علاج فشل الجهاز التنفسي

يتم علاج المرضى الذين يعانون من الفشل التنفسي الحاد في وحدة العناية المركزة أو قسم الإنعاش ويتضمن:

1. إزالة سبب الفشل التنفسي الحاد (علاج المرض الأساسي).
2. ضمان سلامة مجرى الهواء.
3. الحفاظ على مستوى التهوية الرئوية المطلوب.
4. تصحيح نقص الأكسجين في الدم ونقص الأكسجين في الأنسجة.
5. تصحيح التوازن الحمضي القاعدي.
6. الحفاظ على ديناميكا الدم.
7. الوقاية من مضاعفات الفشل التنفسي الحاد.

يعتمد اختيار الطرق المحددة لحل هذه المشاكل على العديد من العوامل: طبيعة وشدة مرض الرئة الأساسي، ونوع الفشل التنفسي الذي تطور، والحالة الوظيفية الأولية للرئتين والجهاز التنفسي، وتكوين غازات الدم، وتوازن الحمض القاعدي، وعمر المريض، ووجود أمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة، إلخ.

ضمان سالكية مجرى الهواء

يُعد ضمان سالكية مجرى الهواء الحرّ أهمّ مهمة في علاج مرضى الفشل التنفسي الحاد، بغض النظر عن أصله. على سبيل المثال، تتّسم العديد من الأمراض التي تُسبّب الفشل التنفسي المتنّي (التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن، الربو القصبي، التهاب القصيبات، التليف الكيسي، سرطان الرئة المركزي، الالتهاب الرئوي القصبي، السل الرئوي، إلخ) بانسداد حادّ في مجرى الهواء ناتج عن الوذمة، وتسلل الأغشية المخاطية، ووجود إفرازات منخفضة في الشعب الهوائية (البلغم)، وتشنج العضلات الملساء في الشعب الهوائية، وأسباب أخرى. في المرضى الذين يعانون من الفشل التنفسي التهوئي، يتطور انسداد الشعب الهوائية بشكل ثانوي، على خلفية انخفاض كبير في حجم التنفس وما ينتج عنه من ضعف في تصريف الشعب الهوائية. وبالتالي، فإنّ الفشل التنفسي، أيّاً كان نوعه (متنّي أو تهوئي)، يصاحبه، بشكل أو بآخر، اضطرابات في سالكية الشعب الهوائية، والتي بدونها يكون العلاج الفعال للفشل التنفسي مستحيلاً عملياً.

طرق طبيعية لإزالة البلغم

يبدأ تطهير شجرة القصبة الهوائية والقصبة الهوائية بأبسط الطرق - إنشاء والحفاظ على الرطوبة المثلى ودرجة حرارة الهواء المستنشق (تستخدم أجهزة الترطيب المعتادة (التدفقية والقابلة للعكس) لترطيب الهواء وتدفئته. يساعد التنفس العميق للمريض، وتحفيز رد فعل السعال، والقرع أو تدليك الاهتزاز للصدر أيضًا على إزالة البلغم، إذا كانت حالة المريض تسمح بإجراء هذه التدابير العلاجية. يسمح الصرف البثري في بعض الحالات بالتصريف الطبيعي للقصبات الهوائية وإزالة البلغم ويمكن استخدامه في علاج بعض المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي وتوسع القصبات والتهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن المعقد بسبب الفشل التنفسي الحاد. ومع ذلك، في المرضى المصابين بفشل تنفسي شديد، أو في المرضى فاقدي الوعي أو المرضى الذين تكون حركاتهم النشطة محدودة بسبب المراقبة الديناميكية الدموية المستمرة أو تلقي العلاج بالتسريب، فإن استخدام هذه الطريقة لتنظيف الشعب الهوائية أمر مستحيل. وينطبق الشيء نفسه على تقنية القرع أو تدليك الاهتزاز للصدر، والتي أعطت نتائج جيدة لدى بعض المرضى الذين يعانون من علامات انسداد الشعب الهوائية.

موسعات الشعب الهوائية ومقشعات البلغم

لاستعادة سالكية الجهاز التنفسي، تُستخدم موسعات الشعب الهوائية (مقشعات). إذا ظهرت على المريض علامات التهاب بكتيري نشط في الشعب الهوائية، يُنصح باستخدام المضادات الحيوية.

يُفضّل استنشاق موسعات الشعب الهوائية ومقشعات القصبات الهوائية، بالإضافة إلى السوائل متساوية التوتر، في الجهاز التنفسي، مما يزيد من فعالية هذه الأدوية على الغشاء المخاطي للقصبة الهوائية والشعب الهوائية ومحتوياتها، ويصاحبه أيضًا الترطيب اللازم للغشاء المخاطي. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن أجهزة الاستنشاق النفاثة التقليدية تُنتج جزيئات رذاذ كبيرة نسبيًا تصل فقط إلى البلعوم الفموي أو القصبة الهوائية أو الشعب الهوائية الكبيرة. في المقابل، تُنتج أجهزة الاستنشاق بالموجات فوق الصوتية جزيئات رذاذ يتراوح حجمها بين 1 و5 نانومتر، والتي تخترق تجويف القصبات الهوائية الكبيرة والصغيرة على حد سواء، ويكون لها تأثير إيجابي أكثر وضوحًا على الغشاء المخاطي.

يتم استخدام الأدوية المضادة للكولين أو اليوفيلين أو منبهات بيتا 2 الأدرينالية كأدوية ذات تأثير موسّع للشعب الهوائية لدى المرضى الذين يعانون من فشل تنفسي حاد.

في حالة الانسداد القصبي الشديد، يُنصح بالجمع بين استنشاق ناهضات بيتا 2 الأدرينالية مع إعطاء موسعات قصبية أخرى عن طريق الفم أو الحقن. يُعطى اليوفيلين في البداية بجرعة مشبعة مقدارها 6 ملغ/كغ في حجم صغير من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% (ببطء، على مدى 10-20 دقيقة)، ثم يُواصل إعطائه بالتنقيط الوريدي بجرعة صيانة مقدارها 0.5 ملغ/كغ/ساعة. بالنسبة للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا، تُخفض جرعة الصيانة من اليوفيلين إلى 0.3 ملغ/كغ/ساعة، وللمرضى الذين يعانون من أمراض الكبد المصاحبة أو قصور القلب المزمن إلى 0.1-0.2 ملغ/كغ/ساعة. من بين مقشعات البلغم، يُستخدم الأمبروكسول غالبًا بجرعة يومية تتراوح بين 10 و30 ملغ/كغ (عن طريق الحقن). وفي حالة الضرورة، يوصف أيضًا هيدروكورتيزون بجرعة 2.5 ملغ/كغ عن طريق الحقن كل 6 ساعات أو بريدنيزولون عن طريق الفم بجرعة يومية 0.5-0.6 ملغ/كغ.

يمكن أيضًا تحسين الخصائص الرومولوجية للبلغم باستخدام العلاج بالتسريب، على سبيل المثال، باستخدام محلول كلوريد الصوديوم المتساوي التوتر، والذي يعزز تخفيف الدم المعتدل وانخفاض لزوجة البلغم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

طرق تنظيف مجرى الهواء القسري

قسطرة القصبة الهوائية والشعب الهوائية. إذا لم تُجدِ الطرق المذكورة أعلاه لتنظيف الجهاز التنفسي (التصريف البثري، تدليك الصدر، استخدام أجهزة الاستنشاق، إلخ) نفعًا كافيًا، أو كان هناك انسداد قصبي شديد وفشل تنفسي متزايد، يُلجأ إلى التنظيف القسري للقصبة الهوائية والشعب الهوائية. لهذا الغرض، تُدخل قسطرة بلاستيكية بقطر 0.5-0.6 سم في القصبة الهوائية، وتُمرر عبر الممر الأنفي أو الفم، ثم عبر الحبال الصوتية إلى القصبة الهوائية، وعند الضرورة، إلى تجويف القصبات الهوائية الرئيسية. يسمح ربط القسطرة (المسبار) بجهاز شفط كهربائي بإخراج البلغم الموجود في متناول المسبار. بالإضافة إلى ذلك، ولأن المسبار مُهيج ميكانيكي قوي، فإنه عادةً ما يُسبب سعالًا لاإراديًا قويًا لدى المريض، ويؤدي إلى فصل كمية كبيرة من البلغم، مما يُساعد على استعادة سالكية الجهاز التنفسي.

ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن هذه الطريقة تسبب في بعض المرضى ليس فقط رد فعل السعال، ولكن أيضًا رد فعل البلع، وفي بعض الحالات، تشنج الحنجرة.

تعتبر عملية قسطرة القصبة الهوائية الدقيقة قسطرة جلدية للقصبة الهوائية والشعب الهوائية، والتي تستخدم في الحالات التي يتم فيها التخطيط لشفط محتويات القصبة الهوائية والشعب الهوائية بشكل مستمر أو دوري على المدى الطويل، ولا توجد مؤشرات أو إمكانيات تقنية للتنبيب الرغامي أو تنظير القصبات الهوائية بالألياف البصرية أو التهوية الاصطناعية للرئتين.

بعد معالجة جلد المريض وتخديره موضعيًا، يُجرى ثقب في جدار القصبة الهوائية باستخدام مشرط محمي، وذلك في المستوى بين الغضروف الحلقي والحلقة القصبية الأولى. يُدخل قضيب توجيه مرن في الفتحة، ومن خلاله تُدخل قنية فغر القصبة الهوائية المصنوعة من كلوريد البوليفينيل الناعم بقطر داخلي 4 مم إلى القصبة الهوائية. عادةً ما يُسبب إدخال قسطرة في القصبة الهوائية أو الشعب الهوائية سعالًا قويًا مصحوبًا بفصل البلغم، والذي يُسحب عبر أنبوب.

بالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام موقع المجس في القصبة الهوائية أو إحدى الشعب الهوائية الرئيسية لإدخال السوائل أو المواد الطبية إلى القصبة الهوائية والشعب الهوائية والتي لها تأثير مقشع ومذيب للبلغم، مما يحسن الخصائص الرومولوجية للبلغم.

لهذا الغرض، يُحقن ٥٠-١٥٠ مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول بيكربونات الصوديوم ٥٪ مع محاليل مضادة للميكروبات (مثل البنسلين، والفوراسيلين، والديوكسيديوم، وغيرها) في القصبة الهوائية والشعب الهوائية عبر قسطرة. كما أن الإعطاء السريع لهذه المحاليل أثناء الاستنشاق العميق يُحفز السعال، مما يسمح بإخراج البلغم ويحسن سالكية مجرى الهواء. عند الحاجة، تُحقن كمية صغيرة من محلول مُذيب للبلغم (مثل ٥-١٠ ملغ من التربسين) عبر قسطرة داخل القصبة الهوائية (مسبار)، مما يُذيب البلغم ويُسهّل فصله. يستمر التأثير لمدة ساعتين إلى ثلاث ساعات، وبعدها يُمكن تكرار الإجراء.

في بعض الحالات، تُدخل قسطرة في إحدى القصبات الهوائية الرئيسية لسحب محتوياتها وإعطاء الأدوية مباشرةً إلى الرئة المصابة، كما هو الحال في حالات انخماص الرئة أو الخراجات. بشكل عام، تُعد تقنية قسطرة القصبة الهوائية والشعب الهوائية عن طريق الجلد مع سحب محتويات القصبة الهوائية والشعب الهوائية فعالة وسهلة التنفيذ، على الرغم من احتمال حدوث مضاعفات أثناء العملية، مثل: إدخال القسطرة بشكل خاطئ في المريء، أو أنسجة مجاورة للقصبة الهوائية، أو حدوث استرواح صدري، أو انتفاخ رئوي منصفي، أو نزيف. بالإضافة إلى ذلك، مع الاستخدام المطول لهذه التقنية، يصبح الغشاء المخاطي للقصبة الهوائية أقل حساسية للتهيج الميكانيكي الناتج عن القسطرة والمحاليل السائلة، بعد يوم أو يومين، ويضعف رد فعل السعال. يُعدّ تنظير القصبات الهوائية بالألياف الضوئية الطريقة الأكثر فعالية لإزالة البلغم وتعقيم الغشاء المخاطي للقصبة الهوائية والشعب الهوائية، مع أن هذا ليس الهدف الوحيد من هذا الإجراء. في هذه الحالة، يُمكن تعقيم الغشاء المخاطي ليس فقط للقصبة الهوائية والشعب الهوائية الرئيسية، بل أيضًا لأجزاء أخرى من الجهاز التنفسي، وصولًا إلى القصبات الهوائية القطعية. تُعد تقنية تنظير القصبات الهوائية بالألياف الضوئية أقل ضررًا من ثقب القصبة الهوائية المجهري، بالإضافة إلى إمكانيات تشخيصية واسعة.

التهوية الاصطناعية للرئتين (AVL). إذا لم تُوفِّر القسطرة الرغامية أو منظار القصبات الهوائية بالألياف البصرية نفاذية كافية للمجاري الهوائية، واستمرَّ فشل الجهاز التنفسي في التفاقم، يُلجأ إلى تعقيم القصبة الهوائية والشعب الهوائية باستخدام التنبيب الرغامي والتهوية الاصطناعية للرئتين، ما لم تظهر مؤشرات مُسبقة لاستخدام هذه الطرق العلاجية بسبب زيادة نقص الأكسجين وفرط ثاني أكسيد الكربون في الدم.

التهوية غير الجراحية

يُستخدم التهوية الاصطناعية للرئتين (AVL) لدى مرضى الفشل التنفسي الحاد لضمان التهوية الكافية (إزالة ثاني أكسيد الكربون من الجسم ₎ وتشبع الدم بالأكسجين (تشبع الدم بالأكسجين ₎. وأكثر دواعي استخدام التهوية الاصطناعية للرئتين شيوعًا هو عدم قدرة المريض على الحفاظ على هاتين العمليتين بشكل مستقل.

من بين أنواع التهوية الاصطناعية العديدة، يُفرّق بين التهوية الاصطناعية الباضعة (عبر أنبوب القصبة الهوائية أو فغر الرغامي) والتهوية الاصطناعية غير الباضعة (عبر قناع الوجه). لذا، يُستخدم مصطلح "التهوية غير الباضعة" للإشارة إلى التهوية الاصطناعية للرئتين دون اختراق جراحي (داخل الرغامي) للجهاز التنفسي. يتيح استخدام التهوية غير الباضعة لدى مرضى الفشل التنفسي الحاد تجنب العديد من الآثار الجانبية للتنبيب الرغامي وفغر الرغامي والتهوية الاصطناعية الباضعة نفسها. تُعدّ هذه الطريقة العلاجية أكثر راحة للمريض، حيث تسمح له بتناول الطعام والشراب والتحدث وإخراج البلغم، وما إلى ذلك أثناء هذا الإجراء.

لإجراء تهوية غير جراحية للرئتين، يتم استخدام 3 أنواع من الأقنعة:

• أقنعة أنفية تغطي الأنف فقط؛
• أقنعة أنفية تغطي الأنف والفم؛
• قطع الفم، وهي عبارة عن أنابيب بلاستيكية قياسية يتم تثبيتها في مكانها بواسطة قطعة الفم.

تُستخدم هذه الطريقة عادةً في علاج مرضى الفشل التنفسي الحاد المزمن، عند الحاجة إلى استخدام التهوية الميكانيكية غير الباضعة لفترات طويلة. في حالات الفشل التنفسي الحاد، تُستخدم أقنعة الأنف الفموية بشكل أكثر شيوعًا.

هناك طرق مختلفة للتهوية غير الجراحية للرئتين، ومن بين الطرق الأكثر استخدامًا هي الطرق التي تنطوي على خلق ضغط إيجابي في مجرى الهواء في مراحل مختلفة من الدورة التنفسية (NPPV - التهوية غير الجراحية ذات الضغط الإيجابي).

يوفر التهوية بالضغط الشهيقي الإيجابي ضغطًا متزايدًا في المجاري الهوائية أثناء الشهيق. وهذا يزيد من تدرج الضغط بين منطقتي الحمل الحراري والحويصلات الهوائية (الانتشار وتبادل الغازات)، مما يُسهّل الشهيق وأكسجة الدم. يمكن استخدام هذا الوضع للتهوية المُتحكّم بها بالكامل والتهوية المُساعدة.

