أسباب ألم الصدر

الأسباب الرئيسية لألم الصدر هي:

• أمراض الجهاز العضلي الهيكلي: التهاب غضروف الضلع، كسر الضلع؛
• أمراض القلب والأوعية الدموية: نقص تروية القلب الناجم عن تصلب الشرايين في الأوعية القلبية؛ الذبحة الصدرية غير المستقرة/المستقرة؛ نقص تروية القلب الناجم عن تشنج الأوعية التاجية (الذبحة الصدرية)؛ متلازمة تدلي الصمام التاجي؛ عدم انتظام ضربات القلب؛ التهاب التامور.
• أمراض الجهاز الهضمي: الارتجاع المعدي المريئي، تشنج المريء، قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر، مرض المرارة؛
• حالات القلق: القلق الغامض أو "التوتر"، واضطرابات الهلع؛
• أمراض الرئة: التهاب الجنبة (ألم الجنبة)، التهاب الشعب الهوائية الحاد، الالتهاب الرئوي؛
• الأمراض العصبية؛
• ألم في الصدر غير عادي أو محدد أو غير نمطي.

لا يقتصر ألم الصدر على فئة عمرية محددة، بل هو أكثر شيوعًا لدى البالغين منه لدى الأطفال. وتُلاحظ أعلى نسبة لدى البالغين الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا، يليهم المرضى الذكور الذين تتراوح أعمارهم بين 45 و65 عامًا.

معدل التشخيص حسب العمر والجنس

أرضية	الفئة العمرية (بالسنوات)	التشخيصات الأكثر شيوعا
الرجال	18-24	1. الارتجاع المعدي المريئي
		2. ألم عضلي في جدار الصدر
	2 و44	1. الارتجاع المعدي المريئي
		2. ألم عضلي في جدار الصدر
		3. التهاب غضروف الضلع
	45-64	1. الذبحة الصدرية، الذبحة الصدرية غير المستقرة، احتشاء عضلة القلب
		2. ألم عضلي في جدار الصدر
		3. ألم الصدر "غير النمطي"
	65 وأكثر	1. ألم عضلات جدار الصدر
		2. ألم الصدر "غير النمطي" أو مرض الشريان التاجي
نحيف	18-24	1. التهاب غضروف الضلع
		2. القلق/التوتر
	25-44	1. ألم عضلات جدار الصدر
		2. التهاب غضروف الضلع
		3. ألم الصدر "غير النمطي"
		4. الارتجاع المعدي المريئي
	45-64	1. الذبحة الصدرية، الذبحة الصدرية غير المستقرة، احتشاء عضلة القلب
		2. ألم صدري "غير نمطي"
		3. ألم عضلات جدار الصدر
	65 وأكثر	1. الذبحة الصدرية، الذبحة الصدرية غير المستقرة، احتشاء عضلة القلب
		2. ألم عضلي في جدار الصدر
		3. ألم صدري "غير نمطي" أو التهاب غضروف الضلع

لا يقل موقف الطبيب صعوبةً في التفسير الأولي للألم عند محاولته ربطه بأمراض عضو أو آخر. وقد ساعدتهم ملاحظة الأطباء في القرن الماضي على صياغة افتراضات حول مسببات الألم - فإذا حدثت نوبة ألم دون سبب وتوقفت من تلقاء نفسها، فمن المرجح أن يكون الألم وظيفيًا. أما الأعمال المُخصصة لتحليل مفصل لألم الصدر فهي قليلة؛ وتصنيفات الألم المقترحة فيها بعيدة كل البعد عن الكمال. وتعود هذه العيوب إلى الصعوبات الموضوعية في تحليل أحاسيس المريض.

وتكمن صعوبة تفسير آلام الصدر أيضًا في أن اكتشاف مرض معين في الصدر أو في بنية عضلية هيكلية لا يعني أنه مصدر الألم؛ بمعنى آخر، لا يعني اكتشاف مرض ما أن سبب الألم قد تم تحديده بدقة.

عند تقييم المرضى الذين يعانون من ألم في الصدر، يجب على الطبيب دراسة جميع الخيارات ذات الصلة للأسباب المحتملة للألم، وتحديد وقت التدخل اللازم، والاختيار من بين عدد لا حصر له تقريبًا من استراتيجيات التشخيص والعلاج. يجب القيام بكل هذا بالتزامن مع الاستجابة للضيق الذي يعاني منه المرضى المنشغلون بوجود مرض يهدد حياتهم. ويزداد التحدي التشخيصي تعقيدًا لأن ألم الصدر غالبًا ما يمثل تفاعلًا معقدًا بين العوامل النفسية والمرضية والنفسية الاجتماعية. وهذا ما يجعله مشكلة شائعة في الرعاية الصحية الأولية.

عند النظر في آلام الصدر، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار (على الأقل) العناصر الخمسة التالية: العوامل المهيئة؛ خصائص نوبة الألم؛ مدة النوبات المؤلمة؛ خصائص الألم نفسه؛ العوامل التي تخفف الألم.

مع كل تنوع الأسباب التي تسبب الألم في الصدر، يمكن تصنيف متلازمات الألم إلى مجموعات.

قد تختلف طرق التصنيف، ولكنها تعتمد بشكل أساسي على مبادئ تصنيف الأمراض أو الأعضاء.

تقليديا، يمكن التمييز بين المجموعات الست التالية:

1. الألم الناتج عن أمراض القلب (ما يُسمى ألم القلب). قد يكون هذا الألم ناتجًا عن تلف أو خلل في الشرايين التاجية - ألم الشريان التاجي. لا يُسهم "المكون التاجي" في حدوث الألم غير التاجي. سنستخدم في المستقبل مصطلحي "متلازمة ألم القلب" و"ألم القلب"، لفهم علاقتهما بأحد أمراض القلب.
2. الألم الناتج عن أمراض الأوعية الدموية الكبيرة (الشريان الأورطي والشريان الرئوي وفروعه).
3. الألم الناتج عن أمراض الجهاز القصبي الرئوي والجنب.
4. الألم المرتبط بأمراض العمود الفقري وجدار الصدر الأمامي وعضلات حزام الكتف.
5. الألم الناتج عن أمراض أعضاء المنصف.
6. الألم المصاحب لأمراض أعضاء البطن وأمراض الحجاب الحاجز.

