علاج الأمراض النسائية القيحية القيحية

يتم تحديد تكتيكات إدارة المرضى الذين يعانون من أمراض التهابية قيحية في أعضاء الحوض إلى حد كبير من خلال التوقيت ودقة تشخيص طبيعة العملية ومدى انتشارها وتقييم الخطر الحقيقي لتطوير المضاعفات القيحية، في حين أن النهج السريري والهدف النهائي مهمان بشكل أساسي - القضاء في الوقت المناسب والكامل على هذه العملية، وكذلك منع المضاعفات والانتكاسات.

لهذا السبب، يصعب المبالغة في أهمية التشخيص الصحيح، والأهم من ذلك، في الوقت المناسب، لدى هؤلاء المرضى. ينبغي أن يكون مفهوم تشخيص الآفات القيحية (مع تحديد واضح سريريًا ومُثبت عمليًا لمراحل توطين العملية ومرحلة التقيح) أساسًا للعلاج الناجح.

الشيء الرئيسي في هذا المفهوم هو ما يلي:

1. تحديد موقع الآفة بدقة، مع أهمية تحديد ليس فقط البؤر التناسلية الرئيسية، بل أيضًا البؤر خارجها. من الضروري توضيح وجود بؤر صديدي لتدمير الفراغات الخلوية والأعضاء المجاورة والبعيدة، وعمقها ودرجة انتشارها.
2. تحديد مدى الضرر الذي يلحق بعضو أو أعضاء (على سبيل المثال، التهاب قناة فالوب القيحي أو التهاب بطانة الرحم القيحي، التهاب بطانة الرحم القيحي أو التهاب بطانة الرحم القيحي أو التهاب بطانة الرحم)، أي حل القضية الأكثر أهمية المتمثلة في قابلية عكس العملية، وبالتالي تحديد الحجم الفردي المناسب والطريقة المثلى للتدخل الجراحي (الصرف، تنظير البطن أو فتح البطن)، وكذلك التنبؤ بالآفاق المباشرة والبعيدة (الحياة، الصحة، التكاثر) لكل مريضة.
3. تحديد شكل الالتهاب القيحي (الحاد، شبه الحاد، المزمن) ومرحلة العملية القيحية المزمنة (التفاقم، الهدوء) لاختيار اللحظة المثلى للتدخل الجراحي وتحديد حجم وطبيعة العلاج المحافظ أثناء التحضير قبل الجراحة (إدراج العلاج المضاد للبكتيريا في مجمع التحضير أو رفض استخدامه، على سبيل المثال، في المرضى الذين يعانون من التهاب قيحي مزمن في مرحلة الهدوء من العملية).
4. تحديد شدة التسمم والاضطرابات العامة، فعند مرضى الأمراض القيحية في الأعضاء التناسلية، كما هو الحال في أي عملية قيحية موضعية أخرى، ترتبط درجة التسمم ارتباطًا مباشرًا بطبيعة الضرر وشدته. لذلك، لا يمكن إجراء التصحيح اللازم (حتى طرق إزالة السموم خارج الجسم) وإعداد المريض للعلاجات والتدخلات اللاحقة إلا من خلال تقييم درجة الاضطرابات الأيضية والتسمم.

لذلك، يجب على الطبيب المعالج الإجابة على الأسئلة الأساسية: أين يقع الآفة، ما هي الأعضاء والأنسجة وإلى أي مدى تشارك فيها، ما هي مرحلة العملية الالتهابية وما هي درجة التسمم.

يعتمد اختيار أساليب البحث التشخيصية، سواءً كانت آلية أو مخبرية أو غيرها، بطبيعة الحال على الطبيب نفسه - خبرته ومؤهلاته ومعرفته. ولكن يجب عليه بذل قصارى جهده لضمان أن تكون إجابات هؤلاء المرضى على الأسئلة المذكورة أعلاه شاملة، لأن نتيجة المرض تعتمد في النهاية على ذلك.

تعتمد النتيجة الناجحة للعلاج على عنصرين جراحي ودوائي، ويجب اعتبارهما دائمًا وحدة متكاملة. يُعد العنصر الدوائي بمثابة مقدمة للعلاج الجراحي (حتى في حالات الطوارئ لدى المرضى المصابين بالتهاب صديدي، يلزم تصحيح سريع وفعال لاضطرابات حجم الدم والأيض)، كما أنه يتبع دائمًا العنصر الجراحي، مما يضمن إعادة التأهيل الفوري والمؤجل.

ومن الأمور الأساسية المهمة في المكون الجراحي للعلاج ما يلي:

