علامات الموجات فوق الصوتية لأمراض المرارة والقنوات الصفراوية

المرارة غير المرئية

هناك عدة أسباب لعدم ظهور المرارة على الموجات فوق الصوتية:

1. لا يتم فحص المريض على معدة فارغة: يلزم إعادة الفحص بعد 6 ساعات من الامتناع عن الطعام والماء.
2. موقع غير طبيعي للمرارة.
   • قم بالمسح الضوئي على طول الجانب الأيمن من بطنك حتى منطقة الحوض.
   • قم بالمسح على الجانب الأيسر من خط الوسط مع وضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي الأيمن.
   • امسح فوق الهامش الساحلي.
3. نقص تنسج المرارة الخلقي أو عدم تكوينها.
4. انكماش المرارة مع امتلاء التجويف بالكامل بالحجارة مع وجود ظل صوتي مصاحب.
5. تم استئصال المرارة جراحيًا: حاول العثور على ندوب على الجلد أو اسأل المريض (أو أقارب المريض).
6. - الفاحص غير مدرب بشكل كاف أو ليس لديه الخبرة المناسبة: اطلب من أحد الزملاء فحص المريض.

هناك عدد قليل فقط من الحالات المرضية (بخلاف عدم التخلق الخلقي أو الإزالة الجراحية) التي تؤدي إلى فشل قابل للتكرار في تصور المرارة بالموجات فوق الصوتية.

لا يمكن إجراء التشخيص السريري دون تصوير المرارة، حتى عند فحصها في أوضاع مختلفة.

المرارة المتضخمة (الممتدة)

تعتبر المرارة متضخمة إذا تجاوز عرضها (القطر العرضي) 4 سم.

تبدو المرارة الطبيعية منتفخة عند إصابة المريض بالجفاف، أو اتباع نظام غذائي قليل الدسم، أو التغذية الوريدية، أو عند عدم قدرته على الحركة لفترة. في حال عدم وجود أعراض سريرية لالتهاب المرارة أو سماكة جدار المرارة، يُعطى المريض وجبة دسمة، ويُعاد الفحص بعد 45 دقيقة أو ساعة.

إذا لم يكن هناك اختصار، ابحث عن:

1. حصوة أو سبب آخر لانسداد القناة الكيسية. في هذه الحالة، تكون قنوات الكبد والصفراء طبيعية. إذا لم يكن هناك انسداد داخلي، فقد يكون الانسداد ناتجًا عن ضغط الغدد الليمفاوية على القناة من الخارج.
2. حصوة أو سبب آخر لانسداد القناة الصفراوية المشتركة. ستكون القناة الكبدية المشتركة متوسعة (أكبر من 5 مم). افحص القناة الصفراوية المشتركة بحثًا عن الديدان الأسطوانية: تُظهر المقاطع العرضية بنية أنبوبية داخل بنية أنبوبية أخرى، وهي علامة "الهدف". ابحث عن الديدان الأسطوانية في المعدة أو الأمعاء الدقيقة. قد يكون الانسداد ناتجًا عن ورم في رأس البنكرياس (كتلة صدى)، أو في المناطق الموبوءة، بسبب أغشية كيسية في القناة الصفراوية المشتركة في حالة وجود شوكة. (افحص أيضًا الكبد والبطن بحثًا عن الأكياس، وأجرِ تصويرًا بالأشعة السينية للصدر).
3. إذا كانت المرارة متمددة وممتلئة بالسوائل، مع سماكة جدرانها بأكثر من 5 مم، فقد يكون هناك خراج، وسيشعر المريض بألم موضعي عند الضغط عليها. يجب إجراء فحص سريري للمريض.
4. إذا كانت لديك مرارة متضخمة مليئة بالسوائل وجدران رقيقة، فقد تكون مصابًا بفتق مخاطي. عادةً لا يُسبب الفتق المخاطي ألمًا موضعيًا عند الضغط عليه.

التهاب المرارة الحاد

سريريًا، عادةً ما يصاحب التهاب المرارة الحاد ألم في الربع العلوي الأيمن من البطن، مصحوبًا بألم موضعي عند تحريك المسبار بحذر في بروز المرارة. قد يُكتشف وجود حصاة واحدة أو أكثر، ومن المحتمل وجود حصاة في عنق المرارة أو في القناة الكيسية. عادةً ما تكون جدران المرارة سميكة ومتورمة، على الرغم من أنها قد لا تكون متمددة. في حال ثقب المرارة، يُكتشف تراكم السوائل بالقرب منها.

