علاج الالتهاب الرئوي عند الأطفال

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

لا يُنصح باستشارة أخصائيين آخرين. الاستثناء الوحيد هو تطور مضاعفات رئوية (يتطلب الأمر استشارة جراح).

دواعي الاستشفاء

مؤشرات دخول المستشفى بسبب الالتهاب الرئوي عند الأطفال والمراهقين: المسار الشديد للمرض، فضلاً عن وجود عوامل خطر لمسار غير مواتٍ للمرض (تعديل عوامل الخطر).

يعتبر الالتهاب الرئوي شديدًا إذا:

• الطفل أقل من 3 أشهر (بغض النظر عن شدة وانتشار العملية)؛
• عمر الطفل أقل من 3 سنوات المصاب بالالتهاب الرئوي الفصي:
• - إصابة 2 أو أكثر من فصوص الرئتين (بغض النظر عن العمر)؛
• يوجد انصباب جنبي (بغض النظر عن العمر)؛
• هناك اشتباه في وجود خراج في الرئة.

تشمل عوامل الخطر لمسار غير مواتٍ من الالتهاب الرئوي الحالات التالية عند الأطفال:

• اعتلال دماغي حاد؛
• عمر يصل إلى سنة واحدة ووجود عدوى داخل الرحم؛
• تضخم الغدة الدرقية من الدرجة الثانية والثالثة؛
• التشوهات الخلقية، وخاصة عيوب القلب والأوعية الدموية الكبيرة؛
• أمراض الرئة المزمنة، بما في ذلك خلل التنسج القصبي الرئوي، والربو القصبي، وأمراض القلب والأوعية الدموية، وأمراض الكلى (التهاب الكلية)، وأمراض الأورام الدموية؛
• حالات نقص المناعة.

وبالإضافة إلى ذلك، تشمل عوامل الخطر عدم القدرة على تقديم الرعاية الكافية واتباع جميع الوصفات الطبية في المنزل - الأسر المحرومة اجتماعيًا، والظروف الاجتماعية والمعيشية السيئة (المساكن، ومستوطنات اللاجئين، والنازحين داخليًا، وما إلى ذلك)، والمعتقدات الدينية للوالدين، والعوامل الاجتماعية المعدلة.

إن مؤشر دخول الطفل إلى وحدة العناية المركزة، بغض النظر عما إذا كان لديه عوامل خطر أم لا، هو الاشتباه في الإصابة بالالتهاب الرئوي في وجود الأعراض التالية:

• ضيق التنفس بمعدل أكثر من 80 في الدقيقة للأطفال في السنة الأولى من العمر وأكثر من 60 في الدقيقة للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن عام واحد؛
• انكماش الحفرة الوداجية أثناء تنفس الطفل؛
• أنين التنفس، اضطراب في إيقاع التنفس (انقطاع النفس، اللهاث)؛
• علامات الفشل القلبي الوعائي الحاد؛
• ارتفاع الحرارة غير القابل للسيطرة أو انخفاض حرارة الجسم التدريجي؛
• ضعف الوعي، التشنجات.

إن مؤشر الاستشفاء في قسم الجراحة أو في قسم مع إمكانية تقديم رعاية جراحية كافية هو تطور المضاعفات الرئوية (التهاب الجنبة الرئوي، والصدر الجنبي، وتدمير الرئة، وما إلى ذلك).

العلاج غير الدوائي للالتهاب الرئوي عند الأطفال

يُوصف للطفل الراحة في الفراش طوال فترة الحمى، وتناول نظام غذائي طبيعي.

في حالات الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى والالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع، يُولى اهتمام خاص لفعالية وظيفة الجهاز التنفسي، وخاصةً قراءات قياس التأكسج النبضي. وقد ثبت أن مستوى تشبع الأكسجين (S _a 0 ₂ ) الذي يساوي أو يقل عن 92 ملم زئبق، يُعد مؤشرًا على نتيجة سلبية للمرض. وفي هذا الصدد، يُعد انخفاض مستوى تشبع الأكسجين (S _a 0 ₂₎ إلى أقل من 92 ملم زئبق مؤشرًا للعلاج بالأكسجين بأي طريقة. على سبيل المثال، وضع الطفل في خيمة أكسجين، أو استخدام قناع أكسجين أو قسطرة أنفية، أو إجراء تهوية اصطناعية للرئتين، وخاصةً تحت ضغط مرتفع. والهدف الرئيسي هو زيادة تشبع الأكسجين واستقرار حالة المريض.

العلاج الدوائي للالتهاب الرئوي عند الأطفال

الطريقة الرئيسية لعلاج الالتهاب الرئوي هي العلاج الفوري بالمضادات الحيوية (في حال تشخيص الالتهاب الرئوي أو الاشتباه به في حالة خطيرة لدى الطفل)، والذي يُوصف تجريبيًا. لذلك، يحتاج الطبيب إلى معرفة مسببات الالتهاب الرئوي في مختلف الفئات العمرية، سواءً في حالات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع أو في المستشفيات، وفي حالات نقص المناعة المختلفة.

دواعي تغيير المضاد الحيوي: غياب التأثير السريري خلال 36-72 ساعة، بالإضافة إلى ظهور آثار جانبية للدواء الموصوف. معايير غياب التأثير: استمرار ارتفاع درجة حرارة الجسم فوق 38 درجة مئوية و/أو تدهور حالة الطفل، و/أو زيادة التغيرات في الرئتين أو التجويف الجنبي؛ في حالات الالتهاب الرئوي الناتج عن الكلاميديا والمتكيسة الرئوية: زيادة ضيق التنفس ونقص الأكسجين في الدم.

