الفطار البلعومي البلعومي

داء الفطار البلعومي (فطار اللوزتين، عدوى فطرية في تجويف الفم، التهاب البلعوم الفطري، التهاب اللوزتين الفطري، عدوى فطرية في البلعوم، القلاع) هو التهاب بلعومي (التهاب اللوزتين) تسببه الفطريات. التهاب البلعوم هو التهاب الغشاء المخاطي للبلعوم الفموي. التهاب اللوزتين هو التهاب في واحد أو أكثر من التكوينات اللمفاوية في القولون البلعومي، وغالبًا ما تكون اللوزتين الحنكيتين. في معظم الحالات، يكون سبب المرض فطريات تشبه الخميرة، ونادرًا فطريات العفن.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

ارتفع معدل الإصابة بفطريات البلعوم بشكل حاد خلال السنوات العشر الماضية، ويمثل ما بين 30% و45% من الإصابات المعدية في البلعوم واللوزتين. ويرجع ارتفاع عدد المصابين بهذه الحالة المرضية إلى زيادة كبيرة في عوامل الخطر المؤدية إلى تطورها، ومن أبرزها حالات نقص المناعة المنشأ طبيًا، والتي تنشأ نتيجة العلاج المكثف بالمضادات الحيوية، والاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات والأدوية المثبطة للمناعة في أمراض الأورام، وأمراض الدم، والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، وأمراض الغدد الصماء. في مثل هذه الحالات، تتوافر جميع الشروط الأساسية لتطور فطريات البلعوم، لأن العوامل المسببة للمرض هي فطريات انتهازية تترمم على الغشاء المخاطي للبلعوم الفموي وفي البيئة المحيطة.

تكتسب مشكلة داء الفطور البلعومي أهمية اجتماعية بالغة، ليس فقط لانتشاره المتزايد، بل أيضًا لأن العدوى الفطرية للبلعوم الفموي أشد وطأة من غيرها من العمليات الالتهابية في هذا الموضع. ويمكن أن تصبح العدوى الفطرية للبلعوم الفموي البؤرة الرئيسية لداء الفطور الحشوي المنتشر أو سببًا لتسمم الدم الفطري.

في مرحلة الطفولة، يكون معدل الإصابة بفطريات البلعوم مرتفعًا. يُعد داء المبيضات في الغشاء المخاطي للفم شائعًا بشكل خاص لدى حديثي الولادة (القلاع). يرتبط حدوث داء المبيضات بنقص تكوين الحماية المناعية لدى حديثي الولادة من آثار العدوى الفطرية. غالبًا ما يُصاب الأطفال الأكبر سنًا بفطريات البلعوم. في كثير من الأحيان، يرتبط ظهور المرض بعدوى فطرية في سن مبكرة وعدم القضاء التام على العامل الممرض من مصدر العدوى.

في السكان البالغين، يتم تشخيص فطريات البلعوم بنفس المعدل في سن 16 إلى 70 عامًا، وفي بعض الحالات في سن أكبر.

الأسباب داء البلعوم البلعومي

تُعتبر أنواعٌ مختلفة من الفطريات الشبيهة بالخميرة من جنس المبيضات (في 93% من الحالات) من العوامل المسببة الرئيسية لداء البلعوم، وهي: المبيضة البيضاء، والمبيضة الاستوائية، والمبيضة الكروسي، والمبيضة الجلابراتا، والمبيضة البارابسيلوسيس، والمبيضة ستيلاتويديا، والمبيضة إنترميديا، والمبيضة برومبتي، والمبيضة ساكي، وغيرها. ويُعتبر المبيضة البيضاء العامل المسبب الرئيسي (في 50% من الحالات)، ويأتي في المرتبة الثانية من حيث تواتر حدوثه المبيضة ستيلاتويديا. يُشبه هذا النوع المبيضة البيضاء في خصائصه المورفولوجية والكيميائية الحيوية، وقد حدده العديد من الباحثين.

