التهوية الاصطناعية للرئتين

التهوية الاصطناعية التقليدية للرئتين

يتم إجراء التهوية المتحكم بها عندما لا يتنفس المريض بشكل تلقائي أو عندما يكون ذلك غير مرغوب فيه في حالة سريرية معينة.

عند حديثي الولادة، تُجرى التهوية الاصطناعية المُتحكم بها والمُساعدة للرئتين حصريًا بواسطة أجهزة تنفس موجهة للضغط، تعمل في وقت مُحدد، مع تدفق مستمر للغاز في دائرة التنفس. تُتيح هذه الأجهزة تعويضًا سهلًا لتسربات الغاز في دائرة التنفس، والتي تحدث عادةً أثناء التهوية لدى الأطفال الصغار. تضمن معدلات تدفق الغاز العالية في دائرة هذه الأجهزة توصيلًا سريعًا لكميات الغاز المطلوبة عند حدوث شهيق تلقائي، مما يُقلل من جهد التنفس. بالإضافة إلى ذلك، يضمن تباطؤ تدفق الشهيق توزيعًا أفضل للغاز في الرئتين، خاصةً عند وجود مناطق ذات خصائص ميكانيكية غير مُوحدة.

دواعي استخدام التهوية الاصطناعية

يجب تحديد دواعي استخدام التهوية الاصطناعية لكل مولود على حدة. ويجب مراعاة شدة الحالة وطبيعة المرض، وعمر الطفل الحملي وبعد الولادة، والأعراض السريرية لفشل الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية، وبيانات الأشعة السينية، وتوازن الحمض القاعدي، وتركيب غازات الدم.

المؤشرات السريرية الرئيسية للتهوية الميكانيكية عند الأطفال حديثي الولادة:

• انقطاع النفس مع بطء التنفس والزرقة،
• نقص الأكسجين المقاوم،
• الإفراط في التنفس،
• فشل القلب والأوعية الدموية الحاد.

قد تشمل المعايير الإضافية مؤشرات توازن الحمض والقاعدة وتكوين غازات الدم:

• paO2 <50 مم. درجة حرارة المادة عند FiО2 >0.6،
• рАО2 <50 مم زئبق مع CPAP >8 سم ماء،
• ضغط ثاني أكسيد الكربون >60 مم زئبق ودرجة الحموضة <7.25

عند تحليل بيانات الفحوصات المخبرية، تُؤخذ القيم المطلقة وديناميكيات المؤشرات في الاعتبار. قد يبقى تركيب غازات الدم ضمن الحدود المقبولة لفترة معينة بسبب ضغط آليات التعويض. ونظرًا لأن الاحتياطي الوظيفي للجهازين التنفسي والقلب والأوعية الدموية لدى حديثي الولادة أقل بكثير منه لدى البالغين، فمن الضروري اتخاذ قرار بشأن الانتقال إلى التنفس الاصطناعي قبل ظهور علامات ضعف التعويض.

الهدف من التهوية الاصطناعية هو الحفاظ على paO2 عند مستوى لا يقل عن 55-70 ملم زئبق (SO2 - 90-95٪)، paCO2 - 35-50 ملم زئبق، الرقم الهيدروجيني - 7.25-7.4.

طرق التهوية الاصطناعية

الوضع العادي

المعلمات الأولية:

• FiO2 - 0.6-0.8،
• تردد التهوية (VR) - 40-60 لكل دقيقة،
• مدة الشهيق (ID) - 0.3-0.35 ثانية،
• PIP - 16-18 سم ماء. st،
• PEEP - 4-5 سم ماء. المادة.

بعد توصيل الطفل بجهاز التنفس الاصطناعي، انتبه أولًا لحركة الصدر. إذا كانت غير كافية، يُرفع ضغط الدم الرئوي بمقدار 1-2 سم ماء كل بضع أنفاس حتى يصبح مُرضيًا ويصل ضغط الدم الرئوي إلى 6-8 مل/كجم.

يتم توفير حالة مريحة للطفل من خلال القضاء على المهيجات الخارجية (إيقاف التلاعب، وإطفاء الأضواء الساطعة، والحفاظ على نظام درجة حرارة محايدة).

يتم وصف المهدئات و/أو المسكنات المخدرة: ميدازولام - جرعة تشبع 150 ميكروغرام/كغ، جرعة صيانة 50-200 ميكروغرام/(كغ/ساعة)، ديازيبام - جرعة تشبع 0.5 ملغ/كغ، تريميبيريدين - جرعة تشبع 0.5 ملغ/كغ، جرعة صيانة 20-80 ميكروغرام/(كغ/ساعة)، فنتانيل - 1-5 ميكروغرام/(كغ/ساعة).

بعد مرور ١٠-١٥ دقيقة من بدء التنفس الاصطناعي، من الضروري مراقبة تركيب غازات الدم وضبط معايير التهوية. يُعالج نقص الأكسجين بزيادة الضغط المتوسط في الجهاز التنفسي، ويُعالج نقص التهوية بزيادة حجم التنفس.

وضع "فرط ثاني أكسيد الكربون المسموح به"

يتم إنشاء نظام "فرط ثاني أكسيد الكربون المسموح به" إذا كان هناك خطر كبير لتطور أو تقدم إصابات الضغط والحجم.

