أمراض الصدر في التصوير المقطعي المحوسب

تغيرات في الغدد الليمفاوية

عادةً ما تكون الغدد الليمفاوية الإبطية الطبيعية بيضاوية الشكل، ويصل حجمها إلى سم واحد. غالبًا ما تكون ذات كثافة منخفضة في المنتصف أو على الحافة (شكل حدوة حصان)، وهو ما يُعرف بـ"علامة البوابة". تدخل الأوعية إلى الغدد الليمفاوية عبر البوابة الدهنية قليلة الكثافة. تفقد العديد من الغدد الليمفاوية المتغيرة شكلها الطبيعي وتكتسب شكلًا دائريًا أو غير منتظم. في هذه الحالة، تُعرف بأنها بنية صلبة بدون علامة البوابة الدهنية.

عادةً ما تكون الغدد الليمفاوية النقيلية المتضخمة بلا حدود واضحة، وتندمج مع الأنسجة الدهنية المحيطة بها. وغالبًا ما تكون لها منطقة نخرية في مركزها، ويصعب تمييزها عن الخراج المتحلل. في حال استئصال العقدة الليمفاوية المصابة بالنقائل أو خضوعها للعلاج الإشعاعي، يجب ذكر تاريخ وطبيعة العلاج في طلب الإحالة لإجراء فحوصات التصوير المقطعي المحوسب اللاحقة. تُغير عملية الشفاء والتندب بعد الجراحة بنية العقد الليمفاوية، وتصبح مشابهة للعقد المتغيرة مرضيًا. لذلك، يُعقّد نقص المعلومات السريرية عملية التشخيص بشكل كبير على أخصائي الأشعة.

صدر

يتميز النسيج الحشوي للغدة الثديية الأنثوية بمحيط غير مستوٍ ونتوءات رفيعة تشبه الأصابع في الأنسجة الدهنية المحيطة. وكثيرًا ما تُرى خطوطه الخارجية الغريبة. في سرطان الثدي، يُحدد وجود كتلة صلبة غير منتظمة الشكل. ينمو الورم عبر الصفائح اللفافية ويتسلل إلى جدار الصدر على الجانب المصاب. يُفترض أن يُساعد التصوير المقطعي المحوسب الذي يُجرى مباشرةً بعد استئصال الثدي في تحديد عودة الورم بوضوح. يُعقّد تشخيص عودة الورم بشكل كبير وجود تغيرات ليفية بعد العلاج الإشعاعي، وندوب ما بعد الجراحة، وغياب الأنسجة الدهنية المحيطة. لذلك، يجب إيلاء اهتمام خاص للعقد الليمفاوية والعظام الإقليمية لتجنب إغفال النقائل في العمود الفقري. لهذا، من الضروري استخدام نافذة العظام.

الهيكل العظمي للصدر

غالبًا ما توجد بؤر انحلال العظم في عظام الصدر. وعادةً ما تنشأ نتيجة آفات نقيلية أو ورم نخاعي.

الأورام

في المنصف الأمامي، بعد العلاج بالجلوكوكورتيكويد، قد يتطور أحيانًا تضخم حميد في الأنسجة الدهنية. إذا لم تكن طبيعة الآفة مؤكدة، فمن الضروري قياس كثافة التكوين (قياس الكثافة). يجب إجراء التشخيص التفريقي لهذه الأورام مع تضخم الغدة الدرقية خلف القص وورم الغدة الزعترية. في المثال الموضح، يُظهر متوسط قيمة الكثافة في منطقة الاهتمام وجود نسيج دهني - 89.3 وحدة قياس تضخم الغدة الدرقية، بانحراف معياري قدره 20 وحدة قياس تضخم الغدة الزعترية. يمكن تحديد حجم نافذة منطقة الاهتمام بشكل مستقل (بالسنتيمتر المربع ⁾.

لدى الأطفال والشباب، تبلغ كثافة الغدة الزعترية حوالي +45 وحدة هارموني. ونتيجةً للانكماش المرتبط بالعمر، تنخفض كثافتها، لتصبح بعد 20 عامًا مساويةً لكثافة النسيج الدهني (-90 وحدة هارموني). غالبًا ما يكون الفص الأيسر من الغدة الزعترية أكبر من الأيمن، وقد يصل إلى النافذة الأبهرية الرئوية. عند البالغين، يجب ألا يتجاوز حجم الفص 1.3 سم، بينما يُعتبر 1.8 سم طبيعيًا حتى سن 20 عامًا.

يجب التمييز بين سماكة جدار المريء الناتجة عن الخباثة وبروز المعدة بعد جراحة المريء. يجب أن تستبعد فحوصات التصوير المقطعي المحوسب اللاحقة احتمال تضخم الغدد الليمفاوية القريبة من المعدة. تُسبب المشابك المعدنية المتبقية بعد الجراحة تشوهات تُعقّد تقييم المنصف. بعد استئصال المريء، قد يظهر جزء من القولون في المنصف الأمامي. يُظهر تحليل المقاطع المجاورة أن هذه ليست فقاعة رئوية، بل تجويف عضو ذي بنية أنبوبية.