في 5% من الحالات، تحدث العدوى الفطرية للبلعوم الفموي بسبب فطريات العفن من أجناس Geotrichum و Aspergillus و Penicillium وغيرها.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

عوامل الخطر

يتم تسهيل تطور المرض عن طريق الاستخدام طويل الأمد للمضادات الحيوية، والكورتيكوستيرويدات، والمضادات الخلوية، والإصابات والعمليات الالتهابية المزمنة في الحلق، ومرض السكري، والسل، ونقص الفيتامينات.

[ 9 ]، [ 10 ]

طريقة تطور المرض

تُعتبر أنواعٌ مختلفة من الفطريات الشبيهة بالخميرة من جنس المبيضات (في 93% من الحالات) من العوامل المسببة الرئيسية لداء البلعوم، وهي: المبيضة البيضاء، والمبيضة الاستوائية، والمبيضة الكروسي، والمبيضة الجلابراتا، والمبيضة البارابسيلوسيس، والمبيضة ستيلاتويديا، والمبيضة إنترميديا، والمبيضة برومبتي، والمبيضة ساكي، وغيرها. ويُعتبر المبيضة البيضاء العامل المسبب الرئيسي (في 50% من الحالات)، ويأتي في المرتبة الثانية من حيث تواتر حدوثه المبيضة ستيلاتويديا. يُشبه هذا النوع المبيضة البيضاء في خصائصه المورفولوجية والكيميائية الحيوية، وقد حدده العديد من الباحثين.

في 5% من الحالات، تحدث العدوى الفطرية للبلعوم الفموي بسبب فطريات العفن من أجناس Geotrichum و Aspergillus و Penicillium وغيرها.

الأعراض داء البلعوم البلعومي

في حالة الإصابة بفطريات البلعوم، يشكو المرضى من انزعاج في الحلق، وحرقان، وجفاف، وألم، وتهيج، وهي أعراض أكثر حدة من تلك الناتجة عن عدوى البلعوم البكتيرية. يكون الألم متوسط الشدة، ويزداد مع البلع وتناول أطعمة مهيجة. يلاحظ المرضى ألمًا ينتشر إلى منطقة تحت الفك السفلي، والسطح الأمامي للرقبة، والأذن. تشمل العلامات المحددة لفطريات البلعوم ظهور لويحات، وتورم الغشاء المخاطي، وتسمم واضح. كما يتميز فطريات البلعوم بنوبات متكررة (من مرتين إلى عشر مرات سنويًا)، وإمكانية ظهور المرض في أي عمر.

يمكن أن يكون المسار السريري لداء الفطار البلعومي حادًا ومزمنًا. يتركز المرض بشكل رئيسي في اللوزتين الحنكيتين، والأقواس الحنكية، والجدار الخلفي للبلعوم. يشعر المرضى بإحساس بالحكة والحرقان وعدم الراحة في الحلق، بالإضافة إلى الشعور بالضيق والصداع وانخفاض درجة حرارة الجسم إلى ما دون الصفرة. في داء الفطار البلعومي الناتج عن فطريات تشبه الخميرة، توجد لويحات بيضاء بأحجام مختلفة في الحلق، يسهل إزالتها، كاشفةً عن مناطق احتقان في الغشاء المخاطي، ونادرًا ما تكون قرحًا نازفة. يتميز داء الفطار البلعومي الناتج عن فطريات العفن بلون اللويحات المصفر وصعوبة إزالتها، مما قد يثير الشك في الإصابة بالدفتيريا في البلعوم. قد تنتشر الفطريات إلى الحنجرة والمريء، وتشكل خراجات حول اللوزتين.

[ 11 ]، [ 12 ]

إستمارات

اعتمادًا على موقع الآفة الفطرية، يتم التمييز بين ما يلي:

• التهاب الشفاه؛
• التهاب اللسان؛
• التهاب الفم؛
• التهاب اللثة؛
• التهاب اللوزتين؛
• التهاب البلعوم.

وفقًا للمسار السريري، يتم التمييز بين الأشكال التالية من داء البلعوم:

• بَصِير:
• مزمن.

في كثير من الحالات، تصبح العملية الحادة مزمنة بسبب التشخيص الخاطئ والعلاج غير العقلاني.

