تصنيف الالتهاب الرئوي

في الماضي، كانت هناك عدة تصنيفات سريرية ناجحة للالتهاب الرئوي، والتي نصت على تقسيمها اعتمادًا على السبب، والمتغير السريري والشكل المورفولوجي للالتهاب الرئوي، وموقع ومدى الآفة، وشدّة المسار السريري، ووجود فشل تنفسي ومضاعفات أخرى.

لفترة طويلة، ساد في الممارسة الطبية المحلية تقسيم الالتهاب الرئوي، بشكل رئيسي بناءً على المبدأ السريري والشكلي، إلى التهاب رئوي فصي (فصي) وبؤري (شعبي رئوي)، مع اختلافات جوهرية في التغيرات الشكلية في أنسجة الرئة، والتسبب في المرض، والمظاهر السريرية، والتشخيص. ومع ذلك، في السنوات الأخيرة، حُصل على بيانات جديدة تُشير إلى أن هذا التقسيم لا يعكس التنوع الكامل للمتغيرات السريرية للالتهاب الرئوي، والأهم من ذلك، أنه غير مُفيد لاختيار العلاج المُسبب الأمثل.

وهكذا، تم توضيح السمات المهمة للمسار السريري ونتائج المرض الناجم عن مسببات الأمراض داخل الخلايا للالتهاب الرئوي (الليجيونيلا، الميكوبلازما، الكلاميديا، إلخ)، والبكتيريا سلبية الغرام، والبكتيريا اللاهوائية، إلخ. ووُصفت السمات المهمة للالتهاب الرئوي الشفطي، بالإضافة إلى الالتهاب الرئوي الذي يتطور على خلفية حالات نقص المناعة والأمراض المصاحبة الأخرى. وهكذا، تم توضيح الأهمية الحاسمة للعامل المسبب.

وفقًا للمفاهيم الحديثة، يعتمد تصنيف الالتهاب الرئوي على المبدأ السببي، الذي يُمكّن من تحديد العامل المسبب للالتهاب الرئوي. وقد طُبّق هذا المبدأ على أوسع نطاق في التصنيف الإحصائي الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة، عام ١٩٩٢ (ICD-X).

مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه في الممارسة السريرية العملية حاليًا، ليس فقط في بلدنا بل أيضًا في الخارج، يكاد يكون من المستحيل فكّ الشفرة المسببة للالتهاب الرئوي عند أول اتصال بالمريض. علاوة على ذلك، لا تتجاوز نسبة التحديد الموثوق للعامل المسبب للالتهاب الرئوي خلال الأيام الأربعة إلى السبعة التالية لظهور المرض، حتى في مستشفى متخصص مجهز تجهيزًا جيدًا، عادةً 60-70%، وفي العيادات الخارجية 10%. مع ذلك، ينبغي وصف علاج مناسب، وإن أمكن، مُحدد خصيصًا للمريض، فورًا بعد التأكيد السريري أو السريري الإشعاعي لتشخيص الالتهاب الرئوي.

لذلك، خلال السنوات العشر الماضية، حظي تصنيف الالتهاب الرئوي، الذي اقترحته الجمعية الأوروبية لأطباء الرئة والجمعية الأمريكية لأمراض الصدر، والذي أقره المؤتمر الوطني الخامس لأمراض الجهاز التنفسي (موسكو، ١٩٩٥)، باعتراف عام. ووفقًا لهذا التصنيف، تُميز أربعة أشكال رئيسية من الالتهاب الرئوي، يتميز كل منها بمجموعة محددة للغاية من مسببات الأمراض الأكثر احتمالًا للالتهاب الرئوي.

1. يتطور الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع خارج المستشفى، في بيئة "منزلية" وهو الشكل الأكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي.
2. الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات (سواءً داخل المستشفيات أو المستشفيات)، والذي لا يتطور قبل 48-72 ساعة من دخول المريض إلى المستشفى. وتمثل هذه الأشكال من الالتهاب الرئوي 10-15% من إجمالي حالات المرض، إلا أن معدل الوفيات يصل إلى 30-50%، بل وأكثر، في بعض الحالات، بسبب ضراوة البكتيريا سالبة الجرام ومقاومتها للعلاج بالمضادات الحيوية، وهو السبب الرئيسي لهذا النوع من الالتهاب الرئوي.
3. الالتهاب الرئوي "غير النمطي" هو الالتهاب الرئوي الناجم عن مسببات الأمراض داخل الخلايا ("غير النمطية") (الليجيونيلا، والميكوبلازما، والكلاميديا، وما إلى ذلك).
4. الالتهاب الرئوي في المرضى الذين يعانون من حالات نقص المناعة.

