إصابات الرباط الصليبي الأمامي

منذ عدة عقود من الزمن، تم إجراء أعمال لدراسة نتائج العلاج بالمنظار لإصابات الجهاز الرباطي الكبسولي لمفصل الركبة.

على الرغم من تنوع الطرق التنظيرية لعلاج عدم الاستقرار الأمامي بعد الصدمة لمفصل الركبة، لا تزال هناك نسبة كبيرة من النتائج غير المرضية، وأهم أسبابها هي المضاعفات الناتجة عن أخطاء في مراحل التشخيص والعلاج الجراحي وإعادة التأهيل للمرضى الذين يعانون من عدم الاستقرار الأمامي بعد الصدمة.

تغطي الأدبيات الطبية بشكل شامل المضاعفات المحتملة بعد العلاج بالمنظار لعدم الاستقرار الأمامي بعد الصدمة. ومع ذلك، لم يُولَ اهتمام يُذكر لتحليل أسبابها وطرق علاجها.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

علم الأوبئة

لا تزال مشكلة علاج مرضى أمراض مفصل الركبة تُعدّ من أكثر المشكلات صعوبةً في طب الإصابات حتى يومنا هذا. فمفصل الركبة هو المفصل الأكثر إصابةً، إذ يُشكّل ما يصل إلى 50% من جميع إصابات المفاصل، وما يصل إلى 24% من إصابات الأطراف السفلية.

وفقا لمؤلفين مختلفين، تحدث تمزقات الأربطة الصليبية لمفصل الركبة بمعدل يتراوح من 7.3 إلى 62٪ بين جميع إصابات الجهاز الرباطي المحفظة لمفصل الركبة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

التشخيص إصابات الرباط الصليبي الأمامي

يخضع جميع المرضى لفحص سريري وإشعاعي قبل العملية الجراحية الأولية. يتم إجراء التاريخ المرضي، والفحص، والجس، والفحوصات السريرية لتلف بنية مفصل الركبة، والتصوير الشعاعي، وتحليل الدم والبول بشكل عام، وفحوصات الدم والبول الكيميائية الحيوية. بناءً على المؤشرات، تُجرى الدراسات التالية: فحص بجهاز CT-1000، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي، والموجات فوق الصوتية. يسبق العلاج الجراحي مباشرةً إجراء تنظير المفصل التشخيصي.

يبدأ فحص المريض بمعرفة الشكاوى وجمع تاريخه المرضي. من المهم تحديد آلية تلف الجهاز الرباطي لمفصل الركبة، وجمع معلومات عن العمليات الجراحية السابقة على مفصل الركبة. بعد ذلك، يُجرى الفحص والجس، وقياس محيط المفصل، وتحديد سعة الحركات السلبية والإيجابية، كما يُستخدم على نطاق واسع جداول اختبار استبيان ليشولم للرياضيين، ومقياس المئة نقطة الذي طُوّر في المعهد المركزي لجراحة الرضوح والعظام للمرضى ذوي المجهود البدني الأقل.

يتم تقييم وظائف الأطراف السفلية بناءً على المعايير التالية: شكاوى عدم الاستقرار في المفصل، والقدرة على القضاء بشكل نشط على النزوح المرضي المفروض بشكل سلبي في القصبة، والقدرة على الدعم، والعرج، وأداء المهام الحركية الخاصة، والقوة القصوى للعضلات حول المفصل أثناء العمل لفترات طويلة، وتضخم عضلات الفخذ، وتوتر العضلات، وشكاوى الألم في المفصل، ووجود التهاب الغشاء الزليلي، وامتثال القدرات الحركية لمستوى التطلعات الوظيفية.

يتم تقييم كل علامة على مقياس من 5 نقاط: 5 نقاط - لا تغييرات مرضية، تعويض الوظائف؛ 4-3 نقاط - تغييرات معتدلة، تعويض جزئي؛ 2-0 نقطة - تغييرات واضحة، تعويض.

يتضمن تقييم نتائج العلاج ثلاث درجات: جيد (أكثر من 77 نقطة)، مرضي (67-76 نقطة)، وغير مرضي (أقل من 66 نقطة).

من معايير التقييم الذاتي لنتائج العلاج تقييم المريض لحالته الوظيفية. وشرط الحصول على نتيجة جيدة هو استعادة الأداء الوظيفي. وبدون ذلك، تُعتبر نتائج العلاج مُرضية أو غير مُرضية.

أثناء الفحص السريري، يُقيَّم مدى الحركة وتُجرى اختبارات الثبات. من المهم دائمًا استبعاد علامة الدرج الأمامي.

يشكو المرضى من ألم و/أو شعور بعدم استقرار المفصل. قد يكون سبب الألم عدم الاستقرار نفسه أو تلف الغضروف أو الغضروف الهلالي المصاحب له. يعجز بعض المرضى عن تذكر الإصابة السابقة، فيدركون فجأةً وجود مفصل الركبة بعد أشهر أو سنوات. نادرًا ما يصف المرضى مفصل الركبة بأنه غير مستقر، بل يصفونه عادةً بعدم الاستقرار، والارتخاء، وعدم القدرة على التحكم في حركة المفصل المصاب.

يعتبر صوت طقطقة تحت الرضفة من السمات المميزة لانتهاك الميكانيكا الحيوية في مفصل الرضفة الفخذي.

