الخلل الوظيفي في المشيمة على خلفية أمراض الغدد الصماء

تُعدّ حماية صحة الأم والطفل من المهام المُلحّة في العلوم والممارسات الحديثة. ويؤدي الاتجاه المُستمر نحو تدهور الحالة الصحية للسكان، والذي تشكّل في السنوات الأخيرة، على خلفية انخفاض معدل المواليد وزيادة معدلات الأمراض والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة، إلى أهمية خاصة لدراسة آليات حدوث الأمراض لدى النساء الحوامل والأطفال في ظل الظروف البيئية الحديثة.

في الوقت الحاضر، أصبحت المشكلة الرئيسية في طب التوليد وأمراض النساء الحديث هي خلل المشيمة، وهو السبب الرئيسي لوفاة الجنين قبل الولادة.

خلل وظائف المشيمة هو متلازمة سريرية ناجمة عن تغيرات مورفولوجية ووظيفية في المشيمة، تتجلى في ضعف نمو الجنين وتطوره، ونقص الأكسجين لديه، والذي يحدث نتيجة تفاعل الجنين والمشيمة معًا مع اضطرابات مختلفة في حالة المرأة الحامل. تعتمد هذه المتلازمة على تغيرات مرضية في المجمعات الجنينية و/أو الرحمية المشيمية، مع اختلال في آليات التعويض والتكيف على المستويات الجزيئية والخلوية والنسيجية. في هذه الحالة، تتعطل وظائف المشيمة النقلية، والتغذوية، والغدد الصماء، والأيضية، والمضادة للسموم، مما يُسبب حدوث أمراض لدى الجنين والمولود.

من القضايا الأساسية ذات الأهمية البالغة النظر إلى خلل المشيمة كمتلازمة سريرية مستقلة أو مجموعة أعراض مصاحبة للحالة المرضية الكامنة، إذ يُظهر تحليل الأدبيات أن خلل المشيمة غالبًا ما يُنظر إليه بشكل منفصل عن العوامل المسببة - أسباب وظروف حدوثه وتطوره. في هذه الحالة، وكقاعدة عامة، يُلاحظ اضطراب في الدورة الدموية في أوعية الجنين المشيمي بسبب نقص حجم الدم، والتخثر، وزيادة المقاومة الوعائية، ويُستنتج وجود نقص في إمداد الجنين بالأكسجين، وقصور غذائي، وبعد ذلك تُقدم توصيات لتحسين الدورة الدموية الدقيقة وتوصيل الأكسجين. في الوقت نفسه، لا تزال أسباب خلل المشيمة غير واضحة، ولا يرتبط علاج المرض الكامن دائمًا بالوقاية منه وعلاجه.

يمكن أن تكون أسباب خلل المشيمة هي التغيرات في تكوين ونضج المشيمة لدى النساء المصابات باضطرابات تحت المهاد والغدة النخامية والمبيض والغدة النخامية والكظرية أو مع أمراض الرحم ؛ العدوى ؛ اضطرابات الأوعية الدموية (سواء كانت مجهولة السبب أو مع أمراض مصاحبة) ؛ مضاعفات الحمل (تسمم الحمل ، التحسس ، خطر الإجهاض ، الحمل بعد الولادة) وأمراض خارج الجهاز التناسلي (الغدد الصماء ، اضطرابات الدم ، أمراض الجهاز القلبي الوعائي والجهاز البولي التناسلي ، التسمم ، إلخ).

كما يتضح من الطبيعة المتعددة الأسباب لخلل المشيمة العدد الكبير من عوامل الخطر الموصوفة لتطورها: عمر الأم - حتى 17 عامًا وأكثر من 35 عامًا، والعادات السيئة (التدخين، والكحول، والمخدرات)، والظروف الاجتماعية والمعيشية غير المواتية، والآثار الضارة للعوامل الفيزيائية أو الكيميائية في المراحل المبكرة من فترة الحمل، ووجود بؤر العدوى الكامنة، والتاريخ التوليدي وأمراض النساء المثقل.

