CPAP - التنفس التلقائي مع ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر

تتوفر حاليًا أجهزة ومعدات متنوعة تُستخدم لزيادة الضغط في الجهاز التنفسي، سواءً خلال الدورة التنفسية بأكملها أو في مراحلها المختلفة. عند إجراء التنفس التلقائي بضغط إيجابي ثابت (CPAP)، تحدث تقلبات في الضغط حتمًا، ولكنه يبقى دائمًا أعلى من الضغط الجوي. تُستخدم هذه الطريقة على نطاق واسع في طب حديثي الولادة، لأنها لا تتطلب التنبيب الرغامي، ويتحملها حديثو الولادة جيدًا، ولا تُحسّن تبادل الغازات الرئوي فحسب، بل تُحفّز أيضًا مركز التنفس.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

دواعي استعمال جهاز CPAP

من مؤشرات استخدام جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) نقص الأكسجين الشرياني (paO2 <50 مم زئبق، مع تركيز جزئي للأكسجين (FiO2 >0.5) المرتبط باختلال في علاقة التهوية والتروية والتحويلة الرئوية، بالإضافة إلى انقطاع النفس المركزي أو الانسدادي عند حديثي الولادة. الشرط الإلزامي هو مستوى مُرضٍ من التهوية السنخية (paCO2 <60-65 مم زئبق ودرجة الحموضة >7.25). لذلك، عادةً ما يكون جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر فعالاً في الحالات التالية:

• الأشكال الخفيفة والمعتدلة من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة عند الأطفال حديثي الولادة،
• سرعة التنفس العابرة عند حديثي الولادة،
• انقطاع النفس المركزي والانسدادي عند حديثي الولادة،
• الفطام من التنفس الاصطناعي،
• الوقاية والعلاج من الفشل التنفسي بعد إزالة الأنبوب.

طريقة إجراء التنفس بالضغط الهوائي الإيجابي المستمر

يمكن توصيل جهاز CPAP عن طريق توصيل أجهزة تنظيم الضغط إلى أنبوب القصبة الهوائية أو القسطرة الأنفية أو القسطرة الأنفية البلعومية.

تُستخدم عادةً قنيات الأنف المزدوجة في جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) لدى حديثي الولادة. فهي سهلة التركيب، ولا تُسبب إزعاجًا كبيرًا للطفل، وتوفر إغلاقًا مُرضيًا. ولأن الطفل يتنفس عبر المجاري الهوائية الطبيعية، فلا حاجة عادةً لتكييف خليط التنفس. عيبها الرئيسي هو تلف الغشاء المخاطي للأنف. يجب تنظيف القنيات وتعقيم الممرات الأنفية كل ساعتين تقريبًا. ولمنع تراكم الهواء في المعدة، يجب إدخال أنبوب معدي.

يمكن استخدام أنبوب الرغامي العادي كقسطرة أنفية بلعومية واحدة. ثبات الضغط بهذه الطريقة أقل بكثير من استخدام القنيات. عند دخول البلغم إلى القسطرة، تزداد المقاومة الديناميكية الهوائية ووظيفة التنفس بشكل حاد.

عادةً ما يُجرى ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) باستخدام أنبوب التنبيب عند فصل المريض عن التنفس الاصطناعي. تُعد هذه الطريقة الأكثر موثوقية للحفاظ على الضغط، وتكييف خليط التنفس، ومراقبة التهوية، حيث يتم استخدام جميع إمكانيات جهاز التنفس. يمكن دمج ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر مع التهوية المساعدة أو غيرها من وسائل دعم التنفس. تتعلق عيوب هذه الطريقة بالحاجة إلى التنبيب الرغامي.

عند إجراء جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) للأطفال، يُستخدم عادةً ضغط يتراوح بين 3 و8 سم مكعب من الماء. في معظم الحالات، يضمن هذا الضغط استقرار حجم الرئة دون التسبب في تضخم مفرط للحويصلات الهوائية السليمة. قيم الضغط الابتدائي:

• 4-5 سم من الماء عند علاج الأطفال حديثي الولادة الذين يزنون <1500 جرام،
• 5-6 سم من الماء في علاج متلازمة الضائقة التنفسية الحادة عند الأطفال حديثي الولادة الذين يزنون >1500 جرام،
• 3-4 سم H2O عند الفطام من التهوية الميكانيكية أو بعد إزالة الأنبوب.

عادةً ما يُضبط تركيز الأكسجين في خليط التنفس عند 40-50%. في حال الشعور بأي انزعاج، قد تُوصف المهدئات، إلا في الحالات التي تُستخدم فيها هذه الطريقة لعلاج انقطاع النفس المركزي.

