ألم في الصدر

يتلقى القلب والرئتان والمريء والأوعية الدموية الكبرى تعصيبًا واردًا من العقدة الصدرية نفسها. غالبًا ما تُحسَّس نبضات الألم الصادرة من هذه الأعضاء على أنها ألم صدري، ولكن نظرًا لوجود تقاطع بين ألياف الأعصاب الواردة في العقد الظهرية، فقد يُشعَر بألم الصدر في أي مكان بين المنطقة الشرسوفية والحفرة الوداجية، بما في ذلك الذراعين والكتفين (كألم رجيع).

يمكن أن تُسبب نبضات الألم الصادرة عن أعضاء تجويف الصدر انزعاجًا يُوصف بالضغط، والتمدد، والحرق، والألم، وأحيانًا الألم الحاد. ولأن هذه الأحاسيس ذات أساس أحشائي، يصفها العديد من المرضى بالألم، مع أن تفسيرها الأصح هو الانزعاج.

[ 1 ]، [ 2 ]

أسباب ألم الصدر

ترتبط العديد من الحالات الطبية بانزعاج أو ألم في الصدر. بعضها (مثل احتشاء عضلة القلب، والذبحة الصدرية غير المستقرة، وتسلخ الأبهر الصدري، واسترواح الصدر الضاغط، وتمزق المريء، والانصمام الرئوي) يُهدد الحياة فورًا. كما أن بعض الحالات الطبية (مثل الذبحة الصدرية المستقرة، والتهاب التامور، والتهاب عضلة القلب، واسترواح الصدر، والالتهاب الرئوي، والتهاب البنكرياس، وأورام الصدر المختلفة) قد تُهدد الحياة. أما الحالات الأخرى (مثل مرض الارتجاع المعدي المريئي، والقرحة الهضمية، وعسر البلع، وتنخر العظم الغضروفي، ورضوض الصدر، وأمراض القناة الصفراوية، والهربس النطاقي) فهي مزعجة، ولكنها عادةً ما تكون غير ضارة.

نادرًا ما يُسبب نقص تروية عضلة القلب ألم الصدر لدى الأطفال والشباب (دون سن الثلاثين)، ولكن قد يُصاب الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن عشرين عامًا باحتشاء عضلة القلب. وتُعد أمراض العضلات والهيكل العظمي والرئة أكثر شيوعًا في هذه الفئة العمرية.

يُعد ألم الصدر السبب الأكثر شيوعًا لاستدعاء سيارة الإسعاف. أمراض القلب والأوعية الدموية الرئيسية التي تُسبب ألمًا شديدًا في الصدر هي:

• الذبحة الصدرية
• احتشاء عضلة القلب،
• تشريح الأبهر،
• الانسداد الرئوي،
• التهاب التامور.

من الأمثلة الكلاسيكية على الألم أو الانزعاج في الصدر الذبحة الصدرية المجهدة. في الذبحة الصدرية المجهدة "الكلاسيكية"، يحدث ألم أو انزعاج ضاغط أو عاصر خلف عظم القص أثناء النشاط البدني. يختفي ألم الذبحة الصدرية المجهدة بسرعة بعد انتهاء الجهد (بعد التوقف)، عادةً في غضون دقيقتين إلى ثلاث دقائق. وفي حالات نادرة، في غضون خمس دقائق. إذا تناولتَ النتروجليسرين تحت اللسان مباشرةً، فسيختفي الألم في غضون دقيقة ونصف إلى دقيقتين. يحدث ألم الذبحة الصدرية بسبب نقص تروية عضلة القلب. في الذبحة الصدرية المجهدة العفوية ، يحدث الألم أثناء الراحة ("ذبحة الراحة")، لكن طبيعة الألم أثناء النوبات النموذجية هي نفسها في الذبحة الصدرية المجهدة. بالإضافة إلى ذلك، يُصاب معظم مرضى الذبحة الصدرية المجهدة العفوية بذبحة صدرية مجهدة مصاحبة. أما الذبحة الصدرية المجهدة العفوية المنعزلة ("الخالصة") فهي نادرة للغاية. في الذبحة الصدرية التلقائية، يُلاحظ في معظم الحالات تأثير واضح للنيتروجليسرين. أما في ألم الصدر الذي يحدث أثناء الراحة، فيتمتع تأثير النيتروجليسرين بقيمة تشخيصية عالية جدًا، مما يشير إلى أن الألم ناجم عن نقص التروية.