أسعار الصرف التقريبية للغاز:

• ص CO2 - 45-60 ملم زئبق،
• الرقم الهيدروجيني >7.2،
• VT- 3-5 مل/كجم،
• SpO2 - 86-90 ملم زئبق.

يُمنع استخدام فرط ثاني أكسيد الكربون في حالة النزيف داخل البطين، وعدم استقرار القلب والأوعية الدموية، وارتفاع ضغط الدم الرئوي.

يبدأ الفطام عن التنفس الاصطناعي عندما تتحسن حالة تبادل الغازات وتستقر ديناميكا الدم.

خفض تدريجي لمستوى FiO2 <0.4، وPIP <20 سم ماء، وPEEP >5 سم ماء، وVR <15/دقيقة. بعد ذلك، يُنزع أنبوب التنفس عن الطفل ويُنقل إلى جهاز CPAP عبر قنية أنفية.

يسمح استخدام أوضاع الزناد (B1MU، A/S، RBU) أثناء فترة الفطام من جهاز التنفس الصناعي بعدد من المزايا، تتعلق في المقام الأول بانخفاض وتيرة الصدمات الضغطية والحجمية.

التهوية الاصطناعية التذبذبية عالية التردد للرئتين

تتميز التهوية التذبذبية عالية التردد (HFOV) بترددها (300-900 نبضة في الدقيقة)، وانخفاض حجم المد والجزر في الفراغ الميت، ونشاط الشهيق والزفير. ويتم تبادل الغازات أثناء التهوية التذبذبية عالية التردد من خلال التهوية السنخية المباشرة، ونتيجةً للتشتت والانتشار الجزيئي.

يحافظ التهوية الاصطناعية التذبذبية للرئتين باستمرار على استقامتهما، مما يُسهم ليس فقط في استقرار السعة الوظيفية المتبقية للرئتين، بل أيضًا في تحريك الحويصلات الهوائية ضعيفة التهوية. في الوقت نفسه، تكون كفاءة التهوية مستقلة عمليًا عن الاختلافات الإقليمية في الخصائص الميكانيكية للجهاز التنفسي، وهي متساوية في كل من المرونة العالية والمنخفضة. بالإضافة إلى ذلك، تنخفض كمية تسرب الهواء من الرئتين عند الترددات العالية، لأن قصور الناسور يكون دائمًا أعلى من قصور الجهاز التنفسي.

المؤشرات الأكثر شيوعًا لـ HFOV عند الأطفال حديثي الولادة:

• معايير صارمة غير مقبولة للتهوية الميكانيكية التقليدية (MAP>8-10 سم H2O)،
• وجود متلازمات تسرب الهواء من الرئتين (استرواح الصدر، انتفاخ الرئة الخلالي).

معلمات HFV

• يؤثر متوسط ضغط مجرى الهواء (MAP) بشكل مباشر على مستوى الأكسجين. يُضبط بمقدار ٢-٥ سم من الماء أعلى من التهوية الميكانيكية التقليدية.
• عادةً ما يكون تردد التذبذب (OF) في نطاق 8-12 هرتز. يؤدي انخفاض تردد التهوية إلى زيادة حجم التنفس وتحسين إخراج ثاني أكسيد الكربون.
• عادةً ما يُختار نطاق التذبذب (AP) بحيث يكون لدى المريض اهتزاز واضح للصدر. كلما زاد النطاق، زاد حجم التنفس.
• تركيز الأكسجين الجزئي (BYu2). يُضبط بنفس طريقة التهوية الاصطناعية التقليدية.

يجب أن يتم تصحيح معلمات التهوية الميكانيكية HF وفقًا لمؤشرات تكوين غازات الدم:

• في حالة نقص الأكسجين (pa02 <50 مم زئبق)،
• زيادة MAP بمقدار 1-2 سم من عمود الماء، حتى 25 سم من عمود الماء،
• زيادة B102 بنسبة 10٪،
• تطبيق تقنية تقويم الرئة،
• في حالة فرط الأكسجين (pa02>90 مم زئبق)،
• تقليل BYu2 إلى 0.4-0.3،
• في حالة نقص ثاني أكسيد الكربون (ضغط ثاني أكسيد الكربون <35 مم زئبق)،
• تقليل AR بنسبة 10-20٪،
• زيادة التردد (بمقدار 1-2 هرتز)،
• في حالة فرط ثاني أكسيد الكربون (ضغط ثاني أكسيد الكربون > 60 مم زئبق)،
• زيادة AP بنسبة 10-20٪،
• تقليل تردد التذبذب (بمقدار 1-2 هرتز)،
• زيادة MAR.

إنهاء التهوية الميكانيكية عالية التردد

مع تحسن حالة المريض، يُرفع ثاني أكسيد الكبريت تدريجيًا (بزيادات تتراوح بين 0.05 و0.1) ليصل إلى 0.4 و0.3. كما يُخفض ضغط الدم الرئوي المتوسط تدريجيًا (بزيادات تتراوح بين 1 و2 سم من الماء) إلى 9-7 سم من الماء. بعد ذلك، يُنقل الطفل إما إلى أحد أجهزة التهوية التقليدية المساعدة، أو إلى جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) عبر قنيات أنفية.