علاج تلف الكلى في الورم الحبيبي فيجنر

في مساره الطبيعي دون علاج، يُظهر التهاب الأوعية الدموية المرتبط بـ ANCA تشخيصًا غير مُرضٍ: قبل إدخال الأدوية المثبطة للمناعة في الممارسة السريرية، كان 80% من مرضى داء الحبيبات الويجنرية يتوفون في السنة الأولى من المرض. في أوائل سبعينيات القرن الماضي، وقبل الاستخدام الواسع للأدوية المُثبطة للخلايا، كان معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات 38%. مع استخدام العلاج المثبط للمناعة لداء الحبيبات الويجنرية، تغير تشخيص هذا المرض: إذ يُتيح استخدام الأنظمة العلاجية المكثفة تحقيق تأثير لدى 90% من المرضى، حيث يُحقق 70% منهم شفاءً تامًا مع استعادة وظائف الكلى أو استقرارها، واختفاء البول الدموي، والأعراض خارج الكلوية للمرض.

نظرًا لأن التشخيص يعتمد على توقيت بدء العلاج لحبيبات ويجنر، فإن المبدأ الرئيسي للعلاج هو البدء المبكر، حتى لو لم تكن هناك بيانات مورفولوجية ومصليّة.

يتكون علاج التهاب الأوعية الدموية المرتبط بـ ANCA والمُصاب باعتلال كلوي من ثلاث مراحل: تحريض الهدأة، والعلاج المُحافظ، وعلاج التفاقمات. وتُحقق أفضل النتائج بالعلاج باستخدام سيكلوفوسفاميد مع الجلوكوكورتيكويدات.

