الفشل الكلوي المزمن - العلاج

ينقسم العلاج المحافظ للفشل الكلوي المزمن إلى علاج عرضي وعلاج مرضي. وتشمل مهامه ما يلي:

• تثبيط تطور الفشل الكلوي المزمن (تأثير وقائي للكلى)؛
• إبطاء تكوين تضخم البطين الأيسر (تأثير وقائي للقلب)؛
• إزالة التسمم اليوريمى والاضطرابات الهرمونية والأيضية؛
• القضاء على المضاعفات المعدية للفشل الكلوي المزمن.

هذا الدواء مثالي للعلاج الأحادي لفشل الكلى المزمن، وله تأثير وقائي للكلى والقلب، وهو محايد أيضيًا، وليس له آثار جانبية.

الاتجاهات الرئيسية للعلاج المحافظ للفشل الكلوي المزمن هي تصحيح توازن النيتروجين والماء والكهارل، وعلاج ارتفاع ضغط الدم وفقر الدم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

تصحيح التوازن الداخلي والاضطرابات الأيضية

يُزيل النظام الغذائي منخفض البروتين (LPD) أعراض التسمم اليوريميّ، ويُخفّض آزوتيمية الدم، وأعراض النقرس، وفرط بوتاسيوم الدم، والحماض، وفرط فوسفات الدم، وفرط نشاط الغدة جار الدرقية، ويُثبّت وظائف الكلى المتبقية، ويُثبّط تطور اليوريمية النهائية، ويُحسّن الصحة العامة ومستوى الدهون. يكون تأثير النظام الغذائي منخفض البروتين أكثر وضوحًا عند استخدامه في المراحل المبكرة من الفشل الكلوي المزمن، ومع التقدم البطيء في البداية. يُحافظ النظام الغذائي منخفض البروتين، الذي يُقلّل من تناول البروتينات الحيوانية والفوسفور والصوديوم، على مستوى ألبومين المصل، ويحافظ على الحالة الغذائية، ويُعزّز التأثير الوقائي الكلوي والقلبيّ للعلاج الدوائي (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين). من ناحية أخرى، يُساهم العلاج بأدوية الإيبويتين، ذات التأثير الابتنائي، في الالتزام طويل الأمد بنظام غذائي منخفض البروتين.

يعتمد اختيار النظام الغذائي منخفض البروتين كأحد الطرق ذات الأولوية لعلاج الفشل الكلوي المزمن على سبب اعتلال الكلية ومرحلة الفشل الكلوي المزمن.

