إصابات الرباط الصليبي الخلفي: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يُعد تلف الرباط الصليبي الخلفي (PCL) من أخطر إصابات الرباط المحفظة لمفصل الركبة. وهو أقل شيوعًا بكثير من تمزقات الرباط الصليبي الأمامي (ACL)، حيث يُمثل ما بين 3% و20% من جميع إصابات مفصل الركبة.

يمكن أن تكون تمزقات الرباط الصليبي الخلفي منفردة أو مصحوبة بإصابات في أربطة وهياكل أخرى في مفصل الركبة (مثل الغضروف الهلالي، والرباط الصليبي الأمامي، والأربطة الجانبية، وكبسولة المفصل، والوتر المأبضي، والرباط المقوس). تُمثل تمزقات الرباط الصليبي الخلفي المنفردة 40% من جميع إصابات الرباط الصليبي الخلفي، و3.3-6.5% من جميع إصابات مفصل الركبة.

[ 1 ]، [ 2 ]

ما هي أسباب إصابة الرباط الصليبي الخلفي؟

هناك العديد من آليات إصابة الرباط الصليبي الخلفي الموصوفة في الأدبيات. أكثرها شيوعًا هي الآلية المباشرة للإصابة - ضربة على السطح الأمامي للثلث القريب من قصبة الساق المنحنية عند مفصل الركبة. غالبًا ما تُصادف هذه الآلية في حوادث المرور (الاصطدام بلوحة القيادة). أصبحت إصابات الرباط الصليبي الخلفي شائعة بشكل متزايد أثناء ممارسة الرياضة، وخاصة في رياضات مثل كرة القدم والرجبي والهوكي والتزلج على جبال الألب والمصارعة. آلية نادرة لإصابة الرباط الصليبي الخلفي هي الآلية غير المباشرة للإصابة - السقوط على مفصل الركبة وفرط التمدد القسري لقصبة الساق في المفصل. يؤدي هذا إلى تمزق الجزء الخلفي من كبسولة المفصل والرباط الصليبي الخلفي. عادةً ما تحدث إصابة متزامنة للرباط الصليبي الخلفي والأمامي عند تطبيق قوة العامل المؤلم في عدة مستويات. ويحدث ذلك عند ثبات القدم، مع تطبيق قوة متزامنة من الخارج إلى الداخل ومن الأمام إلى الخلف. ومن الممكن حدوث إصابة من هذا النوع عند السقوط من ارتفاع أو حوادث السيارات. إن معرفة وفهم آليات إصابة الرباط الصليبي الخلفي يُمكّن من تشخيص تمزقه بسرعة.

أعراض إصابة الرباط الصليبي الخلفي

نظرًا لصعوبة التمييز بين إصابات الرباط الصليبي الأمامي والخلفي، غالبًا ما تُغفل إصابات الرباط الصليبي الخلفي عند التشخيص، مما يؤدي إلى عدم استقرار خلفي وتغيرات ثانوية في مفصل الركبة. في حال عدم العلاج، يتطور التهاب المفاصل المشوه في مفصل الركبة في 8-36% من الحالات.

قد تترافق تمزقات الرباط الصليبي الخلفي مع تلف في الهياكل الرباطية المحفظة الخلفية الوسطى و/أو الخلفية الجانبية لمفصل الركبة، اعتمادًا على آلية الإصابة.

هناك جدل كبير في الأدبيات الطبية حول علاج عدم الاستقرار الخلفي لمفصل الركبة. يحاول بعض الباحثين إعادة بناء الرباط الصليبي الخلفي بأي ثمن. في حين يُجري آخرون، نظرًا للصعوبات التقنية المرتبطة باستعادة المحور المركزي، جراحات تجميلية للهياكل النشطة والسلبية لمفصل الركبة التي توفر وضعية مستقرة أثناء التقريب أو الاختطاف، بالإضافة إلى الدوران الداخلي أو الخارجي المتحكم به لعظم الظنبوب. تشمل طرق إعادة البناء الجراحة التجميلية بالأنسجة الموضعية، والجراحة التجميلية باستخدام الأنسجة الاصطناعية، والطرق أحادية القناة ومزدوجة القناة، والطرق المفتوحة والمنظارية.