1. الإزالة الكاملة لبؤرة التدمير القيحي. قد يكون هذا "كتلة" من الأعضاء، أو عضوًا أو جزءًا منه، أو سليلوزًا، إلخ. الشرط الرئيسي لإجراء عمليات جراحية ترميمية للحفاظ على الأعضاء هو الإزالة الكاملة للقيح، والأنسجة الميتة المدمرة، والغشاء القيحي، إلخ. إن فرضية "الحفاظ على الوظيفة الإنجابية بأي ثمن" لدى عدد من المرضى المصابين بآفات تناسلية قيحية غير مقبولة، بل إنها تُشكل خطرًا على حياتهم. ومع ذلك، هناك، وستظل هناك دائمًا، حالات وعمليات نُسميها "حالات وعمليات ذات مخاطرة واعية". وهي في الغالب تدخلات جراحية تُجرى للمرضى الشباب المصابين بحالات عدوى قيحية معقدة، وأحيانًا مُتَعَفِّنة، عندما يتطلب الأمر، وفقًا لجميع القواعد الجراحية، إجراء عملية جراحية جذرية، والتي سيكون لها بلا شك التأثير الأكثر ضررًا على مصير هذه الفتاة في المستقبل. ومع ذلك، فإن تقييد نطاق العملية عمدًا ومنح المريضة فرصة لاستعادة دورتها الشهرية، وربما الإنجابية، في المستقبل، يُعرّض الطبيب لخطر تفاقم أو حتى تعميم العملية القيحية، أي مضاعفات خطيرة، وأحيانًا مميتة. يتحمل الجراح المسؤولية الكاملة عن مصير المريضة، وعليه أن يُقرر في كل حالة على حدة ما إذا كانت المخاطرة مبررة. لا يُمكن إجراء عمليات "المخاطرة الواعية" إلا من قِبل أخصائي مؤهل تأهيلاً عالياً، يستخدم التقنية الجراحية المثلى، والتصريف، والمراقبة الديناميكية بعد الجراحة (في حالة تدهور الحالة - فتح البطن في الوقت المناسب والجراحة الجذرية) والعلاج المكثف (بما في ذلك المضادات الحيوية كملاذ أخير). تجدر الإشارة إلى أنه في أي حالة، حتى عند إجراء التدخلات الجذرية، من الضروري السعي للحفاظ على الوظيفة الهرمونية للمريضة في أدنى فرصة، أي ترك جزء على الأقل من نسيج المبيض (في أي عمر باستثناء سن اليأس)، لأن الإخصاء الجراحي، حتى مع توافر وسائل العلاج التعويضي الحديثة، يُعد تدخلاً تشويهيًا.
2. تصريف كافٍ لجميع مناطق التدمير الجراحية. تجدر الإشارة إلى أن مصطلح "كافٍ" يعني تصريفًا شفطيًا، مما يضمن التفريغ المستمر ليس فقط لإفرازات الجرح، بل أيضًا للركيزة الجراحية - الدم السائل والجلطات وبقايا القيح والكتل الميتة. لذلك، يجب أن يكون التفريغ مستمرًا وقسريًا.
3. رفض الاستخدام الموضعي (أثناء الجراحة) في المرضى الذين يعانون من آفات قيحية في أعضاء الحوض لمختلف المواد الماصة الموضعية، والإسفنج المرقئ، وخاصة السدادات القطنية، وما إلى ذلك، لأنه في هذه الحالات يتم انتهاك الشرط الرئيسي للحصول على نتيجة ناجحة - الإخلاء الحر لإفرازات الجرح - ويتم إنشاء الشروط الأساسية لتراكم الميكروبات والسموم، أي أساس حقيقي لمضاعفات ما بعد الجراحة، وخاصة تكوين الخراج.
4. الرفض القاطع لاستخدام أجهزة التخثر الكهربائي، ومشارط التخثر، وغيرها من أجهزة التخثر الجراحية أثناء الجراحة لدى هؤلاء المرضى. أي نخر تخثر، حتى لو كان طفيفًا، في حالات الالتهاب القيحي يؤدي إلى تفاقمه (بيئة مثالية للكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية، واحتمالية تلف أنسجة التخثر الشديد حتى مع الاستخدام الصحيح للأجهزة بسبب اختلال التغذية النسيجية وتغيرات في الموصلية - زيادة قابلية امتصاص الماء، وتسلل الأنسجة، وتغيرات في العلاقات المكانية) ويُعقّد مسار فترة ما بعد الجراحة الصعبة أصلًا.

هذه المبادئ المفاهيمية لا تعني على الإطلاق استبعاد النهج الجراحي الفردي الصارم في كل حالة محددة: في تقنية الاقتراب من موقع التدمير وعزله، في تقنية إزالته وإيقاف النزيف، في ميزات ومدة الصرف، وما إلى ذلك.

المكون الدوائي هو، في جوهره، علاج مكثف لمريض مصاب بآفات تناسلية قيحية. وبطبيعة الحال، يجب أن يكون حجمه وخصائصه فرديين، ولكن من الضروري الالتزام بالمبادئ التالية:

1. تسكين كافٍ للألم في فترة ما بعد الجراحة (من المسكنات غير المخدرة إلى التخدير فوق الجافية طويل الأمد). هذا العنصر بالغ الأهمية، إذ لا يتأثر مسار عمليات الإصلاح إلا بتخفيف الألم.
2. العلاج بالمضادات الحيوية، معناه وضرورته وأهميته لا يحتاج إلى شرح.
3. علاج إزالة السموم. يعتمد هذا النوع من العلاج، بطبيعة الحال، على كل حالة على حدة، ولكن من المهم تذكر أنه لا وجود لحالة تقيّح دون تسمم، إذ يستمر هذا التسمم لفترة طويلة بعد إزالة القيح والبؤرة القيحية، وغالبًا ما تعتمد درجته على شدة الأمراض التناسلية الخارجية المصاحبة.

وبطبيعة الحال، فإن العلاج الدوائي لهؤلاء المرضى أوسع بكثير، وفي كل حالة محددة يكون فرديًا بطبيعته وغالبًا ما يشمل استخدام منظمات المناعة، والمكيفات، والهرمونات الستيرويدية، والهيبارين، والعوامل المخففة للأعراض، وما إلى ذلك.

وهكذا، فيما يتعلق بالمرضى الذين يعانون من أمراض صديدية في الأعضاء التناسلية، فإن النهج النشط بشكل عام والالتزام بالأحكام المفاهيمية الأساسية بشكل خاص أمر مهم، والتي بدونها قد يتم التشكيك في نتيجة العملية.

ترتبط وجهات النظر المختلفة الموجودة حاليًا بشأن طرق العلاج بعدم وجود تصنيف موحد للأمراض القيحية في أعضاء الحوض ومصطلحات واحدة في تفسير أشكال الالتهاب القيحي.

فيما يتعلق بالتصنيفات الموجودة، من الضروري أن نقول أنه في الخارج يستخدمون بشكل رئيسي تصنيف G. Monif، الذي يقسم العمليات الالتهابية الحادة للأعضاء التناسلية الداخلية إلى:

1. التهاب بطانة الرحم الحاد والتهاب قناة فالوب دون ظهور علامات التهاب الصفاق الحوضي؛
2. التهاب بطانة الرحم الحاد والتهاب قناة فالوب مع علامات التهاب الصفاق؛
3. التهاب حاد في قناة فالوب والمبيض مع انسداد قناتي فالوب وتطور تكوينات قناة فالوب والمبيض؛
4. تمزق تكوين قناة فالوب.