المتغيرات السريرية والشكلية لمرض فطريات البلعوم:

• غشائي كاذب. يتميز برواسب بيضاء جبنية تتقشر لتكشف عن قاعدة حمراء زاهية، وأحيانًا يكون سطحها نازفا.
• احمراري (نزلي). يتميز باحمرار مع سطح أملس "مُلمّع"، بينما يلاحظ المرضى ألمًا وحرقًا وجفافًا في تجويف الفم؛
• فرط التنسج. توجد بقع بيضاء وبقع في تجويف الفم، يصعب فصلها عن الظهارة الأساسية؛
• تآكلي-تقرحي.

[ 13 ]، [ 14 ]

التشخيص داء البلعوم البلعومي

يجب مراعاة البيانات التالية أثناء المسح: وقت ظهور المرض، وخصائص مساره. من الضروري معرفة ما إذا كان المريض قد أصيب سابقًا بالتهاب اللوزتين وخراجات اللوزتين، ومدى تكرار ومدة وطبيعة تفاقم التهاب اللوزتين. كما يُؤخذ في الاعتبار العلاج السابق (موضعي أو عام) وفعاليته. من الضروري معرفة ما إذا كان المريض قد عولج بالمضادات الحيوية، والجلوكوكورتيكويدات، والمضادات الخلوية (مدة العلاج وشدته)، وخصائص الظروف الصناعية والمنزلية، والأمراض السابقة، والتاريخ التحسسي. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن مرضى داء الفطار البلعومي يعانون من تفاقمات متكررة، ولا يوجد تأثير أو تأثير ضئيل لطرق العلاج التقليدية.

[ 15 ]، [ 16 ]

الفحص البدني

أثناء الفحص، يتم الكشف عن التغيرات المورفولوجية التالية: ارتشاح الغشاء المخاطي، وتمدد الأوعية الدموية واحتقانها، وتقشر الظهارة. تعتبر العلامة السريرية المميزة لالتهاب البلعوم المزمن الناتج عن الفطريات احتقانًا غير متساوٍ وارتشاحًا للغشاء المخاطي لجدار البلعوم الخلفي. على خلفية ضمور جزئي، يُلاحظ زيادة في التلال الجانبية. في كثير من الأحيان، على خلفية التغيرات المرضية الموصوفة، يتم الكشف عن لويحات بيضاء جبنية قابلة للإزالة بسهولة، والتي توجد تحتها مناطق تآكل الغشاء المخاطي. في الشكل التقرحي النخري من التهاب اللوزتين الفطري، تمتد اللويحات إلى ما وراء اللوزتين الحنكية إلى الأقواس الحنكية والحنك الرخو، وأحيانًا الصلب. يعتبر اكتشاف اللويحات والتلف في جانب واحد من العلامات التشخيصية المميزة لمرض فطريات البلعوم.

في حالة التهاب اللوزتين المزمن، يُجرى فحص خارج فترة تفاقم المرض. من الضروري الانتباه إلى لون الغشاء المخاطي للبلعوم الفموي واللوزتين، وطبيعة اللويحة (لونها، انتشارها)، وحجم اللوزتين، ودرجة تورمهما، وقوامهما (كثيف أو رخو)، والالتصاق باللوزتين، ووجود محتويات قيحية في الفراغات. من الضروري فحص اللوزتين اللسانيتين (مع الانتباه إلى لونهما، وحجمهما، ووجود اللويحة)، والعقد اللمفاوية.

[ 17 ]

البحوث المختبرية

يمكن الاشتباه في إصابة البلعوم بعدوى فطرية بناءً على بيانات الفحص بالمنظار، إلا أن أساليب البحث المخبرية الفطرية أساسية لتشخيص دقيق. في الوقت نفسه، لا تشير النتائج السلبية المفردة إلى عدم وجود مرض فطري، لذا في مثل هذه الحالة، من الضروري إجراء فحوصات متكررة للإفرازات المرضية. في الوقت نفسه، لا يشير نمو فطريات واحد في المزرعة دائمًا إلى إصابة فطرية.

