خراجات الدماغ الأذنية المنشأ: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الخراج هو تجويف مملوء بالقيح ومنفصل عن الأنسجة والأعضاء المحيطة بغشاء صديدي.

تصنيف الخراجات الدماغية الأذنية

بناءً على وقت حدوثها، تُقسّم الخراجات الأذنية عادةً إلى خراجات مبكرة وخراجات متأخرة. الخراجات المتأخرة هي تلك التي تتكون بعد ثلاثة أشهر.

تمر الخراجات المبكرة بسلسلة من المراحل المتعاقبة في تطورها:

• التهاب الدماغ القيحي النخري:
• تكوين كبسولة قيحية؛
• مظاهر الخراج؛
• المرحلة النهائية.

تنقسم الخراجات المتأخرة حسب مسارها السريري إلى سريعة التطور، وبطيئة التطور، وبدون أعراض.

مسببات خراجات الدماغ الأذنية

تحدث الخراجات الدماغية الأذنية بالقرب من موقع العدوى وغالباً ما تكون موضعية في الفص الصدغي والمخيخ.

في المرحلة المبكرة من التهاب الدماغ (أول 1-3 أيام)، يحدث رد فعل التهابي موضعي حول الأوعية الدموية. يرتبط تطور التهاب الدماغ بتورم أنسجة الدماغ وتكوين منطقة نخرية. في المرحلة المتأخرة من التهاب الدماغ (4-9 أيام)، تُلاحظ تغيرات نسيجية مهمة، مثل أقصى تورم لأنسجة الدماغ، وزيادة حجم النخر، وتكوين القيح. تُشكل الخلايا الليفية شبكة شبكية حول منطقة الالتهاب، والتي تُشكل مقدمة لكبسولة الكولاجين.

في المرحلة المبكرة (من ١٠ إلى ١٣ يومًا) من تكوّن الكبسولة، تنضغط شبكة الكولاجين وينعزل المركز الميت عن المادة الدماغية المحيطة. يبدو أن هذه العملية بالغة الأهمية لحماية الأنسجة المحيطة من التلف. في المرحلة المتأخرة من تكوّن الكبسولة (من ١٤ يومًا فما فوق)، يتكون الخراج من خمس طبقات مميزة:

• مركز نخري؛
• المنطقة الطرفية للخلايا الالتهابية والأرومات الليفية؛
• كبسولة الكولاجين:
• منطقة الأوعية التي تم تشكيلها حديثًا؛
• منطقة الدبق التفاعلي مع الوذمة.

يستغرق الأمر أسبوعين حتى تتطور كبسولة جيدة التكوين.

تشمل العوامل المؤثرة على تكوين الكبسولة نوع العامل الممرض، ومصدر العدوى، وحالة الجهاز المناعي في الجسم، واستخدام المضادات الحيوية والجلوكوكورتيكويدات.

أعراض الخراجات الدماغية الأذنية

تعتمد المظاهر السريرية للخراج على موقعه وحجمه، وضراوة العامل الممرض، والحالة المناعية للمريض، ووجود وذمة دماغية، وشدة ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة. الخراج هو عملية التهابية حادة تتطور عادةً بسرعة، وهو ما يميزه عن الآفات الأخرى التي تشغل حيزًا داخل الجمجمة. تظهر أعراض الخراج في غضون أسبوعين على الأكثر، وغالبًا في أقل من أسبوع واحد.

من السمات المميزة للخراج المتأخر وجود كبسولة واضحة المعالم. تتنوع المظاهر السريرية للخراجات المتأخرة بشكل كبير، وتحددها موقع البؤرة المرضية وحجمها. ومن أبرز أعراض الخراجات المتأخرة ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة، مع ظهور علامات بصرية وشعاعية تشير إلى تكوين حجمي مرضي في تجويف الجمجمة.

أخطر مضاعفات خراج الدماغ هو تمزق التجويف القيحي في مسار السائل الدماغي الشوكي وخاصة في بطينات الدماغ.

هناك مراحل أولية ومراحل كامنة ومراحل واضحة لتطور الخراج.

في المرحلة الأولية، يكون العرض الرئيسي هو الصداع. قد يكون نصف قحفي، ولكنه غالبًا ما يكون منتشرًا ومستمرًا ومقاومًا للعلاج. في حال وجود ارتفاع كبير في الضغط داخل الجمجمة، يصاحب الصداع غثيان وقيء. يمكن أن يؤدي ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، بالإضافة إلى التأثير الكتلي الناتج عن الخراج، إلى اضطراب في مستوى الوعي: من ارتباك متوسط إلى غيبوبة. تُعد حالة الوعي العامل الأهم في التشخيص. وتتراوح مدة هذه المرحلة بين أسبوع وأسبوعين.

علاوة على ذلك، خلال فترة تتراوح بين أسبوعين وستة أسابيع من تطور المرحلة الكامنة، لا تُلاحظ أعراض واضحة لتلف الدماغ، ولكن غالبًا ما تتدهور صحة المريض. يتدهور المزاج، ويتطور اللامبالاة، ويُلاحظ ضعف عام وإرهاق متزايد.