من المهم تذكر أنه في حال وجود عوامل خطر تؤدي إلى تشخيص غير مواتٍ لدى مرضى الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع أو في المستشفيات، وكذلك لدى مرضى نقص المناعة، فإن مسار الالتهاب الرئوي السريع هو أمر شائع، وغالبًا ما تتطور الصدمة المعدية السامة، ومتلازمة DIC، والوفاة. لذلك، يُوصف العلاج المضاد للبكتيريا وفقًا لمبدأ تخفيف حدة التصعيد، أي البدء بالمضادات الحيوية ذات أوسع نطاق ممكن من التأثير، ثم الانتقال إلى مضادات حيوية ذات نطاق أضيق.

العلاج بالمضادات الحيوية للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع

مع الأخذ في الاعتبار المسببات المحددة للالتهاب الرئوي لدى الأطفال في الأشهر الستة الأولى من العمر، فإن الأدوية المفضلة، حتى في حالات الالتهاب الرئوي الخفيف، هي الأموكسيسيلين المحمي ضد المثبطات (أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك) أو السيفالوسبورين من الجيل الثاني (سيفوروكسيم أو سيفازولين). في حالات الالتهاب الرئوي المصحوب بدرجة حرارة طبيعية أو منخفضة، وخاصةً في وجود متلازمة الانسداد ومؤشرات الكلاميديا المهبلية لدى الأم، يمكن التفكير في الالتهاب الرئوي الناجم عن المتدثرة الحثرية. في هذه الحالات، يُنصح بوصف مضاد حيوي من مجموعة الماكروليد (أزيثروميسين، روكسيثروميسين، أو سبيراميسين) عن طريق الفم فورًا. يجب الأخذ في الاعتبار احتمالية إصابة الأطفال الخدج بالالتهاب الرئوي الناجم عن المتكيسة الرئوية الكارينية. في حالة الاشتباه في الإصابة بالتهاب الرئة الكيسي، يوصف للأطفال دواء كوتريموكسازول مع المضادات الحيوية، ثم إذا تم تأكيد السبب الكيسي للالتهاب الرئوي، يتم التحول إلى دواء كوتريموكسازول فقط، والذي يتلقاه الطفل لمدة 3 أسابيع على الأقل.

الأدوية المفضلة لعلاج الالتهاب الرئوي الحاد، أو الالتهاب الرئوي المعقد بوجود عوامل مُعدّلة، أو مع خطر كبير لنتائج غير مرغوب فيها هي الأموكسيسيلين المحمي بالمثبطات، مع الأمينوغليكوزيدات أو السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو الرابع (سيفترياكسون، سيفوتاكسيم، سيفيبيم)، كعلاج وحيد أو مع الأمينوغليكوزيدات، وذلك حسب شدة المرض، والكاربابينيمات (إيميبينيم ابتداءً من الشهر الأول من العمر، إيميبينيم وميروبينيم ابتداءً من الشهر الثاني). في حال الاشتباه أو التأكد من مسببات المرض بالمكورات العنقودية، يُوصف لينزوليد أو فانكومايسين (حسب شدة المرض) بشكل منفصل أو مع الأمينوغليكوزيدات.

قد تشمل الأدوية البديلة، وخاصة في حالات العمليات المدمرة في الرئتين، لينزوليد، وفانكومايسين، وكاربابينيمات.

اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا عند الأطفال في الأشهر الستة الأولى من العمر المصابين بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع

شكل من أشكال الالتهاب الرئوي	الأدوية المفضلة	العلاج البديل
الالتهاب الرئوي النموذجي الخفيف	أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك أو السيفالوسبورينات من الجيل الثاني	السيفالوسبورينات الجيل الثاني والثالث كعلاج وحيد
الالتهاب الرئوي النموذجي الشديد	أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك + أمينوغليكوزيد أو سيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو الرابع كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع أمينوغليكوزيدات لينزوليد أو فانكومايسين كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع أمينوغليكوزيدات كاربابينيمات	لينزوليد فانكومايسين الكاربابينيمات
الالتهاب الرئوي غير النمطي	مضاد حيوي من مجموعة الماكروليد	-
الالتهاب الرئوي غير النمطي عند الطفل الخديج	كوتريموكسازول	-

في عمر 6-7 أشهر إلى 6-7 سنوات، عند اختيار العلاج المضاد للبكتيريا الأولي، يتم التمييز بين 3 مجموعات من المرضى:

• المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي الخفيف والذين ليس لديهم عوامل تعديل أو لديهم عوامل تعديل ذات طبيعة اجتماعية؛
• المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي الشديد والمرضى الذين لديهم عوامل معدلة تؤدي إلى تفاقم تشخيص المرض؛
• المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي الشديد معرضون لخطر كبير من النتائج السلبية.

بالنسبة لمرضى المجموعة الأولى (المصابين بالتهاب رئوي خفيف دون عوامل قابلة للتعديل)، يُنصح بشدة بوصف مضادات البكتيريا الفموية. يمكن استخدام الأموكسيسيلين، أو الأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك، أو الجيل الثاني من السيفالوسبورين - سيفوروكسيم (أكسيتين). ولكن في بعض الحالات (مثل عدم الثقة باتباع التعليمات، أو حالة الطفل الشديدة مع رفض الوالدين دخول المستشفى، وغيرها من الحالات المماثلة)، يكون العلاج التدريجي مبررًا، حيث يُعطى العلاج بالحقن خلال أول يومين أو ثلاثة أيام، ثم يُوصف المضاد الحيوي نفسه عن طريق الفم عند تحسن حالة المريض أو استقرارها. يمكن وصف الأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك، ولكن يُعطى عن طريق الوريد، وهو أمر يصعب إعطاؤه في المنزل. لذلك، يُستخدم السيفوروكسيم غالبًا عن طريق الحقن العضلي، بينما يُستخدم السيفوروكسيم (أكسيتين) عن طريق الفم.