وعلى الرغم من كل التقليدية والتناقض الداخلي لهذا التصنيف، فإن استخدامه في الممارسة السريرية مبرر تمامًا حاليًا، لأن تقسيم الالتهاب الرئوي إلى مكتسب من المجتمع ومكتسب من المستشفى (مكتسب من المستشفى) في معظم الحالات يسمح للطبيب الممارس بالاقتراب بشكل أكثر منطقية من اختيار العلاج المضاد للبكتيريا الأمثل، وذلك فورًا بعد جمع التاريخ المرضي والفحص السريري للمريض.

في الوقت نفسه، يُشكك العديد من الباحثين، ولأسباب وجيهة، في مشروعية تصنيف ما يُسمى بالالتهاب الرئوي "غير النمطي" كمجموعة منفصلة، لأن هذا الأخير، الذي يُسببه أساسًا مسببات الأمراض داخل الخلايا، يمكن أن يتطور في المنزل (خارج المستشفى) وفي ظروف المستشفى. لذلك، تُوصي الإرشادات الحالية للجمعية الأمريكية والبريطانية لأمراض الصدر (2001) بتجنب استخدام مصطلح "غير النمطي" تمامًا.

ومن ناحية أخرى، تتم مناقشة مدى استصواب تحديد أنواع أخرى من الالتهاب الرئوي، والتي يرتبط حدوثها بحالة سريرية معينة: استنشاق محتويات المعدة، واستخدام التهوية الاصطناعية، والعمليات الجراحية، والإصابات، وما إلى ذلك.

بالإضافة إلى التحقق من العامل المسبب، يُولي التصنيف السريري الحديث للالتهاب الرئوي أهمية كبيرة لتشخيص شدة الالتهاب الرئوي، وموقع ومدى تلف الرئة، وتشخيص مضاعفات الالتهاب الرئوي، مما يسمح بتقييم أكثر موضوعية لتوقعات المرض، واختيار برنامج علاجي معقد ومناسب، وتحديد مجموعة المرضى الذين يحتاجون إلى عناية مركزة. ولا شك في أن جميع هذه العناصر، إلى جانب المعلومات التجريبية أو المؤكدة موضوعيًا حول العامل المسبب الأكثر احتمالًا للمرض، يجب أن تُدرج في التصنيف الحديث للالتهاب الرئوي.

يجب أن يتضمن التشخيص الأكثر اكتمالا للالتهاب الرئوي العناوين التالية:

• شكل من أشكال الالتهاب الرئوي (المكتسب من المجتمع، المكتسب من المستشفى، الالتهاب الرئوي على خلفية حالات نقص المناعة، وما إلى ذلك)؛
• وجود ظروف سريرية ووبائية إضافية لحدوث الالتهاب الرئوي؛
• مسببات الالتهاب الرئوي (عامل معدي تم التحقق منه أو الاشتباه به)؛
• الموقع والمدى؛
• المتغير السريري والشكلى لمسار الالتهاب الرئوي؛
• شدة الالتهاب الرئوي؛
• درجة الفشل التنفسي؛
• وجود مضاعفات.