بناءً على المسار السريري للمرض والدراسات الشكلية المرضية، ترى عيادتنا أنه من المناسب التمييز بين شكلين سريريين للأمراض الالتهابية القيحية في الأعضاء التناسلية: غير معقدة ومعقدة، مما يُحدد في نهاية المطاف اختيار أساليب العلاج. تشمل الأشكال غير المعقدة عمليًا التهاب قناة فالوب القيحي الحاد فقط، بينما تشمل الأشكال المعقدة جميع أورام الزائدة الالتهابية المُغلفة - تكوينات قناة فالوب المبيضية القيحية.

يتطور التهاب قناة فالوب القيحي الحاد، عادةً، نتيجة عدوى محددة - السيلان. مع التشخيص المبكر والعلاج المُوجَّه، يمكن أن تقتصر العملية على تلف قناة فالوب الداخلية، مع تراجع التغيرات الالتهابية والشفاء منها لاحقًا.

في حال تأخر العلاج أو عدم كفايته، يُعقّد التهاب قناة فالوب القيحي الحاد بالتهاب الحوض والصفاق مع تحديد جزئي للإفرازات القيحي في الجيب الرحمي المستقيمي (خراج جيب دوغلاس)، أو يُصبح مزمنًا - تقيُّح قناة فالوب أو تكوّن قيح في قناة فالوب والمبيض. في هذه الحالات، تكون التغيرات في جميع طبقات قناة فالوب ونسيج المبيض غير قابلة للعكس، وهو ما تؤكده الدراسات المورفولوجية.

إذا مكّن العلاج المعقد والمبكر والمناسب لالتهاب قناة فالوب القيحي المريضات من التعافي التام واستعادة وظائفهن الإنجابية، فإن احتمالات الإنجاب اللاحق مع تكوينات قناة فالوب القيحي تكون ضئيلة أو صعبة، ولا يمكن للمريضة التعافي إلا بعد العلاج الجراحي. مع تأخر التدخل الجراحي وتفاقم الحالة، قد تتطور مضاعفات قيحية خطيرة تهدد حياة المريضة.

يتبع تطور النتوء القيحي مسار المضاعفات التالية: ناسور تناسلي بسيط ومعقد، وثقب مجهري للخراج في تجويف البطن مع تكوّن خراجات بين الأمعاء وتحت الحجاب الحاجز، والتهاب الثرب القيحي التسللي. وتصل نسبة الوفيات في مثل هذه الحالات، وفقًا للبيانات المنشورة، إلى 15%. والنتيجة النهائية للمضاعفات الشديدة للنتوء القيحي هي التهاب الصفاق وتسمم الدم.

تتنوع المظاهر السريرية للالتهاب القيحي في الزوائد الرحمية. وتنجم عن عدة عوامل: طبيعة مسببات الأمراض الميكروبية، ومدة المرض، ومرحلة الالتهاب، وعمق العملية التدميرية، وطبيعة الضرر الذي يلحق بالأعضاء والأجهزة، بالإضافة إلى خصائص العلاج المحافظ السابق، وجرعة الأدوية المضادة للبكتيريا المستخدمة، ونوعها.

حتى مع إمكانية استخدام أحدث أساليب البحث، فإن الطريقة التشخيصية الرئيسية التي تُظهر المؤهلات المهنية ومستوى التفكير السريري هي السريرية. ووفقًا لبياناتنا، بلغت نسبة تطابق التشخيص السريري (بيانات التاريخ المرضي والفحص العام وأمراض النساء) والتشخيص أثناء الجراحة 87.2%. جميع الأمراض القيحية لها أعراض محددة تنعكس في الشكاوى الذاتية أو بيانات الفحص الموضوعي. كما يمر تطور المضاعفات بمراحل متتالية ويتم تتبعه بوضوح لدى جميع المرضى عند جمع المعلومات حول تاريخ المرض (إذا كان الطبيب على دراية بطبيعة مسار المرض وطرح أسئلة محددة). على سبيل المثال، قد تشير حلقة في التاريخ المرضي لبراز متكرر مع فصل المخاط أو القيح عبر المستقيم والتحسن اللاحق في حالة المريض الذي يعاني من عملية قيحية طويلة الأمد بشكل غير مباشر إلى ثقب خراج في المستقيم. من المرجح أن يشير التكرار الدوري لمثل هذه الأعراض إلى احتمال وجود ناسور زائدي معوي صديدي عامل، ويمكن توضيح طبيعته باستخدام الموجات فوق الصوتية والتباين الإضافي للمستقيم، بالإضافة إلى طرق البحث الغازية، وخاصة تنظير القولون أو التصوير المقطعي المحوسب مع تصوير الناسور.

حتى لو كانت الأمراض لها صورة سريرية مماثلة إلى حد ما (على سبيل المثال، التهاب قناة فالوب القيحي، تكوينات قناة فالوب القيحي المبيضية في المرحلة الحادة)، هناك دائمًا علامات سريرية (بداية المرض، ومدته، ودرجة التسمم، وما إلى ذلك، بالإضافة إلى الأعراض الدقيقة) التي تسمح بتشخيص سريري أولي أكثر دقة.

يجب أن تهدف جميع التدابير التشخيصية اللاحقة إلى تحديد عمق الآفات القيحية المدمرة للرحم وملحقاته وأنسجة الحوض والأعضاء الحوضية المجاورة (الأمعاء والحالب والمثانة).

يجب توضيح مدة التحضير قبل العملية ومدى التدخل الجراحي المقترح قبل إجراء العملية.

يمكن الحصول على معلومات كافية باستخدام طرق التشخيص غير الجراحية والجراحية.

في أشكال غير معقدة:

• المرحلة الأولى - الفحص السريري، بما في ذلك الفحص اليدوي، وكذلك الاختبارات البكتريولوجية والمخبرية؛
• المرحلة الثانية – الموجات فوق الصوتية عبر المهبل لأعضاء الحوض؛
• المرحلة الثالثة - تنظير البطن.