• في المراحل المبكرة من الفشل الكلوي المزمن (الكرياتينين أقل من 0.25 مليمول/لتر)، يُنصح باتباع نظام غذائي يحتوي على كميات معتدلة من البروتين (1.0 غ/كغ من وزن الجسم) ومحتوى سعرات حرارية لا يقل عن 35-40 سعرة حرارية/كغ. في هذه الحالة، يُفضل استخدام بروتينات الصويا النباتية (حتى 85%)، فهي غنية بالإستروجينات النباتية ومضادات الأكسدة، وتحتوي على فوسفور أقل من بروتين اللحوم والأسماك والحليب (الكازين). في هذه الحالة، يجب تجنب منتجات الصويا المعدلة وراثيًا.
• في حالات الفشل الكلوي المزمن مع مستوى كرياتينين يتراوح بين 0.25 و0.5 مليمول/لتر، يُنصح بتقييد أكبر للبروتين (0.6-0.7 غ/كغ)، والبوتاسيوم (حتى 2.7 غ/يوم)، والفوسفور (حتى 700 ملغ/يوم) بنفس محتوى السعرات الحرارية (35-40 كيلو كالوري/كغ). لضمان اتباع نظام غذائي منخفض البروتين بأمان، وللوقاية من اضطرابات الحالة الغذائية، يُنصح باستخدام نظائر الكيتو للأحماض الأمينية الأساسية [كيتوستيريل بجرعة 0.1-0.2 غ/كغ/يوم].
• في حالات الفشل الكلوي المزمن الشديد (ارتفاع مستوى الكرياتينين عن 0.5 مليمول/لتر)، تُحافظ حصص البروتين والطاقة على 0.6 غرام بروتين لكل كيلوغرام من وزن المريض، أي ما يعادل 35-40 سعرة حرارية/كغ، مع تحديد البوتاسيوم بـ 1.6 غرام/يوم، والفوسفور بـ 400-500 ملغ/يوم. بالإضافة إلى ذلك، تُضاف مجموعة كاملة من الأحماض الأمينية/الكيتو الأساسية [كيتوستيريل 0.1-0.2 غرام/كغ/يوم]. لا يقتصر تأثير "كيتوستيريل" على تقليل فرط الترشيح وإنتاج هرمون الغدة جار الدرقية (PTH)، بل يُزيل أيضًا توازن النيتروجين السلبي، ويُقلل من مقاومة الأنسولين.
• في حالات الفشل الكلوي المزمن لدى مرضى اعتلال الكلية النقرسي وداء السكري من النوع الثاني (NIDDM)، يُنصح باتباع نظام غذائي منخفض البروتين ذي خصائص خافضة لدهون الدم، مع إضافة إضافات غذائية ذات تأثير وقائي للقلب. يُعزز هذا النظام الغذائي بالأحماض الدهنية غير المشبعة (PUFAs): تُضاف المأكولات البحرية (أوميغا 3)، والزيوت النباتية (أوميغا 6)، ومنتجات الصويا، وممصات الكوليسترول الغذائية (النخالة، والحبوب، والخضراوات، والفواكه)، وحمض الفوليك (5-10 ملغ/يوم). ومن الطرق المهمة للتغلب على مقاومة الأنسولين اليوريمية ممارسة مجموعة من التمارين الرياضية التي تُعيد الوزن الزائد إلى طبيعته. وفي الوقت نفسه، يُعزز العلاج بالإيبوتين (انظر أدناه) القدرة على تحمل النشاط البدني.
• لتقليل تناول الفوسفور، بالإضافة إلى البروتينات الحيوانية، قلل من تناول البقوليات والفطر والخبز الأبيض والكرنب الأحمر والحليب والمكسرات والأرز والكاكاو. في حال وجود ميل لفرط بوتاسيوم الدم، استبعد الفواكه المجففة (المشمش المجفف والتمر) والبطاطس المقرمشة والمقلية والمخبوزة والشوكولاتة والقهوة والفطر المجفف؛ وقلل من تناول العصائر والموز والبرتقال والطماطم والقرنبيط والبقوليات والمكسرات والمشمش والخوخ والعنب والخبز الأسود والبطاطس المسلوقة والأرز.
• يؤدي التقييد الحاد للمنتجات التي تحتوي على الفوسفات (بما في ذلك منتجات الألبان) في النظام الغذائي لمريض الفشل الكلوي المزمن إلى سوء التغذية. لذلك، إلى جانب اتباع نظام غذائي منخفض البروتين يحدّ من تناول الفوسفات بشكل معتدل، تُستخدم أدوية تربط الفوسفات في الجهاز الهضمي (كربونات الكالسيوم أو أسيتات الكالسيوم). ومن مصادر الكالسيوم الإضافية الأحماض الأمينية/الكيتو الأساسية على شكل أملاح الكالسيوم. إذا لم يُثبّط مستوى الفوسفات في الدم المُحقّق في هذه الحالة فرط إنتاج هرمون الغدة جار الدرقية (PTH) تمامًا، فمن الضروري إضافة مستقلبات فيتامين د ₃ النشطة - الكالسيتريول - إلى العلاج، وكذلك تصحيح الحماض الأيضي. إذا تعذر تصحيح الحماض تمامًا باتباع نظام غذائي منخفض البروتين، تُوصف السترات أو بيكربونات الصوديوم عن طريق الفم للحفاظ على مستوى SB في حدود 20-22 ملي مكافئ/لتر.