تضخم الغدد الليمفاوية

غالبًا ما تُرى الغدد الليمفاوية السليمة على مستوى النافذة الأبهرية الرئوية. عادةً ما تكون بيضاوية أو غير منتظمة الشكل، يصل قطرها إلى 10 مم، ومحددة بوضوح عن نسيج المنصف. عادةً لا يثير وجود الغدد الليمفاوية في هذه المنطقة أي شك إلا عندما يتجاوز قطرها 1.5 سم. لا يُعدّ اكتشاف "علامة السرّة الدهنية" إلزاميًا في حالة الغدد الليمفاوية السليمة، ولكنه دائمًا ما يؤكد طبيعتها الحميدة.

إذا تم اكتشاف أكثر من 3 عقد ليمفاوية في النافذة الأبهرية الرئوية، أو إذا تم تضخم عقدة ليمفاوية واحدة بشكل مرضي، فإن التشخيص التفريقي لا يشمل فقط نقائل سرطان الرئة، ولكن أيضًا الورم الليمفاوي.

يُعد تضخم الغدد الليمفاوية المنصفية، وخاصةً في منطقة جذور الرئة، سمةً مميزةً لمرض الساركويد (داء بيك). كما تقع الغدد الليمفاوية المنصفية المتغيرة مرضيًا بشكل رئيسي أمام القوس الأبهرية، تحت تشعب القصبة الهوائية والشريان الأورطي (خلف الساق).

التغيرات المرضية في الأوعية الدموية

يجب التمييز بين اختلاط جزئي للكرياتينين العضدي الرأسي بالدم واحتمالية وجود جلطات دموية في تجويف الوريد العضدي الرأسي. في بعض الأحيان، يمكن تثبيت الجلطات على القسطرة الوريدية المركزية.

غالبًا ما تصاحب لويحات تصلب الشرايين في الشريان الأورطي تكوّن خثرات. تُسبب هذه اللويحات تمدد الشريان الأورطي واتساعه، وقد تؤدي في النهاية إلى تكوّن تمدد الأوعية الدموية. إذا تجاوز تجويف الوعاء الدموي 4 سم، يُعتبر اتساع الشريان الأورطي الصدري تمددًا وعائيًا. يُبسط تسجيل البيانات المقاسة على الصور المقطعية تقييم حجم هذه الهياكل خلال فحوصات التصوير المقطعي المحوسب اللاحقة. من المهم تحديد مدى تورط الشرايين الكبيرة في العملية وعلامات التسلخ (تسلخ الجدار). بناءً على حجم الرفرف المنفصل، تُميّز ثلاثة أنواع من التسلخ (وفقًا لدي بيكي).

تمددات الأوعية الدموية الحقيقية أكبر من 6 سم في القطر، ويكون تجويفها عادةً كيسيًا أو مغزليًا أو غير منتظم الشكل. تميل إلى التمزق، مسببةً ورمًا دمويًا في المنصف، أو دمًا في الصدر، أو انصبابًا قلبيًا.

تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهرية (وفقًا لـ دي بيكي)

• النوع الأول (حوالي 50%) يمتد التشريح من الأبهر الصاعد إلى الأقسام المتبقية حتى التفرع.
• النوع الثاني (حوالي 15%) يتم تحديد التشريح فقط في الشريان الأورطي الصاعد حتى الجذع العضدي الرأسي.
• النوع الثالث (حوالي 25%) يكون الغشاء الباطني تالفًا ومنفصلًا إلى أقصى الشريان تحت الترقوة الأيسر.

الانسداد الرئوي

إذا انفصلت صمة دماغية كبيرة عن خثرة في وريد عميق بالطرف السفلي ودخلت الشريان الرئوي، فسيتم تصويرها بعد تعزيز التباين كمنطقة منخفضة الكثافة في الشريان المقابل. في هذه الحالة، عادةً ما تبدأ الأجزاء أو الفصوص المصابة بضعف التهوية، ويحدث انخماص رئوي. يُلاحظ استنزاف النمط الوعائي الرئوي حتى في صورة الصدر بالأشعة السينية التقليدية. أما في تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب، فيُمكن تصوير صمة دماغية في الشريان الرئوي.

قلب

يكشف فحص التصوير المقطعي المحوسب بوضوح عن توسع التجاويف الناتج عن قصور الصمام أو اعتلال عضلة القلب، وكذلك عن عيوب ملء التجاويف. بعد إدخال القسطرة القلبية، تظهر الجلطات الدموية في الأذين أو في تمدد الأوعية الدموية البطيني.