في كثير من الأحيان تصبح الأعراض الثانوية مهيمنة: الانصباب المفصلي المزمن، والتغيرات التنكسية في المفصل أو كيس بيكر.

تُعتبر حالة هياكل التثبيت الديناميكية النشطة قبل العملية وبعدها مهمةً أيضًا. ويعود ذلك إلى تحقيق تأثير تثبيت موثوق به بفضل العضلات المحيطة بالمفصل.

يتم إعطاء أهمية كبيرة لمؤشر قوة العضلات.

لتشخيص عدم الاستقرار الأمامي وتقييم النتائج طويلة الأمد لعلاجه، يتم استخدام الاختبارات الأكثر إفادة: أعراض "الدرج" الأمامية في الوضع المحايد للظنبوب، واختبار الاختطاف، واختبار التقريب، واختبار لاخمان.

مؤشر مهم للحالة الوظيفية هو القدرة على القضاء بشكل فعال على النزوح المرضي المفروض بشكل سلبي على القصبة بالنسبة للفخذ.

من المهام الحركية الخاصة نستخدم المشي، والجري، والقفز، وصعود السلالم، والقرفصاء، وما إلى ذلك.

ومن الضروري أن نأخذ في الاعتبار قدرة العضلات المحيطة بالمفصل على التحمل أثناء العمل لفترات طويلة.

يتضمن مجمع الاختبار السلبي أعراض "الدرج" الأمامية في ثلاثة أوضاع من قصبة الساق، واختبارات الاختطاف والتقريب عند 0 و20 درجة من الانثناء في المفصل، واختبار الانحناء واختبار التغيير الجانبي لنقطة الدعم، واختبار لاخمان تريلات، وقياس الدوران المرضي لقصبة الساق.

يتضمن مجمع الاختبار النشط اختبار "الدرج" الأمامي النشط في ثلاثة أوضاع من أسفل الساق، واختبارات الاختطاف والتقريب النشطة عند ثني المفصل بزاوية 0 و20 درجة، واختبار لاخمان النشط.

لتحديد تلف أو قصور الرباط الصليبي الأمامي، يُستخدم عرض "السحب" الأمامي - وهو انزياح سلبي لعظم الظنبوب (الحركة الأمامية)، مع اختلاف مواضع ثني عظم الظنبوب. يُنصح بالتركيز على أحد أكثر تدرجات هذا العرض شيوعًا، وفقًا للمراجع الطبية: الدرجة الأولى (+) - 6-10 مم، الدرجة الثانية (++) - 11-15 مم، الدرجة الثالثة (+++) - أكثر من 15 مم.

بالإضافة إلى ذلك، يجب تقييم أعراض الدرج الأمامي باستخدام أوضاع دوران مختلفة للظنبوب - 30 درجة، دوران خارجي أو داخلي.

تُعتبر علامة لاكمان الاختبارَ الأكثرَ دلالةً على وجود تلفٍ في الرباط الصليبي الأمامي أو طُعمه. ويُعتقد أنها تُوفر أكبر قدرٍ من المعلومات حول حالة الرباط الصليبي الأمامي في إصابة الرباط الصليبي الأمامي الحادة، إذ عند إجرائها، تكاد تكون المقاومة العضلية للحركة الأمامية الخلفية (الإزاحة) لعظم الظنبوب معدومة، وكذلك في حالة عدم استقرار الرباط الصليبي الأمامي المزمن.

يُجرى اختبار لاكمان في وضعية الاستلقاء. ويُقيّم بناءً على مقدار الإزاحة الأمامية لعظم الظنبوب بالنسبة لعظم الفخذ. يستخدم بعض الباحثين التدرجات التالية: الدرجة الأولى (+) - 5 مم (3-6 مم)، الدرجة الثانية (++) - 8 مم (5-9 مم)، الدرجة الثالثة (+++) - 13 مم (9-16 مم)، الدرجة الرابعة (++++) - 18 مم (حتى 20 مم). وفي محاولة لتوحيد نظام التقييم، نستخدم تدرجًا من ثلاث مراحل مشابهًا لما سبق وصفه لأعراض "الدرج" الأمامية.

تعتبر أعراض التغير في نقطة الدوران، أو أعراض الخلع الديناميكي الأمامي للظنبوب (اختبار تحول المحور)، أيضًا من الأعراض المميزة لتلف الرباط الصليبي الأمامي؛ وإلى حد أقل، فهي مميزة للجمع مع تمزق الهياكل الرباطية الجانبية الداخلية.

يُجرى الاختبار في وضعية الاستلقاء على الظهر، مع استرخاء عضلات الساق. تُمسك إحدى اليدين بالقدم وتُدير قصبة الساق للداخل، بينما تُوضع اليد الأخرى في منطقة اللقمة الفخذية الجانبية. مع ثني مفصل الركبة ببطء بزاوية 140-150 درجة، تشعر اليد بحدوث خلع أمامي جزئي في قصبة الساق، والذي يزول بمزيد من الثني.

