زراعة القرنية (رأب القرنية)

زراعة القرنية (زراعة القرنية) هي القسم الرئيسي في جراحة القرنية. لزراعة القرنية أهداف مختلفة. الهدف الرئيسي من العملية هو استعادة البصر المفقود. ومع ذلك، هناك حالات لا يمكن فيها تحقيق الهدف البصري فورًا، على سبيل المثال، في الحروق الشديدة، والقرح العميقة، والتهاب القرنية المزمن غير القابل للشفاء. إن تشخيص زراعة القرنية في مثل هذه الحالات مشكوك فيه. في هذه الحالات، يمكن إجراء زراعة القرنية لأغراض علاجية، أي لاستئصال الأنسجة الميتة والحفاظ على العين كعضو. في المرحلة الثانية، تُجرى زراعة القرنية البصرية على قرنية هادئة، عندما لا يكون هناك عدوى، وتوعية دموية وفيرة، ولن تكون القرنية المزروعة محاطة بأنسجة قرنية متحللة. يختلف هذان النوعان من زراعة القرنية في أهدافهما، ولكنهما يختلفان قليلاً عن بعضهما البعض من حيث التقنية الجراحية الفعلية. لذلك، في الممارسة السريرية، هناك حالات متكررة عندما تتجذر عملية زرع القرنية بشكل شفاف بعد عملية زراعة القرنية العلاجية ويختبر المريض في نفس الوقت نتيجة علاجية وبصرية.

زراعة القرنية التصحيحية (رأب القرنية) هي عملية زراعة تُجرى لتحسين تربة القرنية كتحضير لعملية رأب القرنية البصرية اللاحقة. لأغراض تصحيحية، تُجرى هذه العملية لعلاج النواسير وعيوب القرنية الأخرى. يمكن اعتبار العمليات التصحيحية والتكتونية أنواعًا من زراعة القرنية العلاجية.

تُجرى عملية زراعة القرنية التجميلية (رأب القرنية) للعيون المكفوفة عندما يستحيل استعادة البصر، ولكن المريض يُصاب بالارتباك بسبب بقعة بيضاء ساطعة على القرنية. في هذه الحالة، يُستأصل الساد باستخدام مثقب ذي قطر مناسب، ويُستبدل العيب الناتج بقرنية شفافة. إذا وُجدت بقع بيضاء على المحيط لم تُكتشف في منطقة المثقب، تُغطى بالحبر أو السخام باستخدام طريقة الوشم.

تُجرى عملية زراعة القرنية الانكسارية (رأب القرنية) على عيون سليمة لتغيير بصريات العين إذا لم يرغب المريض بارتداء النظارات أو العدسات اللاصقة. تهدف هذه العمليات إلى تغيير شكل القرنية الشفافة بالكامل أو سطحها فقط.

بناءً على الاختلافات الأساسية في التقنية الجراحية، يتم التمييز بين زراعة القرنية طبقة تلو الأخرى وزراعة القرنية النافذة.

تُجرى عملية زراعة القرنية الطبقية (رأب القرنية) في الحالات التي لا تؤثر فيها العتامة على الطبقات العميقة من القرنية. تُجرى العملية تحت تأثير التخدير الموضعي. يُقطع الجزء السطحي من القرنية المعتمة مع مراعاة عمق العتامة وحوافها السطحية. يُستبدل العيب الناتج بقرنية شفافة بنفس السُمك والشكل. تُعزز عملية الزراعة بغرز متقطعة أو بغرزة واحدة متصلة. في عملية زراعة القرنية الطبقية البصرية، تُستخدم غرسات دائرية مركزية. يمكن إجراء أنواع مختلفة من عمليات الزراعة العلاجية الطبقية في كل من مركز القرنية ومحيطها داخل المنطقة المصابة. يمكن أن تكون عملية الزراعة مستديرة أو ذات شكل آخر.

تُستخدم قرنية عين الإنسان المتوفى بشكل رئيسي كمواد مانحة. لزراعة القرنية العلاجية طبقة تلو الأخرى، تُعدّ المادة المحفوظة بطرق مختلفة (التجميد، التجفيف، التخزين في الفورمالين، العسل، أنواع مختلفة من البلسم، مصل الدم، غاما غلوبولين، إلخ) مناسبة. إذا لم تنجح عملية الزرع، يمكن إعادة العملية.

