علاج اعتلال عضلة القلب التوسعي

الأهداف الرئيسية لعلاج اعتلال عضلة القلب المتوسع هي: تصحيح قصور القلب المزمن، والإدارة في الوقت المناسب لمضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية للوقاية من وعلاج المضاعفات الخثارية في حالة الرجفان الأذيني، وعلاج عدم انتظام ضربات القلب، بما في ذلك تلك المهددة للحياة، وتحسين نوعية الحياة، وزيادة متوسط العمر المتوقع للمريض.

يجب إدخال المرضى المصابين باعتلال عضلة القلب المتوسع إلى المستشفى إذا:

• العلامات التي تم تحديدها حديثًا لقصور القلب لتوضيح نشأته (بما في ذلك اعتلال عضلة القلب التوسعي)؛
• مضاعفات في مسار اعتلال عضلة القلب التوسعي مع ظهور اضطرابات في نظم القلب تهدد الحياة؛
• قصور القلب التدريجي، واستحالة العلاج في العيادات الخارجية؛
• حدوث قصور تاجي حاد، فشل حاد في البطين الأيسر (ربو قلبي، وذمة رئوية)؛
• إضافة مضاعفات قصور القلب الاحتقاني: الالتهاب الرئوي، اضطرابات النظم، الانسداد الجهازي، وما إلى ذلك؛
• انخفاض ضغط الدم المصحوب بأعراض، الإغماء.

في حال ظهور علامات اعتلال عضلة القلب التوسعي، يُنصح المريض بالإقلاع عن شرب الكحول والتدخين، والحفاظ على وزن طبيعي، والحد من استهلاك ملح الطعام (خاصةً في حالة متلازمة الوذمة). كما يُنصح بممارسة نشاط بدني كافٍ يتناسب مع حالة المريض. في حال ظهور انقباضة بطينية خارجية، من الضروري استبعاد العوامل المُسببة (القهوة، الكحول، التدخين، النوم في وقت متأخر).

العلاج الدوائي لاعتلال عضلة القلب المتوسع

بما أن قصور القلب هو المتلازمة السريرية الرئيسية في اعتلال عضلة القلب التوسعي، فإن أساس العلاج ينبغي أن يكون وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومدرات البول. لا تقتصر مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على زيادة نسبة القذف في البطين الأيسر، وزيادة قدرة المرضى على تحمل النشاط البدني، وفي بعض الحالات تحسين الفئة الوظيفية لقصور الدورة الدموية، بل تُحسّن أيضًا متوسط العمر المتوقع، وتُقلل الوفيات، وتُعزز بقاء المرضى الذين يعانون من انخفاض نسبة القذف. لذلك، تُعدّ مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين من الأدوية الأساسية لعلاج مرضى قصور القلب الاحتقاني. يُوصى باستخدام هذه الأدوية في جميع مراحل قصور القلب المصحوب بأعراض، والمرتبط بضعف عضلة القلب الانقباضي.

تشير بعض البيانات إلى أن حاصرات بيتا تُحسّن تشخيص المريض وحالته العامة. يُنصح ببدء العلاج بجرعات صغيرة. وقد أظهرت أدوية مجموعة حاصرات بيتا، التي تؤثر على فرط نشاط الجهاز السمبثاوي الكظري، قدرتها على تحسين ديناميكا الدم ومسار قصور القلب، ولها تأثير وقائي على عضلة القلب، وتُقلل من تسرع القلب، وتمنع اضطرابات نظم القلب.

يجب أن يتم علاج قصور القلب وفقًا للمبادئ التوجيهية الوطنية لتشخيص وعلاج قصور القلب الاحتقاني.

يُعدّ اضطراب النظم البطيني الخبيث السبب الرئيسي للوفاة القلبية المفاجئة لدى مرضى اعتلال عضلة القلب التوسعي. ومع ذلك، في المرضى الذين يعانون من مرض متقدم، قد يُعزى ما يصل إلى 50% من حالات السكتة القلبية إلى اضطراب النظم البطيء، والانسداد الرئوي، والأوعية الدموية الأخرى، والتفكك الكهروميكانيكي. أوصت مجموعة العمل المعنية بالوفاة المفاجئة في الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (2001) باستخدام العلامات التالية للوفاة المفاجئة في اعتلال عضلة القلب التوسعي:

• عدم انتظام ضربات القلب البطيني المستمر (دليل من الدرجة الأولى)؛
• حالات الإغماء (دليل من الدرجة الأولى)؛
• انخفاض نسبة القذف البطيني الأيسر (دليل من الفئة IIa)؛
• عدم انتظام ضربات القلب البطيني غير المستمر (فئة الأدلة IIB)؛
• تحريض تسرع القلب البطيني أثناء الفحص الكهربي الفسيولوجي (دليل من الدرجة الثالثة).

