علاج الالتهاب الرئوي الحاد

غالبًا ما يصاحب الالتهاب الرئوي علامات فشل تنفسي وقلبي. في الواقع، يُعد ضيق التنفس أحد أهم العلامات السريرية للالتهاب الرئوي. وكقاعدة عامة، يُلاحظ ضيق التنفس الحاد في العمليات الالتهابية الحادة في الرئتين (الالتهاب الرئوي الخانوقي، الالتهاب الرئوي متعدد القطع) أو في حالات الالتهاب الرئوي المعقدة، المصحوبة بتدمير أنسجة الرئة وتطور التهاب الجنبة. في الالتهاب الرئوي، نادرًا ما يُلاحظ انسداد في الجهاز التنفسي السفلي، لذا تبقى نسبة مراحل التنفس قريبة من المعدل الطبيعي.

يتميز علاج الالتهاب الرئوي لدى الأطفال، المصحوب بفشل كلوي حاد، بعدد من الخصائص، ولكن عادةً ما يُشفى بالعلاج الموجه للالتهاب الرئوي نفسه. يُنصح بالعلاج بالأكسجين في حالات نقص الأكسجين. ونظرًا لفقدان السوائل الكبير أثناء التهوية المفرطة، يُفضل توفير الأكسجين المرطب بنسبة 90% والمُدفأ إلى 30-35 درجة مئوية. نادرًا ما تُستخدم استنشاقات مُذيبات البلغم؛ بل على العكس، في الحالات المُدمرة من الالتهاب الرئوي، تُوصف مثبطات التحلل البروتيني (كونتريكال، جوردوكس).

قد تشمل دواعي استعمال التهوية الاصطناعية لدى الأطفال متلازمة التسمم، ونقص الأكسجين الحاد الناتج عن ارتشاح شديد في أنسجة الرئة، أو التهاب الجنبة (النوع التقييدي)، بالإضافة إلى الجمع بينهما، خاصةً لدى الرضع. في الحالة الأخيرة، لا يمكن أن يصاحب التهوية الاصطناعية زيادة ملحوظة في ضغط الأكسجين (DO) وارتفاع في ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP). يُستخدم الوضع المعكوس، أو التهوية الاصطناعية عالية التردد، أو الجمع بينها وبين التهوية الاصطناعية التقليدية، مع تنويعات في نظام الأكسجين.

بما أن المكورات الرئوية لا تزال تلعب دورًا رئيسيًا في مسببات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، فإن الأدوية الأولية هي البنسلين أو الأمينوبنسلينات، أو البنسلينات المحمية (أموكسيسلاف، إلخ). ثانيًا، تُوصف السيفالوسبورينات من الجيلين الثالث والرابع أو توليفاتها مع الأمينوغليكوزيدات. في الحالات الشديدة بشكل خاص، تُستخدم الإيميبينيمات (تينام، ميرونيم)، والفلوروكينولونات (تسيفران، إلخ)، والأزلوسيلين (لعدوى الزائفة الزنجارية) مع الميترونيدازول (كليون) بجرعة 7.5 ملغم/كغم عن طريق الوريد بالتنقيط 2-3 مرات يوميًا.

تشمل الأساليب الرئيسية لعلاج الالتهاب الرئوي المكتسب اختيار المضادات الحيوية الفعالة ضد مسببات الأمراض إيجابية الجرام. وقد دفعنا التغير في طيف مسببات الأمراض في حالات الالتهاب الرئوي للمرضى الخارجيين (نسبة عالية نسبيًا من المستدمية النزلية والميكوبلازما وبكتيريا أخرى غير حساسة للبنسلين) إلى تغيير أساليب إعطاء البنسلين العضلي المستخدمة في بلدنا لسنوات عديدة. ويتطلب ظهور سلالات المكورات الرئوية المقاومة للبنسلين، بالإضافة إلى ضرورة إعطاء البنسلين كل 3-4 ساعات، تغييرًا في دواء الخط الأول لعلاج الالتهاب الرئوي للمرضى الخارجيين.

يعتبر السيبروفلوكساسين والأوفلوكساسين والفلوروكينولونات الأخرى فعالة في علاج الالتهاب الرئوي الناجم عن المستدمية النزلية، والفيلقية الرئوية، والميكوبلازما الرئوية.

المجموعة الرئيسية من مسببات الأمراض في الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات هي اللاهوائيات والكائنات الدقيقة سلبية الغرام، لذلك تُستخدم السيفالوسبورينات والأمينوغليكوزيدات لعلاجه، دون انتظار نتائج الفحص البكتريولوجي. كما تُعدّ الكينولونات فعّالة، إذ إنها، مثل الماكروليدات، قادرة على التركيز بشكل جيد في بؤر الالتهاب.