يُجرى اختبار إزاحة المفصل على جهاز ماكنتوش في وضعية مشابهة لوضعية المريض. يُجرى الدوران الداخلي لعظم الظنبوب بيد واحدة، والانحراف الأروح باليد الأخرى. في حال كانت نتيجة الاختبار إيجابية، ينزاح الجزء الجانبي من السطح المفصلي لعظم الظنبوب (الهضبة الخارجية) للأمام، ومع ثني الركبة ببطء بزاوية 30-40 درجة، ينزاح للخلف. على الرغم من أن اختبار إزاحة المفصل يُعتبر علامةً مميزةً لضعف الرباط الصليبي الأمامي، إلا أنه قد يكون سلبيًا في حالة تلف السبيل الحرقفي الظنبوبي (ITT)، أو التمزق الطولي الكامل للغضروف الهلالي الإنسي أو الجانبي مع خلع جسمه (تمزق "مقبض علبة الري")، أو عملية تنكسية واضحة في الجزء الجانبي من المفصل، أو تضخم نتوءات البروز بين اللقمتين في عظم الظنبوب، إلخ.

يمكن استخدام اختبار لاخمان النشط أثناء الفحص السريري وأثناء الفحص الشعاعي. في حالة تلف الرباط الصليبي الأمامي، يصل الإزاحة الأمامية للظنبوب إلى 3-6 مم. يتم إجراء الاختبار في وضع الاستلقاء مع تمديد الساقين بالكامل. توضع إحدى اليدين تحت فخذ الطرف المفحوص، مع ثنيها عند مفصل الركبة بزاوية 20 درجة، ويتم إمساك KJ للساق الأخرى باليد بحيث يقع فخذ الطرف المفحوص على ساعد الفاحص. توضع اليد الأخرى على السطح الأمامي لمفصل كاحل المريض، ويتم الضغط على كعبه على الطاولة. ثم يُطلب من المريض شد العضلة الرباعية الرؤوس للفخذ ومراقبة حركة درنة الظنبوب للأمام بعناية. إذا كان الإزاحة أكثر من 3 مم، تعتبر الأعراض إيجابية، مما يشير إلى تلف الرباط الصليبي الأمامي. لتحديد حالة المثبتات الإنسية والجانبية للمفصل، يمكن إجراء اختبار مماثل مع الدوران الداخلي والخارجي للظنبوب.

الأشعة السينية

يتم إجراء التصوير بالأشعة السينية باستخدام الطريقة المقبولة عمومًا في إسقاطين قياسيين؛ كما يتم إجراء التصوير بالأشعة السينية الوظيفية.

عند تقييم الصور يتم أخذ موضع الرضفة، وزاوية الظنبوب الفخذي، وتحدب الهضبة الظنبوبية الجانبية، وتقعر الهضبة الإنسية، والموضع الظهري للشظية بالنسبة للظنبوب.

تسمح لنا الأشعة السينية بتقييم الحالة العامة لمفصل الركبة، وتحديد التغيرات التنكسية، وتحديد حالة العظام، ونوع وموقع الهياكل المعدنية، وموقع الأنفاق وتوسعها بعد العلاج الجراحي.

وتعتبر خبرة الطبيب ذات أهمية كبيرة، حيث أن تقييم الصور التي يتم الحصول عليها يعتبر ذاتيا تماما.

يجب إجراء صور شعاعية جانبية عند ثني المفصل بزاوية 45 درجة لتقييم العلاقة بين الظنبوب والرضفة بدقة. لتقييم دوران الظنبوب بشكل موضوعي، من الضروري وضع اللقمتين الجانبية والوسطية للظنبوب فوق بعضهما البعض. كما يُقيّم ارتفاع الرضفة.

من الأسهل تشخيص عدم الامتداد الكافي في الإسقاط الجانبي، مع استلقاء المريض مع وضع الساق في وضع الاستلقاء.

لتحديد محور الطرف، يلزم إجراء صور أشعة سينية إضافية بإسقاط مباشر على أشرطة طويلة مع وقوف المريض، نظرًا لوجود انحرافات عن القاعدة في تشوه المفاصل. يتراوح المحور التشريحي للطرف، الذي يُحدد بالاتجاه الطولي للفخذ بالنسبة لساقه، بين 50 و80 درجة في المتوسط. تُعد هذه النقطة الأهم في مسار العلاج الجراحي اللاحق (قطع العظم التصحيحي، وتقويم المفصل، وتركيب الأطراف الصناعية).

يتم تحديد درجة إزاحة قصبة الساق بالنسبة لعظم الفخذ في الاتجاهين الأمامي الخلفي والإنسي الجانبي باستخدام الأشعة السينية الوظيفية مع الحمل.

في حالة عدم الاستقرار الأمامي المزمن لمفصل الركبة، يتم ملاحظة العلامات الشعاعية المميزة: تضييق الحفرة بين اللقمتين، تضييق الفراغ المفصلي، وجود نتوءات عظمية محيطية على قصبة الساق، القطبين العلوي والسفلي للرضفة، تعميق الأخدود الهلالي الأمامي على اللقمة الجانبية لعظم الفخذ، تضخم وتحدب درنة البروز بين اللقمتين.

غالبًا ما يُشير التصوير الشعاعي الجانبي إلى سبب تقييد الحركة. قد يُشير التصوير الشعاعي الجانبي عند أقصى امتداد إلى امتداد غير كافٍ، مع تقييم موضع النفق الظنبوبي بالنسبة للقوس بين اللقمتين، والذي يظهر على شكل سماكة خطية (خط بلومينسات).

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

التصوير المقطعي المحوسب

لا يُعتبر التصوير المقطعي المحوسب فحصًا روتينيًا. يُجرى للمرضى عندما لا تُقدم أنواع الفحوصات الأخرى معلومات كافية، وخاصةً في حالة كسور الضغط في لقم الظنبوب.