يمكن تقسيم جميع الطرق والتقنيات الجراحية المتاحة لعلاج إصابات الرباط الصليبي الخلفي لمفصل الركبة إلى داخل المفصل وخارجه. تعتمد العمليات خارج المفصل على الحد من الخلع الجزئي الخلفي لعظم الظنبوب. ويعني التثبيت خارج المفصل وجود هياكل أوتار أمام مركز دوران مفصل الركبة، مما يعيق الخلع الجزئي الخلفي لعظم الظنبوب أثناء حركة المفصل. حاليًا، نادرًا ما تُستخدم عمليات إعادة بناء خارج المفصل كطريقة تثبيت معزولة؛ بل غالبًا ما تُضاف إلى التثبيت داخل المفصل. يُعد التثبيت خارج المفصل أكثر ملاءمةً لدرجات كبيرة من تشوه مفصل الركبة.

تُستخدم طرق الفحص الكلاسيكية لتقييم حالة مفصل الركبة: التاريخ المرضي، وتحديد آلية الإصابة، والفحص، والجس، وقياس محيط المفصل والأجزاء المحيطة بالمفصل في الطرف السفلي لتحديد تضخم العضلات، وسعة الحركات السلبية والنشطة، والاختبارات الخاصة التي تحدد تلف الغضروف المفصلي، وهياكل الأربطة، وعدم الاستقرار، وما إلى ذلك. تشمل طرق الفحص الإضافية الخاصة الموجات فوق الصوتية، والتصوير بالرنين المغناطيسي، والتصوير الشعاعي البسيط، والأشعة السينية الوظيفية مع الحمل.

الشكاوى

تختلف شكاوى المرضى، ولا تشير دائمًا إلى عدم استقرار خلفي لمفصل الركبة. قد يشكو المرضى من:

• عدم الراحة في مفصل الركبة عندما يكون الطرف منحنيًا جزئيًا، وعند الصعود والنزول على السلالم، وأيضًا عند المشي لمسافات طويلة؛
• الألم تحت الرضفة، الناجم عن انحناء قصبة الساق إلى الخلف؛
• عدم استقرار المفصل عند المشي على أرض غير مستوية؛
• الألم في الجزء الداخلي من المفصل، والذي يرتبط بالتغيرات التنكسية في المفصل.

التفتيش والفحص البدني

أثناء الفحص، يُراعى طبيعة المشية ووجود عرج. في جميع حالات عدم استقرار مفصل الركبة، يُراعى محور الطرف السفلي (انحراف مفصل الركبة أو تقوسه، أو انحناءه للخلف). يُواصل الفحص مع استلقاء المريض للمقارنة مع الطرف السليم.

يُعد تشخيص عدم الاستقرار الخلفي المزمن أسهل بكثير من تشخيص تمزق الرباط الصليبي الخلفي الحاد. الشكوى الأكثر شيوعًا لدى مرضى الإصابات الحادة هي ألم الركبة. نادرًا ما يُلاحظ انصباب مفصلي كبير، حيث يمكن أن ينتشر الدم الناتج عن تمزق المحفظة الخلفية (حيث يتعطل إحكام المفصل) عبر الفراغات بين اللفافة في الساق. لا يُبلغ معظم المرضى الذين يعانون من تمزقات الرباط الصليبي الخلفي عن صوت طقطقة وقت الإصابة، وهو ما يُسمع غالبًا مع تمزقات الرباط الصليبي الأمامي. يجب أن يُنبه الألم والورم الدموي في الحفرة المأبضية الطبيب إلى تمزق الرباط الصليبي الخلفي. في هذه الحالة، يمكن أن يُساعد الفهم المُفصل لآلية الإصابة في وضع التشخيص الصحيح (على سبيل المثال، تُعد الضربة المباشرة على السطح الأمامي للساق على لوحة القيادة في حوادث السيارات الآلية الأكثر شيوعًا للإصابة). يستطيع مرضى تمزق الرباط الصليبي الخلفي التحرك بشكل مستقل مع وضع كامل وزنهم على الطرف، ولكن قصبة الساق تنحني قليلاً عند مفصل الركبة، ما يجنب المصاب التمدد الكامل للساق ودورانها الخارجي. أثناء الفحص، يجب الانتباه بشكل خاص للكدمات والخدوش الجلدية على السطح الأمامي لمفصل الركبة نتيجة ضربة مباشرة، ووجود كدمة في الحفرة المأبضية. من المهم تذكر أن عدم وجود انصباب في المفصل لا يستبعد وجود إصابة خطيرة في البنى الرباطية المحفظة لمفصل الركبة.