بالإضافة إلى بيتا لاكتام، يمكن العلاج باستخدام الماكروليدات. ومع ذلك، ونظرًا للأهمية السببية لبكتيريا المستدمية النزلية (التي تصل إلى 7-10%) لدى الأطفال في هذه الفئة العمرية، فإن الدواء المفضل للعلاج التجريبي الأولي هو أزيثروميسين، الذي يعمل على المستدمية النزلية. يمكن أن تكون الماكروليدات الأخرى أدوية بديلة لهذه الفئة من المرضى في حالة عدم تحمل المضادات الحيوية بيتا لاكتام أو عدم فعاليتها في حالة الالتهاب الرئوي الناجم عن مسببات الأمراض غير النمطية - المتفطرة الرئوية، والكلوستريديوم الرئوية (وهو نادر جدًا في هذه الفئة العمرية). بالإضافة إلى ذلك، إذا كانت الأدوية المفضلة غير فعالة، تُستخدم السيفالوسبورينات من الجيل الثالث كبديل.

يُعطى مرضى المجموعة الثانية (المصابون بالتهاب رئوي حاد والتهاب رئوي مصحوب بعوامل مُعدِّلة، باستثناء العوامل الاجتماعية) المضادات الحيوية عن طريق الحقن أو باستخدام طريقة تدريجية. الأدوية المُفضَّلة (حسب شدة الحالة وانتشارها وطبيعة العوامل المُعدِّلة) هي أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك، أو سيفوروكسيم، أو سيفترياكسون، أو سيفوتاكسيم. الأدوية البديلة في حال عدم فعالية العلاج الأولي هي السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو الرابع، والكاربابينيمات. نادرًا ما تُستخدم الماكروليدات في هذه المجموعة من المرضى، لأن الغالبية العظمى من حالات الالتهاب الرئوي الناتجة عن مسببات الأمراض غير النمطية ليست شديدة.

يُنصح المرضى المعرضون لخطر كبير لحدوث نتائج غير مرغوبة، والذين يعانون من مضاعفات قيحية شديدة، بوصف العلاج المضاد للبكتيريا وفقًا لمبدأ تخفيف حدة الأعراض، والذي يتضمن استخدام لينزوليد كدواء أولي بمفرده أو مع أمينوغليكوزيد، أو مزيج من غليكوببتيد وأمينوغليكوزيد، أو سيفالوسبورين من الجيل الثالث أو الرابع مع أمينوغليكوزيد. العلاج البديل: كاربابينيمات، تيكارسيلين + حمض الكلافولانيك.

اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا لعلاج الالتهاب الرئوي عند الأطفال من عمر 6-7 أشهر إلى 6-7 سنوات

شكل من أشكال الالتهاب الرئوي	دواء الاختيار	العلاج البديل
الالتهاب الرئوي الخفيف	أموكسيسيلين أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك سيفوروكسيم أزيثروميسين	الماكروليدات من الجيل الثاني من السيفالوسبورينات
الالتهاب الرئوي الشديد والالتهاب الرئوي في وجود عوامل معدلة	أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك سيفوروكسيم أو سيفترياكسون سيفوتاكسيم	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو الرابع، بمفردها أو بالاشتراك مع أمينوغليكوزيد الكاربابينيمات
الالتهاب الرئوي الحاد مع ارتفاع خطر حدوث نتائج سيئة	لينزوليد وحده أو بالاشتراك مع أمينوغليكوزيد فانكومايسين بمفرده أو بالاشتراك مع أمينوغليكوزيد سيفيبيم وحده أو بالاشتراك مع أمينوغليكوزيد	الكاربابينيمات تيكارسيلين + حمض الكلافولانيك

عند اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا لعلاج الالتهاب الرئوي عند الأطفال فوق سن 6-7 سنوات والمراهقين، يتم التمييز بين مجموعتين من المرضى:

• مع الالتهاب الرئوي الخفيف؛
• مع الالتهاب الرئوي الشديد الذي يتطلب دخول المستشفى، أو مع الالتهاب الرئوي لدى الطفل أو المراهق مع عوامل تعديلية.

المضادات الحيوية المُفضّلة للمجموعة الأولى من المرضى (المصابين بالتهاب رئوي خفيف) هي الأموكسيسيلين والأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك (عن طريق الفم) أو الماكروليدات. المضادات الحيوية البديلة هي سيفوروكسيم (أكسيتين)، أو دوكسيسيكلين (عن طريق الفم)، أو الماكروليدات إذا وُصف الأموكسيسيلين أو الأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك سابقًا.

المضادات الحيوية المُفضّلة لمرضى المجموعة الثانية (المُصابين بالتهاب رئوي حادّ يستدعي دخول المستشفى، أو المُصابين بالتهاب رئوي لدى الأطفال والمراهقين المُصاحب بعوامل مُعدّلة) هي الأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك أو السيفالوسبورينات من الجيل الأول. أما المضادات الحيوية البديلة فهي السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو الرابع. يُفضّل استخدام الماكروليدات في حالة عدم تحمّل مُضادات بيتا لاكتام، وفي حالات الالتهاب الرئوي المُحتمل أن يكون سببه المتفطرة الرئوية والطُّفلية الرئوية.

اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا لعلاج الالتهاب الرئوي عند الأطفال والمراهقين (من سن 7 إلى 18 عامًا)

شكل من أشكال الالتهاب الرئوي	دواء الاختيار	العلاج البديل
الالتهاب الرئوي الخفيف	أموكسيسيلين أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك الماكروليدات	الماكروليدات سيفوروكسيم دوكسيسيكلين
الالتهاب الرئوي الحاد، الالتهاب الرئوي عند الأطفال والمراهقين مع عوامل تعديلية	أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك السيفالوسبورينات من الجيل الثاني	السيفالوسبورينات الجيل الثالث أو الرابع

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

العلاج المضاد للبكتيريا لالتهاب الرئة في المستشفى

يتأثر اختيار العلاج المضاد للبكتيريا للالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى بشكل كبير بمسار هذا المرض السريع للغاية، والذي غالبًا ما يؤدي إلى الوفاة. لذلك، في حالات الالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المستشفى والتهاب الشعب الهوائية الرئوي، يُعدّ مبدأ تخفيف حدة التصعيد في اختيار الأدوية مبررًا تمامًا. أما في حالات الالتهاب الرئوي الخفيف والشديد نسبيًا المكتسب من المستشفى، فيبدأ العلاج بالأدوية الأنسب من حيث نطاق تأثيرها.

لذلك، يمكن وصف دواء أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك، في القسم العلاجي، للطفل المصاب بالتهاب رئوي خفيف أو شديد نسبيًا في المستشفى، عن طريق الفم، إذا سمحت حالة المريض بذلك، أو عن طريق الوريد. في حالة الالتهاب الرئوي الشديد، يُنصح بوصف السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفوتاكسيم، سيفترياكسون) أو الجيل الرابع (سيفيبيم)، أو تيكارسيلين + حمض الكلافولانيك (تيمنتين). جميع هذه المضادات الحيوية فعالة ضد المكورات العنقودية الذهبية والبشروية، والكلوستريديوم الرئوية، والمكورات العنقودية الرئوية، أي أكثر مسببات الأمراض شيوعًا للالتهاب الرئوي في المستشفى. في حال الاشتباه في الإصابة بالتهاب رئوي خفيف بالمكورات العنقودية في المستشفى، يمكن وصف أوكساسيلين كعلاج وحيد أو مع الأمينوغليكوزيدات. ولكن إذا كان هناك اشتباه في الإصابة بالالتهاب الرئوي العنقودي الشديد، وخاصة المدمر، أو تم بالفعل إجراء مثل هذا التشخيص، فيتم وصف لينزوليد أو فانكومايسين كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع الأمينوغليكوزيدات.

يُوصف دواء كوتريموكسازول بالتوازي مع المضادات الحيوية للأطفال الخدج في المرحلة الثانية من الرضاعة، والذين أصيبوا بالتهاب رئوي مكتسب من المستشفى، ويُشتبه في إصابتهم بالتهاب رئوي ناتج عن المتكيسة الرئوية (الذي يتميز بمسار شبه حاد، وتلف رئوي ثنائي، وتغيرات تسللية صغيرة في الرئتين، ونقص تأكسج حاد). في حال ثبوت الإصابة بالتهاب رئوي مكتسب من المستشفى بسبب المتكيسة الرئوية، يُعطى كوتريموكسازول وحده لمدة 3 أسابيع على الأقل.

يُوصف لمرضى الأورام الدموية (في الحالات التي يبدأ فيها المرض بشكل حاد، مع ارتفاع في درجة الحرارة وضيق في التنفس، وغالبًا سعال) السيفالوسبورينات من الجيل الثالث ذات التأثير المضاد للزوائف الزنجارية. العلاج البديل هو الكاربابينيمات (التينام، الميروبينيم) أو التيكارسيلين + حمض الكلافولانيك. في حال الاشتباه في الإصابة بالتهاب رئوي بالمكورات العنقودية في المستشفى، وخاصةً في غياب السعال، وفي وجود ضيق في التنفس، مع خطر تلف الرئة مع تكوّن فقاعات و/أو دبيلة جنبية، يُوصف لينزوليد أو فانكومايسين إما كعلاج وحيد أو مع الأمينوغليكوزيدات، حسب شدة الحالة.

عادةً ما يُسبب الالتهاب الرئوي الفطري في المستشفيات لدى مرضى الأورام الدموية فطريات الرشاشيات. ولذلك، يُجرى لمرضى الأورام الدموية الذين يعانون من ضيق التنفس، بالإضافة إلى تصوير الصدر بالأشعة السينية، تصوير مقطعي محوسب للرئتين. عند تشخيص الالتهاب الرئوي في المستشفيات الناتج عن فطريات الرشاشيات، يُوصف الأمفوتريسين ب بجرعات متزايدة. مدة العلاج ثلاثة أسابيع على الأقل، ولكن عادةً ما تكون مدة العلاج أطول.

لدى مرضى أقسام الجراحة أو الحروق، غالبًا ما تُسبب الزائفة الزنجارية (Ps. aeruginosa) الالتهاب الرئوي في المستشفيات، تليها في المرتبة الثانية بكتيريا K. pneumoniae وE. coli وAcenetobacter spp. نادرًا ما تُكتشف المكورات العنقودية الذهبية والبشروية (S. aureus et epidermidis)، وأحيانًا تُكتشف اللاهوائيات أيضًا، وهي غالبًا ما ترتبط بالزائفة الزنجارية (Ps. aeruginosa) وK. pneumoniae وE. coli. لذلك، يكون اختيار المضادات الحيوية مشابهًا تقريبًا لاختيار مرضى الأورام الدموية المصابين بالالتهاب الرئوي في المستشفيات. تُوصف السيفالوسبورينات من الجيل الثالث ذات التأثير المضاد للزائفة الزنجارية (سيفتازيديم) والجيل الرابع (سيفيبيم) مع الأمينوغليكوزيدات. أما العلاج البديل فهو العلاج بالكاربابينيم (تاينام، ميروبينيم) أو التيكارسيلين + حمض الكلافولانيك، إما كعلاج وحيد أو مع الأمينوغليكوزيدات، حسب شدة الحالة. في حال الاشتباه في الإصابة بالتهاب رئوي بالمكورات العنقودية في المستشفى، يُوصف لينزوليد أو فانكومايسين إما كعلاج وحيد أو مع الأمينوغليكوزيدات، وذلك حسب شدة الحالة. يُستخدم الميترونيدازول لعلاج الالتهاب الرئوي اللاهوائي.