يُقسم الألم أيضًا إلى ألم حاد وطويل الأمد، مع سبب واضح أو بدون سبب واضح، وألم "غير خطير" وألم يُمثل مظهرًا من مظاهر حالات تهدد الحياة. بطبيعة الحال، من الضروري تحديد ما إذا كان الألم خطيرًا أم لا. يشمل الألم "الخطير" جميع أنواع ألم الذبحة الصدرية (الشريان التاجي)، والألم المرتبط بالانسداد الرئوي (PE)، وتمدد الأوعية الدموية الأبهري المشرح، واسترواح الصدر التلقائي. يشمل الألم "غير الخطير" الألم المرتبط بأمراض العضلات والأعصاب والتكوينات العظمية الغضروفية في الصدر. يصاحب الألم "الخطير" حالة خطيرة مفاجئة أو اضطرابات شديدة في القلب أو وظائف الجهاز التنفسي، مما يسمح لنا فورًا بتضييق نطاق الأمراض المحتملة (احتشاء عضلة القلب الحاد، PE، تمدد الأوعية الدموية الأبهري المشرح، استرواح الصدر التلقائي).

الأسباب الرئيسية لألم الصدر الحاد الذي يهدد الحياة هي:

• أمراض القلب: الذبحة الصدرية الحادة أو غير المستقرة، احتشاء عضلة القلب، تمدد الأوعية الدموية الأبهري؛
• رئوي: الانسداد الرئوي؛ استرواح الصدر التوتري.

تجدر الإشارة إلى أن التشخيص الصحيح لألم الصدر ممكنٌ تمامًا أثناء الفحص البدني الروتيني للمريض باستخدام أقل عدد ممكن من الأدوات (تخطيط كهربية القلب الروتيني والفحص بالأشعة السينية). إن التصور الأولي الخاطئ لمصدر الألم، بالإضافة إلى زيادة مدة فحص المريض، غالبًا ما يؤدي إلى عواقب وخيمة.

التاريخ ونتائج الفحص البدني لتحديد سبب ألم الصدر

بيانات التاريخ المرضي	فئة التشخيص
	قلب	الجهاز الهضمي	الجهاز العضلي الهيكلي
العوامل المهيئة	ذكر. مدخن. ارتفاع ضغط الدم. ارتفاع شحميات الدم. تاريخ عائلي للإصابة بنوبة قلبية.	التدخين. شرب الكحول.	نشاط بدني. نشاط جديد. إساءة. أفعال متكررة.
خصائص نوبة الألم	عندما يكون هناك مستوى مرتفع من التوتر أو الضغط العاطفي	بعد الوجبات و/أو على معدة فارغة	أثناء النشاط أو بعده
مدة الألم	دقائق	من الدقائق إلى الساعات	من ساعات إلى أيام
خصائص الألم	الضغط أو "الحرق"	الضغط أو الألم الممل	حاد، موضعي، ناتج عن الحركة
عوامل، إطلاق نار ألم	استراحة. مستحضرات النيترو تحت اللسان	تناول الطعام. مضادات الحموضة. مضادات الهيستامين.	الراحة. المسكنات. مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.
البيانات الداعمة	أثناء نوبات الذبحة الصدرية، من الممكن حدوث اضطرابات في نظم القلب أو أصوات.	ألم في منطقة فوق المعدة	ألم عند الجس في النقاط حول الفقرات، وفي أماكن خروج الأعصاب بين الأضلاع، وألم في السمحاق

ألم القلب (ألم غير ناتج عن الذبحة الصدرية). يُعد ألم القلب الناتج عن أحد أمراض القلب شائعًا جدًا. تتنوع هذه المجموعة من الآلام بشكل كبير من حيث أصلها ومعناها ومكانتها في هيكل الأمراض السكانية. تتنوع أسباب هذه الآلام وتطورها بشكل كبير. الأمراض أو الحالات التي يُلاحظ فيها ألم القلب هي التالية:

1. اضطرابات وظيفية قلبية وعائية أولية أو ثانوية - ما يسمى بمتلازمة القلب والأوعية الدموية من النوع العصابي أو خلل التوتر العصبي الدوري.
2. أمراض التامور.
3. أمراض التهابية في عضلة القلب.
4. ضمور عضلة القلب (فقر الدم، ضمور العضلات التدريجي، إدمان الكحول، نقص الفيتامينات أو الجوع، فرط نشاط الغدة الدرقية، قصور الغدة الدرقية، تأثيرات الكاتيكولامين).

عادةً ما تكون الآلام غير المرتبطة بالذبحة الصدرية حميدة، إذ لا تصاحبها قصور في الشريان التاجي، ولا تؤدي إلى نقص تروية أو نخر عضلة القلب. ومع ذلك، يبقى احتمال الإصابة بنقص تروية القلب قائمًا لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات وظيفية تؤدي إلى ارتفاع (قصير الأمد عادةً) في مستوى المواد النشطة بيولوجيًا (الكاتيكولامينات).

ألم صدري ذو منشأ عصبي. نتحدث هنا عن أحاسيس مؤلمة في منطقة القلب، كأحد مظاهر العصاب أو خلل التوتر العضلي العصبي الدوراني (خلل التوتر العضلي الوعائي الخضري). عادةً ما تكون هذه الآلام مؤلمةً أو طعنية، متفاوتة الشدة، وأحيانًا طويلة الأمد (ساعات، أيام)، أو على العكس، قصيرة الأمد جدًا، لحظية، ثاقبة. يختلف موضع هذه الآلام اختلافًا كبيرًا، فهي ليست ثابتة دائمًا، ونادرًا ما تكون خلف منطقة القص. قد تزداد الآلام مع المجهود البدني، ولكنها عادةً ما تكون مصحوبة بالإجهاد النفسي والعاطفي والتعب، دون تأثير واضح للنيتروجليسرين، ولا تخف عند الراحة، بل على العكس، يشعر المرضى أحيانًا بتحسن عند الحركة. في التشخيص، يؤخذ في الاعتبار وجود علامات حالة عصبية، وخلل وظيفي نباتي (التعرق، وداء الجلد، وانخفاض الحرارة، وتقلبات في النبض وضغط الدم)، بالإضافة إلى صغر سن المرضى أو منتصف أعمارهم، وخاصةً الإناث. يعاني هؤلاء المرضى من زيادة التعب، وانخفاض القدرة على النشاط البدني، والقلق، والاكتئاب، والرهاب، وتقلبات في النبض وضغط الدم. وعلى عكس شدة الاضطرابات الذاتية، فإن البحث الموضوعي، بما في ذلك استخدام أساليب إضافية متنوعة، لا يكشف عن مرض محدد.

أحيانًا، من بين هذه الأعراض ذات المنشأ العصابي، يُكتشف ما يُسمى بمتلازمة فرط التنفس. تتجلى هذه المتلازمة في تسارع وتعميق حركات التنفس الإرادية أو اللاإرادية، وتسرع القلب، الناتج عن تأثيرات نفسية وعاطفية سلبية. في هذه الحالة، قد يحدث ألم في الصدر، بالإضافة إلى تنمل وارتعاش عضلي في الأطراف بسبب القلاء التنفسي الناشئ. هناك ملاحظات (غير مؤكدة تمامًا) تشير إلى أن فرط التنفس يمكن أن يؤدي إلى انخفاض في استهلاك عضلة القلب للأكسجين، ويثير تشنجًا تاجيًا مع ألم وتغيرات في تخطيط كهربية القلب. من الممكن أن يكون فرط التنفس سببًا للألم في منطقة القلب أثناء الفحص مع النشاط البدني لدى الأشخاص المصابين بخلل التوتر العضلي الوعائي النباتي.