كُرِّست دراسات عديدة في السنوات الأخيرة لتقييم خطر خلل المشيمة في حال وجود أمراض الغدد الصماء، وقد تبيّن أن معدل حدوثه يتراوح بين 24% و45%. وهكذا، تُلاحظ أمراض الغدة الدرقية لدى النساء الحوامل المصابات بخلل المشيمة بنسبة 10.5%، واضطرابات استقلاب الكربوهيدرات بنسبة 22.4%.

خلال الفحص الدقيق، بالتعاون مع أخصائي الغدد الصماء، وُجد أن أكثر من نصف النساء الحوامل المصابات بخلل في المشيمة يُعانين من اضطرابات مناعية ذاتية مختلفة، مثل فرط الأندروجين، وأمراض الغدة الدرقية، وداء السكري، وغيرها. في الوقت نفسه، تُسجل نسبة عالية نسبيًا من النساء المصابات بأمراض الغدد الصماء. لذا، فإن أكثر هذه الأمراض شيوعًا هو داء السكري والتهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي. تُوجد أجسام مضادة لغلوبيولين الغدة الدرقية وبيروكسيديز الغدة الدرقية لدى ما يقرب من 40% من مرضى داء السكري، وهي نسبة أعلى بكثير من تلك الموجودة لدى الأصحاء، والتي تتراوح بين 5% و14%.

إن تكرار الجمع بين هذه الأمراض يحدد إلى حد كبير التكوين المناعي الذاتي للتطور، كما يتضح من التسلل الليمفاوي لجزر لانجرهانز لدى المرضى، ووجود أجسام مضادة ذاتية للأنسولين، وبيروكسيديز الغدة الدرقية، والطبيعة الليمفاوية للتغيرات في الغدة الدرقية نتيجة لالتهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي مع نتيجة في قصور الغدة الدرقية.

يساهم ارتفاع هرمون البرولاكتين بشكل كبير في تطور خلل المشيمة، سواء بشكل مستقل أو بالاشتراك مع مرض السكري وقصور الغدة الدرقية وفرط الأندروجين، مما يعزز بشكل كبير العلاقات بين الجنين والمشيمة.

في داء السكري، كما هو معروف، هناك مزيج من اختلال التوازن الهرموني واضطرابات واضحة في الحالة المناعية، مصحوبة بتطور مضاعفات غذائية ووعائية وعصبية. تشير نتائج الدراسات المورفولوجية للمشيمة في داء السكري إلى تغيرات في شكل اضطرابات تدفق الدم، وتغيرات، ووذمة، وتصلب في جميع المستويات البنيوية، بما في ذلك الزغابات الطرفية (حيث يبلغ تضخم الجنين 35.5%).

في ظل وجود أمراض الغدد الصماء المعزولة والمشتركة، يُعقّد الحمل بخلل وظيفي أولي (مبكر) في المشيمة (حتى الأسبوع السادس عشر من الحمل). يتشكل هذا الخلل خلال فترة الانغراس، والتكوين الجنيني المبكر، وتكوين المشيمة تحت تأثير عوامل وراثية وغدد صماء وغيرها. يُسهم خلل المشيمة الأولي في ظهور عيوب خلقية لدى الجنين وتجميد الحمل. سريريًا، يتجلى هذا الخلل في صورة تهديد بإنهاء الحمل والإجهاض التلقائي في المراحل المبكرة. في بعض الحالات، يتحول خلل المشيمة الأولي إلى خلل ثانوي، والذي يظهر على خلفية تكوّن المشيمة بعد الأسبوع السادس عشر من الحمل تحت تأثير عوامل غير مواتية.