يتطلب تطور الالتهاب الرئوي في المستشفيات لدى مرضى وحدة العناية المركزة استخدام نفس مجموعة المضادات الحيوية المُستخدمة في مرضى الجراحة والحروق. في الوقت نفسه، في المراحل المتأخرة من التهاب الرئة المُعدي (VAP)، يكون سبب الالتهاب الرئوي في المستشفيات متطابقًا تمامًا. لذلك، يجب أن يكون العلاج بالمضادات الحيوية هو نفسه المُستخدم في مرضى وحدة الجراحة والحروق. العامل المسبب الرئيسي هو الزائفة الزنجارية (Ps. aeruginosa).

في التهاب الرئة المكتسب من المستشفى المبكر، يعتمد سبب الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى، وبالتالي طيف العلاج المضاد للبكتيريا، على عمر الطفل ويتكرر الطيف للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع.

جرعات المضادات الحيوية الأكثر شيوعًا وطرق استخدامها وتكرار تناولها

مضاد حيوي

الجرعات

طرق الإدارة

تردد الإدارة

البنسلين ومشتقاته

بنزيل بنسلين	الأطفال أقل من 12 سنة 100,000-150,000 وحدة/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة 2-3 جرام/يوم 3-4 مرات في اليوم	أنا/م، ورابعا	3-4 مرات في اليوم
أمبيسيلين	الأطفال أقل من 12 سنة (50-100 ملغ/كغ/يوم) للأطفال فوق 12 سنة 2-4 جرام كل 6 ساعات	أنا/م، ورابعا	3-4 مرات في اليوم
أموكسيسيلين	الأطفال أقل من 12 سنة 25-50 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة، 0.25-0.5 جرام كل 8 ساعات.	داخل	3 مرات في اليوم
أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك	الأطفال أقل من 12 سنة 20-40 ملغ/(كجم × يوم) (للأموكسيسيلين) بالنسبة للأطفال فوق 12 عامًا المصابين بالتهاب رئوي خفيف، 0.625 جرام كل 8 ساعات أو 1 جرام كل 12 ساعة	داخل	2-3 مرات في اليوم
أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك	الأطفال أقل من 12 سنة 30 ملغ/(كجم × يوم) (للأموكسيسيلين) للأطفال فوق 12 سنة 1.2 جرام كل 8 أو 6 ساعات	I/V	2-3 مرات في اليوم
أوكساسيلين	الأطفال أقل من 12 سنة 40 ملغ/(كجم × يوم) 4-12 جم/يوم	I/V، I/M	4 مرات في اليوم
تيكارسيلين + حمض الكلافولانيك	100 ملغ/(كجم × يوم)	I/V	3 مرات في اليوم

السيفالوسبورينات الجيل الأول والثاني

سيفازولين	الأطفال أقل من 12 سنة 60 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة 1-2 جرام كل 8 ساعات	أنا/م، ورابعا	3 مرات في اليوم
سيفوروكسيم (سيفوروكسيم الصوديوم)	الأطفال أقل من 12 سنة 50-100 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة، 0.75-1.5 جرام كل 8 ساعات	أنا/م، ورابعا	3 مرات في اليوم
سيفوروكسيم (أكسيتين)	الأطفال أقل من 12 سنة 20-30 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة، 0.25-0.5 جرام كل 12 ساعة.	داخل	مرتين في اليوم

السيفالوسبورينات من الجيل الثالث

سيفوتاكسيم	الأطفال أقل من 12 سنة 50-100 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة، 2 جرام كل 8 ساعات	أنا/م، ورابعا	3 مرات في اليوم
سيفترياكسون	الأطفال أقل من 12 سنة 50-75 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة 1-2 جرام مرة واحدة يوميًا	أنا/م، ورابعا	مرة واحدة في اليوم
سيفوبيرازون + سولباكتام	الأطفال أقل من 12 سنة 75-100 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة 1-2 جرام كل 8 ساعات	I/V، I/M	زراز واحد في اليوم
سيفتازيديم	الأطفال أقل من 12 سنة 50-100 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة، 2 جرام كل 8 ساعات	أنا/م، ورابعا	2-3 مرات في اليوم

السيفالوسبورينات (الجيل الخامس)

سيفيبيم

الأطفال أقل من 12 سنة 100-150 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة 1-2 جرام كل 12 ساعة

I/V

3 مرات في اليوم

الكاربابينيمات

إيميبينيم	الأطفال أقل من 12 سنة 30-60 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة 0.5 جرام كل 6 ساعات	فولت/متر I/V	4 مرات في اليوم
ميروبينيم	الأطفال أقل من 12 سنة 30-60 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة 1 جرام كل 8 ساعات	أنا/م، ورابعا	3 مرات في اليوم

الجليكوببتيدات

فانكومايسين

الأطفال أقل من 12 سنة 40 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة 1 جرام كل 12 ساعة

أنا/م، ورابعا

3-4 مرات في اليوم

أوكسازوليدينونات

لينزوليد

الأطفال أقل من 12 سنة 10 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة 10 ملغ/(كجم × يوم) مرتين في اليوم

أنا/م، ورابعا

3 مرات في اليوم

الأمينوغليكوزيدات

جنتاميسين	5 ملغ/(كجم × يوم)	أنا/م، ورابعا	مرتين في اليوم
أميكاسين	15-30 ملغ/(كجم × يوم)	أنا/م، ورابعا	مرتين في اليوم
نيتيلميسين	5 ملغ/(كجم × يوم)	أنا/م، ورابعا	مرتين في اليوم