إذا اقترنت إصابات الرباط الصليبي الخلفي بإصابات في أربطة أخرى بمفصل الركبة، فسيكون الانصباب في المفصل أكبر بكثير. مع تمزقات الأربطة المتعددة، هناك خطر تلف البنى العصبية الوعائية. يحدث هذا غالبًا مع خلع أسفل الساق في مفصل الركبة. حوالي 50% من خلع أسفل الساق يزول تلقائيًا أثناء الإصابة، لذلك لا يتم اكتشافه أثناء الفحص الطبي، مما يؤدي إلى تشخيص خاطئ وعلاج غير مناسب. لذلك، في جميع الحالات، من الضروري مراقبة الدورة الدموية وحساسية الطرف السفلي بعناية. في الحالات المشكوك فيها، يمكن إجراء مسح دوبلر لأوعية الطرف السفلي وتخطيط كهربية العضلات.

الاختبارات المستخدمة لتشخيص إصابة الرباط الصليبي الخلفي

الخطوة الأولى في الفحص السريري لمفصل الركبة المصاب هي التمييز بين النزوح المرضي الأمامي والخلفي لعظم الظنبوب. عادةً، عند ثني الركبة بزاوية 90 درجة، تبرز هضبة الظنبوب من الأمام عن لقمتي الفخذ بحوالي 10 مم. في حالة عدم الاستقرار الخلفي، ينزاح عظم الظنبوب للخلف بفعل الجاذبية. ستكون علامة الدرج الأمامية المكتشفة من هذا الوضع إيجابية خاطئة، مما قد يؤدي إلى سوء تفسير الحالة المرضية وتشخيص خاطئ.

• اختبار السحب الخلفي مع ثني الركبة بزاوية 90 درجة هو الاختبار الأكثر دقة لتشخيص تمزق الرباط الصليبي الخلفي. تُحدد درجة الإزاحة بتغيير المسافة بين السطح الأمامي للهضبة الظنبوبية الإنسية واللقمة الفخذية الإنسية. عادةً، تقع الهضبة على بُعد 1 سم أمام اللقمتين الفخذيتين. يُصنف السحب الخلفي على أنه من الدرجة الأولى (+) مع إزاحة ظنبوبية تتراوح بين 3 و5 مم، وتقع الهضبة الظنبوبية أمام اللقمتين الفخذيتين؛ الدرجة الثانية (++) - مع إزاحة ظنبوبية تتراوح بين 6 و10 مم، تكون عند مستوى اللقمتين الفخذيتين؛ الدرجة الثالثة (+++) - مع إزاحة ظنبوبية تتراوح بين 11 مم أو أكثر، تكون خلف اللقمتين الفخذيتين.

يتم تقييم درجة الإزاحة السهمية عند ثني الركبة بزاوية 30 درجة. قد تشير الزيادة الطفيفة في الإزاحة عند ثني الركبة بزاوية 30 درجة بدلاً من 90 درجة إلى تلف في المركب الخلفي غير الجانبي (PLC). يصعب إجراء اختبار السحب الخلفي في الفترة الحادة بسبب التورم وضعف ثني الركبة. في الإصابات الحادة، يمكن استخدام اختبار لاخمان الخلفي.