يظهر السائل في تجويف التامور في حالات العدوى الفيروسية، والفشل الكلوي المزمن، وأمراض النسيج الضام الجهازية، والنوبات القلبية الشديدة، والسل، والعديد من الأمراض الأخرى. في مقاطع التصوير المقطعي المحوسب، يبدو السائل كحلقة تتوسع في محيط القلب الخارجي بكثافة سائلة منخفضة (بين 10 و40 وحدة هاون). يتميز الدم الطازج بكثافة أعلى. إن وجود كمية كبيرة من السائل في تجويف التامور لا يضغط على أنسجة الرئة المحيطة فحسب، بل يُعيق أيضًا وظيفة القلب.

قد يؤدي انصباب التامور إلى تليف أو تكلس التامور، مما يؤدي إلى التهاب التامور التضييقي. تجدر الإشارة إلى أنه في هذه الحالة، يتوسع الوريد الأجوف السفلي، والوريد الأذيني، وحتى الأذينان بشكل ملحوظ، مما يدل على قصور القلب.

عادةً ما تصاحب آفات تصلب الشرايين التاجية تكلسها على شكل خطوط رفيعة ذات كثافة متزايدة في نسيج التامور. ومع ذلك، يُعدّ الفحص الوعائي ضروريًا لتقييم درجة التضيق بشكل كامل.

الرئتين

آفات الرئة البؤرية

يمكن رؤية نقائل رئوية متعددة حتى في مخطط تضاريس الرئة. تبدو هذه النقائل كتكوينات دائرية بأحجام متفاوتة، حسب تاريخ ظهورها ومدى اتساع الأوعية الدموية فيها. كلما كان شكل التكوين المرضي غير متساوٍ (على سبيل المثال، على شكل نجمة أو إبرة)، زاد احتمال كونه ورمًا خبيثًا. ومع ذلك، إذا كان التكوين واحدًا مع تكلس في مركزه (يشبه الفشار) أو على محيطه، فمن المرجح أن يكون ورمًا حبيبيًا حميدًا.

لا تظهر نقائل الرئة في التصوير الشعاعي التقليدي إلا عندما يصل قطرها إلى 5-6 مم. أما في صور الأشعة المقطعية، فيمكن رؤيتها حتى بحجم 1-2 مم. عندما تتمركز النقائل في الأجزاء الطرفية من الرئتين، يسهل تمييزها من خلال المقاطع العرضية للأوعية الدموية، وكلما اقتربت من الجذور، زادت صعوبة تمييزها. في الحالات التي تتطلب تحليلًا أكثر تفصيلًا، يُنصح باستخدام طريقة التصوير المقطعي المحوسب بالكمبيوتر (VRCT).

من المهم جدًا اختيار النافذة المناسبة لعرض الصور. لا تظهر الآفات البؤرية الصغيرة في الرئتين في نافذة الأنسجة الرخوة، أو قد يُظن خطأً أنها أوعية دموية طبيعية. يجب دائمًا استخدام نافذة الرئة لتقييم أنسجة الرئة.

يتزايد معدل الإصابة بسرطان الرئة، وخاصةً بين النساء والشباب. أهم العوامل التشخيصية هي النوع النسيجي، والمرحلة، والموقع. غالبًا ما يُرى سرطان الرئة المحيطي ذو الحجم الكبير في صورة الصدر بالأشعة السينية التقليدية. عادةً ما يحدث سرطان الرئة غير القابل للجراحة عندما:

تطور ورم مركزي. يؤدي نمو الورم إلى انسداد تجويف القصبة الهوائية مع تطور انهيار في الجزء البعيد من الرئة.

ينتشر سرطان الرئة اللمفاوي من جذور غشاء الجنب الحشوي إلى النسيج الخلالي للرئة على طول الأوعية اللمفاوية. يؤدي امتلاء هذه الأوعية بالخلايا السرطانية إلى اضطراب تدفق اللمف. في البداية، يبقى الفص العلوي شفافًا، ولكن مع تقدم المرض، يظهر ارتشاحه. تدريجيًا، تتأثر الأوعية اللمفاوية الكبيرة والعقد اللمفاوية بالنقائل.

الساركويد

يجب التمييز بين التغيرات في الرئتين في الساركويد ونقائل الرئة المتعددة. عادةً ما تؤثر الحبيبات الظهارية في الساركويد على العقد اللمفاوية في الجذور على كلا الجانبين. في حالة تطور الحالة، تنتشر داخل الأنسجة المحيطة بالأوعية الدموية وعلى طول الأوعية اللمفاوية إلى محيط الرئتين. في حالة الورم الحبيبي اللمفاوي، تُصوَّر تكوينات بؤرية متعددة صغيرة وتغيرات ليفية في النسيج الخلالي بدرجات متفاوتة من الشدة.