التهوية بضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP). يتضمن هذا الوضع خلق ضغط إيجابي طفيف في المجاري الهوائية عند نهاية الزفير (عادةً لا يتجاوز 5-10 سم مكعب من الماء)، مما يمنع انهيار الحويصلات الهوائية، ويقلل من خطر حدوث ظاهرة الانسداد القصبي الزفيري المبكر، ويؤدي إلى تقويم انخماص الرئة وزيادة معدل تدفق الهواء. بفضل زيادة عدد وحجم الحويصلات الهوائية العاملة، تتحسن علاقة التهوية بالتروية، وينخفض حجم التحويلة السنخية، مما يؤدي إلى تحسين الأكسجة وتقليل نقص الأكسجين.

يستخدم وضع التهوية الميكانيكية PEEP عادة لعلاج المرضى الذين يعانون من فشل تنفسي حاد في الأنسجة الحشوية، وعلامات انسداد الشعب الهوائية، وانخفاض FOE، وميل المرضى إلى الإصابة بانهيار قصبي زفير مبكر واضطرابات التهوية والتروية (مرض الانسداد الرئوي المزمن، والربو القصبي، والالتهاب الرئوي، والانخماص الرئوي، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة، والوذمة الرئوية القلبية، وما إلى ذلك).

يجب أن نتذكر أنه أثناء التهوية الميكانيكية في وضع PEEP، بسبب زيادة الضغط داخل الصدر المتوسط، قد ينقطع تدفق الدم الوريدي إلى الأجزاء اليمنى من القلب، وهو ما يصاحبه نقص حجم الدم وانخفاض في النتاج القلبي والضغط الشرياني.

يتميز جهاز تهوية الضغط الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) بالحفاظ على ضغط إيجابي (أعلى من الضغط الجوي) طوال دورة التنفس. في معظم الحالات، يبقى الضغط أثناء الشهيق عند 8-11 سم مكعب من الماء، وعند نهاية الزفير (PEEP) عند 3-5 سم مكعب من الماء. يتراوح معدل التنفس عادةً بين 12-16 سم مكعب في الدقيقة و18-20 سم مكعب في الدقيقة (لدى المرضى الذين يعانون من ضعف في عضلات الجهاز التنفسي).

في حال تحمّل المريض، يُمكن زيادة ضغط الاستنشاق إلى ١٥-٢٠ سم مكعب من الماء، وضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) إلى ٨-١٠ سم مكعب من الماء. يُزوَّد القناع أو خرطوم الاستنشاق بالأكسجين مباشرةً. ويُضبط تركيز الأكسجين بحيث يكون تشبع الأكسجين (SaO2 ₎ أعلى من ٩٠٪.

في الممارسة السريرية، يتم أيضًا استخدام تعديلات أخرى لأنماط التهوية بالضغط الإيجابي غير الجراحي الموصوفة.

أكثر دواعي استعمال NPPV شيوعًا هي العلامات السريرية والمرضية المعروفة لفشل الجهاز التنفسي. من الشروط المهمة لـ NPPV كفاءة المريض وقدرته على التعاون مع الطبيب أثناء إجراء NPPV، بالإضافة إلى قدرته على إزالة البلغم بشكل كافٍ. بالإضافة إلى ذلك، يُنصح بعدم استخدام تقنية NPPV لدى المرضى الذين يعانون من عدم استقرار ديناميكا الدم، أو احتشاء عضلة القلب أو الذبحة الصدرية غير المستقرة، أو قصور القلب، أو عدم انتظام ضربات القلب، أو توقف التنفس، وما إلى ذلك.

مؤشرات استخدام NPPV في الفشل التنفسي الحاد (وفقًا لـ S. Mehla، NS Hill، 2004 في التعديل)

العلامات المرضية الفيزيولوجية لفشل الجهاز التنفسي	نقص الأكسجين دون فرط ثاني أكسيد الكربون فرط ثاني أكسيد الكربون الحاد (أو الحاد على خلفية فرط ثاني أكسيد الكربون المزمن) الحماض التنفسي
العلامات السريرية لفشل الجهاز التنفسي	ضيق التنفس الحركة المتناقضة لجدار البطن مشاركة العضلات المساعدة في التنفس
متطلبات المريض	القدرة على حماية الجهاز التنفسي التعاون مع الطبيب إفراز قصبي قصبي ضئيل الاستقرار الديناميكي الدموي
الفئات المناسبة من المرضى	مرض الانسداد الرئوي المزمن الربو القصبي تليّف كيسي الوذمة الرئوية التهاب رئوي رفض التنبيب

عند إجراء اختبار التنفس الانسدادي الرئوي (NPPV)، من الضروري مراقبة ضغط الدم، ومعدل ضربات القلب، وتخطيط القلب، وتشبع الأكسجين، والمؤشرات الديناميكية الدموية الرئيسية. عند استقرار حالة المريض، يمكن إيقاف اختبار التنفس الانسدادي الرئوي لفترات قصيرة، ثم إيقافه تمامًا، إذا لم يتجاوز معدل التنفس، مع التنفس التلقائي، 20-22 نفسًا في الدقيقة، وظل تشبع الأكسجين أعلى من 90%، مع استقرار تركيب غازات الدم.

التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضع (NPPV)، التي توفر وصولاً غير مباشر إلى الجهاز التنفسي (عبر قناع)، هي طريقة أبسط وأكثر راحة لدعم الجهاز التنفسي للمريض، وتتيح تجنب عدد من الآثار الجانبية ومضاعفات التنبيب الرغامي أو فغر الرغامي. في الوقت نفسه، يتطلب استخدام التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضع وجود مجاري هوائية سليمة وتعاونًا كافيًا من المريض والطبيب (S. Mehta, NS Hill, 2004).

التهوية الغازية

يستخدم التهوية الميكانيكية الغازية التقليدية باستخدام أنبوب القصبة الهوائية أو القصبة الهوائية بشكل عام في حالات الفشل التنفسي الحاد الشديد ويمكنها في كثير من الحالات منع التقدم السريع للمرض وحتى وفاة المريض.

المعايير السريرية لنقل المرضى إلى التنفس الاصطناعي هي الفشل التنفسي الحاد المصحوب بضيق شديد في التنفس (أكثر من 30-35 في الدقيقة)، والإثارة، والغيبوبة أو النوم مع انخفاض الوعي، والزرقة الشديدة المتزايدة أو لون الجلد الترابي، وزيادة التعرق، وتسرع القلب أو بطء القلب، والمشاركة النشطة للعضلات المساعدة في التنفس وحدوث حركات متناقضة في جدار البطن.

وفقًا لبيانات تحديد تركيبة الغاز في الدم وطرق البحث الوظيفية الأخرى، يُشار إلى استخدام التهوية الاصطناعية عندما تنخفض السعة الحيوية بأكثر من النصف مقارنة بالقيم المطلوبة، ويكون تشبع الأكسجين في الدم الشرياني أقل من 80٪، وPaO2 _أقل من 55 مم زئبق، و _PaCO2 أعلى من 53 مم زئبق، ودرجة الحموضة أقل من 7.3.

إن المعيار المهم، وفي بعض الأحيان الحاسم، لنقل المريض إلى التهوية الميكانيكية هو معدل تدهور الحالة الوظيفية للرئتين واضطرابات التركيب الغازي للدم.

المؤشرات المطلقة للتهوية الاصطناعية هي (SN Avdeev، AG Chucholin، 1998):

• توقف التنفس؛
• اضطرابات شديدة في الوعي (ذهول، غيبوبة)؛
• ديناميكا الدم غير المستقرة (ضغط الدم الانقباضي < 70 ملم زئبق، معدل ضربات القلب < 50 نبضة في الدقيقة أو > 160 نبضة في الدقيقة)؛
• إرهاق عضلات الجهاز التنفسي. المؤشرات النسبية للتهوية الاصطناعية هي:
• معدل التنفس > 35 في الدقيقة؛
• درجة حموضة الدم الشرياني < 7.3؛
• PaCO2 > ₂ <55 مم زئبق، على الرغم من العلاج بالأكسجين.