• اختبار لاخمان العكسي (اختبار لاخمان الخلفي). كما هو الحال في اختبار لاخمان العادي، تُثبّت الركبة بنفس الطريقة عند ثنيها بزاوية 30 درجة، وينزاح عظم الظنبوب للخلف. يشير انزياح عظم الظنبوب للخلف بالنسبة لعظم الفخذ إلى تمزق في الرباط الصليبي الخلفي.
• اختبار تريلات - النزوح الخلفي لعظم الظنبوب عند ثني مفصل الركبة بزاوية 20 درجة.
• اختبار الانحراف الخلفي (اختبار جودفري، اختبار ترهل عظمة الظنبوب) هو انخفاض في تحدب درنة الظنبوب مقارنةً بالطرف السليم. لإجراء هذا الاختبار، يستلقي المريض على ظهره مع ثني مفصلي الركبة والورك بزاوية 90 درجة. يُمسك الطبيب قدم المريض من أصابعها. تتحرك عظمة الظنبوب بفعل الجاذبية.
• اختبار نشط لعضلة الفخذ الرباعية - عندما ينحني مفصل الركبة بزاوية 90 درجة ويتم تثبيت القدم، أثناء شد عضلة الفخذ الرباعية، يخرج الجزء السفلي من الساق من وضع الخلع الخلفي (الاختزال).
• اختبار الإزالة النشطة للخلع الخلفي الجزئي. يُثنى الطرف المفحوص عند مفصل الركبة بزاوية 15 درجة، مع رفع الطرف بنشاط بمقدار 2-3 سم عن السطح، ويتم إزالة الخلع الخلفي الجزئي لعظم الظنبوب في مفصل الركبة.
• اختبار الإرجاع السلبي للخلع الجزئي الخلفي لعظم الظنبوب. يشبه الاختبار السابق، والفرق الوحيد هو أنه عند رفع الطرف السفلي بواسطة الكعب، ينزاح الجزء القريب من عظم الظنبوب إلى الأمام.
• اختبار ديناميكي لإزاحة نقطة الارتكاز الخلفية. ثني الورك بزاوية ٣٠ درجة مع زوايا ثني الركبة الصغيرة. عند التمدد الكامل، يُزال الخلع الخلفي لعظم الظنبوب بنقرة.
• تظهر أعراض "الانزلاق الخلفي" في وضعية الانبطاح مع ثني الركبة بزاوية 90 درجة. مع الخلع الخلفي السلبي لعظم الظنبوب، يحدث خلع جزئي خلفي. تنزاح القدم نحو مكان الإصابة.
• يُجرى اختبار الدوران الخارجي لعظم الظنبوب مع استلقاء المريض على ظهره بزاوية 30 درجة و90 ^درجة من ثني الركبة. يُؤدي الضرر المعزول في الهياكل الخلفية الجانبية إلى أقصى زيادة في الدوران الخارجي عند 30 درجة، بينما يزيد الضرر المشترك في الرباط الصليبي الخلفي وعظم الفخذ الجانبي من درجة الدوران الخارجي المفرط عند 90 ^درجة من الثني. تُقاس درجة الدوران بالزاوية التي تُشكلها الحافة الإنسية لعظم الظنبوب ومحور عظم الفخذ. تُعدّ المقارنة مع الجانب المقابل إلزامية. يُعتبر الفرق الذي يزيد عن 10 ^{درجات مرضيًا.}