التصوير المقطعي المحوسب جيد لتصوير تلف العظام والغضروف العظمي. يسمح التصوير المقطعي المحوسب بإجراء اختبارات ديناميكية مختلفة مع ثني الركبة بزوايا مختلفة.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

كيه تي-1000

لقياس الإزاحة الأمامية الخلفية لعظمة الظنبوب يتم استخدام جهاز KT-1000.

جهاز KT-1000 هو مقياس مفصل، ويتألف من جهاز لقياس الإزاحة الأمامية الخلفية لعظم الظنبوب بالنسبة لعظم الفخذ، ودعامات للثلث السفلي من الفخذين والقدمين. يُثبّت الجهاز على قصبة الساق باستخدام أشرطة فيلكرو، وتضغط منصة الاستشعار الموجودة على الرضفة على السطح الأمامي لعظم الفخذ. في هذه الحالة، يجب أن يتطابق الفراغ المفصلي مع الخط الموضح على الجهاز. يُثنى الطرف السفلي الموجود على الدعامات عند مفصل الركبة بزاوية 15-30 درجة لقياس الإزاحة الأمامية للقصبة، و70 درجة لقياس الإزاحة الخلفية للقصبة بالنسبة لعظم الفخذ.

أولاً، يتم اختبار مفصل الركبة المصاب. لقياس الإزاحة الأمامية لعظم الظنبوب، يسحب الطبيب المقبض الموجود في الجزء الأمامي العلوي من الجهاز تجاهه ويحاول إحداث إزاحة أمامية لعظم الظنبوب عن طريق تثبيت الوسادة الحسية على الرضفة. في هذه الحالة، يتم تطبيق قوة مقدارها 6 و8 و12 كجم، والتي يتم التحكم فيها عن طريق إشارات صوتية. مع كل إشارة صوتية، يلاحظ الطبيب انحراف السهم على المقياس ويسجل قراءات الجهاز. يتم التعبير عن إزاحة عظم الظنبوب بالنسبة لعظم الفخذ بالمليمترات. بعد ذلك، يختبر الطبيب الإزاحة الخلفية لعظم الظنبوب عن طريق ثنيه عند مفصل الركبة بزاوية 70 درجة ويحاول إزاحة عظم الظنبوب للخلف باستخدام مقبض الجهاز. تشير الإشارة الصوتية التي تحدث عند انحراف السهم إلى مقدار الإزاحة الخلفية لعظم الظنبوب بالنسبة لعظم الفخذ.

يُجرى اختبار مماثل على مفصل الركبة السليم. ثم تُقارن البيانات المقابلة المأخوذة من مفصلي الركبة السليم والمصاب وتُطرح. يُظهر هذا الفرق مقدار الإزاحة الأمامية لعظم الظنبوب بالنسبة لعظم الفخذ تحت حمل 6 و8 و12 كجم.

يتم تحديد النزوح الأمامي عند زاوية ثني 30 درجة لعظم الظنبوب.

إذا تم الكشف عن اختلاف في حجم النزوح الأمامي عند 67H و 89H للمفاصل المصابة والصحية بأكثر من 2 مم، يتم الاشتباه في تمزق الرباط الصليبي الأمامي.

هناك مبادئ معينة للاختبارات الآلية لعدم استقرار مفصل الركبة. يجب مراعاة المعايير التالية: درجة صلابة تثبيت الطرف بالأحزمة، وموقع أجهزة الاستشعار الحسية على المفصل، والاسترخاء التام لعضلات الساق، وموقع جهاز قياس المفصل بالنسبة لحيز المفصل، ودرجة دوران أسفل الساق، ووزن الساق، وزاوية انثناء مفصل الركبة.

في الفترة الحادة بعد الإصابة، يُعد استخدام مقياس المفصل غير مناسب، إذ يستحيل إرخاء العضلات المحيطة بالمفصل تمامًا. من الضروري اختيار الوضع المحايد للساق بشكل صحيح، مع مراعاة أنه مع الإزاحة الأمامية للساق، يحدث دوران داخلي، ومع الإزاحة الخلفية - خارجي. وإلا، ستكون قيمة الإزاحة الأمامية الخلفية أقل من القيمة الحقيقية. وللحصول على أقصى قيمة للإزاحة المرضية للساق، من الضروري أيضًا السماح لها بالدوران الحر.

تعتمد درجة الترجمة على مقدار القوة المطبقة ونقطة جذبها واتجاهها.

يجب ألا يُحدّ استخدام مساند القدمين من دوران أسفل الساق. من الضروري توجيه المستشعرات بدقة نحو تجويف المفصل، لأنه في حال تحركها للخارج، ستكون القراءات أقل من القيمة الحقيقية، وفي حال تحركها للخارج، ستكون أعلى.

من الشروط الإلزامية للتقييم الموضوعي تثبيت الرضفة في الأخدود بين اللقمتين. ولتحقيق ذلك، يلزم منح الظنبوب زاوية ثني في المفصل تتراوح بين 25 و30 درجة تقريبًا. في حالة الخلع الجزئي الخلقي أو ما بعد الصدمة للرضفة، تُزاد زاوية الثني إلى 40 درجة. وفي حالة عدم الاستقرار الأمامي، تكون زاوية الثني في المفصل 30 درجة، وفي حالة عدم الاستقرار الخلفي - 90 درجة.