يجب إجراء تحليل غازات الدم بعد ٢٠-٣٠ دقيقة من بدء استخدام جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر واستقرار حالة المريض. إذا استمر نقص الأكسجين مع تهوية جيدة، فيجب زيادة ضغط مجرى الهواء بمقدار ٢ سم مكعب من الماء. مع ذلك، لا يُنصح باستخدام ضغط يزيد عن ٨ سم مكعب من الماء بشكل روتيني، لأن هذا لا يؤدي عادةً إلى زيادة ملحوظة في ضغط الأكسجين، ولكنه قد يؤدي إلى انخفاض كبير في أول أكسيد الكربون.

يعتبر الضغط المقبول هو الضغط الذي يتم فيه تطبيع إيقاع وتكرار التنفس، وتقليل انكماش المناطق المرنة من الصدر، وتثبيت PaO2 في نطاق 50-70 ملم زئبق (PaO2 - 90-95٪) في غياب الحماض التنفسي.

لاحقًا، ومع تحسن حالة الطفل، يُخفَّض تركيز الأكسجين تدريجيًا (بنسبة 5%) ليصل إلى مستوى غير سام (40%). ثم، وبنفس البطء (بمقدار 1-2 سم من الماء)، وتحت سيطرة تركيب غازات الدم، ينخفض الضغط في الجهاز التنفسي. عند وصول الضغط إلى 3 سم من الماء، يُوقف جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP). يُستأنف التأكسج في الخيمة، مما يرفع تركيز الأكسجين بنسبة 10% مقارنةً بجهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر.

إذا استمر نقص الأكسجين (paO2 <50 مم زئبق)، أو زاد نقص التهوية والحماض (paCO2 >60 مم زئبق ودرجة الحموضة <7.25)، أو تفاقم فشل القلب والأوعية الدموية، على الرغم من استخدام CPAP عند ضغط +8 سم H2O وتركيز الأكسجين أعلى من 60٪، فيجب نقل الطفل إلى التهوية الميكانيكية.

موانع استخدام جهاز CPAP

• التشوهات الخلقية (فتق الحجاب الحاجز، الناسور الرغامي المريئي، رتق القناة الصفراوية)،
• الحماض التنفسي (ضغط ثاني أكسيد الكربون> 60 مم زئبق ودرجة الحموضة <7.25)،
• فشل القلب والأوعية الدموية الشديد،
• نوبات انقطاع النفس المصحوبة ببطء القلب وغير قابلة للعلاج بالميثيل زانتين.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

المخاطر والمضاعفات

• يزيد استخدام جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) من خطر الإصابة بمتلازمات تسرب الهواء الرئوي (انتفاخ الرئة الخلالي، استرواح الصدر). كما أن ارتفاع الضغط قد يؤدي إلى تضخم الرئتين وانخفاض مرونتهما.
• قد يؤدي ارتفاع الضغط داخل الصدر إلى انخفاض ملحوظ في العائد الوريدي وأول أكسيد الكربون. وتظهر هذه التأثيرات بشكل أكثر وضوحًا لدى المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم.
• تُهيئ معظم طرق استخدام جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) ظروفًا تسمح بدخول الهواء وتراكمه في المعدة. وبدون تخفيف الضغط، قد يحدث القيء والاستنشاق، بل قد يُؤدي أيضًا إلى تمزق العضو المجوف.
• يمكن أن تؤدي التقلبات في مستوى الماء في الدم عند الأطفال حديثي الولادة نتيجة للتغيرات في ديناميكا الدم وتركيب غازات الدم إلى خلق ظروف مسبقة لتطور النزيف حول البطينين.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

التأثيرات الفسيولوجية لارتفاع ضغط الدم

• يمنع الإغلاق الزفيري المبكر للممرات الهوائية ويعزز تقويم الحويصلات الهوائية قليلة التهوية، مما يؤدي إلى زيادة السعة الوظيفية المتبقية للرئتين،
• يحسن العلاقة بين التهوية والتروية، ويقلل من التحويلة الوريدية الشريانية داخل الرئة، ونتيجة لذلك يزيد من raO2،
• من خلال زيادة أحجام الرئة المنخفضة في البداية، فإنه يزيد من مرونة أنسجة الرئة، وبالتالي، مع الضغط المختار بشكل صحيح في الشعب الهوائية، ينخفض عمل التنفس،
• يحفز مركز التنفس من خلال مستقبلات الضغط في الرئتين، ونتيجة لذلك يصبح التنفس أكثر إيقاعًا وعمقًا، وينخفض تردده.