يُشار عادةً إلى نقل المريض إلى التهوية الميكانيكية الغازية في حالات الفشل التنفسي الحاد الشديد والمتقدم (فرط ثاني أكسيد الكربون)، والبرانشيمية (نقص الأكسجين)، والأشكال المختلطة. في الوقت نفسه، يجب تذكر أن هذه الطريقة لدعم الجهاز التنفسي، لأسباب واضحة، هي الأكثر فعالية لدى المرضى الذين يعانون من الشكل التهوية من الفشل التنفسي الحاد، لأن التهوية الميكانيكية تؤثر بشكل أساسي على تبادل الغازات في منطقة الحمل الحراري. وكما هو معروف، فإن الشكل البرنشيمي من الفشل التنفسي في معظم الحالات لا ينتج عن انخفاض في حجم التهوية، ولكن عن انتهاك لعلاقات التهوية والتروية والتغيرات الأخرى التي تحدث في منطقة السنخ (الانتشار). لذلك، فإن استخدام التهوية الميكانيكية في هذه الحالات أقل فعالية، وكقاعدة عامة، لا يمكنه القضاء تمامًا على نقص الأكسجين في الدم. إن زيادة PaO2 _لدى مرضى الفشل التنفسي الحشوي، والتي تحدث مع ذلك تحت تأثير التهوية الاصطناعية، ترجع أساسًا إلى انخفاض في إنفاق الطاقة أثناء التنفس وزيادة طفيفة في تدرج تركيز الأكسجين بين منطقتي الحمل الحراري والانتشار السنخي، ويرتبط ذلك بزيادة محتوى الأكسجين في الخليط المستنشق واستخدام وضع التهوية الاصطناعية مع الضغط الإيجابي أثناء الاستنشاق. بالإضافة إلى ذلك، فإن استخدام وضع PEEP، الذي يمنع حدوث انخماص الرئة الدقيق وانهيار الحويصلات الهوائية وظاهرة الانغلاق القصبي الزفيري المبكر، يساهم في زيادة FRC، وبعض التحسن في علاقات التهوية والتروية وانخفاض في تحويل الدم السنخي. ونتيجة لذلك، من الممكن في بعض الحالات تحقيق انخفاض ملحوظ في العلامات السريرية والمخبرية للفشل التنفسي الحاد.

يُعدّ التهوية الاصطناعية الغازية أكثر فعالية لدى المرضى المصابين بالشكل التنفسي من الفشل التنفسي الحاد. أما في حالة الشكل النسيجي من الفشل التنفسي، وخاصةً في حالات الاضطرابات الشديدة في العلاقة بين التهوية والتروية، فإنّ طرق التهوية الاصطناعية المذكورة، على الرغم من تأثيرها الإيجابي على PaO ₂ ، لا تزال في بعض الحالات غير قادرة على القضاء على نقص الأكسجة الشرياني بشكل جذري، وتكون غير فعّالة.

ومع ذلك، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في الممارسة السريرية، غالبًا ما يتم مواجهة حالات الفشل التنفسي المختلط، والتي تتميز باضطرابات في كل من المناطق السنخية (الانتشار) والحمل الحراري، مما يترك دائمًا الأمل في التأثير الإيجابي لاستخدام التهوية الاصطناعية في هؤلاء المرضى.

المعايير الرئيسية للتهوية الاصطناعية هي (OA Dolina، 2002):

• حجم التهوية الدقيقة (MOV)؛
• حجم المد والجزر (TV)؛
• معدل التنفس (RR)؛
• الضغط أثناء الاستنشاق والزفير؛
• نسبة وقت الشهيق والزفير؛
• معدل حقن الغاز.

جميع المعايير المذكورة مترابطة بشكل وثيق. ويعتمد اختيار كل منها على عوامل عديدة تؤخذ في الاعتبار، أبرزها شكل الفشل التنفسي، وطبيعة المرض الكامن المسبب للفشل التنفسي الحاد، والحالة الوظيفية للرئتين، وعمر المريض، وغيرها.

عادةً ما تُجرى التهوية الاصطناعية في وضع فرط تنفس معتدل، مما يُسبب قلاءً تنفسيًا واضطرابات مرتبطة به في التنظيم المركزي للتنفس، وديناميكا الدم، وتركيب الإلكتروليتات، وتبادل الغازات في الأنسجة. يُعد وضع فرط التنفس إجراءً قسريًا مرتبطًا بالعلاقة غير الفسيولوجية بين التهوية وتدفق الدم في الرئتين أثناء الشهيق والزفير الاصطناعي (جي. دييت، ر. بروير، ٢٠٠٤).

في الممارسة السريرية، يُستخدم عدد كبير من أساليب التهوية الميكانيكية، والتي وُصفت بالتفصيل في إرشادات خاصة بالتخدير والإنعاش. أكثرها شيوعًا هي التهوية الإلزامية المستمرة (CMV)، والتهوية المساعدة للتحكم (ACV)، والتهوية الإلزامية المتقطعة (IMV)، والتهوية الإلزامية المتقطعة المتزامنة (SIMV)، والتهوية الداعمة بالضغط (PSV)، والتهوية المُتحكمة بالضغط (PCV)، وغيرها.

التهوية التقليدية المُتحكّم بها (CMV) هي تهوية قسرية مُتحكّم بها بالكامل. يُستخدم هذا النوع من التهوية الاصطناعية لدى المرضى الذين فقدوا القدرة على التنفس بشكل مستقل تمامًا (مثل المرضى الذين يعانون من اضطرابات في تنظيم التنفس المركزي، أو شلل، أو إرهاق شديد في عضلات الجهاز التنفسي، أو المرضى الذين يعانون من تثبيط تنفسي ناتج عن استخدام مرخيات العضلات والمخدرات أثناء الجراحة، إلخ). في هذه الحالات، يضخ جهاز التنفس الاصطناعي تلقائيًا الكمية المطلوبة من الهواء إلى الرئتين بتردد مُحدد.

يُستخدم نظام التهوية المُتحكم بها بمساعدة (ACV) لدى مرضى الفشل التنفسي الحاد الذين يحتفظون بالقدرة على التنفس بشكل مستقل، وإن لم يكن فعالاً تماماً. في هذا النظام، يُضبط معدل تنفس أدنى، وحجم مدّي، ومعدل تدفق شهيق. إذا حاول المريض الاستنشاق بشكل مستقل، يستجيب جهاز التنفس الاصطناعي فوراً بنفخ حجم هواء مُحدد مسبقاً، وبالتالي يتولى جزءاً من عملية التنفس. إذا تجاوز معدل الاستنشاق التلقائي (المستقل) الحد الأدنى المُحدد لمعدل التنفس، تُساعد جميع دورات التنفس. أما إذا لم تُجرَ أي محاولة استنشاق مستقل خلال فترة زمنية مُحددة (t)، فيقوم جهاز التنفس الاصطناعي تلقائياً بنفخ الهواء بشكل مُتحكم به. يُستخدم نظام التهوية المُتحكم بها بمساعدة، والذي يتولى فيه جهاز التنفس الاصطناعي مُعظم أو كل عملية التنفس، غالباً لدى المرضى الذين يُعانون من ضعف عصبي عضلي أو إرهاق شديد في عضلات الجهاز التنفسي.

يعتمد وضع التهوية القسرية المتقطعة (IMV)، في جوهره، على نفس مبادئ التهوية المساعدة المُتحكَّم بها. الفرق هو أن جهاز التنفس الصناعي لا يستجيب لكل محاولة من المريض لأخذ نفس مستقل، بل فقط إذا لم يُوفِّر تنفس المريض التلقائي ترددًا وحجمًا مُحدَّدين للتهوية. يُشغَّل الجهاز دوريًا لأداء دورة تنفس قسري واحدة. في حال عدم نجاح محاولات التنفس، يُنفِّذ جهاز التنفس الصناعي "التنفس المُتحكَّم به" في الوضع القسري.