يُصاحب الاختبار إشارتان صوتيتان: الأولى عند حمل ٦٧ نيوتن، والثانية عند ٨٩ نيوتن. أحيانًا، يلزم بذل قوة أكبر لتحديد تمزق الرباط الصليبي الأمامي.

عادة، لا يتجاوز الفرق بين الطرفين عند اختبار النزوح الأمامي الخلفي 2 مم؛ وفي بعض الأحيان يتم الإشارة إلى قيمة أقل من 3 مم كحد طبيعي.

يؤخذ مؤشر الامتثال الأمامي في الاعتبار، أي الفرق بين الإزاحة عند 67 نيوتن و89 نيوتن. ويجب ألا تتجاوز هذه القيمة عادةً 2 مم.

إذا كان الإزاحة أكثر من 2 مم، يمكننا التحدث عن تمزق الرباط الصليبي الأمامي (طعم الرباط الصليبي الأمامي).

ومن الجدير بالذكر أيضًا أنه في حالة عدم استقرار مفصلي الركبة أو فرط الحركة، لا يُنصح باستخدام مقياس المفاصل KT-1000.

في الختام، تجدر الإشارة إلى أن استخدام هذا المقياس ينطوي على جانب من الذاتية، ويعتمد على عدة معايير، منها الباحث. لذلك، ينبغي أن يُجري طبيب واحد فحص المرضى (إن أمكن).

وبمساعدة CT-1000، من الممكن فقط التأكد من النزوح الأمامي الخلفي لعظم الظنبوب بالنسبة لعظم الفخذ، في حين لا يتم تسجيل عدم الاستقرار الجانبي.

التصوير بالرنين المغناطيسي

يعد التصوير بالرنين المغناطيسي من أكثر طرق البحث غير الجراحية إفادة، حيث يسمح بتصور كل من هياكل العظام والأنسجة الرخوة في مفصل الركبة.

يجب أن يظهر الرباط الصليبي الأمامي السليم بكثافة منخفضة في جميع الصور. بالمقارنة مع الرباط الصليبي الخلفي الأكثر كثافة، قد يكون الرباط الصليبي الأمامي غير متجانس بعض الشيء. نظرًا لاتجاهه المائل، يُفضل الكثيرون استخدام صور إكليلية مائلة. في حال تمزق الرباط الصليبي الأمامي، يُمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي تحديد موقع الإصابة.

يظهر الرباط الصليبي الأمامي بوضوح في المقاطع الجانبية أثناء بسط الظنبوب ودورانه الخارجي. يكون الرباط الصليبي الأمامي أكثر سطوعًا من الرباط الصليبي الخلفي، وتكون أليافه ملتوية. يشير غياب استمرارية الألياف أو اتجاهها العشوائي إلى تمزق الرباط.

يتم تشخيص التمزق الكامل للرباط الصليبي الأمامي من خلال العلامات غير المباشرة: النزوح الأمامي للظنبوب، الميل الخلفي المفرط للرباط الصليبي الخلفي، الشكل المتموج للرباط الصليبي الأمامي.

فحص الموجات فوق الصوتية

تتمثل مزايا الموجات فوق الصوتية في التكلفة المنخفضة والسلامة والسرعة والصور الغنية بالمعلومات للأنسجة الرخوة.

يتيح التصوير بالموجات فوق الصوتية دراسة حالة الأنسجة الرخوة في مفصل الركبة، وسطح العظم والغضروف من خلال صدى الهيكل، وكذلك تحديد وذمة الأنسجة، وتراكم السوائل في تجويف المفصل، أو التكوينات المحيطة به من خلال انخفاض صدى الهيكل. ويُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية للكشف عن تلف غضروف مفصل الركبة، والأربطة الجانبية، وهياكل الأنسجة الرخوة المحيطة بمفصل الركبة.

تنظير المفصل

في تنظير المفصل التشخيصي، يستخدم المؤلفون الطرق القياسية: الأمامي الوحشي، والأمامي الإنسي، والرضفي العلوي الجانبي.

يشمل الفحص التنظيري للرباط الصليبي الأمامي تقييم مظهره، وسلامة الغشاء الزليلي الخاص به، واتجاه ألياف الكولاجين، ليس فقط في موضع الالتصاق الظنبوبي، بل أيضًا على طوله، وخاصةً في موضع الالتصاق الفخذي. إذا لم يُشكل التشخيص التنظيري أي صعوبة تُذكر في حالات تلف الرباط الصليبي الأمامي على طوله وفي موضع الالتصاق الظنبوبي مع تمزق شظية عظمية، فإن تشخيص الإصابات الحديثة والقديمة داخل الغشاء الزليلي (داخل الجذع) للرباط الصليبي الأمامي يُمثل صعوبة بالغة. يعود ذلك إلى أن الرباط الصليبي الأمامي يبدو سليمًا للوهلة الأولى: الغشاء الزليلي سليم، ويُظهر جس الرباط الصليبي الأمامي بخطاف تنظيري وجود بنية كاملة وسمك للرباط، كما يُظهر فحص "السحب" الأمامي تنظيريًا شدًا كافيًا لألياف الرباط. ومع ذلك، فإن الفحص الدقيق لشبكة الشعيرات الدموية في الجزأين الأوسط والفخذي من الرباط، بالإضافة إلى فتح الغشاء الزليلي للرباط، يُمكّن من تحديد تلف ألياف الرباط ووجود نزيف أو نسيج ندبي. العلامة الثانوية لإصابة قديمة داخل الغشاء الزليلي في الرباط الصليبي الأمامي هي تضخم الأنسجة الزلالية والدهنية في الجزء الفخذي من الرباط الصليبي الخلفي وقبة الشق بين اللقمتين في عظم الفخذ (أعراض "نمو الأنسجة").