مرض الدرن

إذا تم تحديد تشكيل كبير مع تجويف في المقطع، فمن الضروري التفريق بين سرطان الرئة مع الاضمحلال المركزي والشكل التجويف لمرض السل.

داء الرشاشيات

يمكن أن تحدث عدوى الرشاشيات داخل تجويف موجود مسبقًا لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة. توجد أبواغ الرشاشيات الدخناء بشكل شائع في النباتات والتربة. غالبًا ما لا يمتلئ التجويف تمامًا بالرشاشيات، تاركًا شريطًا هامشيًا صغيرًا من الهواء. يمكن أن يسبب داء الرشاشيات أيضًا الربو القصبي أو يُحفز تطور التهاب الأسناخ التحسسي الخارجي.

غشاء الجنب

يمكن أن يؤدي وجود كمية كبيرة من الانصباب في التجويف الجنبي إلى ضغط أنسجة الرئة، مما يُسبب انخماصًا رئويًا في أجزاء مُحددة، أو حتى في فص كامل من الرئة. يُصوَّر الانصباب الجنبي كسائل متجانس في التجويف الجنبي، بكثافة تُقارب كثافة الماء. عادةً ما يُصاحب الانصباب حالات عدوى، وتغيرات احتقانية في الرئتين بسبب قصور القلب الأيمن، بالإضافة إلى احتقان وريدي، وورم المتوسطة، وسرطان الرئة المحيطي.

إذا انهار جزء كبير من الرئة، فمن الضروري إدخال أنبوب إلى التجويف الجنبي لإجراء تصريف الجنبي.

من النادر وجود أجسام غريبة في تجاويف الجنبة، على الرغم من أنها قد تبقى هناك أحيانًا بعد فتح الصدر.

داء الأسبستوس وأمراض الرئة الأخرى

يتميز داء الأسبستوس وأمراض الرئة السُفْريّة الأخرى بتشوّه شبكي في النسيج الرئوي، مع ظهور العديد من العُقيدات الدقيقة ذات الكثافة المتزايدة، المنتشرة في جميع أنحاء الرئتين، مع تمركزها بشكل رئيسي عند الشقوق بين الفصوص. ومن السمات المميزة أيضًا وجود تكثّف ورواسب على غشاء الجنب. في المراحل المتأخرة من المرض،
تُحدَّد تغيرات ليفية-تليّفية واضحة مصحوبة بانتفاخ الرئة. في هذه الحالة، تظهر مناطق داكنة مغزلية الشكل أو مثلثة الشكل، مما يُعقّد تشخيص سرطان الرئة، وهو شائع في هذه الحالة المرضية.

السحار السيليسي

في النسيج الخلالي، وبفضل بلعمة جزيئات السيليكون، تظهر عقيدات متعددة محددة بوضوح، تتركز بشكل رئيسي في الفصوص العلوية من الرئتين. ومع تقدم العملية، يتطور التليف مع تكوين بنية قرص العسل في أنسجة الرئة. يمكن تحديد هذه العلامات بشكل أفضل وأسرع باستخدام التصوير المقطعي المحوسب الواقعي (VRCT)، حيث يبلغ سمك الشريحة 2 مم بدلاً من 10 مم القياسي. تظهر العقيدات الدقيقة المنتشرة في جميع أنحاء الرئة. في مناطق التليف الكثيف، والتي تتجلى في منطقة داكنة من أنسجة الرئة، يتم تحديد تجويف. غالبًا ما يتم تصور تضخم الغدد الليمفاوية في المنصف وجذور الرئتين مع التكلس على شكل صدفة. مع تطور المرض، تتطور التغيرات الليفية التليفية وانتفاخ الرئة.

انتفاخ الرئة

في المرحلة الأولية، لا يُلاحظ تسلل التهابي لأنسجة الرئة، على خلفية انتفاخ الرئة التدريجي المصحوب بفقاعات أو توسع القصبات، في نافذة الأنسجة الرخوة. من الأفضل والأسرع اكتشافه في شرائح رقيقة من نافذة الرئة.

لا يُمكن تحديد أسباب التليف الرئوي الخلالي دائمًا، ويُعتبر تليفًا رئويًا مجهول السبب. تُعدّ هذه التغيرات سمةً مميزةً للنساء في منتصف العمر. تتشابه أعراض التليف الرئوي في مختلف الأمراض، كما هو موضح في الصفحات السابقة. يبدأ تطور التغيرات النفاخية الرئوية على هذه الخلفية في المناطق تحت الجنبة من الرئتين. يتطور التليف الرئوي مع تطور العملية لدى المرضى المصابين بأمراض جهازية في النسيج الضام. على سبيل المثال، تُعدّ هذه التغيرات سمةً مميزةً لتصلب الجلد أو التهاب الشرايين العقدي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]