في الأشكال المعقدة:

• المرحلة الأولى - الفحص السريري، بما في ذلك الفحص اليدوي والمستقيمي والمهبلي، والتشخيص البكتريولوجي والمختبري؛
• المرحلة الثانية - الموجات فوق الصوتية عبر البطن والمهبل لأعضاء الحوض وتجويف البطن والكلى والكبد والطحال؛ الموجات فوق الصوتية مع تباين إضافي للمستقيم، إذا لزم الأمر - التصوير المقطعي المحوسب (لقد استخدمناه مؤخرًا نادرًا للغاية في عدد محدود من المرضى بسبب المحتوى المعلوماتي العالي للموجات فوق الصوتية الحديثة)؛
• المرحلة الثالثة - طرق الفحص الإضافية: تنظير المثانة وتنظير القولون، تنظير الناسور، فحص الأشعة السينية للأمعاء والجهاز البولي.

مبادئ العلاج

إن شدة التغيرات العامة والموضعية لدى المريضات المصابات بتكوينات صديدية في الزوائد الرحمية، وعدم رجوع هذه التغيرات المدمرة المثبتة شكليًا، وأخيرًا، الخطر الشديد للمضاعفات متفاوتة الطبيعة والشدة، كلها عوامل تُبرر الاعتقاد بأن العلاج الجراحي وحده هو الحل الأمثل، والأهم من ذلك، السبيل الوحيد للشفاء لهؤلاء المريضات. ورغم وضوح هذه الحقيقة، لا يزال بعض أطباء أمراض النساء يُؤيدون حتى يومنا هذا أساليب العلاج المحافظ لهؤلاء المريضات، والتي تتكون من طريقتين:

1. ثقب وإخراج القيح؛
2. إدخال المضادات الحيوية والمواد الطبية الأخرى إلى الآفة.

في الآونة الأخيرة، ظهرت تقارير في الصحافة المحلية والأجنبية حول نتائج ناجحة للتصريف العلاجي للتكوينات الالتهابية القيحية في الزوائد الرحمية وخراجات الحوض تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية عبر المهبل أو التصوير المقطعي المحوسب.

ومع ذلك، لا يوجد إجماع حول المؤشرات وموانع الاستعمال وتكرار المضاعفات مقارنة بالتدخلات الجراحية المفتوحة أو بالمنظار سواء في الأدبيات المحلية أو الأجنبية، كما لا يوجد إجماع أيضًا حول المصطلحات.

وكما ذكر AN Strizhakov (1996)، فإن "أنصار هذه الطريقة يلاحظون سلامتها، معتقدين أن إخراج القيح وإدخال المضادات الحيوية مباشرة إلى موقع الالتهاب يحسن نتائج العلاج وفي كثير من الحالات يتجنب التدخل الجراحي المؤلم".

على الرغم من اعتقاد المؤلفين بعدم وجود موانع مطلقة لاستخدام الطريقة التي يقترحونها، إلا أنهم يعتقدون مع ذلك أن استخدامها غير مناسب "في وجود تكوينات قيحية ذات تجاويف داخلية عديدة (خراج قناة فالوب والمبيض ذو بنية صلبة كيسية)، وكذلك في حالة وجود خطر كبير لإصابة الحلقات المعوية والأوعية الرئيسية".

تحتوي أعمال المؤلفين الأجانب على معلومات متناقضة. على سبيل المثال، أجرى ف. كاسبي وآخرون (1996) تصريفًا لخراجات قناة فالوب والمبيض تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية مع إدخال مضاد حيوي في تجويف الخراج لدى 10 مريضات. بلغ متوسط مدة المرض قبل التصريف 9.5 أسابيع. لم تُلاحظ أي مضاعفات خطيرة في فترة ما بعد الجراحة مباشرةً. ومع ذلك، لوحظ لاحقًا انتكاسة للخراج القيحي لدى ثلاثة من كل عشرة مريضات (30%).

يُعتقد أنه يمكن تصريف حتى الخراجات المتعددة باستخدام الموجات فوق الصوتية. ويرى الباحثون أن طريقة التصريف بالموجات فوق الصوتية هي الخيار الأمثل لعلاج خراجات قناة فالوب والمبيض، والتي قد تكون في بعض الحالات علاجًا تلطيفيًا قبل فتح البطن.

هناك تقارير عن مضاعفات لهذه الطريقة وانتكاسات للمرض: وبالتالي، لاحظ T. Perez-Medina et al. (1996) انتكاسة للعملية القيحية في 5٪ من المرضى بعد 4 أسابيع من الخروج. وفقًا لـ G. Casola et al. (1992)، بعد تصريف خراجات قناة فالوب والمبيض، لوحظت مضاعفات في 6 من 16 مريضًا (38٪) (تطور الإنتان في ثلاثة منهم، واحتاجت مريضة واحدة إلى جراحة جذرية بسبب عدم كفاية الصرف وتطور الفلغمون الواسع). عانى مريضان من الانتكاسات بعد 3 و 4 أشهر من الصرف. أجرى Sonnenberg et al. (1991) تصريفًا مهبليًا لخراجات قناة فالوب والمبيض في 14 مريضة (في النصف بإبرة، وفي الآخرين - قسطرة). تمت إزالة القسطرة في المتوسط بعد 6-7 أيام. خضع مريضان (14٪) لاحقًا لعملية جراحية بسبب تطور الفلغمون الواسع.

بلغت نسبة نجاح تصريف الخراجات داخل الصفاق عن طريق الجلد 95%، في حين توفي 5% بسبب الصدمة الإنتانية.