لا تؤدي حصوات المرارة دائمًا إلى ظهور أعراض سريرية: من الضروري أيضًا استبعاد الأمراض الأخرى، حتى لو وجدت حصوات في المرارة.

هياكل الصدى الداخلية في تجويف المرارة

هياكل صدى داخلية قابلة للنزوح مع ظل صوتي

1. تُعرَّف حصوات المرارة في تجويفها بأنها هياكل ساطعة شديدة الصدى ذات ظل صوتي. يمكن أن تكون الحصوات مفردة أو متعددة، صغيرة أو كبيرة، متكلسة أو غير متكلسة. قد تكون جدران المرارة سميكة أو غير سميكة.
2. إذا اشتبه بوجود حصوات ولم تظهر بوضوح في الفحص الروتيني، فأعد الفحص مع وضع المريض في وضع مائل أو مستقيم. معظم الحصوات تتغير مواقعها عند حركة المريض.
3. إذا كانت هناك شكوك، ضع المريض على أربع. يجب أن تتحرك الحصوات للأمام. قد يكون هذا الوضع مفيدًا في حالة وجود انتفاخ شديد في الأمعاء.

يسمح الفحص بالموجات فوق الصوتية بالكشف عن حصوات المرارة بدرجة عالية من الموثوقية.

لا يكشف الفحص بالموجات فوق الصوتية دائمًا بوضوح عن وجود الحصوات في القنوات الصفراوية.

لا تنتج حصوات المرارة دائمًا أعراضًا سريرية: من الضروري استبعاد الأمراض الأخرى حتى لو تم اكتشاف حصوات المرارة.

هياكل صدى داخلية متحركة بدون ظل

يجب إجراء المسح في مواضع مختلفة. غالبًا ما تظهر هذه الهياكل الصدى نتيجةً لوجود:

1. حصوات المرارة. تذكّر أنه إذا كانت الحصوات صغيرة جدًا (أصغر من طول موجة الموجات فوق الصوتية)، فلن يتم رصد الظل الصوتي.
2. الصفراء مفرطة الصدى (الرواسب). وهي عبارة عن صفراء كثيفة تُكوّن بنية صدى واضحة المعالم تتحرك ببطء عند تغير وضع المريض، على عكس الحصوات التي تتحرك بسرعة.
3. تعليق صديدي.
4. جلطات الدم.
5. الخلايا البنتية للكيس الطفيلي. من الضروري أيضًا إجراء فحص كبد للكشف عن الأكياس.
6. ديدان الإسكارس والطفيليات الأخرى. نادرًا ما تدخل الديدان، مثل الديدان الأسطوانية، إلى المرارة، وغالبًا ما تُرى في القنوات الصفراوية. في داء كلونوركيا، تتوسع القنوات الكبدية وتلتوي، ويتشكل معلق في تجويفها.

هياكل صدى داخلية ثابتة ذات ظل صوتي

السبب الأكثر شيوعًا هو حصوة محشورة: ابحث عن حصوات أخرى. قد يكون السبب أيضًا تكلس جدار المرارة: إذا كان هناك سماكة في الجدار، فقد يكون ذلك التهاب مرارة حادًا أو مزمنًا، ولكن قد يكون من الصعب استبعاد السرطان المصاحب.

هياكل صدى داخلية ثابتة بدون ظل

1. السبب الأكثر شيوعًا لمثل هذه البنية هو وجود ورم حميد. في بعض الأحيان، يمكن اكتشاف ساق الورم الحميد عند المسح الضوئي في إسقاطات مختلفة. لا يُحدَّد الظل الصوتي، ولا يُغيِّر تغيير وضعية جسم المريض مكان الورم الحميد، ولكن قد يتغير شكله. قد يبدو الورم الخبيث مشابهًا للورم الحميد، ولكنه غالبًا ما يكون مصحوبًا بسماكة جدار المرارة، وليس له ساق حميد. يتغير شكل الورم الخبيث بشكل أقل بكثير عند حركة المريض.
2. عادةً لا يكون لالتواء أو انقباض المرارة أي أهمية سريرية.
3. ورم خبيث.