أحد تعديلات هذه الطريقة للتهوية الاصطناعية هو التهوية الإلزامية المتزامنة والمتقطعة (SIMV)، حيث يحافظ جهاز التنفس الصناعي على دورات تنفسية دورية متزامنة مع جهود المريض، إن وجدت. هذا يتجنب نفخ الهواء تلقائيًا إلى الرئتين في منتصف أو في ذروة الشهيق التلقائي للمريض ويقلل من خطر الإصابة بالصدمة الضغطية. يُستخدم التهوية الإلزامية المتقطعة المتزامنة في المرضى الذين يعانون من تسرع النفس والذين يحتاجون إلى دعم تنفسي كبير. بالإضافة إلى ذلك، فإن الزيادة التدريجية في الفواصل الزمنية بين الدورات القسرية تسهل فطام المريض عن التنفس الميكانيكي أثناء التهوية الميكانيكية المطولة (OA Dolina، 2002). وضع التهوية الداعمة للضغط عند الشهيق (PSV). في هذا الوضع، يتم دعم كل نفس عفوي للمريض بواسطة جهاز تنفس صناعي، والذي يستجيب لجهود المريض التنفسية، مما يزيد الضغط في الأنبوب الرغامي بسرعة إلى المستوى الذي يختاره الطبيب. يُحافظ على هذا الضغط طوال عملية الشهيق، وبعد ذلك ينخفض الضغط في الأنبوب إلى الصفر أو إلى ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) اللازم لاستنشاق المريض بشكل كافٍ. وبالتالي، في هذا الوضع من التهوية، يُحدد المريض تمامًا معدل التنفس وسرعته ومدته التي يدعمها جهاز التنفس. يُستخدم هذا الوضع من التهوية، وهو الأكثر راحة للمريض، غالبًا للتوقف عن التنفس الميكانيكي، مما يُقلل تدريجيًا من مستوى دعم الضغط.

تجدر الإشارة إلى أن هذه الأساليب وغيرها من أساليب التهوية الاصطناعية غالبًا ما تستخدم ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP). وقد وُصفت مزايا هذه التقنية سابقًا. يُستخدم ضغط نهاية الزفير الإيجابي بشكل أساسي لدى المرضى الذين يعانون من تحويلة سنخية، أو انسداد مبكر للمجاري الهوائية أثناء الزفير، أو انهيار الحويصلات الهوائية، أو انخماص الرئة، وما إلى ذلك.

يتميز وضع التهوية عالي التردد (HFMV) بعدد من المزايا مقارنةً بالطرق الموصوفة للتهوية الحجمية، وقد اكتسب المزيد والمزيد من المؤيدين في السنوات الأخيرة. يجمع هذا الوضع بين حجم مدّي صغير وتردد تهوية عالٍ. مع ما يسمى بـ HFMV النفاث، يحدث التغيير في مرحلتي الشهيق والزفير بتردد 50-200 في الدقيقة، ومع HFMV التذبذبي يصل إلى 1-3 آلاف في الدقيقة. ينخفض حجم المد والجزر، وبالتالي، ينخفض ضغط الشهيق والزفير في الرئتين بشكل حاد. يظل الضغط داخل الرئة ثابتًا تقريبًا طوال الدورة التنفسية بأكملها، مما يقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بالصدمة الضغطية واضطرابات الدورة الدموية. بالإضافة إلى ذلك، أظهرت دراسات خاصة أن استخدام HFMV حتى في المرضى الذين يعانون من فشل تنفسي حاد متني يسمح بزيادة PaO ₂ بمقدار 20-130 ملم زئبق أكثر من التهوية الحجمية التقليدية. يُثبت هذا أن تأثير التهوية الاصطناعية عالية التردد لا يقتصر على منطقة الحمل الحراري فحسب، بل يمتد أيضًا إلى منطقة الحويصلات الهوائية (الانتشار)، حيث يتحسن الأكسجين بشكل ملحوظ. علاوة على ذلك، يبدو أن هذا النمط من التهوية الاصطناعية يصاحبه تصريف أفضل للقصبات الهوائية الصغيرة والقصيبات الهوائية.

عند إجراء التهوية الاصطناعية، يجب أن نتذكر المضاعفات المحتملة والآثار غير المرغوب فيها للتهوية الاصطناعية، والتي تشمل:

• استرواح الصدر التلقائي الناتج عن زيادة مفرطة في الضغط داخل الرئة، على سبيل المثال، عند استخدام وضع ضغط نهاية الزفير الإيجابي في المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة الفقاعي أو مع تلف أساسي في أنسجة الرئة؛
• ضعف عودة الدم الوريدي إلى الجانب الأيمن من القلب، ونقص حجم الدم، وانخفاض النتاج القلبي والضغط الشرياني بسبب زيادة الضغط داخل الصدر؛
• تفاقم اضطرابات التهوية والتروية نتيجة ضغط الشعيرات الدموية الرئوية وانخفاض تدفق الدم الرئوي؛
• حدوث قلاء تنفسي واضطرابات مصاحبة في التنظيم المركزي للتنفس والديناميكا الدموية وتركيب الإلكتروليت وتبادل الغازات في الأنسجة نتيجة فرط التنفس لفترات طويلة وغير خاضع للسيطرة الكافية؛
• المضاعفات المعدية (على سبيل المثال، الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى، وما إلى ذلك)؛
• الطموح؛
• مضاعفات التنبيب في شكل تمزقات المريء، وتطور انتفاخ المنصف، وانتفاخ تحت الجلد، وما إلى ذلك.

ولمنع هذه المضاعفات، من الضروري اختيار طرق التهوية الميكانيكية ومعاييرها الرئيسية بعناية، بالإضافة إلى مراعاة جميع المؤشرات وموانع هذه الطريقة من العلاج.

العلاج بالأكسجين

يُعد العلاج بالأكسجين العنصر الأهم في العلاج المعقد لمرضى الفشل التنفسي، مهما كان أصله، حيث يُحقق استخدامه في كثير من الحالات نتائج إيجابية ملحوظة. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن فعالية هذه الطريقة في علاج الفشل التنفسي تعتمد على آلية نقص الأكسجين وعوامل أخرى عديدة (OA Dolina، 2002). بالإضافة إلى ذلك، قد يُصاحب استخدام العلاج بالأكسجين آثار جانبية غير مرغوب فيها.

مؤشرات إعطاء العلاج بالأكسجين هي العلامات السريرية والمخبرية لفشل الجهاز التنفسي: ضيق التنفس، زرقة، عدم انتظام دقات القلب أو بطء القلب، انخفاض تحمل النشاط البدني، زيادة الضعف، انخفاض ضغط الدم الشرياني أو ارتفاع ضغط الدم، ضعف الوعي، وكذلك نقص الأكسجين في الدم، انخفاض تشبع الأكسجين، الحماض الأيضي، إلخ.

هناك عدة طرق للعلاج بالأكسجين: العلاج بالاستنشاق، والعلاج بالأكسجين عالي الضغط، والأكسجة الوريدية، والأكسجة خارج الجسم، واستخدام ناقلات الأكسجين الاصطناعية، ومضادات نقص الأكسجين. يُعد العلاج بالاستنشاق بالأكسجين الأكثر استخدامًا في الممارسة السريرية. يُستنشق الأكسجين من خلال قنيات الأنف، وقناع الوجه، وأنبوب القصبة الهوائية، وقنيات القصبة الهوائية، وغيرها. ومن مزايا استخدام القنيات الأنفية تقليل الانزعاج للمريض، والقدرة على الكلام، والسعال، والشرب، وتناول الطعام. أما عيوب هذه الطريقة فتشمل عدم القدرة على زيادة تركيز الأكسجين في الهواء المستنشق (FiO2) إلى أكثر من 40%. يوفر قناع الوجه تركيزًا أعلى من الأكسجين ويضمن ترطيبًا أفضل للخليط المستنشق، ولكنه يسبب انزعاجًا كبيرًا. وقد يكون تركيز الأكسجين مرتفعًا أثناء التنبيب الرغامي.