تعاني معظم المصابات بخلل في المشيمة من مضاعفات أثناء الحمل، أبرزها خطر الإجهاض. وقد ثبت أن خطر الإجهاض يُسجل لدى 91% من النساء المصابات بخلل في المشيمة، بما في ذلك انفصال جزئي للبويضة في الأشهر الثلاثة الأولى لدى 16% منهن، وخطر الولادة المبكرة لدى 25.5% منهن. كما يُلاحظ حدوث تسمم حمل مبكر شديد، وانغراس البويضة في الجزء السفلي من الرحم، وخصائص موقع المشيمة. وهكذا، خلال فحص الموجات فوق الصوتية، تُظهر 58% من النساء مشيمة كبيرة، تمتد من الجدار الأمامي أو الخلفي إلى الجزء السفلي والسفلي من الرحم.

المظاهر السريرية الرئيسية لخلل المشيمة هي تأخر نمو الجنين (نقص التغذية) ونقص الأكسجين داخل الرحم.

يُفرّق بين نقص التَّضَمُّن الجنيني المتماثل (النوع المتناغم)، حيث يكون هناك فارق متناسب بين وزن الجسم وطول الجنين، ونقص التَّضَمُّن غير المتماثل (النوع غير المتناغم)، حيث يكون وزن الجسم متأخرًا عن طول الجنين الطبيعي. في هذا النوع، من الممكن حدوث نمو غير متساوٍ لأعضاء وأنظمة الجنين. يحدث تأخر في نمو البطن والصدر مع أحجام رأس طبيعية، ويحدث تأخر في النمو لاحقًا. ويعود ذلك إلى الاستجابات التكيفية الديناميكية الدموية لدى الجنين، والتي تمنع اضطرابات معدل نمو الدماغ. يحمل نقص التَّضَمُّن غير المتماثل خطر ولادة طفل بجهاز عصبي مركزي غير مكتمل النمو، وأقل قدرة على إعادة التأهيل.

في حالات خلل وظائف المشيمة في أمراض الغدد الصماء لدى النساء الحوامل، يتم ملاحظة كلا النوعين من قلة النمو، ولكن الأكثر شيوعًا هو النوع غير المتناغم.

يعتمد تشخيص خلل المشيمة على الفحص السريري الشامل للمرأة الحامل ونتائج طرق البحث المختبرية ويتضمن: تحديد مستوى الهرمونات وبروتينات الحمل المحددة في الديناميكيات ؛ تقييم حالة التمثيل الغذائي والتوقف عن النزيف في جسم المرأة الحامل ؛ تقييم نمو الجنين وتطوره عن طريق قياس ارتفاع قاع الرحم مع مراعاة محيط البطن ووزن الجسم للمرأة الحامل ؛ قياس الموجات فوق الصوتية للجنين ؛ تقييم حالة الجنين (تخطيط القلب ، تخطيط صدى القلب ، الملف البيوفيزيائي للجنين ، بزل الحبل السري) ؛ تقييم الموجات فوق الصوتية لحالة المشيمة (الموقع ، السُمك ، المساحة) ؛ حجم سطح الأم ، درجة النضج ، وجود الأكياس ، التكلس ؛ دراسة الدورة الدموية المشيمية ، تدفق الدم في أوعية الحبل السري والأوعية الكبيرة للجنين (قياس دوبلر ، قياس المشيمة بالنظائر المشعة) ؛ تنظير السلى.

تسجل جميع الطرق المذكورة أعلاه وجود خلل في وظيفة واحدة أو أكثر من وظائف المشيمة لدى المرأة الحامل، وبالتالي، عند تشخيص خلل المشيمة، تبدأ التدابير الوقائية والعلاجية، لأسباب موضوعية، في وقت متأخر وبالتالي فهي ليست فعالة دائمًا.

يجب أن يتم تشخيص خلل وظائف المشيمة من خلال فحص جميع النساء المعرضات لخطر كبير من المضاعفات أثناء الولادة.

في الآونة الأخيرة، برزت مسألة دراسة الآليات الخلوية الأولية لتلف المشيمة وتطوير أساليب لتصحيحها وقائيًا بشكل خاص. وقد اكتُشف أن خلل المشيمة ينجم عن خلل في الآليات التعويضية-التكيفية على مستوى الأنسجة. ويعود الفضل في حدوثه إلى التغيرات الجزيئية والخلوية التي تُخل بتنظيم التفاعلات التكيفية للتوازن الداخلي لخلايا المشيمة.