سماكة جدار المرارة سماكة عامة

يبلغ السُمك الطبيعي لجدار المرارة أقل من 3 مم، ونادرًا ما يتجاوز 5 مم. عندما يتراوح السُمك بين 3 و5 مم، من الضروري ربط هذه الصورة بالموجات فوق الصوتية بالصورة السريرية. قد يحدث سماكة عامة لجدار المرارة في الحالات التالية:

1. التهاب المرارة الحاد. قد يصاحب ذلك ظهور خطٍّ عديم الصدى في الجدار أو تجمع سوائل موضعي. قد توجد حصوات: افحص عنق المرارة بعناية.
2. التهاب المرارة المزمن. قد يُكتشف وجود حصوات أيضًا.
3. نقص ألبومين الدم في تليف الكبد. ابحث عن الاستسقاء، وتوسع الوريد البابي، وتضخم الطحال.
4. قصور القلب الاحتقاني. ابحث عن استسقاء، أو انصباب جنبي، أو توسع في الوريد الأجوف السفلي، أو الوريد الكبدي. افحص المريض.
5. الفشل الكلوي المزمن. افحص كليتيك وأجرِ تحاليل البول.
6. الورم النقوي المتعدد. يلزم إجراء فحوصات مخبرية.
7. تضخم المرارة. يتم اكتشاف جيوب أشوف-روكيتانسكي بشكل أفضل عن طريق تصوير المرارة عن طريق الفم، ونادرًا عن طريق فحص الموجات فوق الصوتية.
8. التهاب الكبد الحاد.
9. الورم الليمفاوي.

سماكة محلية

قد يحدث سماكة موضعية في جدار المرارة نتيجة للأسباب التالية:

1. انقباضات ناتجة عن الطبقة المخاطية. قد توجد عدة انقباضات في المثانة الواحدة. افحص في مواضع مختلفة: لن يختفي السماكة المرضية (أكثر من 5 مم في جميع المناطق) عند تغيير وضع المريض، كما أن الانقباضات تتغير في شكلها وسمكها.
2. الورم الحميد. لا يتحرك عند تغيير وضعية المريض، ولكن يمكن أن يتغير شكله.
3. سرطان المرارة الأولي أو الثانوي. يظهر على شكل تكوين سميك، غير منتظم الشكل، صلب داخل تجويف المرارة، ثابت لا يتغير موضعه بتغير وضعية جسم المريض.

المرارة الصغيرة

1. من المحتمل أن المريض تناول أطعمة دهنية مما أدى إلى تقلص المرارة.
2. التهاب المرارة المزمن: تأكد من أن جدار المرارة سميك وما إذا كان هناك أي حصوات في المرارة.

إذا كانت المرارة صغيرة، يُعاد الفحص بعد 6-8 ساعات (دون إطعام المريض أو شربه) للتفريق بين المرارة المنفصلة (الفارغة) والمرارة المنقبضة. تمتلئ المرارة الطبيعية خلال بضع ساعات، ويكون حجمها طبيعيًا.

اليرقان

عند إصابة المريض باليرقان، عادةً ما يُساعد فحص الموجات فوق الصوتية على التمييز بين الأشكال الانسدادية وغير الانسدادية من خلال تحديد وجود انسداد في القناة الصفراوية من عدمه. ومع ذلك، في بعض الأحيان، يصعب تحديد السبب الدقيق لليرقان.

إذا كان المريض يعاني من اليرقان، فإن فحص الموجات فوق الصوتية يوفر معلومات حول حالة المرارة والقنوات الصفراوية، وعادة ما يساعد على التمييز بين اليرقان الانسدادي وغير الانسدادي، لكنه لا يحدد دائمًا سبب اليرقان بدقة.

يجب على كل مريض مصاب باليرقان أن يقوم بفحص الكبد والقنوات الصفراوية ونصفي البطن العلويين.

تقنية

ينبغي أن يستلقي المريض على ظهره مع رفع جانبه الأيمن قليلاً. اطلب منه أن يأخذ نفسًا عميقًا ويحبسه أثناء الفحص.

للبالغين، استخدم مستشعر ٣.٥ ميجاهرتز. للأطفال والبالغين النحيفين، استخدم مستشعر ٥ ميجاهرتز.

ابدأ بمناظر سهمية أو مائلة قليلاً: حدد موقع الوريد الأجوف السفلي والجذع الرئيسي للوريد البابي في الأمام. سيسهل هذا تحديد القناة الكبدية المشتركة والقناة الصفراوية المشتركة، والتي سيتم تصويرها وهي تنحدر بزاوية إلى الكبد من الأمام من الوريد البابي إلى البنكرياس.

في ثلث المرضى، سيتم تصور القناة الصفراوية المشتركة جانبيًا للوريد البابي وسيتم رؤيتها بشكل أفضل في المقاطع الطولية المائلة.