عند اختيار التركيز الأمثل للأكسجين في الهواء المستنشق، يجب الالتزام بمبدأ الحد الأدنى لمحتواه، والذي لا يزال يوفر على الأقل الحد الأدنى المسموح به من PaO ₂ (حوالي 60-65 مم زئبق) وSaO ₂ (90٪). يمكن أن يكون لاستخدام تركيزات زائدة من الأكسجين لعدة ساعات أو أيام تأثير سلبي على الجسم. وبالتالي، إذا كان مرضى الفشل التنفسي يعانون من فرط ثاني أكسيد الكربون، فإن استخدام تركيزات عالية من الأكسجين في العلاج بالأكسجين لا يؤدي فقط إلى التطبيع، ولكن أيضًا إلى زيادة محتوى الأكسجين في الدم (PaO 2)، مما يمكن أن يخفف من المظاهر السريرية لفشل الجهاز التنفسي أثناء الاستنشاق، على الرغم من استمرار فرط ثاني أكسيد الكربون. ومع ذلك، بعد توقف استنشاق الأكسجين، قد تحدث آثاره السلبية، ولا سيما قمع آليات نقص الأكسجين المركزية للتحفيز التنفسي. ونتيجة لذلك، يتفاقم نقص التهوية في الرئتين، ويزداد مستوى ثاني أكسيد الكربون _في الدم بشكل أكبر، ويتطور الحماض التنفسي وتزداد العلامات السريرية لفشل الجهاز التنفسي الحاد.

ويتم تسهيل ذلك أيضًا من خلال التأثيرات السلبية الأخرى لفرط الأكسجين:

• احتباس ثاني أكسيد الكربون في الأنسجة بسبب حقيقة أنه مع زيادة تركيز الأوكسي هيموغلوبين في الدم، ينخفض محتوى الهيموغلوبين المنخفض، والذي يُعرف بأنه أحد أهم "ناقلات" ثاني أكسيد الكربون، بشكل كبير؛
• تدهور علاقات التهوية والتروية في الرئتين بسبب قمع آلية تضيق الأوعية الدموية الرئوية بسبب نقص الأكسجين، حيث أنه تحت تأثير تركيزات عالية من الأكسجين، يزداد تروية المناطق سيئة التهوية من أنسجة الرئة؛ بالإضافة إلى ذلك، تساهم إنزيمات الامتصاص الدقيقة النامية في زيادة التحويل السنخي للدم؛
• تلف أنسجة الرئة بواسطة الجذور الفائقة الأكسجين (تدمير المادة الخافضة للتوتر السطحي، وتلف الظهارة الهدبية، وتعطيل وظيفة تصريف الجهاز التنفسي وتطور انخماص الرئة الامتصاصي على هذه الخلفية)
• إزالة النيتروجين من الدم (غسل النيتروجين)، مما يؤدي إلى تورم وتضخم الأغشية المخاطية؛
• تلف الجهاز العصبي المركزي الناتج عن فرط الأكسجين وغيره.

عند وصف استنشاق الأكسجين، فمن المستحسن الالتزام بالتوصيات التالية (AP Zipber، 1996):

• الطريقة الأكثر عقلانية للعلاج بالأكسجين على المدى الطويل هي الحد الأدنى من تركيز الأكسجين في الهواء المستنشق، مما يضمن الحد الأدنى المسموح به لمعايير الأكسجين، وليس الطبيعي، وخاصة المفرط.
• إذا كان _PaO2 < 65 مم زئبق، وPaO2 ₍ في الدم الوريدي) < 35 مم زئبق، عند استنشاق الهواء، ولا يوجد فرط ثاني أكسيد الكربون (PaCO2 _< 40 مم زئبق)، فيمكن استخدام تركيزات عالية من الأكسجين دون الخوف من اكتئاب الجهاز التنفسي.
• إذا كان _PaO2 < 65 مم زئبق، وPaCO2 _< 35 مم زئبق، وPaCO2 _> 45 مم زئبق (فرط ثاني أكسيد الكربون) عند استنشاق الهواء، فإن تركيز الأكسجين في الهواء المستنشق لا ينبغي أن يتجاوز 40%، أو ينبغي الجمع بين العلاج بالأكسجين بتركيزات أعلى والتهوية الميكانيكية.

قبل نقل المريض إلى جهاز التنفس الاصطناعي، يُنصح بتجربة وضع تنفس غير باضع، والذي عادةً ما يُقلل تركيز الأكسجين في الخليط المُستنشق. ويمكن تحقيق زيادة في حجم الرئة، مما يزيد من فعالية العلاج بالأكسجين ويمنع حدوث انخماص الرئة الناتج عن فرط التأكسج، باستخدام وضع PEEP.

الحفاظ على ديناميكا الدم

إن أهم شرط للعلاج الفعال لمرضى الفشل التنفسي الحاد هو الحفاظ على ديناميكا دموية كافية. ولهذا الغرض، تُجرى مراقبة إلزامية لضغط الدم، ومعدل ضربات القلب، والضغط الوريدي المركزي، والناتج القلبي، في وحدات العناية المركزة أو وحدات الإنعاش للمرضى ذوي الحالات الحرجة. في مرضى الفشل التنفسي الحاد، تتمثل التغيرات الأكثر شيوعًا في ديناميكا الدم في حدوث نقص حجم الدم. ويسهل ذلك ارتفاع الضغط داخل الصدر لدى مرضى أمراض الرئة الانسدادية والمقيدة، مما يحد من تدفق الدم إلى الجانب الأيمن من القلب ويؤدي إلى انخفاض حجم الدم الدائر. كما أن اختيار نظام تهوية ميكانيكية غير مناسب يمكن أن يساهم في زيادة الضغط في المجاري الهوائية والصدر.

دعونا نتذكر أن نوع نقص حجم الدم من الدورة الدموية التي تتطور لدى هؤلاء المرضى يتميز بانخفاض حاد في الضغط الوريدي المركزي (< 5 مم زئبق) وضغط الشريان الرئوي والضغط الانبساطي في الشريان الرئوي (< 9 مم زئبق) وCI (< 1.8-2.0 لتر / دقيقة × م 2 ⁾ ، وكذلك ضغط الدم الانقباضي (< 90 مم زئبق) وضغط النبض (< 30 مم زئبق).

العلامات الديناميكية الدموية الأكثر تميزًا لنقص حجم الدم هي:

• انخفاض قيم ضغط الوريد الأجوف السفلي (<5 مم زئبق)، وبالتالي انهيار الأوردة الطرفية عند الفحص.
• انخفاض ضغط الدم الرئوي أو الضغط الانبساطي في الشريان الرئوي وغياب الخرخرة الرطبة وغيرها من علامات احتقان الدم في الرئتين.
• انخفاض ضغط الدم الانقباضي والنبضي.

يجب أن يهدف علاج المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم في المقام الأول إلى زيادة العودة الوريدية إلى القلب، وتحقيق المستوى الأمثل لضغط الشريان المحيطي الإيجابي (15-18 ملم زئبق) واستعادة وظيفة ضخ البطين الأيسر في المقام الأول عن طريق زيادة التحميل المسبق وتنشيط آلية ستارلينج.

لهذا الغرض، يُوصف للمرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم حقن من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% أو دكسترين منخفض الوزن الجزيئي، مثل ريبولي غلوسين أو دكسترين 40. لا يقتصر دور هذا الأخير على تعويض حجم الدم داخل الأوعية الدموية بفعالية، بل يُحسّن أيضًا الخواص الريولوجية للدم والدورة الدموية الدقيقة. يُجرى العلاج تحت إشراف CVP وPAOP وSI وBP. يُوقف إعطاء السوائل عند ارتفاع ضغط الدم الانقباضي إلى 100 ملم زئبق فأكثر، و/أو عند ارتفاع PAOP (أو الضغط الانبساطي في الشريان الرئوي) إلى 18-20 ملم زئبق، وظهور ضيق التنفس وخرير رطب في الرئتين، وزيادة CVP.

تصحيح توازن الحمض والقاعدة

غالبًا ما تصاحب الاضطرابات الكبيرة في تركيب غازات الدم لدى مرضى الفشل التنفسي اضطرابات حادة في التوازن الحمضي القاعدي، مما يؤثر سلبًا على العمليات الأيضية في الرئتين والأعضاء الداخلية الأخرى، وعلى تنظيم التنفس والجهاز القلبي الوعائي، وفعالية علاج المرضى. كما أن عدم اختيار معايير العلاج بالأكسجين والتهوية الاصطناعية بشكل صحيح لدى مرضى الفشل التنفسي الحاد أو المزمن قد يؤدي إلى اضطرابات كبيرة في درجة حموضة الدم.