تحتوي حصة 1 جرام من الطعام على 5 جرام من البروتين

منتجات	وزن الحصة، جرام
خبز	60
أرز	75
الحبوب (الحنطة السوداء، دقيق الشوفان)	55-75
بيضة دجاجة (واحدة)	50
لحمة	25
سمكة	25
جبن	30
الجبن	15-25
شحم الخنزير	300
لبن	150
كريمة حامضة، كريمة	200
سمنة	500
البطاطس	300
فول	25
البازلاء الطازجة	75
الفطر الطازج	150
الشوكولاتة	75
آيس كريم كريم	150

تُستخدم المواد الماصة المعوية (البوفيدون، اللجنين المُحلل، الكربون المنشط، النشا المؤكسد، الأوكسي سلولوز) أو غسيل الكلى المعوي في المراحل المبكرة من الفشل الكلوي المزمن أو عند عدم القدرة على اتباع نظام غذائي منخفض البروتين. يُجرى غسيل الكلى المعوي عن طريق ضخ محلول خاص (كلوريد الصوديوم، الكالسيوم، البوتاسيوم، مع بيكربونات الصوديوم والمانيتول) في الأمعاء. يُقلل تناول البوفيدون لمدة شهر من مستوى الفضلات النيتروجينية والفوسفات بنسبة 10-15%. عند تناوله عن طريق الفم قبل 3-4 ساعات من غسيل الكلى، يُزيل 6-7 لترات من محلول غسيل الكلى المعوي ما يصل إلى 5 غرامات من النيتروجين غير البروتيني. ونتيجة لذلك، ينخفض مستوى اليوريا في الدم بنسبة 15-20% لكل عملية، ويقل الحماض.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

يتكون علاج الفشل الكلوي المزمن من تصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني. يتراوح المستوى الأمثل لضغط الدم الشرياني، الذي يحافظ على تدفق دم كلوي كافٍ في حالة الفشل الكلوي المزمن، دون التسبب في فرط الترشيح، بين 130/80-85 ملم زئبق في حال عدم وجود تصلب شرياني تاجي أو دماغي حاد. أما عند مستوى أقل - 125/75 ملم زئبق، فينبغي الحفاظ على ضغط الدم الشرياني لدى مرضى الفشل الكلوي المزمن الذين يعانون من بيلة بروتينية تتجاوز 1 غرام/يوم. في أي مرحلة من مراحل الفشل الكلوي المزمن، تُمنع استخدام حاصرات العقدة؛ كما أن الغوانيثيدين، والاستخدام المنتظم لنتروبروسيد الصوديوم، والديازوكسيد غير مناسب. تُحقق المسهلات، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2، وحاصرات بيتا، والأدوية ذات التأثير المركزي أهداف العلاج الخافض لضغط الدم في المرحلة المحافظة من الفشل الكلوي المزمن.

الأدوية ذات التأثير المركزي

تُخفّض الأدوية ذات التأثير المركزي ضغط الدم عن طريق تحفيز مستقبلات الأدرينالية ومستقبلات الإيميدازولين في الجهاز العصبي المركزي، مما يؤدي إلى تثبيط التعصيب الودي المحيطي. يُعاني العديد من مرضى الفشل الكلوي المزمن من ضعف تحمل الكلونيدين والميثيل دوبا، نتيجةً لتفاقم الاكتئاب، وتحفيز انخفاض ضغط الدم الانتصابي والانسدادي. إضافةً إلى ذلك، فإن انخراط الكلى في استقلاب هذه الأدوية يُلزم بتعديل الجرعة في حالات الفشل الكلوي المزمن. يُستخدم الكلونيدين لتخفيف نوبات ارتفاع ضغط الدم في حالات الفشل الكلوي المزمن، ويمنع الإسهال في حالات الاعتلال العصبي اليوريميّ المستقل في الجهاز الهضمي. أما الموكسونيدين، فعلى عكس الكلونيدين، فهو يتمتع بتأثير وقائي للقلب ومضاد للبروتين، وتأثير مركزي (مثبط) أقل، ويُعزز التأثير الخافض لضغط الدم لأدوية المجموعات الأخرى دون الإخلال باستقرار ديناميكا الدم المركزية. ينبغي تقليل جرعة الموكسونيدين مع تقدم الفشل الكلوي المزمن، حيث يتم إفراز 90% من الدواء عن طريق الكلى.