تستمر المرحلة الظاهرة أسبوعين في المتوسط. إذا لم يُراقب المريض عن كثب، فإن المرحلة الأولية تمر دون أن يُلاحظها المريض، ويُكتشف المرض متأخرًا.

تشخيص خراجات الدماغ الأذنية

الفحص البدني

أثناء الفحص البدني للمريض في المرحلة الواضحة من المرض، يمكن التمييز بين أربع مجموعات من الأعراض: المعدية العامة، والدماغية العامة، والتوصيلية، والبؤرية.

تشمل المجموعة الأولى ضعفًا عامًا، وفقدانًا للشهية، وإمساكًا، ونقصًا في الوزن. عادةً ما تكون درجة حرارة الجسم طبيعية أو ضعيفة، ويرتفع معدل ترسيب كرات الدم البيضاء، وتكون نسبة كريات الدم البيضاء معتدلة دون تغيرات ملحوظة في تعدادها. قد يعاني نصف المرضى من ارتفاعات غير منتظمة في درجة حرارة الجسم تصل إلى 39 درجة مئوية فأكثر.

تنتج الأعراض الدماغية العامة عن ارتفاع الضغط داخل الجمجمة. وتشمل هذه الأعراض الصداع، والتقيؤ دون غثيان، وتيبس الرقبة، وعلامة كيرنيغ. وعلى عكس التهاب السحايا، يُلاحظ بطء القلب نتيجة الضغط على النخاع المستطيل. وفي أغلب الأحيان، يُكتشف وجود أقراص بصرية احتقانية أثناء فحص قاع العين، مقارنةً بالتهاب السحايا. ويُلاحظ وجود التهاب السحايا لدى 20% من المرضى. ويرتبط وذمة حليمات العصب البصري بارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة، ويُكتشف لدى 23-50% من المرضى.

يحدث ضغط على أنظمة التوصيل والنوى تحت القشرية نتيجة خلع أنسجة المخ. يُلاحظ شلل نصفي وشلل في الجانب المقابل. قد تُصاب الأعصاب القحفية. يتطور شلل العصب المحرك للعين والعصب الوجهي وفقًا للنوع المركزي. يكون التعصيب المركزي للمجموعة العلوية من عضلات الوجه ثنائي الجانب، وبالتالي، مع شلل المجموعة السفلية من العضلات، تبقى وظيفة عضلات الجبهة الوجهية محفوظة. تُلاحظ أعراض هرمية.

للأعراض العصبية البؤرية أهميتها التشخيصية. يُلاحظ خلل عصبي بؤري لدى ٥٠-٨٠٪ من المرضى، وترتبط مظاهره بموقع الخراج.

يتميز تلف الفص الصدغي السائد في الدماغ (الأيسر لدى الأشخاص الذين يستخدمون اليد اليمنى والأيمن لدى الأشخاص الذين يستخدمون اليد اليسرى) بالحبسة الحسية وفقدان الذاكرة. في حالة الحبسة الحسية والسمع السليم، لا يفهم المريض ما يُقال له. يصبح كلامه مجموعة من الكلمات بلا معنى. يحدث هذا بسبب تلف منطقة فيرنيكه في الجزء الخلفي من التلفيف الصدغي العلوي لنصف الكرة المخية السائد في الدماغ. كما لا يستطيع المريض القراءة (فقدان القدرة على القراءة) أو الكتابة (عدم القدرة على الكتابة). تتجلى الحبسة النسيانية في حقيقة أن المريض، بدلاً من تسمية شيء ما، يصف غرضه، والذي يرتبط بالانفصال البصري السمعي نتيجة لتلف الأجزاء السفلية والخلفية من الفصين الصدغي والجداري.

يمكن أن يظهر خراج في الفص الصدغي "غير الرئيسي" في صورة اضطرابات نفسية: النشوة أو الاكتئاب، وانخفاض التفكير النقدي، والتي غالبًا ما تمر دون أن تُلاحظ. ولذلك يُطلق على هذا الفص اسم "الصامت".

يصاحب اعتلال أيٍّ من الفصين الصدغيين من الدماغ فقدانٌ في نفس المجال البصري لكلتا العينين (عمى متماثل). ويصاحب تأثر التمثيل الدهليزي القشري دوخةٌ وترنحٌ مع انحراف الجسم إلى الجانب المقابل للآفة.

