تتم مراجعة جميع محتويات iLive طبياً أو التحقق من حقيقة الأمر لضمان أكبر قدر ممكن من الدقة الواقعية.
لدينا إرشادات صارمة من مصادرنا ونربط فقط بمواقع الوسائط ذات السمعة الطيبة ، ومؤسسات البحوث الأكاديمية ، وطبياً ، كلما أمكن ذلك استعراض الأقران الدراسات. لاحظ أن الأرقام الموجودة بين قوسين ([1] و [2] وما إلى ذلك) هي روابط قابلة للنقر على هذه الدراسات.
إذا كنت تشعر أن أيًا من المحتوى لدينا غير دقيق أو قديم. خلاف ذلك مشكوك فيه ، يرجى تحديده واضغط على Ctrl + Enter.
دوالي المريء
خبير طبي في المقال
آخر مراجعة: 04.07.2025
تقع دوالي المريء في الجزء البعيد من المريء أو الجزء القريب من المعدة، وتنتج عن زيادة الضغط في الجهاز الوريدي البابي، وهو سمة مميزة لتليف الكبد. قد تتفاقم دوالي المريء بسبب نزيف حاد دون أعراض سابقة. يتم التشخيص بالتنظير الداخلي، ويتضمن العلاج بشكل أساسي الخياطة بالمنظار وإعطاء أوكترييتيد وريديًا. قد يلزم أحيانًا إجراء تحويلة بوابية داخل الكبد عبر الوريد الوداجي (البوابي الأجوف).
أسباب دوالي المريء
العرض الرئيسي لأي مرض وعائي في المريء هو دائمًا تقريبًا عرض نزيف المريء. يمكن أن يحدث هذا النزيف عند إصابة المريء وأوعية دموية كبيرة مجاورة، على سبيل المثال، عند تثبيت جسم غريب كبير ذو حواف حادة وقاطعة في المريء؛ عندما ينمو ورم المريء إلى وعاء دموي كبير في المنصف ويخترق، على سبيل المثال، إلى الشريان الأورطي النازل. في أغلب الأحيان، يُلاحظ النزيف من أوعية المريء نفسه عند تلف جداره بواسطة منظار مريء صلب، أو جسم غريب حاد، أو تآكل الوعاء بسبب عملية تقرحية أو ورم متحلل؛ مع دوالي المريء الخلقية أو المكتسبة. دوالي المريء المكتسبة أكثر شيوعًا من الخلقية، وقد تصل أحيانًا إلى أحجام كبيرة. يمكن أن يحدث النزيف من هذه التكوينات الوريدية الكيسية بشكل تلقائي أو حتى أثناء إجراء تنظير المريء الليفي بعناية شديدة.
سبب دوالي المريء في الجزء السفلي من المريء هو احتقان الوريد البابي الكبدي، والذي يحدث مع تليف الكبد وخثرة الوريد البابي. في الجزء العلوي، تحدث دوالي المريء مع تضخم الغدة الدرقية الخبيث. من بين الأسباب الأخرى، من الضروري ملاحظة الورم الوعائي في المريء والتغيرات الوعائية في مرض ريندو-أوسلر.
يمكن أن يحدث النزيف تلقائيًا، عند الإجهاد، أو رفع الأشياء الثقيلة، مع ارتفاع ضغط الدم، وأمراض الجهاز الهضمي الشائعة، والحمى. وقد يتكرر دون أعراض في ظل "صحة جيدة"، وإذا ازدادت غزارة، فقد يؤدي إلى الوفاة. ومن علامات هذا النزيف ظهور دغدغة خفيفة في الحلق، وطعم مالح-حامض غريب في الفم، ثم قيء مفاجئ بلون قرمزي، وأحيانًا دم يشبه تفل القهوة. مع فقدان كمية كبيرة من الدم، يظهر القلق، والضعف، واسوداد العينين عند فحصهما بالضوء، والدوار، وعلامات أخرى تشير إلى زيادة فقدان الدم.
تعتبر دوالي المريء شائعة جدًا مقارنة بأسباب أخرى لنزيف المريء، وخاصةً عند الأشخاص المصابين بتليف الكبد.