السالوريتيك

تُعيد مُدرّات السالوريتيك ضغط الدم إلى طبيعته عن طريق تصحيح فرط حجم الدم وإزالة الصوديوم الزائد. سبيرونولاكتون، المُستخدم في المرحلة الأولى من الفشل الكلوي المزمن، له تأثير وقائي للكلى والقلب من خلال مُقاومة فرط الألدوستيرونية اليوريمية. مع تليف كبدي أقل من 50 مل/دقيقة، تُعدّ مُدرّات البول العروية والثيازيدية أكثر فعالية وأمانًا. فهي تزيد من إفراز البوتاسيوم، وتُستقلب في الكبد، ولذلك، لا تُغيّر جرعاتها في الفشل الكلوي المزمن. من بين مُدرّات البول الثيازيدية، يُعدّ الإنداباميد الخيار الأمثل لعلاج الفشل الكلوي المزمن. يُسيطر الإنداباميد على ارتفاع ضغط الدم بفضل تأثيره المُدرّ للبول وتوسّع الأوعية الدموية، مُقلّلًا من مُتلازمة فرط صوديوم الدم. في حالات الفشل الكلوي المزمن الشديد (تليف كبدي أقل من 30 مل/دقيقة)، يكون الجمع بين الإنداباميد والفوروسيميد فعالًا. تُطيل مُدرّات البول الثيازيدية التأثير المُدرّ للصوديوم لمُدرّات البول العروية. بالإضافة إلى ذلك، يُصحِّح الإنداباميد، بفضل تثبيطه لفرط كالسيوم البول الناتج عن مُدِّرات البول العروية، نقص كالسيوم الدم، وبالتالي يُبطئ من تطور فرط نشاط جارات الدرق اليوريميّ. مع ذلك، لا تُستخدم مُدِّرات السالوريتيك كعلاج وحيد لارتفاع ضغط الدم في الفشل الكلوي المزمن، إذ يُفاقم استخدامها لفترات طويلة فرط حمض يوريك الدم، ومقاومة الأنسولين، وفرط شحميات الدم. من ناحية أخرى، تُعزِّز مُدِّرات السالوريتيك التأثير الخافض لضغط الدم لأدوية خفض ضغط الدم المركزية، وحاصرات بيتا، ومثبطات الإنزيم المُحوِّل للأنجيوتنسين، وتضمن سلامة سبيرونولاكتون في المراحل المُبكرة من الفشل الكلوي المُزمن - وذلك بفضل إفراز البوتاسيوم. لذلك، يُفضَّل تناول مُدِّرات السالوريتيك بشكل دوري (مرة أو مرتين أسبوعيًا) مع تناول مُنتظم لمجموعات الأدوية الخافضة للضغط المذكورة أعلاه. نظرًا لارتفاع خطر فرط بوتاسيوم الدم، يُمنع استخدام سبيرونولاكتون لدى مرضى اعتلال الكلية السكري في المرحلة الأولى من الفشل الكلوي المزمن، وكذلك لدى مرضى اعتلال الكلية غير السكري - بمعدل تليف كبدي أقل من 50 مل/دقيقة. يُنصح باستخدام مدرات البول العروية، مثل إنداباميد وزيباميد، لمرضى اعتلال الكلية السكري. في المرحلة السياسية من الفشل الكلوي المزمن، غالبًا ما يؤدي استخدام مدرات البول العروية دون التحكم الكافي في توازن الماء والكهارل إلى الجفاف مع الفشل الكلوي الحاد المزمن، ونقص صوديوم الدم، ونقص بوتاسيوم الدم، ونقص كالسيوم الدم، واضطرابات نظم القلب، والتكزز. كما تُسبب مدرات البول العروية اضطرابات دهليزية حادة. تزداد السمية الأذنية بشكل حاد عند استخدام مزيج من مدرات البول مع المضادات الحيوية الأمينوغليكوزيدية أو السيفالوسبورينات. في ارتفاع ضغط الدم المرتبط باعتلال الكلية السيكلوسبورين، قد تتفاقم مدرات البول العروية وقد يقلل سبيرونولاكتون من سمية السيكلوسبورين الكلوية.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II