تتميز الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب بألم شديد، مصحوب بخوف وتعرق شديد. في حالة الذبحة الصدرية، لا يرتبط الألم عادةً بالمجهود، بل على الأقل لا يزول عند الراحة بعد توقف المجهود. قد تصل مدة الألم أثناء الذبحة الصدرية إلى عدة ساعات أو حتى أيام. في معظم الحالات، لا يُزيل النتروجليسرين الألم أثناءاحتشاء عضلة القلب. حتى يتم التشخيص الدقيق، يُستخدم مصطلح "متلازمة الشريان التاجي الحادة " لوصف ألم الصدر المصاحب للذبحة الصدرية غير المستقرة أو احتشاء عضلة القلب.

في حالة تشريح الأبهر ، يكون الألم شديدًا جدًا عادةً، ويبلغ ذروته على الفور، وينتشر عادةً إلى الظهر.

غالبًا ما يُشبه ألم الصدر في حالات الانسداد الرئوي الحاد ألم النوبة القلبية، ولكن في الوقت نفسه، يُلاحظ ضيق شديد في التنفس (زيادة في معدل التنفس - تسرع النفس) في أغلب الأحيان. في حالة احتشاء رئوي، يظهر بعد 3-4 أيام ألم في جانب واحد من الصدر، ذو طبيعة جنبية (يزداد مع التنفس العميق والسعال). يُسهّل التشخيص مراعاة عوامل خطر الإصابة بالانسداد الرئوي وغياب علامات الاحتشاء في تخطيط كهربية القلب. يُوضَح التشخيص بعد دخول المريض إلى المستشفى.

يتميز التهاب التامور بزيادة الألم مع التنفس العميق، والسعال، والبلع، وعند الاستلقاء على الظهر. غالبًا ما يمتد الألم إلى عضلات شبه المنحرفة. يخف الألم عند الانحناء للأمام أو الاستلقاء على البطن.

تشمل الأمراض خارج القلب الرئيسية التي تسبب آلام الصدر أمراض الرئتين والجهاز الهضمي والعمود الفقري وجدار الصدر.

في أمراض الرئتين والجنبة، يكون الألم عادةً في جانب واحد، في جانبي الصدر، ويزداد مع التنفس والسعال وحركة الجسم. غالبًا ما تُسبب أمراض المريء والمعدة أحاسيس مثل حرقة المعدة والحرقان، والتي ترتبط بتناول الطعام، وغالبًا ما تزداد في وضعية الاستلقاء. في حالات الطوارئ، قد يكون الألم حادًا ("خنجرًا"). يُسهّل التشخيص عدم وجود تاريخ مرضي للذبحة الصدرية، وتحديد علاقة ذلك بتناول الطعام، وتخفيف الألم في وضعية الجلوس، وبعد تناول مضادات الحموضة. يتميز الألم الناتج عن تلف العمود الفقري وجدار الصدر بحدوثه أو زيادته مع حركات الجسم، وألم عند الجس.

وهكذا، فإن آلام الصدر الناجمة عن أمراض خارج القلب تختلف دائمًا تقريبًا بشكل كبير عن أحاسيس الألم في المسار النموذجي لأمراض القلب والأوعية الدموية.