لتشخيص هذه المتلازمة، يُجرى اختبار استفزازي مع فرط تنفس مُستحث. يُطلب من المريض التنفس بعمق أكبر - 30-40 مرة في الدقيقة لمدة 3-5 دقائق أو حتى ظهور الأعراض المعتادة (ألم في الصدر، صداع، دوار، ضيق في التنفس، وأحيانًا حالة شبه إغماء). إن ظهور هذه الأعراض أثناء الاختبار أو بعد 3-8 دقائق من انتهائه، مع استبعاد أسباب الألم الأخرى، له أهمية تشخيصية بالغة الأهمية.

في بعض المرضى، قد يصاحب فرط التنفس ببلع الهواء مع ظهور أحاسيس مؤلمة أو شعور بالثقل في الجزء العلوي من المنطقة الشرسوفية بسبب تمدد المعدة. قد تنتشر هذه الآلام إلى أعلى، خلف القص، إلى الرقبة ومنطقة لوح الكتف الأيسر، مما يحاكي الذبحة الصدرية. تزداد هذه الآلام مع الضغط على المنطقة الشرسوفية، في وضعية الانبطاح، مع التنفس العميق، وتقل مع التجشؤ. يكشف القرع عن توسع في مساحة Traube، بما في ذلك التهاب طبلة الأذن فوق منطقة بلادة القلب المطلقة، ويكشف التنظير الفلوري عن تضخم المثانة المعدية. قد تحدث آلام مماثلة مع تمدد الزاوية اليسرى من القولون بسبب الغازات. في هذه الحالة، غالبًا ما ترتبط الآلام بالإمساك وتخف بعد التبرز. عادةً ما يسمح التاريخ الطبي الشامل بتحديد الطبيعة الحقيقية للآلام.

إن آلية حدوث آلام القلب في خلل التوتر العضلي العصبي الدوراني غير واضحة، وذلك لاستحالة إعادة إنتاجها تجريبيًا وتأكيدها في العيادة والتجربة، على عكس ألم الذبحة الصدرية. ولعل هذا ما يدفع عددًا من الباحثين إلى التشكيك في وجود ألم في القلب في خلل التوتر العضلي العصبي الدوراني. وتنتشر هذه الميول بين ممثلي التوجه النفسي الجسدي في الطب. ووفقًا لآرائهم، فإننا نتحدث عن تحول الاضطرابات النفسية والعاطفية إلى ألم.

يمكن تفسير أصل ألم القلب في الحالات العصبية أيضًا من خلال النظرية القشرية الحشوية، والتي تنص على أنه عند تهيج الجهاز الخضري للقلب، ينشأ عامل مهيمن مرضي في الجهاز العصبي المركزي، مما يُشكل حلقة مفرغة. هناك ما يدعو للاعتقاد بأن ألم القلب في خلل التوتر العضلي العصبي الدوري يحدث نتيجة اضطراب في استقلاب عضلة القلب بسبب التحفيز المفرط للغدة الكظرية. في هذه الحالة، يُلاحظ انخفاض في محتوى البوتاسيوم داخل الخلايا، وتنشيط عمليات نزع الهيدروجين، وزيادة في مستوى حمض اللاكتيك، وزيادة في حاجة عضلة القلب للأكسجين. يُعد فرط حمض اللاكتيك في الدم حقيقة مثبتة في خلل التوتر العضلي العصبي الدوري.

تؤكد الملاحظات السريرية، التي تشير إلى وجود صلة وثيقة بين الإحساس بالألم في منطقة القلب والتأثيرات النفسية، دور الكاتيكولامينات كمحفز للألم. ويدعم هذا الرأي أن إعطاء إيزادرين عن طريق الوريد لمرضى خلل التوتر العصبي الدوري يسبب ألمًا في منطقة القلب من نوع ألم القلب. ويبدو أن تحفيز الكاتيكولامينات يمكن أن يفسر أيضًا استفزاز ألم القلب من خلال اختبار فرط التنفس، وحدوثه في ذروة الاضطرابات التنفسية في خلل التوتر العصبي الدوري. ويمكن تأكيد هذه الآلية أيضًا من خلال النتائج الإيجابية لعلاج ألم القلب بتمارين التنفس التي تهدف إلى التخلص من فرط التنفس. ويلعب تدفق النبضات المرضية القادمة من مناطق فرط التألم في منطقة عضلات جدار الصدر الأمامي إلى الأجزاء المقابلة من النخاع الشوكي دورًا في تكوين متلازمة ألم القلب والحفاظ عليها في خلل التوتر العصبي الدوري، حيث تحدث ظاهرة التجميع وفقًا لنظرية "البوابة". في هذه الحالة، يُلاحظ تدفق عكسي للنبضات، مما يُسبب تهيجًا للعقد الودية الصدرية. وبالطبع، يُعدّ انخفاض عتبة حساسية الألم في خلل التوتر العضلي الوعائي الخضري أمرًا مهمًا أيضًا.

قد تلعب عوامل مثل اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، وتغيرات الخواص الريولوجية للدم، وزيادة نشاط نظام كينين-كاليكريين دورًا في تطور الألم، إلا أنها لم تُدرس جيدًا بعد. من المحتمل أن يتطور خلل التوتر العضلي الوعائي النباتي الشديد، مع استمراره لفترة طويلة، إلى مرض قلبي تاجي مع ثبات الشرايين التاجية، حيث ينجم الألم عن تشنج الشرايين التاجية. في دراسة مُستهدفة لمجموعة من المرضى المصابين بمرض قلبي تاجي مُثبت مع ثبات الشرايين التاجية، وُجد أن جميعهم قد عانوا سابقًا من خلل التوتر العضلي العصبي الدوراني الشديد.

بالإضافة إلى خلل التوتر العضلي النباتي الوعائي، يُلاحظ ألم القلب أيضًا في أمراض أخرى، لكن الألم يُعبر عنه بدرجة أقل وعادةً لا يظهر أبدًا في الصورة السريرية للمرض.

إن مصدر الألم في إصابات التامور واضح تمامًا، إذ يحتوي التامور على نهايات عصبية حساسة. علاوة على ذلك، فقد ثبت أن تهيج منطقة أو أخرى من التامور يُسبب مناطق ألم مختلفة. على سبيل المثال، يُسبب تهيج التامور الأيمن ألمًا على طول خط منتصف الترقوة الأيمن، بينما يُصاحب تهيج التامور في منطقة البطين الأيسر ألمًا ينتشر على طول السطح الداخلي للكتف الأيسر.