القنوات الصفراوية الطبيعية

1. القنوات الصفراوية خارج الكبد. قد يصعب تصوير القنوات الصفراوية خارج الكبد، خاصةً باستخدام محوّل خطي. استخدم محوّلًا محدبًا أو قطاعيًا إن أمكن. في الحالات التي تتطلب تصوير القنوات الصفراوية خارج الكبد، حاول تنويع تقنية المسح قدر الإمكان بإجراء الفحص في وضعيات مختلفة للمريض.
2. القنوات الصفراوية داخل الكبد. تُرى القنوات الصفراوية داخل الكبد بشكل أفضل في النصف الأيسر من الكبد أثناء الشهيق العميق. يصعب تصوير القنوات الصفراوية داخل الكبد الطبيعية بالموجات فوق الصوتية نظرًا لصغر حجمها وجدارها الرقيق. ومع ذلك، إذا كانت القنوات متوسعة، يسهل رؤيتها وتظهر كهياكل متعرجة متعددة متفرعة على خلفية نسيج الكبد (يبدو أن هناك "شجرة متفرعة") بالقرب من الوريد البابي وفروعه.

المرارة في اليرقان

1. إذا تمددت المرارة، فمن المرجح أن يكون هناك انسداد في القناة الصفراوية المشتركة (مثلاً، بسبب حصوة، أو دودة أسطوانية، أو ورم في البنكرياس، أو التهاب البنكرياس الحاد). كما ستتوسع القنوات الكبدية.
2. إذا لم تكن المرارة متمددة أو كانت صغيرة، فمن غير المحتمل حدوث انسداد أو يحدث فوق مستوى القناة الكيسية (على سبيل المثال، تضخم الغدد الليمفاوية أو ورم بالقرب من بوابة الكبد).

القنوات الصفراوية في اليرقان

الحد الأقصى لقطر القناة الصفراوية المشتركة الطبيعية: أقل من 5 مم

الحد الأقصى لقطر القناة الصفراوية المشتركة الطبيعية: أقل من 9 مم

صغر قطر القناة الصفراوية المشتركة الطبيعية بعد استئصال المرارة: 10-12 ملم

في بعض الأحيان، بعد الجراحة، وعند المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا، قد تتسع القناة الصفراوية المشتركة ببضعة ملليمترات (أي 12-14 ملم). يُضاف ملم واحد إلى جميع القياسات لكل عقد لاحق لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا.

1. إذا كانت القنوات داخل الكبد متوسعة بشكل معتدل، فقد يكون هناك اشتباه في انسداد القناة الصفراوية قبل ظهور المظاهر السريرية لليرقان.

إذا لم يتم الكشف عن توسع القناة الصفراوية في المراحل المبكرة من اليرقان، كرر الاختبار بعد 24 ساعة.

2. إذا كانت القنوات خارج الكبد متوسعة، بينما القنوات داخل الكبد سليمة، يُجرى فحص بالموجات فوق الصوتية للكبد. في حال وجود يرقان، فقد يكون ذلك بسبب تليف الكبد. مع ذلك، من الضروري أيضًا استبعاد انسداد الأجزاء السفلية من القناة الصفراوية المشتركة.

يمكن رؤية القنوات الكبدية المتوسعة بشكل أفضل بالمسح تحت الناتئ الرهابي في الفص الأيسر من الكبد. تُعرّف بأنها هياكل أنبوبية موازية للوريد البابي، تقع في المنتصف وتمتد إلى الأجزاء الطرفية من الكبد.

إذا تم الكشف أثناء المسح عن وجود وعائين متوازيين يمتدان في جميع أنحاء الكبد، وكان قطرهما يساوي تقريبًا قطر الوريد البابي، فمن المرجح أن يكون أحدهما عبارة عن قناة صفراوية متوسعة.

داء الشوكيات

في داء كلونوركيا، تكون القنوات الكبدية والصفراوية المشتركة متوسعة وملتوية، وتظهر فيها تراكيب كيسية. أما في اليرقان الانسدادي دون التهاب الأقنية الصفراوية، فتتوسع بشكل موحد دون تكوينات كيسية. في داء كلونوركيا، يمكن رؤية الرواسب داخل القنوات، لكن الطفيلي نفسه صغير جدًا بحيث لا يمكن رؤيته بالموجات فوق الصوتية.

إذا اتسعت كل من القنوات الصفراوية داخل الكبد وخارجه وكان هناك تكوينات كيسية كبيرة في أنسجة الكبد، فمن المرجح وجود داء الكيسات بدلاً من داء الشوكيات.

يساعد التصوير بالموجات فوق الصوتية على اكتشاف حصوات المرارة، ولكن ليس دائمًا حصوات القناة الصفراوية الشائعة. يجب إجراء تقييم سريري، خاصةً للمريض المصاب باليرقان.