يتميز الخراج المخيخي بضعف توتر الأطراف، والترنح، والرأرأة العفوية، وأعراض المخيخ. يُلاحظ انحراف وانخفاض اليد على الجانب المصاب أثناء اختبار الإصبع إلى الإصبع. ويُلاحظ عدم تحديد اتجاه الجانب المصاب أثناء اختباري السبابة والإصبع إلى الأنف. يُجري المريض اختبار الكعب إلى الركبة بشكل غير مؤكد مع وضع الساق على الجانب المصاب، مُحركًا إياها أكثر من اللازم. يتجلى الرنح المخيخي بانحراف الجسم في وضعية رومبرغ إلى الجانب المصاب، ومشية "سكرانة" مع انحراف إلى الجانب نفسه. تتزامن انحرافات الجسم والأطراف مع اتجاه الجزء السريع من الرأرأة، على عكس الرنح الدهليزي، حيث تتزامن انحرافات الجسم والأطراف مع اتجاه الجزء البطيء من الرأرأة. الرأرأة العفوية واسعة النطاق، وقد تتعدد في حالة تلف المخيخ بشكل كبير. الرأرأة العمودية علامة تشخيصية غير مواتية. تشمل أعراض المخيخ عدم القدرة على المشي على الجانبين باتجاه نصف الكرة المخيخية المصاب، وحركة العين غير المنتظمة، وارتعاشات نية أثناء اختبار الإصبع والأنف.

في حالة خراج الدماغ، من المحتمل حدوث تدهور مفاجئ في حالة المريض. يرتبط هذا التدهور إما بخلع دماغي أو بتسرب محتويات الخراج إلى الحيز تحت العنكبوتية أو إلى بطينات الدماغ. في حالة تطور المرض بشكل غير ملائم في المرحلة النهائية، بسبب متلازمة الخلع الواضحة، يُلاحظ تفاوت الحدقتين، وصعوبة النظر إلى الأعلى، وفقدان الوعي، واضطراب في إيقاع التنفس. تحدث الوفاة إما على خلفية ازدياد الوذمة الدماغية الناتجة عن توقف التنفس ونشاط القلب، أو على خلفية التهاب البطينات القيحي عند تسرب القيح إلى بطينات الدماغ.

البحوث المختبرية

في خراجات الدماغ، يتم ملاحظة زيادة معتدلة في عدد الكريات البيضاء المتعادلة مع تحول في صيغة الكريات البيضاء إلى اليسار، وزيادة في معدل ترسيب الكريات البيضاء إلى 20 مم/ساعة وأعلى.

يُعدّ ثقب العمود الفقري في حالة الخراج الدماغي خطيرًا ويؤدي سريعًا إلى تدهور سريري. التغيرات في السائل النخاعي غير محددة. يتميز السائل النخاعي بشفافيته، وتدفقه تحت الضغط، وارتفاع طفيف في محتواه البروتيني، وقلة تعداد خلاياه (تصل إلى 100-200 خلية/ميكرولتر). عندما يتسرب القيح إلى الحيز تحت العنكبوتية، يتطور التهاب السحايا الثانوي، الذي يتميز بتغيرات مقابلة في السائل النخاعي.

البحث الآلي

للتشخيص الإشعاعي أهمية بالغة في تشخيص خراجات الدماغ. ومن العلامات الشعاعية الواضحة للخراج، وجود طبقة من السائل أو الغاز داخله.

عند إجراء تخطيط صدى الدماغ وتصوير الشرايين السباتية، يمكن إثبات علامات وجود عملية حجمية داخل الجمجمة تؤدي إلى إزاحة هياكل خط الوسط في الدماغ.

يُعدّ الاستخدام الواسع للتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي ضروريًا للتشخيص الدقيق لمكان الخراج الدماغي. يكشف التصوير المقطعي المحوسب عن جدار خراج أملس ورقيق ومنتظم الشكل يتراكم فيه عامل التباين، بالإضافة إلى منطقة مركزية من الخراج منخفضة الكثافة. في التصوير بالرنين المغناطيسي، في الصور المرجحة T1، يُمثَّل النخر المركزي بمنطقة نقص الكثافة، وتحيط الكبسولة بمنطقة النخر وتظهر كطبقة رقيقة متساوية الكثافة أو مفرطة الكثافة. خارج الخراج، توجد منطقة نقص الكثافة، وهي وذمة. في الصور المرجحة T2، تُعاد إنتاج البيانات نفسها كمركز فرط الكثافة، وكبسولة نقص الكثافة جيدة التمييز، ووذمة فرط الكثافة المحيطة. بناءً على بيانات التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي، يمكن تحديد النهج الأمثل للبؤرة المرضية.

في الفص الصدغي من الدماغ، غالبًا ما يكون الخراج مستديرًا، وفي المخيخ، يكون على شكل شق. الخراجات ذات الجدران الملساء والمحفظة واضحة المعالم لها مسار أكثر ملاءمة. ومع ذلك، غالبًا ما تكون المحفظة غائبة، ويُحاط الخراج بمادة دماغية ملتهبة ومُرهقة.

إذا لم تكن الأشعة المقطعية والتصوير بالرنين المغناطيسي متاحة للتشخيص، يمكن استخدام تخطيط الدماغ الرئوي والتصوير الومضاني بالنظائر المشعة.

التشخيص التفريقي

يجب التمييز بين خراج الدماغ الأذني والتهاب الدماغ الخراجي. غالبًا ما يكون تكوّن تجويف صديدي محدد في أنسجة الدماغ نتيجةً لالتهاب الدماغ، وهو أحد متغيرات نتائجه. يجب أيضًا إجراء التشخيص التفريقي للخراج المتأخر مع ورم الدماغ.

[ 1 ]