تتميز مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II بأقوى تأثير وقائي للكلى والقلب. تُعزز حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II، ومدرات البول، وحاصرات قنوات الكالسيوم، والستاتينات، تأثيرها الخافض لضغط الدم، بينما يُضعف حمض الأسيتيل الساليسيليك ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية تأثيرها الخافض لضغط الدم. في حال ضعف تحمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (مثل السعال المؤلم، والإسهال، والوذمة الوعائية)، تُستبدل بحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II (مثل لوسارتان، وفالسارتان، وإبروسارتان). للوسارتان تأثير مُحفِّز لحمض اليوريك يُصحِّح فرط حمض اليوريك في الدم. أما إبروسارتان، فله خصائص مُوسِّع للأوعية الدموية الطرفية. تُفضَّل الأدوية مُطوّلة الإطلاق التي تُستقلب في الكبد، ولذلك تُوصف لمرضى الفشل الكلوي المزمن بجرعات مُعدّلة قليلاً: فوسينوبريل، وبينازيبريل، وسبيرابريل، ولوسارتان، وفالسارتان، وإبروسارتان. يجب تقليل جرعات إينالابريل، ليسينوبريل، بيريندوبريل، وسيلازابريل وفقًا لدرجة انخفاض التليف الكيسي؛ فهي ممنوعة في حالات مرض الكلى الإقفاري، وتصلب الأوعية الكلوية الحاد، وفرط بوتاسيوم الدم، والفشل الكلوي المزمن النهائي (ارتفاع مستوى الكرياتينين في الدم عن 6 ملغ/ديسيلتر)، وبعد زراعة الكلى - في حالات ارتفاع ضغط الدم الناجم عن سمية السيكلوسبورين الكلوية. يؤدي استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في حالات الجفاف الشديد (على خلفية الاستخدام طويل الأمد لجرعات عالية من المسهلات) إلى فشل كلوي حاد قبل كلوي. بالإضافة إلى ذلك، تُقلل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أحيانًا من التأثير المضاد لفقر الدم لأدوية الإيبويتين.

[ 11 ]، [ 12 ]

حاصرات قنوات الكالسيوم

تشمل مزايا حاصرات قنوات الكالسيوم تأثيرًا وقائيًا للقلب من خلال تثبيط تكلس الشريان التاجي، وتأثيرًا مُنظِّمًا للإيقاع اليومي لضغط الدم الشرياني في حالات الفشل الكلوي المزمن، وغياب احتباس الصوديوم وحمض اليوريك. في الوقت نفسه، ونظرًا لتأثيرها السلبي المُؤثر على التقلص العضلي، لا يُنصح باستخدام حاصرات قنوات الكالسيوم في حالات فشل القلب المزمن. في حالات ارتفاع ضغط الدم وسمية السيكلوسبورين الكلوية، تُعدّ قدرتها على التأثير على تضيق الأوعية الواردة وتثبيط تضخم الكبيبات مفيدة. تُستخدم معظم الأدوية (باستثناء الإسراديبين والفيراباميل والنيفيديبين) في حالات الفشل الكلوي المزمن بجرعات طبيعية نظرًا لاستقلابها الكبدي في الغالب. تُقلل حاصرات قنوات الكالسيوم من سلسلة ثنائي هيدروبيريدين (نيفيديبين، أملوديبين، إسراديبين، فيلوديبين) من إنتاج إندوثيلين-1، ولكن مقارنةً بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، فإن تأثيرها أقل على اضطرابات التنظيم الذاتي الكبيبي، والبيلة البروتينية، وغيرها من آليات تطور الفشل الكلوي المزمن. لذلك، في المرحلة المُحافظة من الفشل الكلوي المزمن، ينبغي استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم من ثنائي هيدروبيريدين مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2. يُعدّ فيراباميل أو ديلتيازيم، اللذان يتميزان بتأثير واضح في وقاية الكلى ومضاد للذبحة الصدرية، أكثر ملاءمة للعلاج الأحادي. تُعد هذه الأدوية، بالإضافة إلى فيلوديبين، الأكثر فعالية وأمانًا في علاج ارتفاع ضغط الدم في حالات السمية الكلوية الحادة والمزمنة للسيكلوسبورين والتاكروليموس. كما أن لها تأثيرًا مُعدّلًا للمناعة يُعيد البلعمة إلى طبيعتها.