يُعدّ الألم المصاحب لالتهاب عضلة القلب، من مختلف المنشأ، عرضًا شائعًا جدًا. عادةً ما تكون شدته خفيفة، ولكن في 20% من الحالات، يجب تمييزه عن الألم الناتج عن أمراض القلب التاجية. يرتبط ألم التهاب عضلة القلب غالبًا بتهيج النهايات العصبية الموجودة في غشاء التامور، بالإضافة إلى وذمة التهابية في عضلة القلب (في المرحلة الحادة من المرض).

إن أصل الألم في حالات ضمور عضلة القلب ذات الأصول المختلفة غير مؤكد بشكل أكبر. من المرجح أن متلازمة الألم ناتجة عن اضطراب في استقلاب عضلة القلب؛ ويمكن لمفهوم هرمونات الأنسجة الموضعية، الذي قدمه ن.ر. بالييف وآخرون (1982) بشكل مقنع، أن يُلقي الضوء أيضًا على أسباب الألم. في بعض حالات ضمور عضلة القلب (الناجمة عن فقر الدم أو التسمم المزمن بأول أكسيد الكربون)، قد يكون للألم أصل مختلط، وعلى وجه الخصوص، يُعدّ المكون الإقفاري (التاجي) ذا أهمية كبيرة.

من الضروري التطرق إلى تحليل أسباب الألم لدى مرضى تضخم عضلة القلب (بسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي أو الجهازي، وعيوب صمامات القلب)، وكذلك في حالات اعتلال عضلة القلب الأولي (التضخمي والمتوسع). رسميًا، تُذكر هذه الأمراض في القسم الثاني من آلام الذبحة الصدرية الناتجة عن زيادة حاجة عضلة القلب للأكسجين مع ثبات الشرايين التاجية (ما يُسمى بالأشكال غير التاجية). ومع ذلك، في هذه الحالات المرضية، وفي عدد من الحالات، تنشأ عوامل ديناميكية دموية غير مواتية، مما يُسبب نقص تروية عضلة القلب النسبي. يُعتقد أن ألم الذبحة الصدرية المُلاحظ في قصور الأبهر يعتمد، في المقام الأول، على انخفاض الضغط الانبساطي، وبالتالي انخفاض تروية الشريان التاجي (يتحقق تدفق الدم التاجي أثناء الانبساط).

في حالة تضيق الأبهر أو تضخم عضلة القلب مجهول السبب، يرتبط ظهور الألم بضعف الدورة الدموية التاجية في الأقسام تحت الشغاف نتيجةً لزيادة كبيرة في الضغط داخل عضلة القلب. يمكن تصنيف جميع أحاسيس الألم في هذه الأمراض على أنها ألم ذبحة صدرية مشروط أيضيًا أو هيموديناميكيًا. على الرغم من عدم ارتباطها رسميًا بمرض القلب التاجي، إلا أنه يجب مراعاة احتمالية الإصابة بنخر بؤري صغير. في الوقت نفسه، غالبًا ما لا تتوافق خصائص هذه الآلام مع الذبحة الصدرية التقليدية، على الرغم من إمكانية حدوث نوبات نموذجية. في الحالة الأخيرة، يكون التشخيص التفريقي مع مرض القلب التاجي صعبًا للغاية.

في جميع حالات الكشف عن الأسباب غير التاجية لألم الصدر، يؤخذ بعين الاعتبار أن وجودها لا يتعارض إطلاقا مع الوجود المتزامن لأمراض القلب التاجية، وبالتالي يتطلب فحص المريض لاستبعاده أو تأكيده.

ألم الصدر ناتج عن أمراض الجهاز القصبي الرئوي والجنب. غالبًا ما يصاحب الألم أمراضًا رئوية مختلفة، سواءً في الأمراض الحادة أو المزمنة. ومع ذلك، فهو ليس عادةً المتلازمة السريرية الرئيسية، ويمكن تمييزه بسهولة.

مصدر الألم هو غشاء الجنب الجداري. من مستقبلات الألم الموجودة فيه، تنتقل الألياف الواردة كجزء من الأعصاب الوربية، لذا يتركز الألم بوضوح في النصف المصاب من الصدر. مصدر آخر للألم هو الغشاء المخاطي للقصبات الهوائية الكبيرة (وهو ما ثبت جيدًا أثناء تنظير القصبات) - تنتقل الألياف الواردة من القصبات الهوائية الكبيرة والقصبة الهوائية كجزء من العصب المبهم. من المحتمل أن الغشاء المخاطي للقصبات الهوائية الصغيرة والنسيج الرئوي لا يحتوي على مستقبلات ألم، لذا يظهر الألم في الآفة الأولية لهذه التكوينات فقط عندما تصل العملية المرضية (الالتهاب الرئوي أو الورم) إلى غشاء الجنب الجداري أو تنتشر إلى القصبات الهوائية الكبيرة. يُلاحظ الألم الأكثر شدة أثناء تدمير أنسجة الرئة، ويزداد أحيانًا شدة.

تعتمد طبيعة الألم إلى حد ما على مصدره. عادةً ما يكون الألم في آفات غشاء الجنب الجداري طعنيًا، ويرتبط بوضوح بالسعال والتنفس العميق. أما الألم الخفيف فيرتبط بتمدد غشاء الجنب المنصفي. قد يشير الألم الشديد المستمر، الذي يزداد مع التنفس وحركة الذراع والكتف، إلى نمو الورم في الصدر.

الأسباب الأكثر شيوعًا لألم الرئة والجنب هي الالتهاب الرئوي، وخراج الرئة، وأورام الشعب الهوائية والجنبة، والتهاب الجنبة. في حالة الألم المصاحب للالتهاب الرئوي، أو التهاب الجنبة الجاف أو النضحي، أو الصفير في الرئتين، أو ضجيج احتكاك الجنبة، يمكن سماعها أثناء التسمع.

يتميز الالتهاب الرئوي الشديد عند البالغين بالعلامات السريرية التالية:

• اكتئاب تنفسي متوسط أو شديد؛
• درجة حرارة 39.5 درجة مئوية أو أعلى؛
• ارتباك؛
• معدل التنفس - 30 في الدقيقة أو أكثر؛
• نبض 120 نبضة في الدقيقة أو أكثر؛
• ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق؛
• ضغط الدم الانبساطي أقل من 60 ملم زئبق؛
• زرقة؛
• أكثر من 60 عامًا - المميزات: الالتهاب الرئوي المتزامن، أكثر حدة مع الأمراض الشديدة المصاحبة (مرض السكري، قصور القلب، الصرع).