يتضمن الفحص الفطري الفحص المجهري، ثم وضع إفرازات مرضية على وسط غذائي. لتشخيص دقيق، من المهم جمع المادة المرضية بدقة للفحص. عادةً ما تُزال اللويحات من سطح اللوزتين بسهولة. تُزال اللويحات الكبيرة والكثيفة على شريحة باستخدام ملقط أذن، وتُغطى بشريحة أخرى دون تلطيخ. تُزال اللويحات القليلة باستخدام ملعقة فولكام، بحرص لتجنب إصابة الأنسجة.

في داء المبيضات اللوزي، يُعد الفحص المجهري للعينات الأصلية والمُلوَّنة أمرًا بالغ الأهمية. يكشف تلطيخ رومانوفسكي-جيمسا عن أبواغ فطريات شبيهة بالخميرة من جنس المبيضات. تكون خلايا الفطر مستديرة أو مستطيلة، وتكون عملية التبرعم مرئية بوضوح، بالإضافة إلى خيوط الفطريات الكاذبة. يتكون فطر الفطريات الكاذبة من حزم من الخلايا المستطيلة المتصلة في سلاسل تشبه الفطريات الحقيقية. الفطريات الحقيقية عبارة عن أنبوب طويل مقسم بحواجز عرضية بغشاء واحد. لا يوجد غشاوة مشتركة للفطر الكاذب. تُعتبر السمات المورفولوجية للفطر الكاذب من جنس المبيضات من السمات الموثوقة التي تميزه عن الفطريات الأخرى.

في المرحلة الأولى من المرض، يكشف الفحص المجهري للّوائح عن وجود مجموعات من الأبواغ الفطرية، وتكون خيوط الفطريات الكاذبة مفردة أو غائبة. في ذروة المرض، تظهر مجموعات من الخلايا الفطرية المتبرعمة وخيوط الفطريات الكاذبة العديدة في اللطاخة. وبالتالي، يمكن وضع تشخيص دقيق بناءً على بيانات الفحص المجهري.

تُعتبر دراسات زراعة الخلايا من أهم طرق تشخيص داء المبيضات. فباستخدام هذه الطرق، لا يقتصر الأمر على تأكيد تشخيص المرض الفطري فحسب، بل يُحدد أيضًا نوع العامل الممرض، ويُقيّم فعالية العلاج.

عند زرع بؤر اختيارية لدى مرضى داء الفطور البلعومية، غالبًا ما تُعزل فطريات شبيهة بالخميرة من جنس المبيضات. عند زرع بؤر سابورو الصلبة، يُلاحظ نمو متجانس لفطريات شبيهة بالخميرة من جنس المبيضات في كل نقطة زرع (لتجنب الأخطاء، يُزرع البؤر في أنبوبين إلى أربعة أنابيب اختبار).

في حالة التهاب اللوزتين المزمن، وفي غياب اللويحة، تُجرى عملية البذر على النحو التالي: تُؤخذ المادة اللازمة للبذر من اللوزتين والجدار الخلفي للبلعوم باستخدام مسحة قطنية معقمة. تُوضع المسحات في أنابيب اختبار معقمة تحتوي على وسط سابورو سائل، ثم تُحفظ في منظم حرارة لمدة 24 ساعة عند درجة حرارة محيطة تتراوح بين 27 و28 درجة مئوية. بعد ذلك، تُعاد زراعة المادة في وسط سابورو صلب في وقت واحد في ثلاثة أنابيب اختبار. بعد إعادة البذر، تُوضع الأنابيب مرة أخرى في منظم الحرارة لمدة 8-10 أيام. في اليوم الرابع أو الخامس، تُعطي فطريات المبيضات نموًا مميزًا لمستعمرات مستديرة، بيضاء أو رمادية مبيضة، سطحها محدب، أملس ولامع، قوامها جبني.

إذا وُجدت فطريات في رواسب اللوزتين أثناء الفحص المجهري، يُمكن عزلها أيضًا عن طريق زرعها في مزرعة نقية. وكقاعدة عامة، يُلاحظ نمو مستمر (30-45 ألف مستعمرة في مل واحد).