يتم تقديم مساعدة كبيرة من خلال الأدوية شديدة المناعة (Ig المضاد للمكورات العنقودية الذهبية، البلازما)، وكذلك تلك التي لها تأثير مستهدف ضد Pseudomonas aeruginosa، Klebsiella والكائنات الحية الدقيقة الأخرى، Ig المحلي للإعطاء عن طريق الوريد، octagam، pentaglobin، إلخ.

بالنسبة لمرضى نقص المناعة، يعتمد اختيار العلاج المضاد للبكتيريا على طبيعة العامل الممرض. تُستخدم السيفالوسبورينات، وخاصةً سيفاكلور (فيرسيف)، والأمينوغليكوزيدات بشكل شائع. أما بالنسبة لمرضى التهابات الجهاز التنفسي الفطرية، فيُعدّ الأمفوتريسين ب، والنيزورال، ومضادات الفطريات الأخرى فعالة. في حالة الالتهاب الرئوي الناتج عن المتكيسة الرئوية، يُوصف بيسيبتول وكوتريموكسازول.

يتضمن العلاج العقلاني للالتهاب الرئوي الثانوي (مع الأخذ في الاعتبار سلالات المستشفيات المقاومة والحالة الأولية غير المواتية للمريض) مجموعة من المضادات الحيوية (لتوسيع نطاق العمل وتعزيز التأثير)، بالإضافة إلى استخدام المضادات الحيوية من الجيل الجديد (الفلوروكينولونات، مثبطات بيتا لاكتاماز).

في معظم الحالات، لا يُستلزم العلاج بالتسريب لعلاج الالتهاب الرئوي. يُنصح باستخدام العلاج بالتسريب فقط في حالات الالتهاب الرئوي الحاد والمعقد، وخاصةً في الحالات المُدمرة للصديدي والمصحوبة بتسمم حاد، وذلك للحفاظ على توازن الماء في الجسم، وسرطان الخلايا القاعدية، وإزالة السموم. في معظم الحالات، يجب ألا يتجاوز حجم التسريب 30 مل/كجم يوميًا للأطفال الصغار و20 مل/كجم للأطفال الأكبر سنًا. يتراوح معدل إعطاء المحاليل بين 2 و4 مل/كجم/ساعة، مما يُساعد على تجنب زيادة تحميل القلب بالحجم ونقل السوائل الزائدة إلى منطقة الالتهاب. يُحدد الحجم الإجمالي للسوائل (مع الطعام) بناءً على معدل الرجفان الأذيني؛ وفي حالات قصور القلب الحاد المصاحب (AHF)، يُقلل الحجم بمقدار Uz.

ويعتبر من المبرر وصف اليوفيلين (بجرعة 2-3 ملغ/كغ) عن طريق الوريد بالتنقيط أو عن طريق الفم (حتى 12 ملغ/كغ يوميا) 2-3 مرات يوميا، وفيتامين سي (100-300 ملغ)، والكوكاربوكسيليز (حتى 5 وحدة/كغ) مرة واحدة يوميا للأطفال المصابين بالالتهاب الرئوي؛ ومدة الدورة 7-10 أيام.

علاج مضاعفات الالتهاب الرئوي عند الأطفال

اضطراب توازن الماء (انقطاع البول)؛ يحدث انقطاع البول من الدرجة الأولى (حتى 5% من وزن الجسم) بسبب فقدان الماء عن طريق التعرق، مصحوبًا بقلة البول بسبب إطلاق الهرمون المضاد لإدرار البول (ADH) في الدم:

• يُعطى السائل عن طريق الوريد - لا يزيد عن ٢٠-٣٠ مل/كغ (يفضل فمويًا). يجب ألا يتجاوز إجمالي حجم السائل في اليوم الأول FP.

بالنسبة لـ DN يتم استخدام ما يلي:

• الأكسجين بنسبة 30-40% في خيمة، من خلال قناع أو قسطرة أنفية حتى يتم القضاء على الفشل التنفسي؛
• التهوية الاصطناعية إذا لزم الأمر.

في حالة قصور القلب، تُستخدم مضادات التشنج، ومدرات البول، ومستحضرات البوتاسيوم. تتطلب أعراض قصور القلب المستمرة والمتزايدة إعطاء جليكوسيدات قلبية (يفضل الديجوكسين بتشبع بطيء أو جرعة صيانة فورية). في حالة انخفاض انقباض القلب، وظهور علامات قصور وعائي، يُنصح باستخدام مقويات القلب (الدوبامين، الدوبوتريكس).

تتطور الوذمة الرئوية كمتلازمة لفشل البطين الأيسر عادة مع "زيادة الحجم"، والإعطاء المفرط للسوائل الوريدية (البلورات بشكل أساسي) بحجم يزيد عن 50 مل/كجم يوميًا للأطفال الأكبر سنًا و80 مل/كجم يوميًا للأطفال الصغار:

• الإلغاء المؤقت للتسريب، واستخدام مدرات البول، وحاصرات ألفا الأدرينالية (دروبيريدول)، ومسكنات الألم (بروميدول)؛
• التهوية الميكانيكية في وضع PEEP.