في بعض الأحيان، من الممكن تسجيل الأنواع التالية من الضرر الذي يلحق بالرباط الصليبي الأمامي عن طريق المنظار فقط:

• إصابة الرباط الصليبي الأمامي في موقع التعلق الفخذي مع أو بدون تكوين جذع؛
• إصابة داخل الغشاء الزليلي للرباط الصليبي الأمامي؛
• إصابة الرباط الصليبي الأمامي؛
• في حالات نادرة - تلف الرباط الصليبي الأمامي في منطقة البروز بين اللقمتين مع كسر في جزء من العظم.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

علاج او معاملة إصابات الرباط الصليبي الأمامي

في الشكل المعوض لعدم الاستقرار الأمامي لمفصل الركبة، يتكون العلاج من التثبيت متبوعًا باستعادة حركة المفصل ووظائف المثبتات النشطة (العضلات).

في حالات عدم الاستقرار الأمامي ناقصة التعويض أو غير المعوضة، يلزم التدخل الجراحي لاستعادة سلامة المثبتات الثابتة بشكل أساسي. يتضمن العلاج بالضرورة علاجًا وظيفيًا لتقوية المثبتات النشطة.

تجدر الإشارة أيضًا إلى أنه نتيجة لتدابير العلاج، وخاصة في حالة عدم الاستقرار الأمامي الإنسي، فإن التحولات من الشكل دون التعويض إلى الشكل المعوض ممكنة، لأن هذه المنطقة التشريحية تحتوي على أكبر عدد من المثبتات الثانوية، مما له تأثير مفيد على نتائج العلاج.

يعتمد علاج مرضى عدم الاستقرار الأمامي لمفصل الركبة على عدة عوامل: العمر، ونوع النشاط المهني، ومستوى التدريب الرياضي، والإصابات المصاحبة داخل المفصل، ودرجة عدم الاستقرار، وخطر تكرار الإصابة، والمدة التي انقضت منذ الإصابة. أولًا، يُنصح بإجراء عملية إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي في حالة التمزق للرياضيين المحترفين، وخاصةً مع الإصابات المصاحبة في هياكل أخرى من مفصل الركبة. كما يُنصح بإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي في حالة عدم الاستقرار المزمن لمفصل الركبة.

مؤشرات التثبيت الثابت بالمنظار الأمامي هي أشكال وأنواع التعويض الجزئي وغير التعويضي الأولية والمتكررة من عدم الاستقرار الأمامي الإنسي (A2M1، A2M2، AZM1، AZM2، AZM3) والأمامي الجانبي (A2L1، A2L2، A2L3، AZL1، AZL2، AZL3)، وعدم القدرة على التعويض عن الأمراض باستخدام طرق العلاج المحافظة.

يُتخذ قرار إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي تجميليًا للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا بناءً على عمر المريض ومستوى نشاطه البدني ودرجة تشوه المفصل. يُنصح بإجراء جراحة تجميل الرباط الصليبي الأمامي في حالة التقييد الشديد للنشاط البدني بسبب عدم استقرار مفصل الركبة.

في كل حالة فردية، يتم اتخاذ قرار العلاج الجراحي مع الأخذ بعين الاعتبار الخصائص الفردية للمريض.

تعتبر الحالات والأمراض التالية موانع لتثبيت الحالة الثابتة:

• وجود التهاب مفصل الركبة من الدرجة الثالثة والرابعة؛
• تضخم شديد في عضلات الفخذ؛
• انكماش المفصل؛
• الفترة بعد الإصابة أكثر من 3 أيام وأقل من 3 أسابيع؛
• الأمراض المعدية؛
• هشاشة العظام؛
• تخثر أوعية الطرف السفلي.

في مرحلة تحديد دواعي وموانع العلاج الجراحي لعدم الاستقرار الأمامي بعد الصدمة، تنشأ أحيانًا معضلة. فمن جهة، تُصبح عواقب عدم الاستقرار المزمن (ضمور عضلات الفخذ، والتهاب المفاصل التشويهي) موانع لإجراء التثبيت الثابت، كما أن التثبيت بالمنظار باستخدام عمليات زرع مع كتل عظمية يؤدي إلى زيادة الحمل على الغضروف المفصلي (مما يؤدي إلى تفاقم التهاب المفاصل التشويهي). ومن جهة أخرى، لا توفر الطرق المحافظة تأثيرًا تثبيتيًا كافيًا، مما يُسهم أيضًا في تطور التهاب المفاصل التشويهي.

يُنصح أحيانًا بتأجيل العملية حتى يتحسن مدى حركة مفصل الركبة، وقد يستغرق ذلك أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. يؤدي تأجيل العملية في المرحلة الحادة إلى تقليل المضاعفات أثناء إجراءات إعادة التأهيل المرتبطة باستعادة مدى حركة مفصل الركبة بعد العلاج الجراحي.