غالبًا ما تُجرى عملية زراعة القرنية النافذ (رأب القرنية) لأغراض بصرية، مع أنها قد تكون علاجية وتجميلية. يتمثل جوهر العملية في الاستئصال النافذ للجزء المركزي من قرنية المريض المعتمة، واستبدال العيب بزراعة شفافة من عين المتبرع. تُقطع قرنية المتلقي والمتبرع بسكين منقب أنبوبي دائري. تتضمن مجموعة الجراحة منقبين مع تاج قاطع بأقطار مختلفة من 2 إلى 11 مم.

تاريخيًا، تم الحصول على نتائج جيدة لزراعة القرنية النافذة لأول مرة باستخدام غرسات صغيرة القطر (2-4 مم). سُميت هذه العملية بزراعتها الجزئية النافذة، وارتبطت بأسماء زيرم (1905)، وإلشنيج (1908)، وف. ب. فيلاتوف (1912).

تُسمى عملية زراعة قرنية كبيرة القطر (أكثر من 5 مم) بعملية رأب القرنية النافذ شبه الكامل. كانت ن. أ. بوتشكوفسكايا (1950-1954)، إحدى طالبات ف. ب. فيلاتوف، أول من أجرى عملية زرع شفافة لقرنية كبيرة. ولم يُتح الاستبدال الشامل الناجح لأقراص القرنية الكبيرة إلا بعد ظهور تقنيات الجراحة المجهرية وأجود مواد الخياطة غير الرضحية. وظهر اتجاه جديد في جراحة العيون، وهو إعادة بناء الجزئين الأمامي والخلفي للعين بالاعتماد على الوصول الجراحي الحر الذي يُفتح عن طريق ثقب القرنية على نطاق واسع. في هذه الحالات، تُجرى عملية رأب القرنية بالتزامن مع تدخلات أخرى، مثل تشريح الالتصاقات وترميم الحجرة الأمامية للعين، وجراحة تجميل القزحية وإعادة وضع الحدقة، وإزالة الساد، وتركيب عدسة اصطناعية، واستئصال الزجاجية، وإزالة العدسة المخلوعة والأجسام الغريبة، إلخ.

عند إجراء عملية زراعة القرنية الجزئية النافذة، يتطلب الأمر تحضيرًا تخديريًا جيدًا للمريض ودقة فائقة في التعامل مع العملية من قِبل الجرّاح. قد يؤدي أي توتر عضلي طفيف، وحتى التنفس غير المنتظم للمريض، إلى سقوط العدسة في الجرح ومضاعفات أخرى، لذلك تُجرى العملية للأطفال والبالغين الذين يعانون من اضطرابات في الحركة تحت التخدير العام.

تُسمى عملية زراعة القرنية النافذ (رأب القرنية)، التي يكون فيها قطر القرنية المزروعة مساويًا لقطر قرنية المتلقي، بالقرنية الكلية. ولا تُستخدم هذه العملية عمليًا للأغراض البصرية.

تُقيّم النتيجة البيولوجية لعملية رأب القرنية بناءً على حالة الطعم المزروع: شفاف، شبه شفاف، أو غائم. ولا تعتمد النتيجة الوظيفية للعملية على درجة شفافية الطعم فحسب، بل تعتمد أيضًا على الحفاظ على العصب البصري للعين. وغالبًا ما تكون حدة البصر منخفضة في حالة الطعم الشفاف بسبب حدوث الاستجماتيزم بعد الجراحة. وفي هذا الصدد، يُعدّ الالتزام بإجراءات الوقاية من الاستجماتيزم أثناء الجراحة أمرًا بالغ الأهمية.

يمكن تحقيق أفضل النتائج عند إجراء العمليات على عيون هادئة لا تحتوي على عدد كبير من الأوعية الدموية. وتُلاحظ أدنى المؤشرات الوظيفية بعد الجراحة في جميع أنواع الحروق، والقرحات المزمنة غير الملتئمة، والأورام البيضاء الدموية كثيفة الأوعية الدموية.