ملاحظة: يجب إحالة جميع المرضى الذين تظهر عليهم أعراض التهاب رئوي حاد إلى المستشفى فورًا! الإحالة إلى المستشفى:

• شكل حاد من الالتهاب الرئوي؛
• المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي من خلفيات محرومة اجتماعيا واقتصاديا أو الذين من غير المرجح أن يتبعوا أوامر الطبيب في المنزل؛ والذين يعيشون بعيدا جدا عن منشأة طبية؛
• الالتهاب الرئوي مع أمراض أخرى؛
• الاشتباه في الإصابة بالالتهاب الرئوي غير النمطي؛
• المرضى الذين لا يستجيبون بشكل إيجابي للعلاج.

يتم وصف الالتهاب الرئوي عند الأطفال على النحو التالي:

• كما أن انكماش الفراغات بين الضلوع في الصدر، والزرقة، وعدم القدرة على الشرب عند الأطفال الصغار (من شهرين إلى 5 سنوات) يعد أيضًا علامة على وجود شكل حاد من الالتهاب الرئوي، والذي يتطلب إحالة عاجلة إلى المستشفى؛
• من الضروري التمييز بين الالتهاب الرئوي والتهاب الشعب الهوائية: العلامة الأكثر قيمة في حالة الالتهاب الرئوي هي سرعة التنفس.

لا تختلف الأحاسيس المؤلمة في إصابات الجنبة تقريبًا عن تلك الناتجة عن التهاب العضلات الوربي الحاد أو رضوض العضلات الوربية. في حالة استرواح الصدر العفوي، يُلاحظ ألم حاد لا يُطاق في الصدر، مصحوبًا بتلف في الجهاز القصبي الرئوي.

يُلاحظ ألم الصدر، الذي يصعب تفسيره نظرًا لغموضه وانعزاله، في المراحل الأولى من سرطان الرئة القصبي. ويُعتبر الألم الأشدّ قسوةً سمةً من سمات التمركز القمي لسرطان الرئة، عندما يتطور تلف الجذع المشترك للعصبين CVII وThI والضفيرة العضدية بشكلٍ شبه حتمي وسريع. يتركز الألم بشكل رئيسي في الضفيرة العضدية وينتشر على طول السطح الخارجي للذراع. وغالبًا ما تتطور متلازمة هورنر (تضيق حدقة العين، تدلي الجفون، انكماش العين) على الجانب المصاب.

تحدث متلازمات الألم أيضًا مع تمركز السرطان في المنصف، عندما يُسبب ضغط جذوع الأعصاب والضفائر ألمًا عصبيًا حادًا في حزام الكتف والطرف العلوي والصدر. يُؤدي هذا الألم إلى تشخيص خاطئ للذبحة الصدرية، واحتشاء عضلة القلب، وألم العصب، والتهاب الضفيرة.

تبرز الحاجة إلى التشخيص التفريقي للألم الناجم عن تلف غشاء الجنب والجهاز القصبي الرئوي في حالات أمراض القلب الإقفارية في الحالات التي تكون فيها صورة المرض الكامن غير واضحة، ويبرز الألم. بالإضافة إلى ذلك، ينبغي إجراء هذا التفريق (خاصةً في حالات الألم الحاد الذي لا يُطاق) مع الأمراض الناجمة عن عمليات مرضية في الأوعية الدموية الكبيرة، مثل الانسداد الرئوي، وتمدد الأوعية الدموية في أجزاء مختلفة من الشريان الأورطي. وترتبط صعوبة تحديد استرواح الصدر كسبب للألم الحاد باختفاء الصورة السريرية لهذه الحالة الحادة في كثير من الحالات.

الألم المرتبط بأمراض أعضاء المنصف ينشأ بسبب أمراض المريء (تشنج، التهاب المريء الارتجاعي، الرتوج)، أورام المنصف والتهاب المنصف.

عادةً ما يكون الألم في أمراض المريء حارقًا، متمركزًا خلف المعدة، ويحدث بعد تناول الطعام، ويزداد حدته في الوضع الأفقي. قد تكون الأعراض الشائعة، مثل حرقة المعدة والتجشؤ وصعوبة البلع، غائبة أو خفيفة، وتظهر آلام خلف القص، وغالبًا ما تحدث أثناء المجهود البدني وتؤدي إلى تأثير النتروجليسرين. ويتكامل تشابه هذه الآلام مع الذبحة الصدرية من خلال إمكانية انتشارها إلى النصف الأيسر من الصدر والكتفين والذراعين. ومع ذلك، عند الفحص الدقيق، يتضح أن الآلام غالبًا ما ترتبط بالطعام، وخاصةً الوجبات الكبيرة، أكثر من ارتباطها بالمجهود البدني، وعادةً ما تحدث في وضعية الاستلقاء وتزول أو تخف بالانتقال إلى وضعية الجلوس أو الوقوف، أو أثناء المشي، أو بعد تناول مضادات الحموضة، مثل الصودا، وهو أمر غير شائع في أمراض القلب الإقفارية. غالبًا ما يزيد جس المنطقة الشرسوفية من حدة هذه الآلام.

يُشتبه أيضًا في وجود ألم خلف القص في حالات الارتجاع المعدي المريئي والتهاب المريء. ولتأكيد وجودهما، تُعدّ ثلاثة أنواع من الاختبارات مهمة: التنظير الداخلي والخزعة؛ تسريب محلول حمض الهيدروكلوريك 0.1% داخل المريء؛ ومراقبة درجة حموضة المريء. يُعدّ التنظير الداخلي مهمًا للكشف عن الارتجاع والتهاب المريء ولاستبعاد الأمراض الأخرى. يكشف فحص المريء بالأشعة السينية باستخدام الباريوم عن تغيرات تشريحية، إلا أن قيمته التشخيصية منخفضة نسبيًا نظرًا لارتفاع معدل ظهور نتائج إيجابية كاذبة للارتجاع. عند حقن حمض الهيدروكلوريك (120 قطرة في الدقيقة عبر أنبوب)، يُعدّ ظهور الألم المعتاد لدى المريض أمرًا مهمًا. يُعتبر الاختبار حساسًا للغاية (80%)، ولكنه ليس دقيقًا بما يكفي، مما يتطلب دراسات متكررة في حال عدم وضوح النتائج.

إذا كانت نتائج التنظير الداخلي واختبار تروية حمض الهيدروكلوريك غير واضحة، يُمكن مراقبة درجة حموضة المريء باستخدام كبسولة قياس عن بُعد لاسلكية تُوضع في الجزء السفلي من المريء لمدة 24-72 ساعة. يُعدّ تزامن ظهور الألم وانخفاض درجة الحموضة علامة تشخيصية جيدة لالتهاب المريء، أي معيارًا دقيقًا لمصدر الألم المريئي.