الحماض التنفسي (درجة الحموضة < 7.35؛ BE طبيعي أو > 2.5 مليمول/لتر؛ SW طبيعي أو > 25 مليمول/لتر) لدى مرضى الفشل التنفسي الحاد، يتطور نتيجةً لنقص تهوية الرئتين الشديد، والذي يحدث لدى مرضى استرواح الصدر، والانصباب الجنبي، وصدمة الصدر، وانخماص الرئة، والالتهاب الرئوي، والوذمة الرئوية، ومشاكل القصبات الهوائية. يمكن أن ينجم الحماض التنفسي عن تثبيط الآليات المركزية لتنظيم التنفس (تثبيط مركز التنفس)، بالإضافة إلى العلاج بالأكسجين طويل الأمد باستخدام خليط تنفسي عالي الأكسجين. في جميع هذه الحالات، يترافق الحماض التنفسي مع زيادة في ضغط ثاني أكسيد الكربون _في الدم بأكثر من 45 ملم زئبق (فرط ثاني أكسيد الكربون).

أفضل طريقة لتصحيح الحماض التنفسي لدى مرضى الفشل التنفسي الحاد هي اتخاذ تدابير تهدف إلى تحسين تهوية الرئة (التهوية الاصطناعية غير الباضعة أو الباضعة)، وبالطبع علاج المرض الأساسي. عند الضرورة، يُجرى تحفيز مركز الجهاز التنفسي (النالوكسون، النالورفي).

قد يتطور قلاء تنفسي (pH > 7.45؛ BE طبيعي أو < -2.5 مليمول/لتر؛ SB طبيعي أو < 21 مليمول/لتر) لدى المرضى الذين يعانون من فشل تنفسي حاد أثناء التهوية الميكانيكية إذا لم تُختار المعايير الرئيسية لهذا الإجراء بدقة، مما يؤدي إلى فرط تنفس رئوي. يترافق قلاء تنفسي مع انخفاض في ضغط ثاني أكسيد الكربون (PaCO2) < 35 مم زئبق (نقص ثاني أكسيد الكربون) ونقص قاعدي معتدل.

يتضمن تصحيح القلاء التنفسي، أولاً وقبل كل شيء، تحسين معايير التهوية الميكانيكية وتقليل معدل التنفس وحجم المد والجزر.

يُصاب المرضى الذين يعانون من فشل تنفسي حاد ونقص أكسجة شديد في الأنسجة بالحماض الأيضي (pH < 7.35، BE < -2.5 مليمول/لتر، SW < 21 مليمول/لتر)، والذي يصاحبه تراكم كميات كبيرة من نواتج الأيض غير المؤكسدة والأحماض العضوية في الأنسجة. نتيجةً لفرط التهوية التعويضي في الرئتين (إن أمكن)، ينخفض ضغط ثاني أكسيد الكربون في الدم إلى _{أقل من} 35 ملم زئبق، ويتطور نقص ثاني أكسيد الكربون في الدم.

للقضاء على الحماض الأيضي، من الضروري أولاً تصحيح ديناميكا الدم، ودوران الأوعية الدقيقة، وتوازن الماء والإلكتروليت بشكل صحيح. يُنصح باستخدام محاليل البيكربونات (بيكربونات الصوديوم 4.2% و8.4%، ومحلول تريزامين 3.6% - THAM، ومحلول لاكتوسول 1%) فقط عند قيم الرقم الهيدروجيني الحرجة، لأن عودتها السريعة إلى وضعها الطبيعي قد تؤدي إلى تعطل عمليات التعويض، واضطرابات في الأسمولية، وتوازن الإلكتروليت، وتنفس الأنسجة. تجدر الإشارة إلى أن الحماض الأيضي في معظم الحالات، في المراحل الأولى من تطوره، هو رد فعل تعويضي من الجسم لعملية مرضية، يهدف إلى الحفاظ على أكسجة الأنسجة المثلى.

يجب البدء بتصحيح الحماض الأيضي عن طريق الإعطاء الوريدي للمحاليل العازلة في الحالات التي يتراوح فيها الرقم الهيدروجيني بين 7.15-7.20.

لحساب جرعة المحاليل العازلة التي يتم إعطاؤها عن طريق الوريد، يُقترح استخدام الصيغ التالية:

1. محلول 4.2% NaHCO3 ₍ مل) = 0.5 × (BE × وزن الجسم)؛
2. محلول 8.4% NaHCO3 ₍ مل) = 0.3 × (BE × وزن الجسم)؛
3. 3.6% TNAM (مل) = BE × وزن الجسم.

في هذه الحالة، يتم قياس VE بوحدة mmol/l، ويتم قياس وزن الجسم بالكيلوجرام.

يتطلب التسريب الوريدي للمحاليل العازلة مراقبة دقيقة لديناميكيات تركيب الإلكتروليتات في الدم ودرجة الحموضة. على سبيل المثال، عند إعطاء محلول بيكربونات الصوديوم، من الممكن حدوث زيادة كبيرة في محتوى الصوديوم في بلازما الدم، مما قد يسبب حالة فرط الأسمولية، وبالتالي زيادة خطر الإصابة بالوذمة الرئوية، وذمة الدماغ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وغيرها. في حالة تناول جرعة زائدة من بيكربونات الصوديوم، هناك خطر الإصابة بالقلاء الأيضي، والذي يصاحبه تفاقم نقص الأكسجة في الأنسجة واكتئاب مركز التنفس بسبب تحول منحنى أكسجة الهيموغلوبين إلى اليسار وزيادة تقارب الهيموغلوبين للأكسجين.

العلاج بالأكسجين طويل الأمد والتهوية الميكانيكية في المنزل لدى المرضى الذين يعانون من فشل تنفسي مزمن

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

العلاج بالأكسجين طويل الأمد في المنزل

من المعروف أن نقص الأكسجين طويل الأمد في مختلف الأعضاء والأنسجة لدى مرضى الفشل التنفسي المزمن يؤدي إلى ظهور عدد من الاضطرابات الشكلية والوظيفية الخطيرة، مثل: ارتفاع ضغط الدم الرئوي، وأمراض القلب الرئوية المزمنة، واضطرابات الدورة الدموية، والاضطرابات العصبية والنفسية، واضطرابات التوازن الحمضي القاعدي واستقلاب الشوارد، وفي الحالات الشديدة، إلى فشل أعضاء متعددة. ويصاحب نقص الأكسجين المزمن، بطبيعة الحال، انخفاض في جودة حياة المرضى وفرص نجاتهم.

للوقاية من تلف الأعضاء والأنسجة الناتج عن نقص الأكسجين لدى مرضى الفشل التنفسي المزمن الشديد، ازداد استخدام العلاج بالأكسجين طويل الأمد في المنزل في السنوات الأخيرة. طُرح مفهوم العلاج بالأكسجين طويل الأمد لأول مرة عام ١٩٢٢ على يد د. باراش، ولكنه لم ينتشر عالميًا إلا في سبعينيات وثمانينيات القرن الماضي.

يُعدّ العلاج بالأكسجين طويل الأمد حاليًا الطريقة العلاجية المنزلية الوحيدة المقبولة القادرة على خفض معدل الوفيات لدى مرضى الفشل التنفسي المزمن، على سبيل المثال، إطالة عمر مرضى الانسداد الرئوي المزمن لمدة 6-7 سنوات. في الوقت نفسه، يتحسن تشخيص الحياة بشكل ملحوظ إذا تجاوزت مدة العلاج بالأكسجين 15 ساعة يوميًا (دراسة مجلس البحوث الطبية البريطاني - المجلس البريطاني للبحوث الطبية، 1985).

على المدى الطويل، وعلى مدى أشهر وسنوات عديدة، يزيد العلاج بالأكسجين من نسبة الأكسجين في الدم الشرياني، مما يؤدي إلى زيادة وصوله إلى القلب والدماغ والأعضاء الحيوية الأخرى. بالإضافة إلى ذلك، يصاحب العلاج بالأكسجين طويل الأمد انخفاض في ضيق التنفس، وزيادة في تحمل التمارين الرياضية، وانخفاض في الهيماتوكريت، وتحسن في وظيفة واستقلاب عضلات الجهاز التنفسي، وتحسن في الحالة النفسية العصبية للمرضى، وانخفاض في معدل دخولهم إلى المستشفى (RL Meredith, J,K. Stoller, 2004).