نظرًا لأن إصابات الرباط الصليبي الخلفي نادرًا ما تكون معزولة، فإن جميع المرضى يحتاجون إلى فحص سريري للأربطة الأخرى لمفصل الركبة. تُستخدم اختبارات الخطف والتقريب للكشف عن قصور الأربطة الجانبية الشظوية والظنبوبية. يتم إجراء الفحص في وضع الامتداد الكامل للساق وعند ثني مفصل الركبة بزاوية 30 درجة. يمكن استخدام درجة خطف الساق في المستوى السهمي للحكم على درجة الضرر الذي يلحق بالهياكل الكبسولية الرباطية. تشير الزيادة في انحراف التقوس عند ثني مفصل الركبة بزاوية 30 درجة إلى تلف الرباط الجانبي الشظوي. تتوافق الزيادة الطفيفة الإضافية في انحراف التقوس عند الامتداد الكامل مع تلف كلا الهيكلين. إذا كانت هناك درجة كبيرة من انحراف التقوس عند الامتداد الكامل، فمن المحتمل حدوث إصابات مشتركة في الرباط الصليبي الخلفي والرباط الصليبي الخلفي والرباط الصليبي الأمامي.

تشخيص إصابة الرباط الصليبي الخلفي

فحص الأشعة السينية

يُعد الفحص بالأشعة السينية الطريقة الأكثر موثوقية لفحص مفصل الركبة. يُعد تقييم الصور الشعاعية أمرًا بالغ الأهمية. لا تشير التكلسات والنتوءات العظمية في منطقة ما بين اللقمتين الخلفيتين إلى إصابة قديمة في الرباط الصليبي الخلفي فحسب، بل يمكن أن تمنع أيضًا التدخل الجراحي. غالبًا ما توجد تغيرات تنكسية في الحيز الإنسي ومفصل الفخذ الرضفي. يتم إجراء صور شعاعية وظيفية مع حمل لتحديد الإزاحة الخلفية لعظم الظنبوب بالنسبة لعظم الفخذ. تُستخدم أجهزة مختلفة لإزاحة عظم الظنبوب. يوضع الطرف السفلي على دعامة خاصة، بزاوية ثني في مفصل الركبة تصل إلى 90 درجة، ويتم تثبيت القدم، ويتم إزاحة عظم الظنبوب للخلف باستخدام شد خاص إلى أقصى وضع.

التصوير بالرنين المغناطيسي

إن أكثر طرق البحث غير الجراحية إفادة هي التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، والذي يسمح بتصور كل من هياكل العظام والأنسجة الرخوة في مفصل الركبة.

وفقًا لمؤلفين مختلفين، تتراوح دقة تشخيص التصوير بالرنين المغناطيسي بين 78 و82%. يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي عن تمزق الرباط الصليبي الخلفي بشكل أفضل من الرباط الصليبي الأمامي. يكون الرباط الصليبي الأمامي أكثر سطوعًا من الرباط الصليبي الخلفي. تسير ألياف الرباط الصليبي الخلفي بشكل متوازي، بينما تكون ألياف الرباط الصليبي الأمامي ملتوية. يشير غياب استمرارية الألياف أو اتجاهها الفوضوي إلى تمزق الرباط. يُعرف الرباط الصليبي الخلفي السليم من الناحية الخلفية بأنه بنية محدبة ومتجانسة ذات كثافة إشارة منخفضة. يزيد التمزق من كثافة الإشارة. تظهر مناطق النزيف والوذمة (في حالة التمزق الحاد) كمناطق محدودة ذات كثافة إشارة متزايدة. يُعطي التصوير بالرنين المغناطيسي معلومات دقيقة بنسبة ١٠٠٪ في حالات التمزق الكامل للرباط الصليبي الخلفي. أما التمزقات الجزئية والإصابات على طول الرباط، فيصعب تشخيصها. مع تمدد الساق، يكون للرباط الصليبي الخلفي ميل خلفي طفيف في المستوى السهمي.

غالبًا، بجوار الرباط الصليبي الخلفي، يُمكن رؤية شريط ليفي يربط القرن الخلفي للغضروف الهلالي الوحشي باللقمة الفخذية. هذا هو الرباط الهلالي الفخذي الأمامي أو الخلفي (ريسبرغ أو همفري).

يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لتقييم الغضروف الهلالي، والأسطح المفصلية، وأربطة الركبة التي لا تظهر في الصور الشعاعية العادية ولا تظهر في التصوير المقطعي المحوسب. مع ذلك، لا يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي القياسي مفيدًا بشكل عام لتقييم الرباط الجانبي السفلي (LCL).