قدّر FWShuler وCNNNewman (1996) فعالية تصريف الخراجات عبر الجلد في 67% من الحالات. احتاج ثلث المرضى (33%) إلى علاج جراحي بسبب قصور التصريف (22% بسبب التدهور السريري بعد التصريف، و11% بسبب المضاعفات - ثقب الخراج وتكوين ناسور معوي صديدي). كما وُجدت مشاكل تقنية، منها انزياح أو فقدان التصريف في 16.6% من الحالات، وانسداده في 11.1% من المرضى. ونتيجةً لذلك، خلص الباحثون إلى أن طريقة التصريف غير مناسبة في ثلث الحالات، واقترحوا تحديد مجموعة من المرضى الذين يُرجّح عدم نجاح التصريف لديهم فورًا.

استخدم O.Goletti وP.V.Lippolis (1993) طريقة التصريف الجلدي على 200 مريض يعانون من خراجات بطنية مفردة ومتعددة. بلغت نسبة المحاولات الناجحة 88.5% (94.7% للخراجات البسيطة و69% للخراجات المعقدة). في الوقت نفسه، لوحظت حالة وفاة في 5% من الحالات (1.3% للخراجات البسيطة و16% للخراجات المعقدة). لذا، يرى المؤلفان أن التصريف قد يكون الإجراء الأولي للمرضى الذين يعانون من خراجات بطنية بسيطة، بينما في حالة الخراجات المتعددة، يُعد التصريف إجراءً محفوفًا بالمخاطر.

استخدم TRMcLean وK. Simmons (1993) تصريف الخراجات البطنية بعد الجراحة عبر الجلد كبديل للطريقة الجراحية. لم تنجح سوى 33% من المحاولات. وخلص الباحثون إلى أن هذه الطريقة مفيدة فقط في حالات نادرة، بينما يُعد فتح البطن مُوصى به في معظم الحالات.

وهكذا، في المتوسط، يصاب كل مريض ثالث بانتكاسات أو مضاعفات شديدة بعد تصريف الخراجات، وفي 5% من الحالات يموت المرضى بسبب تعميم العملية القيحية.

طريقة الوخز بالإبر ممكنة لدى بعض المرضى الذين لديهم مؤشرات معينة كتحضير قبل الجراحة. هذه الطريقة العلاجية موانع في المرضى الذين يعانون من أشكال التهاب معقدة، لأن التكوينات القيحية للزوائد الرحمية تتميز، كقاعدة عامة، بوجود العديد من التجاويف القيحية - من المجهرية إلى الكبيرة جدًا. في هذا الصدد، من المستحيل الحديث عن الإفراغ الكامل للصديد في هذه الحالات. بالإضافة إلى ذلك، مع إزالة المحتويات القيحية من التجويف الرئيسي، فإنها تتناقص وتتشكل عدة حجرات أخرى، والتي من المستحيل إزالة القيح منها تمامًا. وأخيرًا، فإن العمليات التدميرية غير القابلة للعكس ليس فقط في تجويف الخراج، ولكن أيضًا في الأنسجة المحيطة بها تخلق الشروط الأساسية لتطور انتكاسة أخرى. يمكن أن يساهم الاستخدام المتكرر لطريقة الوخز بالإبر في تكوين ناسور الزائدة الدودية المهبلية. وتقدم معلومات مماثلة من قبل R. Feld (1994)، الذي وصف مضاعفات الصرف في 22٪ من المرضى، وكان الأكثر شيوعا منها تكوين الناسور الزائدي المهبلي.

وينبغي إيلاء اهتمام خاص لتوصيات عدد من المؤلفين المحليين والأجانب لإدخال المضادات الحيوية المختلفة إلى التجويف القيحي.

من الضروري استبعاد الاستخدام الموضعي للمضادات الحيوية في حالات التقرحات القيحية (إعطاء الأدوية المضادة للبكتيريا عن طريق ثقب التكوين القيحي، أو عن طريق تصريفه في تجويف البطن، إلخ)، مع الأخذ في الاعتبار أن مقاومة الأدوية للاستخدام الموضعي تتطور أسرع من أي طريقة أخرى. كما تبقى هذه المقاومة في الجهاز الجيني للخلية. ونتيجةً لانتقال عامل المقاومة، تتكاثر الخلايا المقاومة للأدوية المضادة للبكتيريا بسرعة في التجمعات الميكروبية وتشكل أغلبيتها، مما يؤدي إلى عدم فعالية العلاج اللاحق.

يؤدي الاستخدام الموضعي للمضادات الحيوية إلى زيادة حادة في مقاومة السلالات البكتيرية المتعددة. وبحلول اليوم الخامس من هذا العلاج، تختفي تقريبًا مسببات الأمراض الحساسة لهذا الدواء، وتبقى فقط الأشكال المقاومة، وذلك نتيجة التأثير المباشر والمستمر للمضادات الحيوية على البكتيريا.

نظرًا لشدة التغيرات العامة والمحلية لدى المرضى المصابين بأمراض قيحية في أعضاء الحوض والخطر الشديد لتعميم العملية، فإن الأحكام الأساسية التالية مهمة، في رأينا: بالنسبة لأي شكل من أشكال الالتهاب القيحي، لا يمكن أن يكون العلاج معقدًا ومحافظًا وجراحيًا إلا، ويتكون من:

• التحضير الجراحي الموجه حسب العوامل المرضية؛
• حجم التدخل الجراحي المناسب وفي الوقت المناسب بهدف إزالة مصدر التدمير؛
• الإدارة العقلانية، بما في ذلك العلاج المكثف، لفترة ما بعد الجراحة (كلما تم إجراء التنظيف الجراحي للآفة في وقت مبكر، كانت نتيجة المرض أفضل).

تكتيكات إدارة المرضى الذين يعانون من أشكال غير معقدة من الالتهاب القيحي

يجب اتباع نهج علاجي مختلف لكل مريض، مع مراعاة شكل الالتهاب القيحي. وكما ذكرنا سابقًا، يُصنف التهاب قناة فالوب القيحي كشكل غير معقد من الالتهاب القيحي.

يجب أن يهدف التحضير قبل الجراحة للمرضى الذين يعانون من التهاب قناة فالوب القيحي إلى تخفيف المظاهر الحادة للالتهاب وقمع عدوانية مسببات الأمراض الميكروبية، وبالتالي فإن العلاج الدوائي لالتهاب قناة فالوب القيحي هو إجراء علاجي أساسي، "المعيار الذهبي" له هو الاختيار الصحيح للمضاد الحيوي.