المؤشرات لإدارة العلاج بالأكسجين على المدى الطويل للمرضى الذين يعانون من فشل الجهاز التنفسي المزمن هي (WJ O'Donohue، 1995):

• _{قيم PaO2 أثناء الراحة} أقل من 55 ملم زئبق أو SaO2 _أقل من 88٪؛
• قيم _PaO2 في حالة الراحة من 56 إلى 59 ملم زئبق أو SaO2 _أقل من 89٪ في وجود علامات سريرية و / أو تخطيط كهربية القلب لمرض القلب الرئوي المزمن (المعوض أو غير المعوض) أو كثرة كريات الدم الحمراء الثانوية (الهيماتوكريت 56٪ أو أكثر).

يهدف العلاج بالأكسجين لدى مرضى الفشل التنفسي المزمن إلى تصحيح نقص الأكسجين في الدم، والوصول بقيم ضغط الأكسجين في الدم (PaO2) _{إلى ما يزيد} عن 60 ملم زئبق، وتشبع الدم الشرياني (SaO2 _{) إلى ما يزيد عن 90%. ويُعتبر الحفاظ علىضغط الأكسجين} في الدم ضمن نطاق 60-65 ملم زئبق هو الحل الأمثل. ونظرًا للشكل الجيبي لمنحنى تفكك الأوكسي هيموغلوبين، فإن زيادة ضغط الأكسجين في _{الدم (PaO2)} لأكثر من 60 ملم زئبق تؤدي إلى زيادة طفيفة فقط في ضغط الأكسجين في الدم _ومحتوى الأكسجين في الدم الشرياني، ولكنها قد تؤدي إلى احتباس ثاني أكسيد الكربون. لذلك، لا يُنصح بالعلاج بالأكسجين طويل الأمد للمرضى الذين يعانون من الفشل التنفسي المزمن، والذين تزيد قيم ضغط الأكسجين في الدم لديهم _عن 60 ملم زئبق.

عند وصف العلاج بالأكسجين طويل الأمد، يُفضّل في معظم الحالات استخدام تدفقات أكسجين منخفضة - من لتر إلى لترين في الدقيقة، مع إمكانية زيادة التدفق بمقدار 1.5 إلى مرتين في الحالات الأكثر شدة. يُنصح عادةً باستخدام العلاج بالأكسجين لمدة 15 ساعة أو أكثر يوميًا، بما في ذلك أثناء النوم ليلًا. يجب ألا تتجاوز فترات الراحة بين جلسات العلاج بالأكسجين ساعتين.

كمصدر للأكسجين للعلاج طويل الأمد بالأكسجين في المنزل، يُفضّل استخدام مُكثّفات أكسجين خاصة، تُمكّن من فصل الأكسجين عن الهواء الجوي وتركيزه. يُوفّر تصميم هذه الأجهزة ذاتية التشغيل نسبة أكسجين عالية في خليط الغاز المُستنشق (من 40% إلى 90%) بمعدل 1-4 لتر/دقيقة. تُستخدم القنيات الأنفية، والأقنعة البسيطة، وأقنعة فنتوري غالبًا كأنظمة لتوصيل الأكسجين إلى الجهاز التنفسي.

كما هو الحال في المرضى الذين يعانون من فشل تنفسي حاد، يعتمد اختيار تركيز الأكسجين في خليط الغاز المستنشق أثناء العلاج بالأكسجين طويل الأمد على شكل فشل الجهاز التنفسي وتركيب غازات الدم وتوازن الحمض والقاعدة. وبالتالي، في المرضى الذين يعانون من اضطرابات تهوية حادة ونقص تأكسج الدم الشرياني مصحوبًا بفرط ثاني أكسيد الكربون و/أو الوذمة الطرفية الناتجة عن مرض القلب الرئوي اللا تعويضي، يمكن أن يصاحب العلاج بالأكسجين حتى بخليط من الأكسجين والهواء بنسبة 30-40% نقص التهوية وزيادة أكبر في ضغط ثاني أكسيد الكربون _، وحُماض تنفسي، وحتى حدوث غيبوبة، والتي ترتبط بقمع الاستجابة الطبيعية لمركز الجهاز التنفسي لفرط ثاني أكسيد الكربون. لذلك، يوصى في هذه الحالات باستخدام خليط من الأكسجين والهواء بنسبة 24-28% ومراقبة توازن الحمض والقاعدة وتركيب غازات الدم بعناية أثناء العلاج.

التهوية الميكانيكية طويلة الأمد في المنزل

يُعدّ دعم الجهاز التنفسي المزمن باستخدام أجهزة التنفس المحمولة طريقةً أكثر فعاليةً لعلاج المرضى الذين يعانون من اضطرابات تنفسية حادة وفرط ثاني أكسيد الكربون ليلاً ونهاراً. يُعدّ التهوية المنزلية طويلة الأمد وسيلةً لدعم الجهاز التنفسي طويل الأمد للمرضى الذين يعانون من فشل تنفسي مزمن مستقر ولا يحتاجون إلى عناية مركزة. يمكن لهذه الطريقة العلاجية، خاصةً مع العلاج بالأكسجين المُركّز، أن تزيد بشكل كبير من متوسط العمر المتوقع لمرضى الفشل التنفسي المزمن، وتُحسّن نوعية حياتهم، وتُعزّز وظائف الجهاز التنفسي. نتيجةً للاستخدام المُنتظم لهذه الطريقة العلاجية، يُلاحظ انخفاض في فرط ثاني أكسيد الكربون، ونقص تأكسج الدم، وانخفاض في عمل عضلات الجهاز التنفسي، واستعادة حساسية مركز التنفس لثاني أكسيد الكربون _، وغيرها. تبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات للمرضى الذين يتلقون التهوية المنزلية طويلة الأمد 43%.

يُنصح بالتهوية الميكانيكية طويلة الأمد بشكل أساسي للمرضى غير المدخنين الذين تكون حالتهم مستقرة (باستثناء التفاقم)، ويعانون من اضطرابات تهوية حادة: FEV1 أقل من 1.5 لتر وFVC أقل من 2 لتر، ونقص تأكسج شرياني حاد (PaO2 _< 55 مم زئبق) مع أو بدون فرط ثاني أكسيد الكربون. أحد معايير اختيار المرضى للعلاج بالأكسجين منخفض التدفق هو الوذمة كأحد مظاهر ارتفاع ضغط الدم الرئوي وفشل الدورة الدموية.

المؤشرات الرئيسية للتهوية المنزلية على المدى الطويل.

سريري

• ضيق شديد في التنفس أثناء الراحة
• ضعف، انخفاض كبير في القدرة على ممارسة التمارين الرياضية
• اضطرابات النوم الناجمة عن نقص الأكسجين في الدم
• تغيرات الشخصية المرتبطة بنقص الأكسجين المزمن
• علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي وأمراض القلب الرئوية التي لا تستجيب للعلاج المحافظ

وظيفية

• FEV1 < 1.5 لتر أو/و FVC < 2 لتر أو/و
• PaO2 < 55 مم زئبق أو SaO2 < 88% _أو
• PaO2 في حدود 55-59 ملم زئبق مع علامات مرض القلب الرئوي المعوض أو غير المعوض، أو الوذمة أو الهيماتوكريت أكبر من 55٪ و/ _أو
• _{ضغط ثاني} أكسيد الكربون في الدم > 55 مم زئبق. المادة أو
• PaCO2 في نطاق ₅₀ إلى 54 ملم زئبق مع انخفاض تشبع الدم ليلاً (SaO2 _< 88% أو
• ضغط ثاني أكسيد الكربون في الدم ضمن نطاق ₅₀ إلى 54 ملم زئبق مع نوبات متكررة من دخول المريض إلى المستشفى بسبب فشل الجهاز التنفسي الناتج عن فرط ثاني أكسيد الكربون (أكثر من نوبتين خلال 12 شهرًا)

يجب تقديم الدعم التنفسي المزمن ليلاً، ثم لبضع ساعات خلال النهار. عادةً ما تُحدد معايير التهوية المنزلية مسبقًا في المستشفى باستخدام المبادئ المذكورة.

ولسوء الحظ، فإن الأساليب الفعالة الموصوفة لدعم الجهاز التنفسي على المدى الطويل في المرضى الذين يعانون من فشل الجهاز التنفسي المزمن لم تجد تطبيقًا واسع النطاق في أوكرانيا حتى الآن.