اختيار طريقة الطعم الذاتي والتثبيت

الطعوم الذاتية الأكثر شيوعًا لإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي هي وتر الرضفة، ووتر الغشائي شبه، ووتر النعمة، وفي حالات نادرة وتر أخيل ووتر العضلة الرباعية الرؤوس. ويظل الثلث المركزي من وتر الرضفة المزود بكتلتين عظميتين هو الطعوم الذاتية الأكثر شيوعًا لإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي لدى الرياضيين. ويُستخدم وتر العضلة الرباعية الرؤوس المزود بكتلة عظمية واحدة أو بدونها بشكل متزايد كطعوم ذاتية لاستبدال الرباط الصليبي الأمامي. أما المادة الذاتية الأكثر شيوعًا المستخدمة في زراعة الرباط الصليبي الأمامي في مركز زراعة الأنسجة العضلية (CITO) فهي الثلث المركزي من وتر الرضفة. يحتوي هذا الطعوم على كتلتين عظميتين (من الرضفة ودرنة الظنبوب) لضمان تثبيت أولي صلب وموثوق، مما يُسهّل التحميل المبكر.

تتمثل مزايا عملية زراعة وتر الرضفة ذاتيا فيما يلي:

• عادةً، يسمح عرض رباط الرضفة بأخذ طعم ذاتي بأي عرض وسمك مطلوبين. عادةً، يتراوح عرض الطعم بين 8 و10 مم، ولكن في بعض الأحيان، في حالات إعادة البناء المتكررة، قد يصل العرض المطلوب إلى 12 مم.
• رباط الرضفة متوفر دائمًا كمواد آلية، وله اختلافات تشريحية طفيفة. هذا يسمح بجمع المواد الآلية بسهولة في أي وقت.
• تسمح كتل العظام بتثبيت الطُعم بإحكام، على سبيل المثال باستخدام براغي تداخلية تُثبّت بين كتلة العظام وجدار النفق العظمي. توفر هذه الطريقة تثبيتًا أوليًا عاليًا جدًا.

استخدام طُعم ذاتي من أوتار العضلة شبه الوترية وعضلة النِعْمَة، وفقًا لبعض الباحثين، يزيد من الدوران الخارجي المرضي لعظم الظنبوب بنسبة 12%. ويعتمد نجاح إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي بشكل كبير على إعادة التشكيل البيولوجي للزرع.

بسبب إزالة شريط من الأربطة مع كتل عظمية من الرضفة ودرنة الظنبوب، تُصبح هذه المنطقة مؤلمة. على الرغم من إمكانية سد العيب العظمي بعظم إسفنجي، إلا أنه ليس من الممكن دائمًا سد العيب بشكل كافٍ باستخدام الأنسجة الرخوة، خاصةً إذا تسببت الإصابة الأولية في تكوين ندبة حول الوتر.

بما أن كتلة العظم تُؤخذ من الدرنة الظنبوبية، وهي ضرورية لدعم الركبة، فقد يشكو بعض المرضى (المصارعون، والفنانون، ورجال الدين، وغيرهم) من ألم أثناء التحميل المباشر على مفصل الركبة أو من عدم القدرة على دعم الركبة. وتُلاحظ حالات لا يشكو فيها المريض من عدم استقرار مفصل الركبة أو ضعف وظيفة الأطراف بعد الجراحة، ولكنه يُجبر بسبب هذه المضاعفات على التوقف عن ممارسة أنشطته المهنية المعتادة أو الحد منها. لذلك، لا تعتمد النتيجة الجيدة فقط على الاستقرار.

في عيادة الإصابات الرياضية والباليه في المعهد المركزي لطب وجراحة العظام، يتم إعطاء الأفضلية لاستخدام الطعوم الذاتية من الرباط الرضفي مع كتلتين عظميتين وتثبيتهما بمسامير التداخل.

يتم إجراء التثبيت الأمامي الثابت لمفصل الركبة باستخدام طعم ذاتي حر من الرباط الرضفي بعد إجراء تنظير المفصل التشخيصي لتحديد نطاق وأنواع التدخل.

عادةً ما يُؤخذ الطعم الذاتي من الطرف نفسه للحفاظ على الطرف المقابل كداعم. أولًا، تُؤخذ كتلة عظمية من درنة الظنبوب، ثم من الرضفة. يجب أن تكون إحدى الكتلتين العظميتين كبيرة بما يكفي لتثبيتها في النفق الفخذي.

لتقليل احتمالية انقسام كتلة العظام وكمية الضرر في موقع المتبرع، يتم حصاد شظايا عظمية من الطعم الذاتي على شكل شبه منحرف؛ حيث يكون من الأسهل معالجة كتلة العظام هذه باستخدام كماشة الضغط، مما يمنح الطعم شكلًا دائريًا، مع تقليل خطر كسر الرضفة.

يُسهّل تركيب هذا الطعم الذاتي في الأنفاق العظمية. يُقطع الطعم الذاتي أولًا من درنة الظنبوب، ثم من الرضفة.

باستخدام الضغط التنظيري، يتم إعطاء كتل العظام شكلًا دائريًا.

بالتزامن مع تحضير الطعم الذاتي، يُحدَّد الوضع الأمثل (المتساوي القياس) لنفق الظنبوب. ولهذا الغرض، يُستخدم نظام تصوير مجسم خاص (زاوية النظام 5.5 درجة). يُركَّز النفق على الجزء الظنبوبي المتبقي من الرباط الصليبي الأمامي، وفي حال غيابه، على المنطقة الواقعة بين درنات البروز بين اللقمتين، أو على بُعد 1-2 مم خلفهما.