من المرجح أن ترتبط المراحل المبكرة من اضطرابات آلية التعويض بتغيرات في بنية غشاء الخلايا، وتُحدد جوهر الفترة ما قبل السريرية للمرض. ويُعد الضرر على مستوى الأنسجة قصورًا مشيميًا مطلقًا، مع انخفاض في تكوين الأوعية الدموية وتطور تغيرات ضمورية لاإرادية في المشيمة.

المتلازمة الأيضية الرئيسية التي تؤدي إلى تغيرات مورفولوجية وظيفية مرضية في الخلايا هي اضطرابات العمليات المعتمدة على الأكسجين وتفاعلات الأكسدة والاختزال. تتشابه التغيرات الكيميائية الحيوية والبنيوية في الخلايا في خلل المشيمة أو أمراض الغدد الصماء.

تتطلب إدارة النساء الحوامل المصابات بأمراض الغدد الصماء المشتركة والمعزولة مراقبة مشتركة من قبل أطباء التوليد وأمراض النساء وأطباء الغدد الصماء، حيث يتم تحديد تطور المضاعفات الحملية من خلال درجة تعويض أمراض الغدد الصماء المصاحبة.

من سمات مسار خلل وظائف المشيمة، على خلفية أمراض الغدد الصماء، ظهوره المبكر وارتباط درجة الأعراض المرضية بشدّة أمراض الغدد الصماء. في معظم الحالات، عندما تتزامن الأشكال الحادة من أمراض الغدد الصماء مع خلل وظائف المشيمة، تكون هناك مؤشرات على إنهاء الحمل مبكرًا.

مع الأخذ في الاعتبار ما سبق، فإن الرابط الرئيسي للوقاية من تطور وعلاج خلل المشيمة هو التأثير الذي يهدف إلى تحسين تدفق الدم في الرحم والمشيمة والدورة الدموية الدقيقة، وتطبيع تبادل الغازات في نظام الأم والمشيمة والجنين، وتحسين الوظيفة الأيضية للمشيمة، واستعادة وظائف الأغشية الخلوية.

لأغراض علاجية في خلل المشيمة، يتم حاليًا استخدام الأدوية التي تعمل على تحسين تبادل الغازات (العلاج بالأكسجين)، والدورة الدموية الدقيقة والكبيرة (مضادات التشنج، والأدوية المقوية للقلب، ومضادات انقباضات الرحم، ومضادات الصفيحات)، وتطبيع توازن الحمض والقاعدة والكهارل، وتؤثر على التمثيل الغذائي الخلوي، كما يتم استخدام العلاج المسبب للمرض.

لذا، فإن إدارة الحمل في ظل أمراض الغدد الصماء تتطلب نهجًا علميًا ودراسةً أعمق. إن تحديد العوامل المسببة لخلل المشيمة يسمح باتباع نهج علاجي متمايز، مما يؤدي إلى تقليل وتيرة مضاعفات الحمل وما حول الولادة، ويساعد في الحفاظ على صحة الأم والطفل.

يجب أن تبدأ التدابير الرامية إلى منع المضاعفات الأمومية والولادة لدى النساء المصابات بأمراض الغدد الصماء قبل الحمل، ويجب ألا تقتصر على تطبيع المستويات الهرمونية فحسب، بل تشمل أيضًا القضاء على جميع الاضطرابات المرتبطة بها في الجهاز التناسلي.

البروفيسور أ. يو. شيرباكوف، البروفيسور المساعد أ. تيخايا، البروفيسور ف. يو. شيرباكوف، البروفيسور المساعد إي. إيه. نوفيكوفا. خلل المشيمة على خلفية أمراض الغدد الصماء // المجلة الطبية الدولية - العدد 3 - 2012

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]