تليف الكبد مرض مزمن يتميز بخلل في بنية الكبد نتيجة تكاثر النسيج الضام والتجدد المرضي للنسيج الحشوي، ويتجلى ذلك بعلامات واضحة لفشل وظائف الكبد المتعددة وارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي. يُعد إدمان الكحول المزمن والتهاب الكبد الفيروسي، وخاصةً التهاب الكبد الوبائي ب، من أكثر أسباب تليف الكبد شيوعًا لدى البالغين. يمكن أن ينشأ تليف الكبد نتيجة تناول بعض الأدوية (مثل الميثوتريكسات والإيزونيازيد، وغيرها)، أو التعرض لعدد من العوامل السامة للكبد، وهو نادر الحدوث في بعض الأمراض الوراثية - مثل فرط الجالاكتوز في الدم، ونقص بيتا1-أنتيتريبسين، وضمور الكبد الدماغي، وداء ترسب الأصبغة الدموية، وغيرها. يُلاحظ تليف الكبد الناتج عن الاحتقان الوريدي في الكبد (تليف الكبد الاحتقاني) في حالات قصور القلب المزمن، وأمراض الأوردة الكبدية، والوريد الأجوف السفلي. يمكن ملاحظة تليف الكبد لدى الأطفال في مرحلة حديثي الولادة نتيجة تلف الكبد في فترة ما قبل الولادة (التهاب الكبد الجنيني). قد يكون السبب عدوى فيروسية لدى الأم (التهاب الكبد، الفيروس المضخم للخلايا، الحصبة الألمانية، عدوى الهربس)، حيث ينتقل الفيروس إلى الجنين عبر المشيمة.
يتم تحديد سبب وتطور دوالي المريء من خلال الاتصال التشريحي لأوردة المريء مع الجهاز الوريدي للوريد البابي وأوردة الطحال، وكذلك أعضاء أخرى من تجويف البطن، والتي تؤدي أمراضها إلى انسداد شبكاتها الوريدية وتطور الضمانات الوريدية وتمدد الأوعية الدموية ودوالي المريء. يمكن أن يحدث تطور هذه التكوينات المرضية في منطقة أوردة المريء بسبب ضغط الوريد البابي أيضًا في أمراض مثل الأورام والتهاب الصفاق وتضخم الغدد اللمفاوية وتجلط الوريد البابي وأورامه الوعائية وتضخم الطحال وما إلى ذلك. يمكن أن تحدث اضطرابات الدورة الدموية في الجهاز الوريدي للطحال بسبب أمراض مثل متلازمة بانتي (مجمع أعراض تضخم الطحال الكبدي الثانوي - فقر الدم وقلة الصفيحات وقلة الكريات البيض وتضخم الطحال الاحتقاني وتليف الكبد البابي مع أعراض ارتفاع ضغط الدم البابي ؛ غالبًا ما يُلاحظ لدى النساء دون سن 35 عامًا ؛ المرض ، وفقًا للمفاهيم الحديثة ، متعدد الأسباب بطبيعته ؛ يمكن أن تتطور هذه المتلازمة نتيجة للتسمم والالتهابات المختلفة ، وخاصة الملاريا والزهري والبروسيلا وداء الليشمانيات وما إلى ذلك) وتليف الكبد الضموري لينيك والتهاب الكبد اللمفاوي المزمن سرطان الدم، إلخ. من الأسباب الأخرى التي قد تُسبب دوالي المريء بعض أمراض المعدة والبنكرياس، بالإضافة إلى اضطرابات الدورة الدموية في الوريد الأجوف العلوي. لا يُؤثر العمر على تطور دوالي المريء، بل تُحدد العملية برمتها الحالة الناشئة التي تعيق تدفق الدم الطبيعي في نظام الوريد البابي.