فحص الموجات فوق الصوتية

يسمح لنا الفحص بالموجات فوق الصوتية بدراسة حالة الأنسجة الرخوة في مفصل الركبة، وسطح العظام والغضاريف بناءً على صدى الهيكل، وكذلك تحديد الوذمة النسيجية، وتراكم السوائل في تجويف المفصل أو التكوينات حول المفصل بناءً على انخفاض الصدى.

إن أسهل وأنسب مكان لفحص الأربطة الصليبية هو الحفرة المأبضية. وهي موقع التقاء الأجزاء البعيدة من الرباط. يظهر كلا الرباطين الصليبيين في صور الموجات فوق الصوتية كشريطين ناقصي الصدى في المقطع السهمي. يُفضل فحص الرباط الصليبي الأمامي عرضيًا في الحفرة المأبضية. ولا بد من إجراء دراسة مقارنة للمفصل المقابل.

تظهر إصابة الرباط الكاملة على شكل كتلة ضعيفة أو عديمة الصدى عند نقطة الالتحام الفخذي أو الظنبوبي. أما إصابة الرباط الجزئية أو الكاملة فتظهر على شكل سماكة شاملة للرباط.

يمكن استخدام التشخيص بالموجات فوق الصوتية للكشف عن تلف الأربطة الصليبية، والغضاريف الهلالية لمفصل الركبة، والأربطة الجانبية، والأنسجة الرخوة المحيطة بمفصل الركبة.

[ 3 ]، [ 4 ]

علاج إصابة الرباط الصليبي الخلفي

في الفترة الحادة من الإصابة (حتى أسبوعين)، عندما يتمزق الرباط الصليبي الخلفي من اللقمة الفخذية الإنسية، من الممكن إعادة تثبيت جذع الرباط في موقع الارتباط التشريحي باستخدام تقنيات تنظير المفصل.

في حالة تطور عدم الاستقرار الخلفي المزمن لمفصل الركبة في الشكل المعوض، يتم إجراء العلاج المحافظ، بما في ذلك التمارين العلاجية التي تهدف إلى تقوية العضلات التي تمنع النزوح الخلفي المرضي للظنبوب، والتدليك، والتحفيز الكهربائي لعضلة الفخذ الرباعية الرؤوس.

لا يمكن علاج عدم الاستقرار الخلفي الناقص التعويض أو غير التعويضي لمفصل الركبة إلا جراحيًا. ولهذا الغرض، تُجرى عمليات تثبيت داخل المفصل، سواءً كانت ذاتية أو غير ذاتية (مثل رأب المفصل) أو خارج المفصل (بهدف تنشيط نشاط العضلات المحيطة به).

في قسم الإصابات الرياضية والباليه في المؤسسة الفيدرالية الحكومية 1 DITO، في حالة حدوث ضرر في الرباط الصليبي الخلفي، يتم إجراء عمليات تثبيت داخل المفصل بالمنظار باستخدام طعم ذاتي أحادي الحزمة أو مزدوج الحزمة من الرباط الرضفي.

التثبيت الثابت الخلفي باستخدام طعم ذاتي من رباط رضفي أحادي الحزمة

يستخدم هذا النوع من التدخل الجراحي في المرضى الذين يعانون من إصابات في الرباط الصليبي الخلفي والغضروف الهلالي، أحد الأربطة الجانبية، وكذلك في حالات عدم الاستقرار الأمامي الخلفي (أي مع استعادة متزامنة للرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الخلفي).