قد تكون آلام الصدر المشابهة للذبحة الصدرية نتيجةً لزيادة وظيفة حركة المريء في حالة تعذر الارتخاء المريئي (تشنج) القسم القلبي أو التشنج المنتشر. سريريًا، عادةً ما تظهر في مثل هذه الحالات علامات عسر البلع (خاصةً عند تناول الأطعمة الصلبة والسوائل الباردة)، وهو أمرٌ غير ثابت، على عكس التضيق العضوي. أحيانًا، تظهر آلام خلف القصّ متفاوتة المدة. كما تعزى صعوبة التشخيص التفريقي إلى أن هذه الفئة من المرضى تتلقى أحيانًا مساعدةً من النتروجليسرين، الذي يُخفف التشنج والألم.

في حالات تعذر الارتخاء المريئي، يُكشف شعاعيًا عن تمدد في جزئه السفلي واحتباس كتلة الباريوم فيه. ومع ذلك، فإن الفحص الشعاعي للمريء في وجود ألم لا يُقدم معلومات كافية، أو بالأحرى غير مُثبت، إذ تُلاحظ نتائج إيجابية خاطئة في 75% من الحالات. يُعد قياس ضغط المريء باستخدام مسبار ثلاثي التجاويف أكثر فعالية. ويُعدّ تزامن الألم مع ارتفاع الضغط داخل المريء ذا قيمة تشخيصية عالية. في مثل هذه الحالات، قد يُلاحظ تأثير إيجابي للنيتروجليسرين ومضادات الكالسيوم، التي تُقلل من توتر العضلات الملساء والضغط داخل المريء. لذلك، يُمكن استخدام هذه الأدوية في علاج هؤلاء المرضى، خاصةً مع مضادات الكولين.

تُظهر التجربة السريرية أنه في حالات أمراض المريء، غالبًا ما يُشخَّص مرض نقص تروية القلب بشكل خاطئ. ولإجراء تشخيص دقيق، يجب على الطبيب البحث عن أعراض أخرى لاضطرابات المريء لدى المريض، ومقارنة المظاهر السريرية ونتائج الفحوصات التشخيصية المختلفة.

لم تُكلَّل محاولات تطوير مجموعة من الدراسات الآلية التي من شأنها التمييز بين آلام الذبحة الصدرية وآلام المريء بالنجاح، إذ غالبًا ما تصاحب هذه الحالة المرضية الذبحة الصدرية، وهو ما يُؤكَّد بقياس قوة الدراجة الهوائية. لذا، ورغم استخدام أساليب آلية متنوعة، لا يزال التمييز بين أحاسيس الألم يُمثِّل صعوبات كبيرة.

يُعد التهاب المنصف وأورامه من الأسباب غير الشائعة لألم الصدر. عادةً، تبرز الحاجة إلى التشخيص التفريقي لمرض القلب الإقفاري في المراحل المبكرة من تطور الورم، مع عدم وجود أعراض ضغط واضحة. يُسهّل ظهور علامات أخرى للمرض التشخيص بشكل كبير.

ألم الصدر في أمراض العمود الفقري. يمكن أن يرتبط ألم الصدر أيضًا بالتغيرات التنكسية في العمود الفقري. أكثر أمراض العمود الفقري شيوعًا هو داء العظم الغضروفي (داء الفقار) في العمود الفقري العنقي والصدري، والذي يسبب ألمًا يشبه أحيانًا الذبحة الصدرية. هذا المرض واسع الانتشار، لأنه بعد 40 عامًا، غالبًا ما تُلاحظ تغيرات في العمود الفقري. مع تلف العمود الفقري العنقي و/أو العلوي الصدري، غالبًا ما يُلاحظ تطور متلازمة الجذر الثانوي مع انتشار الألم في منطقة الصدر. ترتبط هذه الآلام بتهيج الأعصاب الحسية بواسطة النتوءات العظمية والأقراص الفقرية السميكة. عادةً ما تظهر الآلام الثنائية في الفراغات الوربية المقابلة، ولكن غالبًا ما يركز المرضى انتباههم على موضعهم خلف القص أو التامور، ويحيلونهم إلى القلب. قد تُشبه هذه الآلام الذبحة الصدرية من خلال الأعراض التالية: تُشعَر بضغط وثقل، وقد تمتد أحيانًا إلى الكتف الأيسر والذراع والرقبة، وقد تُثار بسبب مجهود بدني، مصحوبة بضيق في التنفس نتيجةً لعدم القدرة على التنفس بعمق. ونظرًا لتقدم المرضى في السن، غالبًا ما يُشخَّص في مثل هذه الحالات بمرض القلب التاجي مع كل ما يترتب على ذلك من عواقب.

في الوقت نفسه، يُمكن ملاحظة التغيرات التنكسية في العمود الفقري والألم الناتج عنها لدى المرضى الذين يُعانون من أمراض القلب التاجية بشكلٍ مؤكد، الأمر الذي يتطلب تمييزًا واضحًا لمتلازمة الألم. من المُحتمل في بعض الحالات أن تحدث نوبات الذبحة الصدرية، على خلفية تصلب الشرايين التاجية، بشكلٍ لاإرادي لدى المرضى الذين يُعانون من آفات العمود الفقري. إن الإدراك التام لهذا الاحتمال يُحوّل بدوره "مركز الثقل" نحو أمراض العمود الفقري، مما يُقلل من أهمية الضرر المُستقل الذي يُصيب الشرايين التاجية.

كيف نتجنب الأخطاء التشخيصية ونصل إلى التشخيص الصحيح؟ بالطبع، من المهم إجراء تصوير بالأشعة السينية للعمود الفقري، ولكن التغييرات المكتشفة غير كافية تمامًا للتشخيص، لأن هذه التغييرات قد تصاحب مرض القلب الإقفاري فقط و(أو) لا تظهر سريريًا. لذلك، من المهم جدًا توضيح جميع سمات الألم. وكقاعدة عامة، لا يعتمد الألم كثيرًا على النشاط البدني بقدر ما يعتمد على تغيير وضع الجسم. غالبًا ما يشتد الألم مع السعال والتنفس العميق، ويمكن أن يقل في وضع مريح للمريض، بعد تناول المسكنات. تختلف هذه الآلام عن الذبحة الصدرية في بدايتها التدريجية وطول مدتها، ولا تختفي في حالة الراحة وبعد تناول النتروجليسرين. ينتشر الألم إلى الذراع الأيسر على طول السطح الظهري، إلى الإصبعين الأول والثاني، بينما في حالة الذبحة الصدرية - إلى الإصبعين الرابع والخامس من اليد اليسرى. من المهم للغاية اكتشاف الألم الموضعي في النتوءات الشوكية للفقرات المقابلة (منطقة الزناد) عند الضغط أو النقر حول الفقرات وعلى طول المسافات بين الأضلاع. يمكن أن يحدث الألم أيضًا نتيجة بعض الأساليب، مثل الضغط القوي على الرأس باتجاه مؤخرة الرأس أو مد إحدى الذراعين مع إدارة الرأس إلى الجانب الآخر. أثناء قياس قوة العضلات أثناء ركوب الدراجة، قد يظهر ألم في منطقة القلب، ولكن دون تغيرات مميزة في تخطيط كهربية القلب.