أعراض دوالي المريء
تُحدد أعراض دوالي المريء ومسارها السريري بناءً على سبب هذا المرض المعدي المعوي. غالبًا ما يتميز تطور المرض بالتقدم التدريجي. غالبًا ما تكون الفترة الأولية للمرض بدون أعراض حتى ظهور نزيف من المريء. يمكن أن يتراوح النزيف من طفيف إلى غزير، وقد يؤدي إلى الوفاة. يؤدي فقدان الدم المزمن، حتى بكميات صغيرة، إلى فقر دم ناقص الصباغ، وضعف عام في الجسم، وضعف في العضلات، وضيق في التنفس، وشحوب، وهزال. غالبًا ما يُلاحظ وجود دم أسود.
يمكن أن يتطور المرض ببطء شديد أو بسرعة كبيرة. مع التطور البطيء لدوالي المريء، يظل المرضى غير مدركين لفترة طويلة لتطور مرض خطير. في حالات أخرى، مع التطور السريع لدوالي المريء، يشعر المرضى بضغط في الصدر قبل أيام قليلة من النزيف. في بعض الأحيان، قد يكون الشعور بالثقل والضغط في الصدر نذير نزيف مميت. تشير بيانات بعض الباحثين الأجانب إلى ارتفاع احتمالية حدوث نزيف مع دوالي المريء، بمعدل 4 حالات وفاة لكل 5 مرضى. ومن هنا تأتي أهمية التشخيص المبكر لهذا المرض.
ما الذي يزعجك؟
تشخيص دوالي المريء
تُشخَّص دوالي المريء باستخدام تنظير المريء الليفي، الذي يُحدِّد أسباب النزيف، ووجود أو غياب عوامل خارج المريء، ويُحدِّد درجة تمدد الأوردة وحالة جدرانها، ويُنبِّئ بتمزق تمدد أوعية دموية آخر. في حالة استمرار النزيف، غالبًا ما يصعب تحديد سببه نظرًا لاستحالة إجراء تنظير المريء بفعالية. قد يكون هناك العديد من الأسباب الأخرى المُتعلِّقة بالعظم اللامي، والتي تُقدَّم معلومات عنها في الأقسام التالية حول أمراض المريء. يُمكن الحصول على معلومات مُحدَّدة حول طبيعة دوالي المريء من خلال فحص المريء بالأشعة السينية باستخدام مادة التباين.
لأن الدوالي ترتبط عادةً بأمراض الكبد الشديدة، فإن تقييم احتمالية اعتلال تخثر الدم أمرٌ بالغ الأهمية. تشمل الفحوصات المخبرية تعداد الدم الكامل مع تعدادالصفائح الدموية ، وزمن البروثرومبين ، وزمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط ، واختبارات وظائف الكبد. يجب أن يكون لدى المرضى الذين يعانون من نزيف فصيلة دم، وعامل ريزوس، ومطابقة 6 وحدات من خلايا الدم الحمراء المكدسة.
من الاتصال؟
علاج دوالي المريء
يهدف علاج دوالي المريء إلى تعويض نقص حجم الدم والصدمة النزفية. يحتاج المرضى الذين يعانون من اضطرابات تخثر الدم (مثل ارتفاع نسبة INR) إلى نقل وريديّ لوحدة أو وحدتين من البلازما الطازجة المجمدة و2.5-10 ملغ من فيتامين ك عضليًا (أو وريديًا في حالات النزيف الشديد).
لأن دوالي المريء تُشخَّص في البداية بالتنظير الداخلي، فإن العلاج الأساسي يشمل الإرقاء بالمنظار. يُفضَّل خياطة الأوردة بالمنظار على العلاج بالتصليب بالحقن. في الوقت نفسه، يُعطى أوكتريوتيد وريدي (وهو نظير اصطناعي للسوماتوستاتين). يزيد أوكتريوتيد من مقاومة الأوعية الدموية الحشوية عن طريق تثبيط إفراز هرمونات موسِّعة للأوعية الدموية الحشوية (مثل الجلوكاجون والببتيد المعوي النشط للأوعية الدموية). الجرعة المعتادة هي 50 ميكروغرام وريديًا، يليها تسريب 50 ميكروغرام/ساعة. يُفضَّل أوكتريوتيد على أدوية أخرى مثل الفازوبريسين والتيرليبريسين، نظرًا لآثاره الجانبية الأقل.