في المرحلة الأولى، يتم إجراء التشخيص بالمنظار لتجويف مفصل الركبة، ويتم إجراء جميع التلاعبات اللازمة (على سبيل المثال، استئصال الغضروف المفصلي، واستئصال جذع الرباط الصليبي الأمامي، وعلاج مناطق تلين الغضروف وعيوب الغضروف، وإزالة الأجسام الحرة داخل المفصل)، ويتم أخذ طعم من الرباط الرضفي. من خلال نهج خلفي وسطي إضافي، يتم فحص الحافة الخلفية للظنبوب وتحريرها من النسيج الندبي. بالقياس إلى موقع الرباط الصليبي الخلفي الأصلي، يتم تحديد موقع خروج القناة داخل العظم - 1-1.5 سم أسفل الحافة الخلفية للظنبوب في منتصفها. يتم إدخال دبوس في المكان المحسوب للقناة الظنبوبية باستخدام نظام مجسم. لتحديد الموقع الصحيح للدبوس، يتم التقاط صور بالأشعة السينية أثناء الجراحة في الإسقاط الجانبي.

يُدخل مثقب مُقنَّع على طول دبوس التوجيه، ويعتمد حجمه على حجم الكتل العظمية المزروعة. ويُستخدم واقي خاص لمنع تلف البنى العصبية الوعائية.

يكون موضع الساق في هذه اللحظة هو أقصى امتداد للأمام.

بعد ذلك، تُفحص اللقمة الفخذية الإنسية، ويُختار موقع القناة داخل العظم، باستخدام الموقع الطبيعي للرباط الصليبي الخلفي كنقطة مرجعية. يُدخل دبوس توجيه في الموقع المُحدد. عند إجراء شق القناة الفخذية، من الضروري الحفاظ على زاوية ثني ثابتة في مفصل الركبة (110-120 درجة) لتحديد الموقع الصحيح وسهولة حفر القناة، وكذلك لتقليل احتمالية تلف غضروف اللقمة الفخذية الجانبية. يُدخل مثقاب على طول الدبوس، وتُحفر القناة داخل العظم.

المرحلة التالية من العملية هي إدخال الزرعة في تجويف مفصل الركبة. تُثبّت الزرعة ببرغي تيتانيوم تداخلي أو برغي قابل للتحلل الحيوي. عند إدخال البرغي، يجب شد الزرعة قدر الإمكان لتجنب التواءها حول البرغي.

بعد ذلك، تُثبّت القطعة المزروعة في القناة الظنبوبية ببرغي تداخلي، مع ثني الظنبوب عند مفصل الركبة بزاوية 90 درجة، مع إبعاده إلى أقصى حد عن موضع الخلع الجزئي الخلفي. بعد تثبيت القطعة المزروعة على طاولة العمليات، تُلتقط صور شعاعية للمقارنة في إسقاطات مباشرة وجانبية. بعد انتهاء العملية، يُثبّت الطرف بجبيرة. زاوية ثني الظنبوب عند مفصل الركبة في الجبيرة هي 20 درجة.

التثبيت الثابت الخلفي لمفصل الركبة باستخدام طعم مزدوج الحزمة

يُعتبر مؤشر هذه العملية عدم استقرار مفصل الركبة كليًا (تلف الرباط الصليبي الخلفي، والرباط الصليبي الأمامي، والأربطة الجانبية). يسمح استخدام عملية زرع الحزمتين لهذا النوع من عدم الاستقرار بتجنب دوران عظمة الظنبوب بشكل كافٍ.

في المرحلة الأولى، يُجرى التشخيص التنظيري لمفصل الركبة، بالإضافة إلى الإجراءات الجراحية اللازمة فيما يتعلق بالأمراض المصاحبة داخل المفصل. يُؤخذ طعم ذاتي بعرض 13 مم من رباط الرضفة، مع كتلتين عظميتين من القطب السفلي للرضفة ودرنة الظنبوب. يُقطع الجزء الوتري من الطعم وكتلة عظمية واحدة إلى قسمين.