وبالتالي، فإن تشخيص الألم الجذري يتطلب مجموعة من العلامات الشعاعية لمرض العظم الغضروفي والسمات المميزة لألم الصدر التي لا تتوافق مع مرض القلب التاجي.

تتراوح نسبة حدوث المتلازمات العضلية اللفافية (العضلية-الانضغاطية، العضلية-الضمورية) لدى البالغين بين 7% و35%، وتصل في بعض الفئات المهنية إلى 40% و90%. في بعض هذه الفئات، غالبًا ما يُخطئ في تشخيص أمراض القلب، نظرًا لتشابه متلازمة الألم في هذه الحالة المرضية مع الألم في أمراض القلب.

هناك مرحلتان لمرض المتلازمات العضلية اللفافية (زاسلافسكي إي إس، ١٩٧٦): الوظيفية (القابلة للعكس) والعضوية (الضمور العضلي). هناك عدة عوامل مسببة للمرض في تطور المتلازمات العضلية اللفافية:

1. إصابات الأنسجة الرخوة مع تكوّن نزيف وتسربات مصلية ليفية. نتيجةً لذلك، تتقلص العضلات أو الحزم العضلية الفردية والأربطة وتقصر، وتتراجع مرونة اللفافة. وكنتيجةٍ للعملية الالتهابية المعقمة، غالبًا ما يتشكل النسيج الضام بشكلٍ زائد.
2. إصابات دقيقة للأنسجة الرخوة في بعض أنواع الأنشطة المهنية. تُعطّل هذه الإصابات الدقيقة الدورة الدموية في الأنسجة، وتُسبب خللاً في توتر العضلات، مع تغيرات مورفولوجية ووظيفية لاحقة. عادةً ما يترافق هذا العامل المسبب مع عوامل أخرى.
3. النبضات المرضية في الآفات الحشوية. هذه النبضة، التي تنشأ في حالة تلف الأعضاء الداخلية، هي سبب تكوّن ظواهر حسية وحركية وغذائية مختلفة في الأنسجة الغلفانية التي يُعصبها العضو الداخلي المُصاب. تنتقل النبضات الحسية الداخلية المرضية، التي تنتقل عبر الفقرات الشوكية، إلى النسيج الضام والفقرات العضلية المقابلة للعضو الداخلي المُصاب. يمكن أن يُؤدي تطور المتلازمات العضلية اللفافية المصاحبة لأمراض القلب والأوعية الدموية إلى تغيير متلازمة الألم بشكل كبير، مما يُؤدي إلى صعوبات تشخيصية.
4. العوامل الفقارية. عند تهيج مستقبلات الجزء الحركي المصاب (مستقبلات الحلقة الليفية للقرص الفقري، والرباط الطولي الخلفي، وكبسولات المفاصل، والعضلات الأصلية للعمود الفقري)، لا يقتصر الأمر على الألم الموضعي واضطرابات التوتر العضلي فحسب، بل يشمل أيضًا استجابات منعكسة مختلفة عن بُعد - في منطقة الأنسجة الغشائية التي تُعصبها الفقرات المصابة. ولكن لا يُلاحظ توازي بين شدة التغيرات الشعاعية في العمود الفقري والأعراض السريرية في جميع الحالات. لذلك، لا يمكن للعلامات الشعاعية لداء العظم الغضروفي أن تُفسر حتى الآن سبب تطور متلازمات العضلات اللفافة الناتجة حصريًا عن العوامل الفقارية.

نتيجةً لتأثير عدة عوامل مسببة، تتطور ردود فعل عضلية توترية على شكل فرط توتر في العضلة أو المجموعة العضلية المصابة، وهو ما يُؤكده فحص تخطيط كهربية العضل. يُعد تشنج العضلات أحد مصادر الألم. بالإضافة إلى ذلك، يؤدي ضعف الدورة الدموية الدقيقة في العضلة إلى نقص تروية الأنسجة الموضعية، ووذمة الأنسجة، وتراكم الكينينات، والهيستامين، والهيبارين. تُسبب جميع هذه العوامل أيضًا الألم. في حال ملاحظة متلازمات عضلية ولفافية لفترة طويلة، يحدث تنكس ليفي في أنسجة العضلات.

تُواجَه أكبر الصعوبات في التشخيص التفريقي لمتلازمات العضلات اللفافة والألم القلبي المنشأ في المتلازمات التالية: التهاب المفصل الكتفي العضدي، ومتلازمة الكتف الضلعي، ومتلازمة جدار الصدر الأمامي، ومتلازمة الألم بين لوحي الكتف، ومتلازمة العضلة الصدرية الصغرى، ومتلازمة العضلة الأخمصية الأمامية. تُلاحَظ متلازمة جدار الصدر الأمامي لدى المرضى بعد احتشاء عضلة القلب، وكذلك في آفات القلب غير التاجية. يُفترض أنه بعد احتشاء عضلة القلب، ينتشر تدفق النبضات المرضية من القلب على طول أجزاء السلسلة اللاإرادية، مما يؤدي إلى تغيرات ضمورية في التكوينات المقابلة. يمكن أن تحدث هذه المتلازمة لدى الأفراد ذوي القلب السليم بشكل واضح بسبب التهاب عضلي رضحي.

تشمل المتلازمات النادرة المصحوبة بألم في جدار الصدر الأمامي ما يلي: متلازمة تيتز، ومتلازمة السيفويديا، ومتلازمة عضلة اليد والقص، ومتلازمة الأخمص.

تتميز متلازمة تيتز بألم حاد عند تقاطع عظم القص مع غضاريف الأضلاع الثانية والرابعة، وتورم المفاصل الغضروفية الضلعية. تُلاحظ هذه الحالة بشكل رئيسي لدى الأشخاص في منتصف العمر. لم تُعرف أسبابها أو آلية تطورها بشكل واضح. هناك ما يُشير إلى التهاب معقم في غضاريف الأضلاع.

يتجلى مرض الرهابة بألم حاد في الجزء السفلي من عظم القص، ويزداد عند الضغط على الناتئ الرهابي، ويصاحبه أحيانًا غثيان. سبب الألم غير واضح، وربما يكون له علاقة بأمراض المرارة أو الاثني عشر أو المعدة.

في متلازمة عضلة القص، يُلاحظ ألم حاد فوق الجزء العلوي من عظم القص أو جانبيًا قليلاً. تُلاحظ هذه المتلازمة في التهاب المفاصل الروماتويدي، ولكنها تحدث بشكل منفرد، ومن ثم يصبح من الضروري تمييزها عن الذبحة الصدرية.