العلاج الخافض لضغط الدم لارتفاع ضغط الدم الكلوي اعتمادًا على السبب والخصائص السريرية للفشل الكلوي المزمن

أسباب وخصائص الفشل الكلوي المزمن	موانع الاستعمال	مُظهَر
مرض القلب التاجي	حاصرات العقدة، موسعات الأوعية الدموية الطرفية	حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكالسيوم، النتروجليسرين
مرض الكلى الإقفاري	مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II	حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكالسيوم، موسعات الأوعية الدموية الطرفية
قصور القلب المزمن	حاصرات بيتا غير الانتقائية، حاصرات قنوات الكالسيوم	مدرات البول العروية، سبيرونولاكتون، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، حاصرات بيتا، كارفيديلول
اعتلال الكلية السكري	مدرات البول الثيازيدية، سبيرونولاكتون، حاصرات بيتا غير الانتقائية، حاصرات العقدة، ميثيل دوبا	العروة، مدرات البول الشبيهة بالثيازيد، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2، حاصرات قنوات الكالسيوم، موكسونيدين، نيبيفولول، كارفيديلول
اعتلال الكلية النقرسي	مدرات البول الثيازيدية	مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II، حاصرات بيتا، مدرات البول العروية، حاصرات قنوات الكالسيوم
تضخم البروستاتا الحميد	حاصرات العقدة	حاصرات مستقبلات الأدرينالية A1
اعتلال الكلية السيكلوسبورين	حلقة، مدرات البول الثيازيدية، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين	حاصرات قنوات الكالسيوم، سبيرونولاكتون، حاصرات بيتا
فرط نشاط الغدة جار الدرقية مع فرط كالسيوم الدم غير المنضبط	مدرات البول الثيازيدية، حاصرات بيتا	مدرات البول العروية، حاصرات قنوات الكالسيوم