الماكروليدات

إريثروميسين	الأطفال أقل من 12 سنة 40-50 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة 0.25-0.5 جرام كل 6 ساعات	داخل	4 مرات في اليوم
سبيراميسين	الأطفال أقل من 12 سنة 15000 وحدة/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة 500000 وحدة دولية كل 12 ساعة	داخل	مرتين في اليوم
روكسيثروميسين	الأطفال أقل من 12 سنة 5-8 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة 0.25-0.5 جرام كل 12 ساعة	داخل	مرتين في اليوم
أزيثروميسين	الأطفال أقل من 12 سنة 10 ملغ/(كجم × يوم) في اليوم الأول، ثم 5 ملغ/(كجم × يوم) لمدة 3-5 أيام للأطفال فوق 12 سنة، 0.5 جرام مرة واحدة يوميًا (يوميًا)	داخل	مرة واحدة في اليوم
كلاريثروميسين	الأطفال أقل من 12 سنة 7.5-15 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة 0.5 جرام كل 12 ساعة	داخل	مرتين في اليوم

التتراسيكلينات

دوكسيسيكلين	الأطفال من عمر 8 إلى 12 سنة 5 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة 0.5-1 جرام كل 8-12 ساعة	داخل	مرتين في اليوم
دوكسيسيكلين	الأطفال من عمر 8 إلى 12 سنة 2.5 ملغ/(كجم × يوم) للأطفال فوق 12 سنة 0.25-0.5 جرام كل 12 ساعة	I/V	مرتين في اليوم

الأدوية المضادة للبكتيريا من مجموعات مختلفة

كوتريموكسازول (تريميثوبريم + سلفاميثوكسازول)	20 ملغ/(كجم/يوم) (وفقًا للتريميثوبريم)	داخل	4 مرات في اليوم
ميترونيدازول	الأطفال أقل من 12 سنة 7.5 ملغ/(كجم × يوم) الأطفال فوق 12 سنة 0.5 غرام كل 8 ساعات	الرابع، عن طريق الفم	3-4 مرات في اليوم
أمفوتريسين ب	ابدأ بـ 100,000-150,000 وحدة دولية، ثم زدها تدريجيًا بمقدار 50,000 وحدة دولية لكل جرعة مرة كل 3 أيام حتى تصل إلى 500,000-1,000,000 وحدة دولية	I/V	مرة واحدة في 3-4 أيام
فلوكونازول	6-12 ملغ/(كجم × يوم)	الرابع، عن طريق الفم	مرة واحدة في اليوم

يتم استخدام التتراسيكلينات فقط للأطفال فوق سن 8 سنوات.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

العلاج المضاد للبكتيريا في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة

بالنسبة لمرضى نقص المناعة، يبدأ العلاج التجريبي للالتهاب الرئوي باستخدام السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو الرابع أو الفانكومايسين مع الأمينوغليكوزيدات. بعد ذلك، وبعد توضيح سبب المرض، يُواصل العلاج، على سبيل المثال، إذا كان الالتهاب الرئوي ناتجًا عن بكتيريا معوية (كليفلاند الرئوية، والإشريكية القولونية، وغيرها)، أو المكورات العنقودية الذهبية، أو العقدية الرئوية، أو يُوصف الكوتريموكسازول (20 ملغ/كغ من تريميثوبريم) في حالة اكتشاف داء المتكيسات الرئوية، أو الفلوكونازول لعلاج داء المبيضات، أو الأمفوتريسين ب لعلاج أنواع أخرى من الفطريات. إذا كان الالتهاب الرئوي ناتجًا عن المتفطرة السلية، يُوصف المضاد الحيوي ريفامبيسين وأدوية أخرى مضادة للسل. إذا كان سبب الالتهاب الرئوي هو الفيروسات، مثل الفيروس المضخم للخلايا، فيتم وصف غانسيكلوفير؛ إذا كان السبب هو فيروس الهربس، فيتم وصف الأسيكلوفير، وهكذا.

اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا لعلاج الالتهاب الرئوي لدى المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة

طبيعة نقص المناعة	مسببات الالتهاب الرئوي	أدوية العلاج
نقص المناعة الخلوية الأولية	فطريات المتكيسة الرئوية الكارينية من جنس المبيضات	كوتريموكسازول 20 ملغ/كغ على شكل تريميثوبريم، فلوكونازول 10-12 ملغ/كغ أو أمفوتريسين ب في 8 جرعات متزايدة، تبدأ بـ 150 وحدة/كغ وتصل إلى 500 أو 1000 وحدة/كغ
نقص المناعة الخلطي الأولي	البكتيريا المعوية (K. pneumoniae، E. coli، إلخ.) المكورات العنقودية الذهبية (S. aureus، epidermidis، إلخ.) المكورات الرئوية	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو الرابع كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع الأمينوغليكوزيدات. لينزوليد أو فانكومايسين كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع الأمينوغليكوزيدات. أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع الأمينوغليكوزيدات.
نقص المناعة المكتسب (المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية ومرضى الإيدز)	المتكيسة الرئوية، الفيروسات المضخمة للخلايا، فيروسات الهربس، المتفطرة السلية، فطريات المبيضات	كوتريموكسازول 20 ملغ/كغ وفقًا لتريمثوبريم جانسيكلوفير أسيكلوفير ريفامبيسين وأدوية أخرى مضادة للسل فلوكونازول 10-12 ملغ/كغ أو أمفوتريسين ب بجرعات متزايدة
قلة العدلات	البكتيريا المعوية سلبية الجرام فطريات من جنس المبيضات، الرشاشيات، الفُوسَهوم	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو الرابع كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع الأمينوغليكوزيدات أمفوتريسين ب بجرعات متزايدة

تعتمد مدة دورة العلاج بالمضادات الحيوية على فعاليتها، وشدة الحالة، ومضاعفات الالتهاب الرئوي، وحالة الطفل الصحية السابقة. تتراوح مدة دورة العلاج عادةً في حالات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع بين 6 و10 أيام، وتستمر لمدة يومين إلى ثلاثة أيام بعد تحقيق تأثير مستقر. أما حالات الالتهاب الرئوي المعقدة والشديدة، فتتطلب عادةً دورة علاج بالمضادات الحيوية لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع.