على خلفية العلاج المحافظ، من الضروري إخراج الإفرازات القيحية في أول 2-3 أيام (المكون الجراحي للعلاج).

قد تختلف طريقة التدخل الجراحي "البسيط"، ويعتمد اختياره على عدة عوامل: شدة حالة المريضة، ووجود مضاعفات للخراج القيحي، والتجهيزات التقنية للمستشفى. أسهل وأبسط طريقة لإزالة الإفرازات القيحي هي ثقب تجويف الرحم والمستقيم عبر القبو المهبلي الخلفي، والغرض منه هو تقليل درجة تسمم الجسم الناتج عن نواتج التحلل القيحي، ومنع تعميم العملية (التهاب الصفاق ومضاعفات أخرى لخراج الحوض). يكون للوخز تأثير أكبر إذا أُجري في الأيام الثلاثة الأولى.

يزيد استخدام تصريف الشفط من فعالية العلاج. أفاد إن جيه وورثين وآخرون عن تصريف 35 خراجًا حوضيًا عبر الجلد في حالات التهاب قناة فالوب القيحي. بلغت نسبة نجاح محاولات التصريف التقليدي 77%، بينما ارتفعت إلى 94% مع تصريف الشفط.

ومع ذلك، ينبغي اعتبار الطريقة الأكثر فعالية للعلاج الجراحي لالتهاب قناة فالوب القيحي في المرحلة الحالية هي تنظير البطن، وهو مناسب لجميع المرضى الذين يعانون من التهاب قناة فالوب القيحي وأشكال معينة من الالتهاب المعقد (التهاب قناة فالوب القيحي، والتهاب قناة فالوب القيحي وتكوين قناة فالوب والمبيض القيحي) عندما يستمر المرض لمدة لا تزيد عن 2-3 أسابيع، عندما لا توجد عملية لاصقة تسللية كبيرة في الحوض الصغير.

إذا شُخِّص التهاب قناة فالوب القيحي في الوقت المناسب وأُدخلت المريضة المستشفى في الوقت المناسب، فيجب إجراء تنظير البطن خلال 3-7 أيام التالية بعد زوال أعراض الالتهاب الحادة. أثناء تنظير البطن، يُعقَّم الحوض، وتُزال الأنسجة المصابة باعتدال (في حال تكوّن تكوُّن قناة فالوب مبيضية)، ويُصرَّف الحوض عبر المهبل من خلال جرح في فتحة المهبل. يُعدُّ إدخال أنابيب التصريف من خلال فتحات مُعاكسة على جدار البطن الأمامي أقل فعالية. تُحقَّق أفضل النتائج بالشفط النشط للإفرازات القيحي. يُعدُّ تنظير البطن إلزاميًا للمرضى الصغار، وخاصةً غير الحوامل.

في حالة التهاب قناة فالوب القيحي، يكون التدخل المناسب هو إذابة الالتصاقات، والتطهير، وتصريف الحوض الصغير عبر المهبل (من خلال فتحة المهبل). في حالات التهاب قناة فالوب والمبيض القيحي والتهاب الصفاق الحوضي مع تكوين خراج مغلف في الجيب الرحمي المستقيمي، يُعتبر تحريك الزوائد الرحمية، وفقًا للمؤشرات، وإزالة قناة فالوب، وإفراغ الخراج، والتطهير، وتصريف الشفط النشط من خلال فتحة المهبل، بمثابة مساعدة كافية. في حالة تكوين قيح قناة فالوب، من الضروري إزالة قناة أو قناتي فالوب. في حالة وجود قيح مبيض صغير (يصل قطره إلى 6-8 سم) والحفاظ على أنسجة المبيض سليمة، يُنصح باستئصال التكوين القيحي. في حالة وجود خراج مبيض، يتم إزالته. من دواعي إزالة الزوائد الرحمية وجود تغيرات قيحية نخرية غير قابلة للعكس فيها. في فترة ما بعد الجراحة، ولمدة يومين إلى ثلاثة أيام، يُنصح بإجراء تصريف بالشفط والغسل باستخدام جهاز OP-1.

في فترة ما بعد الجراحة (حتى 7 أيام)، يستمر العلاج بالمضادات الحيوية والعلاج بالتسريب والعلاج بالامتصاص، ويتبع ذلك إعادة التأهيل لمدة 6 أشهر.

يتم تسهيل إعادة تأهيل الوظيفة الإنجابية عن طريق إجراء تنظير البطن للتحكم في عملية إزالة الالتصاقات بعد 3-6 أشهر.

تكتيكات إدارة المرضى المصابين بأشكال معقدة من الأمراض القيحية

ويتكون أيضًا من ثلاثة مكونات رئيسية، ومع ذلك، في وجود تكوين صديدي مغلف للزوائد الرحمية، فإن المكون الأساسي الذي يحدد نتيجة المرض هو العلاج الجراحي.

في أغلب الأحيان، تكون جميع الخراجات الحوضية المغلفة عبارة عن مضاعفات لعملية قيحية حادة، وفي الواقع، تمثل شكلاً من أشكال الالتهاب المزمن المنتج للصديدي.

على عكس المرضى الذين يعانون من التهاب صديدي حاد (التهاب قناة فالوب القيحي، التهاب الصفاق الحوضي)، فإن استخدام المضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من الخراجات المغلفة في فترة ما قبل الجراحة في غياب رد فعل التهابي حاد غير مناسب للأسباب التالية:

• بسبب اضطراب واضح أو غياب الدورة الدموية في الأنسجة النخرية القيحية، يتم إنشاء تركيز غير كافٍ من الأدوية؛
• في المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من الالتهاب، مع عملية تستمر لعدة أشهر، يتم اكتساب مقاومة للعديد من الأدوية، حيث يتلقون في مراحل مختلفة من عملية العلاج ما لا يقل عن 2-3 دورات من العلاج بالمضادات الحيوية؛
• معظم العوامل المعدية مقاومة للأدوية المضادة للبكتيريا خارج التفاقم، وإجراء "استفزازات" في مثل هؤلاء المرضى هو بطلان مطلق؛
• إن استخدام المضادات الحيوية الاحتياطية في فترة "البرد" التي تعمل على سلالات بيتا لاكتاماز يستبعد إمكانية استخدامها في الفترات التي تسبق العملية الجراحية وبعدها، عندما يكون هذا الأمر حيوياً حقاً.