إذا استمر النزيف أو تكرر، على الرغم من العلاج، فإن الطرق الطارئة لتحويل (تفريغ) الدم من الجهاز البابي إلى الوريد الأجوف السفلي يمكن أن تقلل من ضغط الجهاز البابي وتقلل النزيف. التحويل البابي الجهازي داخل الكبد عبر الوريد الوداجي (TIPS) هو التدخل الطارئ المفضل: الطريقة هي إجراء وعائي داخلي جراحي تحت السيطرة الإشعاعية، حيث يخترق سلك توجيه معدني من الوريد الأجوف السفلي من خلال نسيج الكبد إلى مجرى الدم البابي. يتم توسيع المفاغرة الناتجة باستخدام قسطرة بالونية ويتم تركيب دعامة معدنية، مما يخلق تحويلة بين مجرى الدم البابي والأوردة الكبدية. حجم الدعامة له أهمية أساسية: إذا كان واسعًا جدًا، يتطور اعتلال الدماغ الكبدي بسبب تفريغ الكثير من الدم البابي من الكبد إلى مجرى الدم الجهازي. من ناحية أخرى، تميل الدعامات الصغيرة إلى الانسداد. إن التحويلة الجراحية للوريد البابي الجوفي، مثل عملية توصيل الطحال والكلى من الجزء البعيد، لها آلية مماثلة ولكنها أكثر خطورة وتحمل معدل وفيات أعلى.
في حالات النزيف الشديد، تُستخدم مجسات مطاطية قابلة للنفخ لإيقاف النزيف بالضغط على الوعاء الدموي، مثل مسبار سينغستاكن-بلاكمور. تتوفر حاليًا مجسات سدادية مموجة لهذا الغرض، تُستخدم لوقف النزيف الناتج عن دوالي المريء وقرحة المعدة النازفة.
يمكن غسل المريء بالماء الساخن (40-45 درجة مئوية) باستخدام مسبار يُدخل أسفل التفرع، مما يُوقف النزيف أحيانًا. يتطلب النزيف المتكرر اتباع جميع الإجراءات نفسها لأي نزيف مُطوّل (إعطاء 10-20 مل من محلول كلوريد الكالسيوم 10%، عن طريق الوريد، أو عن طريق العضل - فيكاسول). لا تُعطَ أدوية ترفع ضغط الدم حتى يتوقف النزيف تمامًا، نظرًا لخطر ارتفاع ضغط الدم.
في حالة فقدان كمية كبيرة من الدم، يتم إجراء الحقن الوريدي للدم، أو البلازما، أو سوائل تعويض الدم، أو هرمون البروجسترون، أو كتلة الصفائح الدموية، وما إلى ذلك.
في حالة تكرار النزيف، قد يلزم التدخل في أوعية الوريد البابي الكبدي. في حال تلف الأوعية الكبيرة جدًا، يموت المرضى بسرعة.
تنبؤ بالمناخ
يتوقف نزيف دوالي المريء تلقائيًا لدى حوالي 80% من المرضى. ومع ذلك، فإن معدل الوفيات بسبب دوالي المريء مرتفع، وغالبًا ما يتجاوز 50%. يعتمد معدل الوفيات بشكل أساسي على شدة مرض الكبد الكامن أكثر من شدة النزيف؛ إذ غالبًا ما يكون النزيف قاتلًا لدى المرضى الذين يعانون من قصور شديد في خلايا الكبد (مثل تليف الكبد المتقدم)، بينما يتعافى عادةً المرضى الذين يتمتعون بوظائف كبد جيدة.
لدى المرضى الذين ينجون من خطر نزيف دوالي المريء المرتفع، عادةً ما يحدث النزيف المتكرر في 50-75% من الحالات خلال السنة أو السنتين التاليتين. يُقلل العلاج المزمن بالمنظار والطبي لدوالي المريء من هذا الخطر بشكل كبير، ولكن بشكل عام، يبقى تأثيره على البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل منخفضًا جدًا، ويعود ذلك أساسًا إلى أمراض الكبد الكامنة.
[ 6 ]