مدة العلاج بالمضادات الحيوية لالتهاب الرئة في المستشفى لا تقل عن ثلاثة أسابيع. ويُعدُّ غياب الأعراض السريرية للمرض، مع ضرورة إجراء مراقبة بالأشعة السينية، مؤشرًا على ضرورة إيقاف العلاج.

في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة، تكون مدة العلاج بالأدوية المضادة للبكتيريا 3 أسابيع على الأقل، ولكن قد تكون أطول.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

العلاج المناعي التصحيحي

لا تزال توصيات استخدام الأدوية التصحيحية المناعية لعلاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع قيد التطوير. وقد حظيت مسألة دواعي استعمال البلازما الطازجة المجمدة والغلوبولين المناعي عن طريق الوريد بأكبر قدر من الدراسة. وتُستخدم هذه الأدوية في الحالات التالية:

• الأطفال أقل من 3 أشهر من العمر؛
• وجود عوامل تعديلية، باستثناء العوامل الاجتماعية، في الالتهاب الرئوي الشديد؛
• ارتفاع خطر حدوث نتائج سلبية للالتهاب الرئوي:
• الالتهاب الرئوي المعقد، وخاصة المدمر.

تُعطى بلازما طازجة مجمدة بجرعة 20-30 مل/كغ عن طريق الوريد بالتنقيط 3 مرات على الأقل يوميًا أو كل يومين، وذلك حسب شدة المرض. تُوصف الغلوبولينات المناعية القياسية للإعطاء الوريدي (إمبيوغلوبولين، إنتراغلوبين، أوكتاجام، إلخ) في أقرب وقت ممكن، في اليومين الأول والثاني من العلاج؛ وتُعطى بجرعات علاجية اعتيادية (500-800 ملغ/كغ)، 2-3 مرات على الأقل يوميًا أو كل يومين. في هذه الحالة، يُنصح بتحقيق زيادة في مستوى IgG في دم المريض بأكثر من 800 ملغ%، وفي دم حديثي الولادة بأكثر من 600 ملغ%. في حالات الالتهاب الرئوي المدمر، يُنصح بإعطاء مستحضرات الغلوبولين المناعي للإعطاء الوريدي التي تحتوي على IgG وIgM (بنتاغلوبين).

يشير وجود الالتهاب الرئوي في المستشفى بحد ذاته إلى أن الأطفال الذين أصيبوا به يعانون من نقص المناعة الثانوي، أو في حالات نادرة، نقص المناعة الأولي. لذلك، فإن مؤشر العلاج المناعي التصحيحي هو حقيقة الالتهاب الرئوي في المستشفى. ولهذا السبب، يُعد العلاج المناعي البديل بالبلازما الطازجة المجمدة والغلوبولينات المناعية للإعطاء الوريدي طريقة إلزامية لعلاج الالتهاب الرئوي في المستشفى (إلى جانب العلاج المضاد للبكتيريا). تُعطى البلازما الطازجة المجمدة عن طريق الوريد مرة واحدة يوميًا أو مرة كل يومين إلى ثلاثة أيام (بإجمالي 3-5 مرات حسب شدة الحالة). تُوصف الغلوبولينات المناعية للإعطاء الوريدي في أقرب وقت ممكن، في اليوم الأول إلى الثالث من العلاج. في حالات الالتهاب الرئوي في المستشفى، وخاصة الحالات الشديدة، يُوصى بإعطاء مستحضرات الغلوبولين المناعي التي تحتوي على IgG وIgM (خماسي الغلوبين).

علاج المتلازمة

يجب أن يكون تعويض السوائل في حالات الالتهاب الرئوي كاملاً. تجدر الإشارة إلى أن فرط الترطيب في حالات الالتهاب الرئوي، وخاصةً مع إعطاء السوائل عن طريق الحقن، يحدث بسهولة نتيجة زيادة إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول (ADH). لذلك، في حالات الالتهاب الرئوي الخفيف وغير المعقد، يُستخدم تعويض السوائل عن طريق الفم على شكل عصائر، وشاي، ومياه معدنية، وريديرون.

دواعي استعمال العلاج بالتسريب: فرط إفراز الدم، الانهيار، اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، متلازمة DIC. يتراوح حجم السائل المُعطى بين 30 و100 مل/كغ (في حالة فرط إفراز الدم، 100-120 مل/كغ). للعلاج بالتسريب، يُستخدم محلول جلوكوز 10% مع إضافة محلول رينغر، بالإضافة إلى محلول ريبولي غلوسين بمعدل 20-30 مل/كغ.

يُعد العلاج المضاد للسعال أحد أهم التوجهات العلاجية للأعراض، ويلعب دورًا محوريًا في علاج الالتهاب الرئوي. من بين الأدوية المضادة للسعال، تُعدّ مذيبات البلغم الأدوية المفضلة، فهي تُخفف إفرازات الشعب الهوائية بشكل جيد عن طريق تغيير تركيب المخاط. تُستخدم مذيبات البلغم داخليًا وعن طريق الاستنشاق لمدة تتراوح بين 3 و10 أيام. كما تُستخدم أيضًا أمبروكسول (أمبروهيكسال، أمبروبين، إلخ)، وأسيتيل سيستئين (ACC)، وبرومهيكسين، وكاربوسيستين.