يعاني الكثير من الناس من ألم في منطقة القلب ذي طبيعة "عصابية" ( خلل التوتر العضلي العصبي ). غالبًا ما يُشعَر بالألم العصابي في الجانب الأيسر من القلب (في منطقة الحلمة). في معظم الحالات، يُمكن تحديد موضع الألم بإصبعك. غالبًا ما يُلاحظ نوعان من الألم العصابي: ألم حاد قصير الأمد ذو طبيعة "ثاقبة" يمنع التنفس، أو ألم مؤلم طويل الأمد في منطقة القلب يستمر لعدة ساعات أو يكاد يكون مستمرًا. غالبًا ما يُصاحب الألم العصابي ضيق شديد في التنفس وقلق، قد يصل إلى ما يُسمى باضطرابات الهلع، وفي هذه الحالات، قد يكون التشخيص التفريقي مع متلازمة الشريان التاجي الحادة وغيرها من الحالات الطارئة صعبًا للغاية.

وهكذا، مع وجود المظاهر النموذجية لمتلازمة الألم، يسهل تشخيص جميع حالات القلب الطارئة المذكورة. كما أن ألم الصدر الناتج عن أمراض خارج القلب، والذي يتميز بصورة سريرية نموذجية، يختلف دائمًا اختلافًا كبيرًا عن أحاسيس الألم في أمراض القلب والأوعية الدموية. وتنشأ صعوبات مع وجود مظاهر غير نموذجية أو غير نموذجية تمامًا لكل من أمراض القلب والأوعية الدموية وأمراض خارج القلب.

بعد دخول المستشفى وفحص المرضى الذين يعانون من آلام في الصدر، يتم تشخيص 15-70٪ منهم بمتلازمة الشريان التاجي الحادة، ويتم تشخيص حوالي 1-2٪ منهم بالانسداد الرئوي أو أمراض القلب والأوعية الدموية الأخرى، وفي المرضى المتبقين، يكون سبب آلام الصدر هو أمراض خارج القلب.

[ 3 ]، [ 4 ]

أعراض ألم الصدر

غالبًا ما تكون الأعراض التي تظهر في الأمراض الشديدة التي تصيب أعضاء الصدر متشابهة جدًا، ولكن في بعض الأحيان يمكن التمييز بينها.

• يشير الألم الذي لا يُطاق، والذي يمتد إلى الرقبة أو الذراع، إلى نقص تروية عضلة القلب الحاد أو احتشاءها. وكثيرًا ما يُقارن المرضى ألم نقص تروية عضلة القلب بعسر الهضم.
• إن الألم المرتبط بالجهد والذي يختفي في حالة الراحة هو من سمات الذبحة الصدرية.
• يشير الألم المبرح المنتشر إلى الظهر إلى تشريح الأبهر الصدري.
• إن الألم الحارق الذي ينتشر من منطقة فوق المعدة إلى الحلق، والذي يشتد عند الاستلقاء ويخفف بتناول مضادات الحموضة، هو علامة على مرض الجزر المعدي المريئي.
• ارتفاع درجة حرارة الجسم والقشعريرة والسعال تشير إلى الالتهاب الرئوي.
• يحدث ضيق التنفس الشديد مع الانسداد الرئوي والالتهاب الرئوي.
• يمكن أن يحدث الألم عن طريق التنفس، أو الحركة، أو كليهما في الأمراض الشديدة والخفيفة؛ وهذه المحفزات ليست محددة.
• إن الألم القصير (أقل من 5 ثواني)، الحاد، المتقطع نادرًا ما يكون علامة على وجود مرض خطير.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الفحص الموضوعي

الأعراض مثل تسرع القلب، وبطء القلب، وسرعة التنفس، وانخفاض ضغط الدم، أو علامات ضعف الدورة الدموية (مثل الارتباك، والزرقة، والتعرق) غير محددة، ولكن وجودها يزيد من احتمالية إصابة المريض بمرض خطير.