من أجل التفسير الصحيح للعلامات السريرية والإشعاعية، من المهم أيضًا الانتباه إلى الأساس السريري والشكليّ للمرض - الالتهاب الرئوي البؤري أو الفصي، والذي يختلف في مظاهره السريرية وبعض سمات المسببات المرضية والتسبب في المرض. تجدر الإشارة إلى أن مصطلحي "الالتهاب الرئوي الفصي" و"الالتهاب الرئوي الفصي" ليسا مترادفين بالمعنى الحرفي للكلمة، إذ إن تلف فص كامل من الرئة (الالتهاب الرئوي الجنبي) قد ينتج في بعض الحالات عن تكوّن التهاب رئوي بؤري متلاقٍ مع تلف عدة أجزاء. من ناحية أخرى، هناك حالات يتطور فيها الالتهاب الرئوي الفصي بشكل كارثي وينتهي بتلف مماثل في عدة أجزاء فقط من فص الرئة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

التصنيف العملي للالتهاب الرئوي

حسب النموذج

• خارج المستشفى (المنزل)
• داخل المستشفى (المستشفى، المستشفى)
• الالتهاب الرئوي لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة

حسب السبب (مسببات الأمراض المؤكدة أو المشتبه بها)

• العقدية الرئوية
• المستدمية النزلية
• موراكسيلا كاتاراليس
• الميكوبلازما spp.
• الكلاميديا (الكلاميديا الرئوية)
• ليجيونيلا spp.
• المكورات العنقودية الذهبية
• الكلبسيلة الرئوية
• الإشنشيا القولونية
• بروتيوس فولجانز
• الزائفة الزنجارية
• البكتيريا اللاهوائية (Fusobacterium spp.، Bacteroides spp.، Peptostreptococcus spp.، إلخ.)
• الفيروسات
• الفطر
• مسببات الأمراض الأخرى

وفقا للظروف السريرية والوبائية لحدوث المرض

• الطموح
• VAP المبكر
• أواخر VAP
• بعد العملية الجراحية
• ما بعد الصدمة
• على خلفية مرض الانسداد الرئوي المزمن
• على خلفية إدمان الكحول
• على خلفية الأورام الخبيثة
• على خلفية حالات نقص المناعة
• في الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 25 عامًا
• في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا
• خيارات أخرى

وفقا للخصائص السريرية والشكلية

• بؤري (التهاب قصبي رئوي)
• بؤرة متلاقية
• فصي (فصي)
• ثنائي الجانب (يشير إلى الموقع والمدى)

حسب الموقع والمدى

• المجموع
• المشاركة (مع الإشارة إلى المشاركة)
• مقطعي (يشير إلى رقم المقطع)

حسب شدة الدورة

• مسار حاد
• شدة متوسطة
• تدفق خفيف

المضاعفات

• فشل تنفسي (حاد أو مزمن) مع الإشارة إلى الدرجة
• الانصباب الجنبي
• تكوين الخراج
• صدمة سامة معدية
• الإنتان
• متلازمة الضائقة التنفسية الحادة
• مضاعفات أخرى

* - يتم استبعاد ما يسمى بالالتهاب الرئوي "غير النمطي"، والذي يتم التشكيك في صحته حاليًا

فيما يلي بعض الأمثلة لصياغة تشخيص الالتهاب الرئوي، مع الأخذ بعين الاعتبار جميع العناوين المقدمة في التصنيف العملي.

أمثلة على التشخيص

• التهاب القصبات الهوائية بالمكورات الرئوية المكتسبة من المجتمع مع تلف في الأجزاء التاسعة والعاشرة من الرئة اليمنى، شدة متوسطة، معقدة بسبب فشل الجهاز التنفسي من الدرجة الثانية.
• الالتهاب الرئوي التنفسي في المستشفى (المستشفي) (العامل المسبب - الزائفة الزنجارية) مع تلف في أجزاء VIII-X من الرئة اليمنى، مسار شديد، معقد بسبب التهاب الجنبة النضحي، صدمة سامة معدية وفشل تنفسي من الدرجة الثالثة.
• التهاب الرئة الناتج عن البكتيريا الفيلقية المكتسبة من المجتمع والموضعي في الفص السفلي من الرئة اليمنى (الفص)، مسار حاد، معقد بسبب التهاب الجنبة الانصبابي الرئوي، صدمة سامة معدية وفشل تنفسي من المرحلة الثالثة.
• التهاب الرئة الجنبي الفصي (الخُنّاقي) المكتسب من المجتمع، ذو السبب غير المعروف، موضعي في الفص السفلي من الرئة اليمنى، شدة متوسطة، معقد بسبب فشل الجهاز التنفسي من المرحلة الثانية.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]