لذلك، في معظم الحالات، لا يُنصح بالعلاج المضاد للبكتيريا للمرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من الالتهاب القيحي (عملية إنتاج قيحية مزمنة). ومع ذلك، هناك حالات سريرية تُشكل استثناءً لهذه القاعدة، وهي:

• وجود علامات سريرية ومخبرية واضحة لتنشيط العدوى، بما في ذلك وجود أعراض سريرية ومخبرية وجهازية لخراج ما قبل الثقب أو تعميم العدوى؛
• جميع أشكال العدوى المعممة (التهاب الصفاق، وتسمم الدم).

في هذه الحالات، يتم وصف العلاج المضاد للبكتيريا التجريبي على الفور، ويستمر أثناء العملية الجراحية (الوقاية من الصدمة البكتيرية والمضاعفات بعد الجراحة) وفي فترة ما بعد الجراحة.

ومن ثم، فإن إزالة السموم وعلاج إزالة السموم لهما أهمية أساسية في التحضير قبل الجراحة (مفصل في الفصل الرابع من هذه الدراسة).

يتم تعزيز تأثير إزالة السموم وتحضير المرضى للجراحة بشكل كبير عن طريق إخراج الإفرازات القيحية.

يمكن أن يكون الصرف، بما في ذلك بالمنظار، كطريقة مستقلة للعلاج آمنًا وناجحًا فقط في حالات التهاب قناة فالوب القيحي والتهاب الصفاق الحوضي مع تكوين خراج في الجيب المستقيمي الرحمي، لأنه في هذه الحالات لا توجد كبسولة للتكوين ويتم إزالة الإفرازات القيحية من تجويف البطن، والتي بسبب المتطلبات التشريحية، يتم تصريفها جيدًا في أي وضع للمريض.

في حالات أخرى، ينبغي النظر إلى الصرف باعتباره عنصرًا من عناصر التحضير الجراحي المعقد، مما يسمح بإجراء العملية في ظل ظروف هدوء العملية الالتهابية.

مؤشرات إجراء العمليات التلطيفية الصرفية (ثقب أو فتح المهبل) في المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من الالتهاب القيحي هي:

• خطر ثقب الخراج في تجويف البطن أو عضو مجوف (من أجل منع التهاب الصفاق أو تكوين الناسور)؛
• وجود التهاب الصفاق الحوضي الحاد، والذي تكون على خلفيته العلاج الجراحي الأقل ملاءمة؛
• درجة شديدة من التسمم. شروط إجراء الوخز هي:
• إمكانية الوصول إلى القطب السفلي للخراج من خلال القبو المهبلي الخلفي (يكون القطب السفلي لينًا أو منتفخًا أو يمكن التعرف عليه بسهولة عند الفحص)؛
• أثناء الفحص والأبحاث الإضافية، تم اكتشاف خراج، ولكن ليس خراجات متعددة (في الزوائد والبؤر التناسلية الخارجية).

يُنصح بإجراء بَضْع المهبل فقط في الحالات التي يُفترض فيها تصريف لاحق بالشفط والغسل. مع التصريف السلبي، يُعطَّل تدفق المحتويات القيحية بسرعة، بينما لا يضمن إدخال أي سائل معقم لغسل الخراج إزالته تمامًا، بل يُساهم في انتشار البكتيريا. يُحظر ثقب القبوين المهبليين الجانبيين والأماميين، وكذلك جدار البطن الأمامي، والتصريف عبرهما. كما يُنصح بعدم تكرار ثقوب القبوين الخلفيين وبَضْع المهبل لدى مريض واحد، لأن ذلك يُسهم في تكوّن ناسور زائدي مهبلي شديد.

تُحدَّد مدة التحضير قبل الجراحة بشكل فردي. وتُعتبر المرحلة المثلى للجراحة هي مرحلة هدوء العملية القيحية.

في حالة وجود خراج في الحوض الصغير، يجب ألا يستمر العلاج المحافظ المكثف أكثر من 10 أيام، وإذا ظهرت صورة لتهديد بالثقب، فلا يجب أن يستمر أكثر من 12-24 ساعة (إذا لم يكن من الممكن إجراء تدخل تلطيفي للقضاء عليه).

في حالات الطوارئ الجراحية، يُجرى التحضير قبل الجراحة خلال ساعة ونصف إلى ساعتين. ويشمل ذلك قسطرة الوريد تحت الترقوة مع نقل الدم، تحت السيطرة على الضغط الوريدي المركزي، بحجم لا يقل عن 1200 مل من السوائل (غرويات، بروتينات، وبلورات بنسبة 1:1:1).

مؤشرات التدخل في حالات الطوارئ هي:

• ثقب الخراج في تجويف البطن مع تطور التهاب الصفاق القيحي المنتشر؛
• ثقب الخراج في المثانة أو التهديد بذلك؛
• صدمة إنتانية.

في حالة تطور الصدمة الإنتانية، يجب البدء بالعلاج المضاد للبكتيريا فقط بعد استقرار المعايير الديناميكية الدموية؛ وفي حالات أخرى، فورًا بعد تحديد التشخيص.

في الحالات غير المعقدة، تختلف طبيعة التدخل الجراحي أيضًا. في هذه الحالات، يُنصح فقط بفتح البطن.

مدى التدخل الجراحي في المرضى الذين يعانون من أمراض قيحية في أعضاء الحوض هو فردي ويعتمد على النقاط الرئيسية التالية: طبيعة العملية، والأمراض المصاحبة للأعضاء التناسلية وعمر المرضى.