إن غياب توصيل أصوات التنفس على جانب واحد هو علامة على استرواح الصدر؛ ويشير صوت القرع الرنان وتورم الأوردة الوداجية إلى استرواح الصدر التوتري. ارتفاع درجة حرارة الجسم والصفير من أعراض الالتهاب الرئوي. من الممكن حدوث حمى مع الانسداد الرئوي أو التهاب التامور أو احتشاء عضلة القلب الحاد أو تمزق المريء. يشير احتكاك التامور إلى التهاب التامور. ظهور الصوت القلبي الرابع (S4 ₎ أو نفخة انقباضية متأخرة لخلل في العضلات الحليمية أو كلتا هاتين العلامتين تظهر في احتشاء عضلة القلب. آفات الجهاز العصبي المركزي الموضعية ونفخة قلس الأبهر وعدم تناسق النبض أو ضغط الدم في الذراعين هي أعراض تشريح الأبهر الصدري. يشير التورم والألم في الطرف السفلي إلى تجلط الأوردة العميقة وبالتالي الانسداد الرئوي المحتمل. يحدث ألم الصدر عند الجس في 15% من المرضى المصابين باحتشاء عضلة القلب الحاد، ولا يعد هذا العرض خاصًا بأمراض جدار الصدر.

طرق بحث إضافية

يشمل التقييم الأولي للمريض الذي يعاني من ألم في الصدر قياس التأكسج النبضي، وتخطيط كهربية القلب، وتصوير الصدر بالأشعة السينية. غالبًا ما يُجرى فحص للبالغين للكشف عن علامات إصابة عضلة القلب. تسمح نتائج هذه الاختبارات، بالإضافة إلى التاريخ المرضي والفحص السريري، بالتوصل إلى تشخيص مبدئي. غالبًا ما لا تتوفر فحوصات الدم في الفحص الأولي. لا يمكن استخدام القيم الطبيعية الفردية لعلامات إصابة عضلة القلب لاستبعاد وجود تلف في القلب. في حال احتمال الإصابة بنقص تروية عضلة القلب، يجب تكرار الاختبارات عدة مرات، بالإضافة إلى تخطيط كهربية القلب ، وقد يُجرى أيضًا تخطيط كهربية القلب مع الإجهاد وتخطيط صدى القلب مع الإجهاد.

لا يُميز تناول قرص نيتروجليسرين تحت اللسان أو مضاد حموضة سائل تشخيصيًا بين نقص تروية عضلة القلب ومرض الارتجاع المعدي المريئي أو التهاب المعدة. يمكن لأيٍّ من هذه الأدوية تخفيف أعراض كلٍّ من المرضين.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

تشخيص آلام الصدر

من المهم جدًا تحديد موقع الألم ومدته وطبيعته وشدته، بالإضافة إلى العوامل التي تُثيره وتُخففه. كما أن الإصابة السابقة بأمراض القلب، واستخدام الأدوية التي قد تُسبب تشنج الشريان التاجي (مثل الكوكايين ومثبطات فوسفودايستراز)، ووجود عوامل خطر للإصابة بأمراض القلب التاجية أو الانسداد الرئوي (مثل ألم الساق أو الكسور، أو التثبيت السابق، أو السفر، أو الحمل) عوامل مهمة أيضًا. إن وجود أو غياب عوامل خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية (مثل ارتفاع ضغط الدم، وارتفاع كوليسترول الدم، والتدخين، والتاريخ العائلي المُتفاقم) يزيد من احتمالية الإصابة بأمراض القلب التاجية، ولكنه لا يُساعد في توضيح أسباب ألم الصدر الحاد.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

علاج آلام الصدر

يُعالَج ألم الصدر وفقًا للتشخيص. في حال عدم فهم سبب ألم الصدر تمامًا، يُنقل المريض إلى المستشفى لمراقبة القلب وإجراء فحص أدق. أما بالنسبة للأعراض، فيمكن وصف مسكنات الألم (عند الضرورة) حتى يتم التشخيص.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]