لازولفان (امبروكسول) - محلول للإعطاء عن طريق الفم والاستنشاق.

دواءٌ مُذيبٌ للبلغم. له تأثيرٌ مُفرزٌ ومُذيبٌ للإفرازات ومُقشع. يُسيّل لازولفان البلغم عن طريق تحفيز الخلايا المصلية لغدد الغشاء المخاطي القصبي، ويُعيد التوازنَ الطبيعيَّ للمكونات المصلية والمخاطية في البلغم، ويُحفّز تكوين المواد الخافضة للتوتر السطحي في الحويصلات الهوائية والشعب الهوائية. يُنشّط إنزيمات التحلل المائي، ويُزيد من إطلاق الليزوزومات من خلايا كلارا، مما يُخفّض لزوجة البلغم وخصائصه اللاصقة. يُعزز النشاط الحركي لأهداب الظهارة الهدبية، ويُعزز النقل المخاطي للبلغم. يُعزز تغلغل الأموكسيسيلين، والسيفوروكسيكام، والإريثروميسين، والدوكسيسيكلين في إفرازات الشعب الهوائية.

دواعي الاستعمال: أمراض الجهاز التنفسي الحادة والمزمنة مع إطلاق البلغم اللزج: التهاب الشعب الهوائية الحاد والمزمن، والالتهاب الرئوي، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، والربو القصبي مع صعوبة في إخراج البلغم، وتوسع القصبات الهوائية.

طريقة الاستخدام والجرعة: يحتوي 2 مل من المحلول على 15 ملغ من هيدروكلوريد أمبروكسول (1 مل = 25 قطرة). للاستنشاق: الأطفال دون سن 6 سنوات: 1-2 استنشاقة يوميًا، كل استنشاق 2 مل. البالغون والأطفال فوق سن 6 سنوات: 1-2 استنشاقة يوميًا، كل استنشاق 2-3 مل. للإعطاء عن طريق الفم: الأطفال دون سن سنتين: 1 مل (25 قطرة) مرتين يوميًا، من سنتين إلى 6 سنوات: 1 مل (25 قطرة) 3 مرات يوميًا، أكبر من 6 سنوات: 2 مل (50 قطرة) 2-3 مرات يوميًا. البالغون والأطفال فوق 12 سنة: في بداية العلاج، 4 مل 3 مرات يوميًا.

من طرق العلاج العرضي الأخرى العلاج الخافض للحرارة، والذي يُوصف لعلاج الحمى التي تزيد عن 39.5 درجة مئوية، والنوبات الحموية، والتهاب الجنبة الرئوي، والذي غالبًا ما يتفاقم بسبب الحمى الشديدة. حاليًا، تقتصر قائمة الأدوية الخافضة للحرارة المستخدمة لدى الأطفال على الباراسيتامول والإيبوبروفين، حيث يُوصفان بشكل منفصل أو مع مضادات الهيستامين من الجيل الأول (بروميثازين، كلوروبيرامين).

يُوصف الباراسيتامول فمويًا أو شرجيًا بجرعة 10-15 ملغ/كجم يوميًا على 3-4 جرعات. كما يُوصف الإيبوبروفين فمويًا بجرعة 5-10 ملغ/كجم يوميًا على 3-4 جرعات. يُوصف بروميثازين (بيبولفين) فمويًا للأطفال دون سن 3 سنوات بجرعة 0.005 غرام مرة واحدة يوميًا، وللأطفال دون سن 5 سنوات بجرعة 0.01 غرام مرة واحدة يوميًا، وللأطفال فوق سن 5 سنوات بجرعة 0.03-0.05 غرام مرة واحدة يوميًا؛ أو يُوصف كلوروبيرامين (سوبراستين) فمويًا بنفس الجرعات (للأطفال دون سن 3 سنوات بجرعة 0.005 غرام، وللأطفال دون سن 5 سنوات بجرعة 0.01 غرام، وللأطفال فوق سن 5 سنوات بجرعة 0.03-0.05 غرام مرة واحدة يوميًا).

عند درجات حرارة أعلى من 40 درجة مئوية، يُستخدم خليط تحللي يحتوي على الكلوربرومازين (أمينازين) بجرعة 0.5-1.0 مل من محلول 2.5%، وبروميثازين (بيبولفين) بجرعة 0.5-1.0 مل. يُعطى الخليط التحللي عضليًا أو وريديًا مرة واحدة. في الحالات الشديدة، يُضاف ميتاميزول الصوديوم (أنالجين) إلى الخليط على شكل محلول 10% بمعدل 0.2 مل لكل 10 كجم من وزن الجسم.

العلاج الجراحي للالتهاب الرئوي عند الأطفال

يتم إجراء البزل في حالات خراج الرئة، والتهاب الجنبة الرئوي، واسترواح الصدر القيحي، والصديد الجنبي.

تشخيص الالتهاب الرئوي

تمر الغالبية العظمى من حالات الالتهاب الرئوي دون أن تترك أثراً، على الرغم من أن عملية إعادة امتصاص التسلل تستغرق ما يصل إلى 1-2 شهر.

إذا لم يتم علاج الالتهاب الرئوي بشكل صحيح أو في الوقت المناسب (خاصة عند الأطفال المصابين بأمراض الرئة المزمنة مثل التليف الكيسي والعيوب التنموية وغيرها)، فقد يتطور تصلب الرئة القطعي أو الفصي وتشوهات الشعب الهوائية في المنطقة المصابة.

في نتائج إيجابية، يتجلى الالتهاب الرئوي الذي يعاني منه الأطفال في مرحلة الطفولة المبكرة على شكل خلل مستمر في وظائف الرئة وتشكيل أمراض رئوية مزمنة لدى البالغين.