• إحداث الشفاء.
  • لتحفيز التحسن، يُستخدم العلاج النبضي بميثيل بريدنيزولون بجرعة 500-1000 ملغ وريديًا لمدة 3 أيام، يليه وصف بريدنيزولون فمويًا بجرعة 1 ملغ/كغ من وزن الجسم يوميًا لمدة شهر على الأقل. ثم تُخفَّض جرعة بريدنيزولون تدريجيًا إلى جرعة صيانة: 10 ملغ/يوم بعد 6 أشهر من العلاج.
  • يوصف السيكلوفوسفاميد كعلاج نبضي بجرعة 800-1000 مجم عن طريق الوريد مرة واحدة في الشهر أو عن طريق الفم بجرعة 2-3 مجم / كجم من وزن الجسم يوميًا (150-200 مجم / يوم) لمدة 4-6 أشهر.
  • في المرحلة الأولى من العلاج، يُنصح بالعلاج النبضي المتزامن بميثيل بريدنيزولون وسيكلوفوسفاميد. تعتمد جرعات الدواء على شدة حالة المريض وشدّة الفشل الكلوي: يُوصف ميثيل بريدنيزولون بجرعة لا تتجاوز 500 ملغ وريديًا لمدة 3 أيام، وسيكلوفوسفاميد بجرعة 400-600 ملغ وريديًا مرة واحدة للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد، واضطرابات الكهارل، مع معدل ترشيح كبيبي أقل من 30 مل/دقيقة، والمرضى المعرضين للإصابة بالعدوى وقلة الكريات الدموية. في هذه الحالات، يجب تقليل الفترات الفاصلة بين جلسات العلاج النبضي إلى أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع.
• العلاج الصيانة لحبيبات ويجنر.
  • في حال حدوث هدأة للمرض بعد ستة أشهر من العلاج، تُخفَّض جرعة سيكلوفوسفاميد إلى جرعة صيانة (100 ملغ/يوم)، والتي يستمر المريض بتناولها لمدة عام آخر على الأقل. ويُمكن أيضًا استبدال سيكلوفوسفاميد بأزاثيوبرين بجرعة 2 ملغ/كغ من وزن الجسم يوميًا.
  • لم تُحدَّد المدة المثلى للعلاج بالأدوية المُثبِّطة للخلايا. في معظم الحالات، يُمكن تحديد مدة العلاج بـ ١٢ شهرًا، وفي حال تحقيق هدأة سريرية ومخبرية، يجب إيقاف الأدوية، وبعدها يبقى المريض تحت إشراف أخصائي. مع ذلك، عادةً ما تكون مدة الهدأة قصيرة في هذا النظام العلاجي. لذلك، يُنصح بمواصلة العلاج بالأدوية المُثبِّطة للخلايا بعد تحقيق الهدأة لمدة ١٢-٢٤ شهرًا أخرى، مما يُقلِّل بشكل كبير من خطر تفاقم المرض. كلا نظامي إعطاء السيكلوفوسفاميد (العلاج النبضي والتناول عن طريق الفم) فعالان بنفس القدر في تثبيط نشاط التهاب الأوعية الدموية في بداية العلاج. مع ذلك، يكون تواتر التفاقم أعلى ومدة الهدأة أقصر لدى المرضى الذين يُعالَجون بجرعات عالية جدًا من الأدوية عن طريق الوريد، ولذلك يُنصح، بعد عدة جلسات من العلاج النبضي، بالتحول إلى السيكلوفوسفاميد الفموي.
  • دور البلازمافيريسيس في علاج التهابات الأوعية الدموية المرتبطة بـ ANCA "ضعيفة المناعة" غير واضح. يُعتقد أنه في حالة داء الحبيبات الويغنرية، يُنصح باستخدام البلازمافيريسيس في حالات التطور السريع للفشل الكلوي (حيث يزيد تركيز الكرياتينين في الدم عن 500 ميكرومول/لتر) ووجود تغيرات قابلة للعكس في خزعة الكلى. يُنصح بإجراء 7-10 جلسات بلازمافيريسيس مع استبدال 4 لترات من البلازما على مدى أسبوعين. إن عدم وجود تأثير إيجابي خلال هذه الفترة يجعل الاستمرار في استخدام هذه الطريقة غير مناسب.
• علاج التفاقمات. على الرغم من العلاج الكافي عند بداية المرض، يُصاب 40% من المرضى بتفاقمات في المتوسط بعد 18 شهرًا من توقف العلاج. عادةً، تُلاحظ نفس الآفات التي ظهرت عند بداية المرض، ولكن من الممكن أيضًا إصابة أعضاء جديدة. يتجلى تفاقم التهاب كبيبات الكلى في بيلة دموية دقيقة وتدهور وظائف الكلى. لا يُنصح باعتبار التقلبات في بروتينية البول علامةً مؤكدةً على التفاقم، حيث من الممكن حدوث بروتينية معتدلة مع تطور تصلب الكبيبات. يتطلب علاج حبيبات ويجنر وتفاقمات المرض نفس النهج العلاجي المُتبع عند بداية المرض. لمراقبة نشاط حبيبات ويجنر وبدء علاج التفاقمات في الوقت المناسب، يُقترح إجراء دراسة لمستوى ANCA في الديناميكيات. وفقًا لمؤلفين مختلفين، يتم ملاحظة زيادة في مستويات ANCA أثناء تفاقم المرض في 25-77٪ من المرضى، ومع ذلك، لا ينبغي استخدام مستويات ANCA كعامل حاسم في تحديد مؤشرات استئناف العلاج المثبط للمناعة أو إيقافه، حيث لا يصاحب التفاقم في عدد من المرضى زيادة في مستويات ANCA، ويلاحظ استمرار المستويات العالية لدى الأفراد الذين يعانون من هدوء سريري واضح.

العلاج التعويضي الكلوي

يحتاج ما يقرب من 20٪ من مرضى حبيبات ويجنر إلى غسيل الكلى عند التشخيص. في نصفهم، يكون غسيل الكلى إجراءً مؤقتًا يمكن إيقافه في غضون 8-12 أسبوعًا. ومع ذلك، في بداية هذا النوع من العلاج، يكاد يكون من المستحيل تحديد المرضى الذين سيؤدي العلاج المثبط للمناعة لحبيبات ويجنر، الذي يتم إجراؤه بالتوازي، إلى استعادة وظائف الكلى واختفاء الحاجة إلى غسيل الكلى. بعد ذلك، يصاب معظم هؤلاء المرضى بالفشل الكلوي المزمن النهائي في غضون فترة تتراوح من عدة أشهر إلى 3-4 سنوات. المرضى الذين يعانون من حبيبات ويجنر الذين يخضعون لغسيل الكلى بسبب الفشل الكلوي المزمن النهائي، كقاعدة عامة، لا تظهر عليهم علامات خارج الكلية لنشاط التهاب الأوعية الدموية ولا يحتاجون إلى علاج مثبط للمناعة. ومع ذلك، في بعض الحالات، تتطور تفاقمات المرض، مما يشكل مؤشرا لاستئناف العلاج النشط بالجلوكوكورتيكويدات والمضادات الخلوية، والتي يتم تعديل نظامها اعتمادا على نظام غسيل الكلى.

تم الآن إجراء عملية زرع الكلى لعدد صغير من المرضى المصابين بمرض الحبيبات ويجنر.