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

حاصرات بيتا، موسعات الأوعية الدموية الطرفية

تُستخدم حاصرات بيتا وموسعات الأوعية الدموية الطرفية في حالات ارتفاع ضغط الدم الكلوي الحاد المعتمد على الرينين، مع وجود موانع لاستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2. تُوصف معظم حاصرات بيتا، بالإضافة إلى كارفيديلول وبرازوسين ودوكسازوسين وتيرازولين، لعلاج الفشل الكلوي المزمن بجرعات طبيعية، ويُستخدم بروبرانولول لتخفيف نوبات ارتفاع ضغط الدم حتى بجرعات أعلى بكثير من الجرعات العلاجية المتوسطة. يجب تقليل جرعات أتينولول وأسيبوتولول ونادولول وبيتاكسولول وهيدرالازين، نظرًا لضعف حركيتها الدوائية في حالات الفشل الكلوي المزمن. تتميز حاصرات بيتا بتأثير واضح مضاد للذبحة الصدرية واضطراب النظم، لذا تُستخدم لعلاج ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى الفشل الكلوي المزمن المصحوب بأمراض القلب التاجية واضطرابات النظم فوق البطيني. تُوصف الأدوية الانتقائية لمستقبلات بيتا (أتينولول، بيتاكسولول، ميتوبرولول، بيسوبرولول) للاستخدام المنهجي في حالات الفشل الكلوي المزمن. في حالات اعتلال الكلية السكري، يُفضل استخدام نيبيفولول وكارفيديلول، نظرًا لتأثيرهما المحدود على استقلاب الكربوهيدرات، وضبطهما للإيقاع اليومي لضغط الدم الشرياني، وتخليق أكسيد النيتريك في بطانة الأوعية الدموية. يحمي ميتوبرولول وبيسوبرولول وكارفيديلول عضلة القلب بفعالية من آثار زيادة توتر الأعصاب الودية والكاتيكولامينات. في حالات اعتلال عضلة القلب اليوريمية الشديد (نسبة القذف أقل من 30%)، تُقلل هذه الأدوية من وفيات القلب بنسبة 30%. عند وصف حاصرات ألفا-1 الأدرينالية (دوكسازوسين، ألفوزوسين، تيرازوسين)، يجب مراعاة أنها، بالإضافة إلى تأثيرها الخافض لضغط الدم، تُؤخر تطور تضخم البروستاتا الحميد.

تشمل موانع استخدام حاصرات بيتا، بالإضافة إلى تلك المعروفة (بطء القلب الشديد، ضعف التوصيل الأذيني البطيني، مرض السكري غير المستقر)، في الفشل الكلوي المزمن، فرط بوتاسيوم الدم، الحماض الأيضي غير المعوض، وفرط نشاط الغدة جار الدرقية اليوريمية الشديد، عندما يكون هناك خطر كبير من تكلس نظام التوصيل القلبي.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

العلاج المثبط للمناعة

يتم استخدامه في المرضى الذين يعانون من التهاب الكلية الأولي والثانوي.

في حالات الفشل الكلوي المزمن، غالبًا ما تكون العلامات الجهازية خارج الكلوية لالتهاب كبيبات الكلى الثانوي غائبة أو لا تعكس نشاط الكلى. لذلك، مع التزايد السريع في الفشل الكلوي لدى مرضى التهاب كبيبات الكلى الأولي أو الثانوي ذوي أحجام كلى طبيعية، ينبغي التفكير في تفاقم التهاب الكلية على خلفية الفشل الكلوي المزمن. يتطلب اكتشاف علامات التفاقم الشديد لالتهاب كبيبات الكلى أثناء خزعة الكلى علاجًا مثبطًا للمناعة. يجب تعديل جرعات سيكلوفوسفاميد في حالات الفشل الكلوي المزمن. كما يجب وصف الجلوكوكورتيكوستيرويدات والسيكلوسبورين، اللذين يتم استقلابهما بشكل رئيسي في الكبد، بجرعات مخفضة في حالات الفشل الكلوي المزمن نظرًا لخطر تفاقم ارتفاع ضغط الدم واضطرابات الدورة الدموية داخل الكلى.