بالإضافة إلى ذلك، هناك حاجة إلى إجراء اختبارات الدم السريرية (بما في ذلك اختبارات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، وعلامات التهاب الكبد، والزهري)، واختبارات البول، وتحديد مستويات السكر في الدم، ومؤشرات المناعة.

وبالتالي يتم تشخيص الإصابة الفطرية بالبلعوم على أساس:

• البيانات السريرية؛
• الكشف عن الفطريات عن طريق الفحص المجهري لعينات من الغشاء المخاطي؛
• نتائج إيجابية عند زراعتها على وسائط غذائية اختيارية.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

الفحص

الطريقة الفحصية للكشف عن فطريات البلعوم هي الفحص المجهري لعينة لطاخة أصلية وملطخة من الغشاء المخاطي للبلعوم وسطح اللوزتين.

تشخيص متباين

يجب إجراء التشخيص التفريقي مع التهاب البلعوم الجرثومي الحاد والتهاب اللوزتين، والحمى القرمزية، والدفتيريا، والسل، والزهري، والذبحة الصدرية من داء وحيدات النوى المعدية، وذبحة سيمانوفسكي-بلو-فينسينت، والأورام الخبيثة.

[ 23 ]، [ 24 ]

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

من الضروري استشارة طبيب المناعة لتحديد حالات نقص المناعة وتصحيحها؛ طبيب الغدد الصماء - لتحديد أمراض الغدد الصماء، وتصحيح أمراض الغدد الصماء؛ طبيب الأورام - لاستبعاد أورام تجويف الفم والبلعوم؛ أخصائي الأمراض المعدية - لاستبعاد الخناق والتهاب الغدة النكفية.

علاج او معاملة داء البلعوم البلعومي

يهدف العلاج إلى القضاء على الفطريات المسببة وتصحيح حالة نقص المناعة.

دواعي الاستشفاء

الأشكال المعقدة من فطريات البلعوم.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

العلاج الدوائي لمرض فطريات البلعوم

المبادئ العامة للعلاج الدوائي للعدوى الفطرية في البلعوم الفموي:

• يجب أن يقترن استخدام الأدوية المضادة للفطريات الجهازية مع العمل الموضعي على مصدر العدوى؛
• يجب أن يعتمد العلاج بالأدوية المضادة للفطريات على نتائج الاختبارات المعملية لحساسية الفطريات للدواء المستخدم.

يتكون علاج فطريات البلعوم من وصف الأدوية التالية: أقراص نيستاتين، تُمضغ وتُوضع الكتلة الناتجة على سطح البلعوم بحركات اللسان والبلع. في حال عدم فعالية العلاج، يُنصح باستخدام ليفورين، وديكامين. تُدهن الآفات بمحلول 1% من البنفسج الجنطياني، أو محلول 10% من رباعي بورات الصوديوم في الجلسرين، أو محلول لوغول.

إذا لم يُجدِ العلاج بالجرعات القياسية من الفلوكونازول نفعًا، يُوصف إيتراكونازول بجرعة ١٠٠ ملغ يوميًا أو كيتوكونازول بجرعة ٢٠٠ ملغ يوميًا لمدة شهر. لا يقتصر تأثير إيتراكونازول على الفطريات الشبيهة بالخميرة من جنس المبيضات فحسب، بل يشمل أيضًا الفطريات العفنية.

في حالة فطريات البلعوم المقاومة لمضادات الفطريات الأخرى، يُعطى الأمفوتريسين ب وريديًا بجرعة 0.3 ملغ/كغ يوميًا لمدة 3-7 أيام. يُجرى علاج فطريات البلعوم بالأمفوتريسين ب والكيتوكونازول تحت مراقبة المعايير الكيميائية الحيوية لوظائف الكبد والكلى، لأن هذه الأدوية، وخاصةً الأمفوتريسين ب، لها تأثير سام للكلى والكبد بشكل واضح.