في حالة عدم انتظام ضربات القلب الجيبي، يتم إجراء العلاج العرضي باستخدام حاصرات بيتا أو فيراباميل، بدءًا بجرعات ضئيلة.

يزداد خطر الوفاة المفاجئة لدى مرضى الانقباض البطيني الخارجي، إلا أن الأدوية المضادة لاضطراب النظم لا تُحسّن التشخيص في الحالات التي لا تظهر فيها أعراض، والمُشخصة باعتلال عضلة القلب التوسعي (DCM)، أو في حال وجود خفقان فقط. في حال ظهور أعراض فشل البطين الأيسر، تُضاف حاصرات بيتا إلى العلاج. أما في حالات الانقباض البطيني الخارجي عالي الدرجة، فيُستخدم الأميودارون والسوتالول وأدوية مضادة لاضطراب النظم من الفئة الأولى أ.

في حال وجود تسرع قلب بطيني واضطرابات ديناميكية دموية هامة (إغماء، إغماء ما قبل الإغماء، انخفاض ضغط الدم الشرياني)، يُفترض أن يكون تشخيص المرض غير مُرضٍ. يُنصح بوصف علاج بالأميودارون، الذي يُقلل الوفيات بنسبة 10-19% لدى المرضى المُعرَّضين لخطر الموت المفاجئ، كما يجب مراعاة الحاجة إلى زراعة مُقوِّم نظم القلب أو مزيل الرجفان. في حال استمرار تسرع القلب البطيني واعتلال عضلة القلب التوسعي، وفي حال استحالة زراعة القلب، فإن العلاج الرئيسي هو زراعة مُقوِّم نظم القلب أو مزيل الرجفان.

يُحدَّد اختيار طريقة إيقاف نوبة تسرع القلب البطيني بناءً على حالة ديناميكا الدم: في حال عدم استقرارها، يُجرى تقويم نظم القلب المتزامن (بقوة تفريغ 200 جول). في حال استقرار ديناميكا الدم، يُوصى بإعطاء الليدوكايين وريديًا (جرعة زائدة + تسريب مستمر). في حال عدم وجود أي تأثير، يُعطى الأميودارون أو البروكيناميد. في حال استمرار تسرع القلب البطيني، يُجرى تقويم نظم القلب المتزامن (بقوة تفريغ 50-100 جول).

في حالة الرجفان الأذيني، تعتمد أساليب العلاج على نوع الرجفان (انتيابي، مستمر، دائم). لذلك، في حالة تطور الرجفان الأذيني الانتيابي ووجود إيقاع بطيني متكرر، وهي علامات تشير إلى قصور القلب لا تستجيب بسرعة للعلاجات الدوائية، يُنصح بإجراء تقويم نظم القلب الكهربائي الفوري. يُنصح باستخدام الأدوية أو تقويم نظم القلب الكهربائي لاستعادة نظم الجيبي بسرعة لدى المرضى الذين يعانون من نوبة رجفان أذيني حديثة الاكتشاف. أما في حالة تضخم القلب، أي اعتلال عضلة القلب التوسعي (DCM)، فيُمنع استخدام استعادة نظم الجيبي في حالة الرجفان الأذيني الدائم. إذا لم يُجدِ تقويم نظم القلب الكهربائي أو الدوائي نفعًا، يُجرى ضبط معدل ضربات القلب البطيني مع العلاج المضاد للتخثر [يُوصى به في حالة الرجفان الأذيني واختلال وظيفة البطين الأيسر (وجود قصور قلبي مزمن، ونسبة قذف البطين الأيسر أقل من 35%). للتحكم في معدل ضربات القلب في الرجفان الأذيني الدائم، يكون الجمع بين الجليكوسيدات القلبية وحاصرات بيتا أكثر فعالية.

العلاج الجراحي لاعتلال عضلة القلب المتوسع

يُعد العلاج الجراحي لاعتلال عضلة القلب المتوسع (زراعة القلب، رأب عضلة القلب، استخدام البطين الأيسر الاصطناعي) مناسبًا عندما تكون الأدوية غير فعالة، ولكن نادرًا ما يتم إجراؤه، خاصة في المرضى الشباب ومتوسطي العمر.

يوصى بإجراء عملية زرع القلب في حالات فشل القلب المتزايد بشكل تدريجي وإذا تطور اعتلال عضلة القلب التوسعي لدى مريض يقل عمره عن 60 عامًا.

البديل الرئيسي لزراعة القلب اليوم هو استخدام أجهزة دعم الدورة الدموية، والتي تسمى البطينات الاصطناعية.