةً لصدمة حادة أو خلع سن أو جذر. أما الصدمات المزمنة للأسنان فتحدث نتيجةً لتشوهات في العضة وبعد تدخلات تقويمية خاطئة.

في حالة الخلع، تتمزق أنسجة اللثة ويتغير موضع السن في التجويف (خلع جزئي أو كلي). في حالة نزوح السن من التجويف، تُظهر الأشعة السينية اتساعًا في الفراغ اللثوي عند القمة وتشوهًا فيه. غالبًا ما تحدث خلع الأسنان في الجزء الأمامي من الفك العلوي. في حالة الخلع المنطمر مع تدمير الصفيحة القشرية للتجويف، يكون الفراغ اللثوي في المنطقة المحيطة بالذروة غائبًا. قد يصاحب الخلع المنطمر للأسنان اللبنية تلف في أساسيات الأسنان الدائمة المقابلة مع اضطراب في تكوينها وموتها. في حالة إصابة سن مؤقتة دون تلف في اللب، يحدث امتصاص الجذر في الوقت المعتاد.

يمكن أن يقع خط الكسر بشكل عرضي أو مائل في أي جزء من الجذر والعنق، بين العنق ومنتصف الجذر؛ بين منتصف الجذر والقمة؛ كما تحدث كسور طولية في الجذر والتاج.

في حالة حدوث كسور وخلع في الأسنان، يسمح لنا الفحص بالأشعة السينية بتحديد ما إذا كان هناك كسر في الصفيحة القشرية والناتئ السنخي.

نادرًا ما يُشفى الكسر. في هذه الحالات، تُظهر الأشعة السينية سماكة تشبه الكفة في السن، وتختفي صورة خط الكسر نتيجةً لتكوين العاج.

عند الحفاظ على اللب، عند تحليل الصور المتكررة، يتم الاهتمام بوجود أو عدم وجود عاج بديل في تجويف الأسنان والقنوات، وحالة أجزاء الجذر، والفجوة اللثوية، والصفيحة القشرية للمقبس.

يُزال لب السن الدائم المتآكل نتيجةً لصدمة، وتُغلق قنوات الشظايا، ويمكن تثبيتها بدبوس. في حالة وجود عيب في التاج، تُستخدم حشوات على دبوس، ويُحدد طول وعمق إدخالها مع مراعاة حجم الجذر. تُقيّم الصور الشعاعية المتكررة حالة الفجوة اللثوية والصفيحة القشرية للتجويف السنخي.