المرحلة التالية من العملية (اختيار موقع تثبيت الرباط الصليبي الخلفي على الظنبوب، وتكوين القناة الظنبوبية) تتم بنفس الطريقة المتبعة عند استخدام طعم حزمة واحدة. ثم يشرعون في صنع القنوات الفخذية. يتم تحديد مركز القناة للحزمة الأمامية الوحشية على مسافة 7 مم من حافة الغضروف المفصلي و7 مم من سقف الحفرة بين اللقمتين، ويقع مركز القناة للحزمة الخلفية الإنسية على مسافة 4 مم من حافة الغضروف المفصلي و15 مم من سقف الحفرة بين اللقمتين. يتم إدخال دبابيس التوجيه في النقاط المحددة واحدة تلو الأخرى، ويتم حفر القنوات على طولها، أولاً الخلفية الإنسية، ثم الأمامية الوحشية. ثم يتم إدخال الطعم. يتم إدخال الحزمة الخلفية الإنسية وتثبيتها أولاً. بعد ذلك، مع امتداد الساق بالكامل في مفصل الركبة، يُثبّت الطرف البعيد للطُعم في القناة الظنبوبية. بعد ذلك، تُثنى الساق عند مفصل الركبة بزاوية 90 درجة، وتُشد الحزمة الأمامية الإنسية، وعند رفع الساق إلى أقصى حد من موضع الخلع الخلفي، تُثبّت.

العلاج بالمنظار لأكياس الركبة (أكياس بيكر)

تُعد الأكياس المأبضية من النتائج الشائعة جدًا للإصابات وأمراض مفصل الركبة، مما يُؤثر بشكل كبير على وظائفه وقدرته على تحمل النشاط البدني. ووفقًا للعديد من الباحثين، يتراوح احتمال ظهور الأكياس المأبضية في مختلف العمليات المرضية بمفصل الركبة بين 4% و20%.

الأكياس المأبضية، أو أكياس بيكر، ليست أكياسًا حقيقية. إنها كتل مملوءة بالسوائل ومبطنة بالغشاء الزليلي في الحفرة المأبضية، وعادةً ما ترتبط بمفصل الركبة.

إن الانتشار الواسع لتقنيات تنظير المفاصل في السنوات الأخيرة لتشخيص وعلاج إصابات وأمراض مفصل الركبة، بالإضافة إلى المعلومات المتعلقة بالخصائص التشريحية والوظيفية للمفصل، والتي تم الحصول عليها أثناء الفحص التنظيري لمفصل الركبة، شكلت أساسًا لتوجه جديد في علاج الأكياس المأبضية. وقد مكّن استخدام تنظير المفاصل من إثبات أن الأكياس المأبضية تتطور كتغيرات مرضية ثانوية على خلفية تلف الهياكل داخل المفصل والأمراض التنكسية لمفصل الركبة.

تنشأ الأكياس المأبضية من الأكياس المخاطية في مفصل الركبة - وهي تجاويف مغلقة، بعضها معزول، وبعضها الآخر متصل بتجويف المفصل أو بكيس مجاور. وينشأ هذا التكيس نتيجة تمدد الأكياس في منطقة المأبضية المتصلة بتجويف مفصل الركبة (وخاصةً الكيس الواقع بين أوتار الرأس الإنسي لعضلة الساق وعضلة شبه الغشائية). وتؤدي زيادة حجم السائل في تجويف مفصل الركبة إلى تراكمه في الكيس، مما يؤدي إلى ظهور الكيس المأبضي.

يتيح لنا تنظير المفصل اكتشاف تَفَاغُر كيس الركبة. يبدو هذا التَفَاغُر كعيبٍ في الكبسولة في الجزء الخلفي من مفصل الركبة، وغالبًا ما يكون موضعه في جزئه الأوسط على مستوى تجويف المفصل أو فوقه، وعادةً ما يكون مستديرًا، ويتراوح حجمه بين 3 و10 مم، وفي حالاتٍ نادرة، يكون على شكل عيبٍ في الكبسولة يشبه الشق ويصل طوله إلى 12-15 مم.

استعادة العلاقات الطبيعية بين الهياكل المفصلية في مفصل الركبة تساعد على إيقاف الكيس. ولمنع تكرار الكيس وتحقيق نتيجة علاجية أكثر دقة عند اكتشاف مفاغرة الكيس، يُجرى تخثر مفاغرة الكيس بالإضافة إلى التعقيم.