في العلاج الجهازي لمرض فطريات البلعوم، يتم استخدام الأدوية من المجموعات التالية من مضادات الفطريات:

• البوليينات: أمفوتريسين ب، نيستاتين، ليفورين، ناتاميسين:
• الأزولات: فلوكونازول، إيتراكونازول، كيتوكونازول؛
• الأليلامينات: تيربينافين.

يُعدّ الفلوكونازول الدواء الأكثر فعالية لعلاج فطريات البلعوم، ويُوصف مرة واحدة يوميًا بجرعة 50 أو 100 ملغ، وفي الحالات الشديدة 200 ملغ. مدة العلاج تتراوح بين 7 و14 يومًا.

تعتبر أنظمة العلاج البديلة لمرض فطريات البلعوم، والتي تستمر أيضًا لمدة تتراوح من 7 إلى 14 يومًا، هي التالية:

• معلق ليفورين (20000 وحدة/مل)، 10-20 مل 3-4 مرات يوميًا؛ معلق ناتاميسين (2.5%)، 1 مل 4-6 مرات يوميًا؛
• معلق نيستاتين (100000 وحدة/مل)، 5-10 مل 4 مرات يوميا.

إذا لم يُجدِ العلاج بالجرعات القياسية من الفلوكونازول نفعًا، يُوصف إيتراكونازول بجرعة ١٠٠ ملغ يوميًا أو كيتوكونازول بجرعة ٢٠٠ ملغ يوميًا لمدة شهر. لا يقتصر تأثير إيتراكونازول على الفطريات الشبيهة بالخميرة من جنس المبيضات فحسب، بل يشمل أيضًا الفطريات العفنية.

في حالة داء البلعوم المقاوم لمضادات الفطريات الأخرى، يُعطى الأمفوتريسين ب وريديًا بجرعة 0.3 ملغ/كغ يوميًا لمدة 3-7 أيام. يُجرى العلاج بالأمفوتريسين ب والكيتوكونازول تحت مراقبة المعايير الكيميائية الحيوية لوظائف الكبد والكلى، لأن هذه الأدوية، وخاصةً الأمفوتريسين ب، لها تأثير سام للكلى والكبد بشكل واضح.

لعلاج فطريات العفن، يُعتبر الإيتراكونازول والتيربينافين الأكثر فعالية. مدة العلاج بالإيتراكونازول ١٤ يومًا بجرعة ١٠٠ ملغ مرة واحدة يوميًا، بينما تتراوح مدة العلاج بالتربينافين بين ٨ و١٦ يومًا بجرعة ٢٥٠ ملغ مرة واحدة يوميًا.

بالنسبة للعلاج الموضعي، يتم استخدام المطهرات ومضادات الفطريات (ميراميستين، أوكسيكينولين، كلوتريمازول، بوراكس في الجلسرين، معلق ناتاميسين) لتليين وشطف وري وغسل فجوات اللوزتين.

يتم استخدام الأدوية المضادة للفطريات على خلفية القضاء على عوامل الخطر، مثل نقص العدلات، والعلاج الدقيق لأطقم الأسنان، وما إلى ذلك.

مزيد من الإدارة

في حالة تفاقم فطريات البلعوم، تُوصف الآزولات فمويًا أو موضعيًا لمدة 7-14 يومًا، مع مراعاة حساسية العامل الممرض للدواء. من الضروري استبعاد عوامل الخطر. بعد تحقيق هدأة المرض، يُجرى علاج مضاد للانتكاس باستخدام مضادات الفطريات الجهازية أو الأدوية المضادة للفطريات للاستخدام الموضعي.

الوقاية

ينبغي أن تهدف التدابير الرئيسية للوقاية من داء البلعوم إلى القضاء على العوامل التي تساهم في تنشيط النباتات الفطرية، وهي إلغاء المضادات الحيوية، والكورتيكوستيرويدات، وتصحيح الملف السكري، والعلاج المقوي العام.

توقعات

مع العلاج في الوقت المناسب والعلاج المناسب بمضادات الفطريات، يكون التشخيص مُرضيًا. تتراوح فترة العجز عن العمل التقريبية خلال تفاقم فطريات البلعوم بين 7 و14 يومًا.