علاج فقر الدم

بما أن اتباع نظام غذائي منخفض البروتين أو أدوية خفض ضغط الدم لا يُعالج فقر الدم الكلوي (حيث تُفاقم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الحالة أحيانًا)، فإن استخدام أدوية الإيبويتين في المرحلة المحافظة من الفشل الكلوي المزمن غالبًا ما يكون ضروريًا. دواعي استعمال الإيبويتين: في المرحلة المحافظة من الفشل الكلوي المزمن، يُعطى الإيبويتين تحت الجلد بجرعة تتراوح بين 20 و100 وحدة/كجم مرة واحدة أسبوعيًا. من الضروري السعي لتحقيق تصحيح مبكر وكامل لفقر الدم (ارتفاع في الهيموغلوبين أكثر من 40%، وهيموغلوبين 125-130 جم/لتر). عادةً ما يُعالج نقص الحديد الذي يتطور على خلفية العلاج بالإيبوتين في المرحلة المحافظة من الفشل الكلوي المزمن عن طريق تناول فومارات الحديد أو كبريتات الحديد عن طريق الفم مع حمض الأسكوربيك. من خلال القضاء على فقر الدم، يتمتع الإيبويتين بتأثير وقائي واضح للقلب، حيث يُبطئ تضخم البطين الأيسر ويُقلل من نقص تروية عضلة القلب في مرض القلب التاجي. يُعيد الإيبويتين الشهية إلى طبيعتها ويزيد من تخليق الألبومين في الكبد. في الوقت نفسه، يزداد ارتباط الأدوية بالألبومين، مما يُعيد تأثيرها إلى طبيعته في حالات الفشل الكلوي المزمن. ومع ذلك، في حالة اضطرابات التغذية، قد يتطور نقص ألبومين الدم، ومقاومة لمضادات فقر الدم، وغيرها من الأدوية، لذا يُنصح بتصحيح هذه الاضطرابات بسرعة باستخدام الأحماض الأمينية/الكيتو الأساسية. في حال التحكم الكامل في ارتفاع ضغط الدم، يُظهر الإيبويتين تأثيرًا وقائيًا للكلى عن طريق تقليل نقص تروية الكلى وتطبيع النتاج القلبي. في حال عدم التحكم الكافي في ضغط الدم، يُسرّع ارتفاع ضغط الدم المُحفز بالإيبوتين من وتيرة تطور الفشل الكلوي المزمن. في حال تطور مقاومة نسبية للإيبوتين بسبب مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2، يجب اختيار أساليب العلاج بشكل فردي. في حال استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لتصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني، يُنصح باستبدالها بحاصرات قنوات الكالسيوم أو حاصرات بيتا. إذا تم استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II) لعلاج اعتلال الكلية السكري أو اعتلال عضلة القلب اليوريمية، يستمر العلاج مع زيادة جرعة الإيبويتين.

علاج المضاعفات المعدية

في حالات الالتهاب الرئوي الحاد والتهاب المسالك البولية، يُفضّل استخدام البنسلينات شبه الاصطناعية أو السيفالوسبورينات من الجيلين الثاني والثالث، لما لها من تركيز قاتل للجراثيم في الدم والبول، وسمية متوسطة. يمكن استخدام الماكروليدات (إريثروميسين، أزيثروميسين، كلاريثروميسين)، والريفامبيسين، والتتراسيكلينات الاصطناعية (دوكسيسيكلين) التي تُستقلب في الكبد ولا تتطلب تعديلًا كبيرًا في الجرعة. في حالات داء الكيسات المتعددة المصحوب بعدوى تكيسية، تُستخدم الأدوية المحبة للدهون فقط (كلورامفينيكول، ماكروليدات، دوكسيسيكلين، فلوروكينولونات، كليندامايسين، كوتريموكسازول) التي تُعطى عن طريق الحقن. في حالات العدوى المعممة التي تسببها البكتيريا الانتهازية (عادةً سلبية الغرام)، تُستخدم أدوية من مجموعة الفلوروكينولون أو المضادات الحيوية الأمينوغليكوزيدية (جنتاميسين، توبراميسين)، والتي تتميز بسمية عامة وكلوية عالية. ينبغي تقليل جرعات هذه الأدوية التي تُستقلب عن طريق الكلى وفقًا لشدة الفشل الكلوي المزمن، ويجب أن تقتصر مدة استخدامها على 7-10 أيام. يُعد تعديل الجرعة ضروريًا للعديد من الأدوية المضادة للفيروسات (أسيكلوفير، غانسيكلوفير، ريبافيرين) والمضادة للفطريات (أمفوتريسين ب، فلوكونازول).

يعد علاج الفشل الكلوي المزمن عملية معقدة للغاية وتتطلب مشاركة أطباء من العديد من التخصصات.