متلازمة الأخمص هي انضغاط الحزمة العصبية الوعائية للطرف العلوي بين العضلات الأخمصية الأمامية والوسطى، بالإضافة إلى الضلع الأول أو الإضافي الطبيعي. يصاحب الألم في جدار الصدر الأمامي ألم في الرقبة، وحزام الكتف، ومفاصل الكتف، وأحيانًا تُلاحظ منطقة إشعاع واسعة. في الوقت نفسه، تُلاحظ اضطرابات نباتية على شكل قشعريرة، وشحوب في الجلد. كما تُلاحظ صعوبة في التنفس، ومتلازمة رينود.

ولتلخيص ما سبق تجدر الإشارة إلى أن التردد الحقيقي للألم من هذا المنشأ غير معروف، وبالتالي فإنه من غير الممكن تحديد وزنها النوعي في التشخيص التفريقي للذبحة الصدرية.

يُعدّ التمييز ضروريًا في المرحلة الأولى من المرض (عندما تكون الذبحة الصدرية أول ما يتبادر إلى الذهن) أو إذا لم يكن الألم الناتج عن المتلازمات المذكورة مصحوبًا بأعراض أخرى تُمكّن من تحديد مصدره بدقة. في الوقت نفسه، قد يترافق هذا الألم مع مرض القلب التاجي الحقيقي، وعندها يجب على الطبيب أيضًا فهم بنية متلازمة الألم المعقدة هذه. وتُعد هذه الحاجة واضحة، لأن التفسير الصحيح سيؤثر على كلٍّ من العلاج والتشخيص.

ألم الصدر الناجم عن أمراض البطن وأمراض الحجاب الحاجز. غالبًا ما تصاحب أمراض البطن ألم في القلب على شكل متلازمة الذبحة الصدرية النموذجية أو ألم القلب. يمكن أن ينتشر الألم في قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر والتهاب المرارة المزمن أحيانًا إلى النصف الأيسر من الصدر، مما يخلق صعوبات تشخيصية، خاصةً إذا لم يتم تشخيص المرض الأساسي بعد. يُعد هذا الانتشار للألم نادرًا جدًا، ولكن يجب أخذ احتمال حدوثه في الاعتبار عند تفسير الألم في القلب وخلف القص. يُفسر حدوث هذه الآلام بالتأثيرات المنعكسة على القلب في حالة تلف الأعضاء الداخلية، والتي تحدث على النحو التالي. تم اكتشاف اتصالات بين الأعضاء في الأعضاء الداخلية، والتي يتم من خلالها تنفيذ المنعكسات المحورية، وأخيرًا، تم تحديد مستقبلات متعددة التكافؤ في الأوعية والعضلات الملساء. بالإضافة إلى ذلك، من المعروف أنه إلى جانب الجذوع العصبية الودية الحدودية الرئيسية، توجد أيضًا ضفائر فقرية تربط كلا الجذوع، بالإضافة إلى ضفائر عصبية ودية تقع موازية للجذع العصبي الودي الرئيسي وعلى جانبيه. في مثل هذه الظروف، يمكن للإثارة الواردة، الموجهة من أي عضو على طول قوس منعكس، أن تتحول من مسارات مركزية إلى مسارات طرد مركزي، وبالتالي تنتقل إلى مختلف الأعضاء والأجهزة. في الوقت نفسه، لا تتم المنعكسات الحشوية الحشوية فقط من خلال انغلاق الأقواس المنعكسة على مستويات مختلفة من الجهاز العصبي المركزي، بل أيضًا من خلال العقد العصبية النباتية على المحيط.

أما بالنسبة لأسباب الألم الانعكاسي في منطقة القلب، فيُفترض أن وجود بؤرة ألم طويلة الأمد يُعطل النبض الوارد الأساسي من الأعضاء نتيجةً لتغير في تفاعلية المستقبلات الموجودة فيها، وبالتالي يُصبح مصدرًا للإشارة الواردة المرضية. تؤدي النبضات المتغيرة مرضيًا إلى تكوين بؤر تهيج مهيمنة في القشرة والمنطقة تحت القشرية، وخاصةً في منطقة ما تحت المهاد وفي التكوين الشبكي. وهكذا، يتم تشعيع هذه التهيجات بمساعدة آليات مركزية. ومن هنا، تنتقل النبضات المرضية عبر مسارات صادرة عبر الأجزاء السفلية من الجهاز العصبي المركزي، ثم تصل عبر الألياف الودية إلى المستقبلات الحركية الوعائية للقلب.

يمكن أن تكون فتوق الحجاب الحاجز أيضًا من أسباب الألم خلف القص. الحجاب الحاجز عضو غني بالأعصاب، ويعود ذلك أساسًا إلى العصب الحجابي. يمر على طول الحافة الداخلية الأمامية للعضلة القشرية الأمامية. في المنصف، ينضم إلى الوريد الأجوف العلوي، ثم يتجاوز غشاء الجنب المنصفي، ويصل إلى الحجاب الحاجز، حيث يتفرع. فتوق فتحة المريء للحجاب الحاجز أكثر شيوعًا. تتنوع أعراض فتوق الحجاب الحاجز: عادةً ما تكون عسر البلع وألمًا في الأجزاء السفلية من الصدر، والتجشؤ، والشعور بالتمدد في المنطقة فوق المعدة. عندما يخترق الفتق تجويف الصدر مؤقتًا، يكون هناك ألم حاد يمكن أن يمتد إلى النصف السفلي الأيسر من الصدر وينتشر إلى منطقة بين الكتفين. يمكن أن يُسبب تشنج الحجاب الحاجز المصاحب ألمًا في منطقة لوح الكتف الأيسر والكتف الأيسر، وينتج عن تهيج العصب الحجابي، مما يُشير إلى ألم "قلبي". ونظرًا لطبيعة الألم الانتيابية، وظهوره لدى الأشخاص في منتصف العمر وكبار السن (خاصةً الرجال)، ينبغي إجراء تشخيص تفريقي مع نوبة الذبحة الصدرية.

يمكن أن يكون سبب الألم أيضًا التهاب الجنبة الحجابية، وفي حالات أقل شيوعًا، الخراج تحت الحجاب الحاجز.

بالإضافة إلى ذلك، قد يكشف فحص الصدر عن وجود القوباء المنطقية، وقد يكشف الجس عن كسر في الضلع (ألم موضعي، طقطقة).

لذلك، لتحديد سبب ألم الصدر وإجراء التشخيص الصحيح، يجب على الطبيب العام إجراء فحص شامل ومقابلة للمريض وأخذ بعين الاعتبار إمكانية وجود كل الشروط المذكورة أعلاه.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]