متلازمة DIC:

• في حالة فرط التخثر (فرط فيبرينوجين الدم، زيادة عدد الصفائح الدموية، انخفاض عدد خلايا الدم، زيادة التسلل، شحوب شديد في الجلد، بقع) - الهيبارين بجرعة 200-400 وحدة / (كجم / يوم) في 4 جرعات أو بشكل مستمر مع موزع، ريبوليجلوسين (10-15 مل / كجم)، كورانتيل، ترينتال؛
• في حالة نقص التخثر (نزيف، انخفاض PTI، زيادة VSC) - الهيبارين بجرعة 50-100 وحدة / كجم / يوم)، مثبطات التحلل البروتيني (كونتريكال - ما يصل إلى 1000 وحدة / كجم، جوردوكس - 10000 وحدة / كجم في اليوم)، FFP - 10-20 مل / (كجم - يوم).

متلازمة التسمم (التسمم) - الخمول أو التهيج، ارتفاع درجة الحرارة، التبقع، زرقة الجلد، التغيرات السامة في فحص الدم:

• إزالة السموم عن طريق الفم في حدود 0.5-1.0 حجم من إدرار البول المرتبط بالعمر؛ عن طريق الوريد بنفس الأحجام بالتساوي على مدار اليوم مع التحفيز؛
• - البلازمافيريسيس بكمية 0.5-1.0 VCP يوميا؛
• الغلوبولينات المناعية، البلازما.

التسمم العصبي

• مضادات الاختلاج بالاشتراك مع دروبيريدول (حصار عصبي نباتي) عن طريق الوريد؛
• العلاج بالأكسجين أو التهوية الميكانيكية في وضع فرط التنفس؛
• مكافحة الوذمة الدماغية (GCS، ويفضل ديكسازون بجرعة 0.5-1.5 ملغ / كغ يوميا)، مانيتول ولازيكس (1-2 ملغ / كغ)؛
• انخفاض حرارة الجمجمة، طرق التبريد الفيزيائية، إعطاء الأدوية الخافضة للحرارة (المسكنات الوريدية)، أجهزة الدورة الدموية الدقيقة.

التهاب الجنبة:

• يشار إلى الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (بروفين، فولتارين، إندوميثاسين) أو بريدنيزولون بجرعة 1-2 ملغ / (كجم / يوم) لمدة قصيرة (3-7 أيام).

المبدأ الأساسي في علاج الالتهاب الرئوي الحاد هو وصف ما هو ضروري للغاية فقط.

من الناحية المرضية، من المهم للغاية التمييز بين الالتهاب الرئوي الأولي والثانوي. يشمل هذا الأخير الالتهاب الرئوي الناتج عن اضطرابات الدورة الدموية (الاحتقاني)، والاستنشاق، وما بعد الجراحة، والالتهاب الرئوي في المستشفى، والالتهاب الرئوي لدى مرضى الإيدز، والالتهاب الرئوي الانسدادي في حالات تسمم الدم، والالتهاب الرئوي الاحتشاءي (الانسداد الرئوي)، إلخ.

تتضمن برامج العلاج للمرضى بالضرورة العلاج بالمضادات الحيوية مع الأخذ في الاعتبار العامل المسبب المحدد (في مرحلة استعمار الكائنات الحية الدقيقة)، مع إعطاء الأفضلية للعلاج الأحادي؛ فقط في الحالات الشديدة يتم استخدام مجموعات من المضادات الحيوية (البنسلين مع الأمينوغليكوزيدات أو السيفالوسبورينات)، وكذلك المضادات الحيوية الاحتياطية (الفلوروكينولونات، مثبطات بيتا لاكتاماز، الماكروليدات وأحدث جيل من السيفالوسبورينات، ريفامبيسين، فانكومايسين، إلخ).

يتم تقييم فعالية العلاج المضاد للبكتيريا خلال أول 2-3 أيام (مع استبدال المضادات الحيوية أو الجمع بينها إذا لزم الأمر، وخاصة مع مسببات الأمراض غير المحددة).

معايير فعالية العلاج

• العلامات السريرية: انخفاض درجة الحرارة، تقليل التسمم، تحسين الحالة العامة، تسهيل إخراج البلغم، تقليل السعال، الخ.
• المؤشرات المخبرية: تطبيع صيغة الكريات البيض، والتوازن الحمضي القاعدي، وانخفاض درجة البلغم القيحي، وما إلى ذلك.
• الصورة الإشعاعية: ديناميكية إيجابية للبيانات الإشعاعية حتى اختفاء التسلل بعد 2-4 أسابيع من ظهور المرض.
• المعايير الوظيفية: تطبيع مؤشرات وظائف الجهاز التنفسي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]