يختلف قطرها باختلاف حجم الزرع الذاتي (يجب أن يكون أكبر بمقدار 1 مم من قطر الزرع). يُستخدم مثقاب بقطر محدد لتشكيل نفق داخل العظم (على طول السلك بدقة، وإلا ستتسع القناة). يُغسل المفصل جيدًا لإزالة شظايا العظام. تُستخدم مبرد تنظير المفصل لتنعيم حافة مخرج القناة الظنبوبية.

في المرحلة التالية، يُستخدم المثقاب لتحديد نقطة إدخال عظم الفخذ على اللقمة الفخذية الجانبية (على بُعد 5-7 مم من الحافة الخلفية) لمفصل الركبة اليمنى عند موضع الساعة 11. في عمليات إعادة البناء التصحيحية، تُستخدم عادةً القناة "القديمة" مع تغييرات طفيفة في موضعها. باستخدام مثقاب مُقنن، تُحفر القناة الفخذية؛ ويجب ألا يتجاوز عمقها 3 سم. بعد الانتهاء من حفر القناة، تُعالَج حوافها باستخدام مبرد تنظير المفصل.

في بعض الحالات يتم إجراء جراحة تجميلية للشق بين اللقمتين (القوس القوطي، منحدر الشق بين اللقمتين).

قبل إدخال الطعم الذاتي إلى أنفاق العظام، يتم إزالة جميع شظايا العظام الغضروفية من تجويف المفصل باستخدام المشبك التنظيري وشطف المفصل جيدًا.

يتم إدخال الطعم المخيط في الأنفاق داخل العظم ويتم تثبيته في النفق الفخذي باستخدام برغي التداخل.

بعد تثبيت الطرف الفخذي للزرع، يتم غسل المفصل بالمطهرات لمنع المضاعفات القيحية.

ثم يتم تمديد الطرف السفلي الذي خضع للجراحة بالكامل وتثبيته في القناة الظنبوبية، مع الامتداد الكامل لمفصل الركبة بالضرورة. يتم سحب الخيوط على طول محور القناة، ويتم إدخال منظار المفصل في بوابة الظنبوب السفلية، ويتم تحديد نقطة واتجاه التثبيت بالمسمار باستخدام إبرة الحياكة (إذا كانت أنسجة العظام في هذه المنطقة صلبة، يتم إدخال سيف). عند تثبيت المسمار، تتم مراقبة إزاحة كتلة العظم وفقًا لموضع وشد الخيوط بحيث لا يتم دفعها خارج القناة إلى تجويف المفصل. في المرحلة التالية، باستخدام منظار المفصل، يتم تصور ما إذا كانت كتلة العظم تبرز في المفصل بسبب إزاحتها على طول محور القناة عند شد المسمار (لذلك، من الأفضل استخدام برغي ذاتي الشد)، ثم باستخدام منظار المفصل، يتم تقييم درجة التصاق كتلة العظم بجدار نفق العظم، وبعد ذلك يتم شد المسمار تمامًا.

إذا كان الطول الأولي للطعم الذاتي مع كتل العظام يتجاوز 10 سم، فهناك احتمال كبير لبروز كتلة العظام خارج القناة الظنبوبية.

لتجنب الألم في مفصل الرضفة الفخذي في فترة ما بعد الجراحة، يتم قطع الجزء البارز من كتلة العظم بعد التثبيت.

قبل الإغلاق بالأنسجة الرخوة، يتم تنعيم حواف وزوايا العظام البارزة الحادة باستخدام مبرد، ثم يتم خياطة الأنسجة الرخوة.

بعد ذلك، قم بفحص منطقة المسمار الظنبوبي بعناية بحثًا عن أي نزيف؛ إذا لزم الأمر، قم بإجراء عملية وقف النزيف بالكامل باستخدام التخثر.

يتم التقاط صور الأشعة السينية للتحكم في الإسقاطين مباشرة في غرفة العمليات.

يتم خياطة الجروح بشكل محكم على شكل طبقات، ولا ينصح بتركيب الصرف، لأنه يصبح مدخلاً للعدوى، وإذا لزم الأمر (ظهور انصباب في المفصل)، يتم إجراء ثقب المفصل في اليوم التالي.

يتم وضع دعامة ما بعد الجراحة مع قفل 0-180 درجة على الطرف الذي أجريت له الجراحة.

بعد العملية يتم تطبيق نظام التبريد على المفصل مما يقلل بشكل كبير من عدد المضاعفات مثل الوذمة حول المفصل وانصباب المفصل.

لأول مرة في روسيا، بدأ المعهد المركزي لجراحة العظام والكسور باستخدام طريقة أكثر شمولية لتثبيت الطعوم الذاتية باستخدام دبابيس حمض البولي لاكتيك Rigidfix وأحدث جيل من مسامير التداخل Mi-La-Gro للطعوم ذات الكتل العظمية. تكمن شمولية هذه الطريقة في تطبيقها على كل من طعوم الأنسجة الرخوة والطعوم ذات الكتل العظمية. تتمثل مزايا هذه الطريقة في عدم وجود خطر إتلاف جزء الأنسجة الرخوة من الطعم الذاتي باستخدام الكتل العظمية أثناء التثبيت، والتثبيت الصلب، وعدم وجود مشاكل في إزالة دبابيس التثبيت بسبب امتصاصها. يتم ضمان صلابة التثبيت الأساسي والملاءمة المحكمة لكتل العظام للطعم من خلال تورم الدبابيس والضغط الناتج.