يجب تكوين فكرة عن حجم العملية قبل إجرائها، بعد تلقي بيانات الفحص وتحديد درجة الضرر الذي لحق بالرحم والملاحق وتحديد المضاعفات والبؤر التناسلية الخارجية.

مؤشرات إجراء جراحة إعادة البناء مع الحفاظ على الرحم هي في المقام الأول: غياب التهاب بطانة الرحم القيحي أو التهاب الرحم الشامل، ووجود بؤر قيحية متعددة خارج الأعضاء التناسلية في الحوض الصغير وتجويف البطن، بالإضافة إلى أمراض تناسلية حادة مصاحبة أخرى (الانتباذ العضلي، الورم العضلي). في حال وجود خراجات قيحية ثنائية في قناة فالوب والمبيض، مصحوبة بناسور تناسلي، أو عملية تدمير قيحية واسعة النطاق في الحوض الصغير مع خراجات متعددة وتسللات في أنسجة الحوض والحوض، وتأكيد وجود التهاب بطانة الرحم القيحي أو التهاب الرحم الشامل، يلزم استئصال الرحم مع الحفاظ، إن أمكن، على جزء على الأقل من المبيض السليم.

في حالة وجود بثور صديدية واسعة النطاق في الحوض الصغير، سواءً أكانت معقدة أم لا، يُنصح ببتر الرحم فوق المهبل، لأن تطور الالتهاب في جذع عنق الرحم يُشكل خطرًا حقيقيًا بانتكاس البثور الصديدية بعد العملية، وتكوين خراج فيها مع تطور فشلها وتكوين ناسور، خاصةً في حالات استخدام خيوط جراحية تفاعلية، مثل الحرير والنايلون. بالإضافة إلى ذلك، عند إجراء بتر الرحم فوق المهبل، يصعب تهيئة الظروف المناسبة للتصريف عبر المهبل.

ولمنع الصدمة البكتيرية السامة، يتم إعطاء جميع المرضى المضادات الحيوية في نفس الوقت أثناء الجراحة، مع استمرار العلاج المضاد للبكتيريا في فترة ما بعد الجراحة.

المبدأ الأساسي لتصريف السوائل هو تركيب أنابيب التصريف في الأماكن الرئيسية لهجرة السوائل في تجويف البطن والحوض الصغير، أي أن الجزء الرئيسي من الأنابيب يجب أن يكون في القنوات الجانبية والمساحة خلف الرحم، مما يضمن الإزالة الكاملة للركيزة المرضية. نستخدم الطرق التالية لإدخال أنابيب التصريف:

• عبر المهبل من خلال القبة المهبلية المفتوحة بعد استئصال الرحم (صرف بقطر 11 ملم)؛
• عن طريق فتح المهبل الخلفي مع الحفاظ على الرحم (من المستحسن استخدام تصريف واحد بقطر 11 مم أو تصريفين بقطر 8 مم)؛
• بالإضافة إلى إدخال التصريف عبر المهبل والبطن من خلال فتحات مضادة في المنطقة الوسطى أو فوق المعدة في حال وجود خراجات تحت الكبد أو بين الأمعاء (تصريفات بقطر 8 مم). الوضع الأمثل لتفريغ الجهاز أثناء تصريف تجويف البطن هو 30-40 سم مكعب من الماء. متوسط مدة التصريف لدى مرضى التهاب الصفاق هو 3 أيام. معايير إيقاف التصريف هي تحسن حالة المريض، واستعادة وظيفة الأمعاء، وتخفيف العملية الالتهابية في تجويف البطن، وعودة نتائج فحوصات الدم السريرية ودرجة حرارة الجسم إلى وضعها الطبيعي. يمكن إيقاف التصريف عندما تصبح مياه المضمضة شفافة تمامًا وخفيفة وخالية من الرواسب.

يتم وصف مبادئ العلاج المكثف الذي يهدف إلى تصحيح خلل وظائف الأعضاء المتعددة (العلاج بالمضادات الحيوية، وتسكين الألم بشكل مناسب، والعلاج بالتسريب، وتحفيز الأمعاء، واستخدام مثبطات البروتين، وعلاج الهيبارين، وعلاج الجلوكوكورتيكويد، وإعطاء الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، والأدوية التي تعمل على تسريع العمليات الإصلاحية، واستخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم) بالتفصيل في الفصل الرابع من هذه الدراسة.

في ختام هذا الفصل، نود التأكيد على أن طب أمراض النساء القيحي تخصصٌ خاص، يختلف اختلافًا كبيرًا عن جراحة التهابات القيحي نظرًا للخصائص الموجودة في كلٍّ من مسببات الأمراض ومسار العمليات، وكذلك في نتائجها. فبالإضافة إلى النتائج المشتركة بين الجراحة وطب أمراض النساء، مثل التهاب الصفاق، وتسمم الدم، وفشل الأعضاء المتعددة، والوفاة، يتميز هذا الأخير باختلالاتٍ وظيفيةٍ محددةٍ في جسم الأنثى، وخاصةً الوظيفة الإنجابية. كلما طالت مدة العملية القيحي، قلت فرص الحفاظ على إمكانية الإنجاب. ولهذا السبب، نعارض العلاج المحافظ طويل الأمد للمرضى الذين يعانون من أشكال التهابات القيحي البسيطة والمعقدة، ونعتقد أن العلاج لا يمكن أن يكون إلا محافظًا وجراحيًا، مما يسمح بنتائج أكثر تشجيعًا.

يعد اختيار الطريقة والوصول وحجم التدخل الجراحي دائمًا فرديًا، ولكن في كل الأحوال فإن مبدأه الرئيسي هو الإزالة الجذرية لموقع التدمير، والتدخل غير الرضحي إذا كان ذلك ممكنًا، والصرف الصحي المناسب وتصريف تجويف البطن وتجويف الحوض، والعلاج المكثف المختار بشكل صحيح وإعادة التأهيل اللاحق.