تُعدّ زراعة القرنية (رأب القرنية) جزءًا من مشكلة بيولوجية عامة واسعة النطاق تتعلق بزراعة الأعضاء والأنسجة. تجدر الإشارة إلى أن القرنية تُعدّ استثناءً من بين الأنسجة الأخرى الخاضعة للزراعة، إذ لا تحتوي على أوعية دموية، وتنفصل عن السبيل الوعائي للعين بواسطة سائل داخل العين، مما يُفسر العزلة المناعية النسبية للقرنية، مما يسمح بإجراء عملية زراعة القرنية بنجاح دون الحاجة إلى اختيار دقيق للمتبرع والمتلقي.

متطلبات مادة المتبرع في عملية زراعة القرنية النافذة أعلى بكثير منها في عملية زراعة القرنية طبقة تلو الأخرى. ويفسر ذلك احتواء عملية زراعة القرنية النافذة على جميع طبقات القرنية. ومن بينها طبقة حساسة للغاية لتغير الظروف المعيشية، وهي الطبقة الداخلية أحادية الصف من خلايا الظهارة القرنية الخلفية، ذات الأصل الدبقي. تموت هذه الخلايا أولًا، فهي غير قادرة على التجدد الكامل. بعد العملية، تُستبدل جميع هياكل قرنية المتبرع تدريجيًا بأنسجة قرنية المتلقي، باستثناء خلايا الظهارة الخلفية التي تستمر في الحياة، مما يضمن حياة القرنية المزروعة بأكملها، ولهذا السبب يُطلق على عملية زراعة القرنية النافذة أحيانًا اسم فن زراعة طبقة أحادية الصف من خلايا الظهارة الخلفية. هذا يُفسر المتطلبات العالية لجودة مادة المتبرع في عملية زراعة القرنية النافذة، والحذر الشديد فيما يتعلق بالسطح الخلفي للقرنية أثناء جميع عمليات التلاعب. في عملية زراعة القرنية النافذة، تُستخدم قرنية من متبرع متوفى، محفوظة لمدة لا تزيد عن يوم واحد بعد وفاة المتبرع دون حفظ. كما تُزرع القرنيات المحفوظة في بيئات خاصة، بما في ذلك درجات حرارة منخفضة وشديدة الانخفاض.

في المدن الكبرى، أُنشئت بنوك عيون خاصة لجمع وحفظ ومراقبة تخزين عينات المتبرعين وفقًا لمتطلبات التشريعات السارية. وتُحسّن أساليب حفظ القرنية باستمرار. وتُفحص عينات المتبرعين بالضرورة للكشف عن الإيدز والتهاب الكبد الوبائي وغيرهما من الأمراض المعدية؛ ويُجرى فحص حيوي للعين المتبرع بها لاستبعاد أي تغيرات مرضية في القرنية، ولتحديد عواقب التدخلات الجراحية في الجزء الأمامي من العين.

زراعة القرنية (رأب القرنية) ورد الفعل الرافض

من المعروف أن الدور الحاسم في تحقيق النجاح في زراعة الأعضاء والأنسجة غير المزروعة (بما في ذلك القرنية) يلعبه توافقها مع أعضاء وأنسجة المتلقي من حيث جينات HLA من الفئة الثانية (وخاصة DR) ومستضدات HLA-B من الفئة الأولى، بالإضافة إلى تثبيط المناعة الإلزامي. مع التوافق الكامل من حيث جينات DR وB والعلاج المثبط للمناعة المناسب بعد الجراحة (يُعتبر السيكلوسبورين A الدواء الأمثل)، فإن احتمالية زرع قرنية المتبرع الشفافة تكون عالية. ومع ذلك، حتى مع هذا النهج الأمثل، لا يوجد ضمان للنجاح الكامل؛ علاوة على ذلك، فهو بعيد عن أن يكون ممكنًا دائمًا (بما في ذلك لأسباب اقتصادية). في الوقت نفسه، تُعرف العديد من الحالات السريرية التي تم فيها زرع عملية زرع نافذة بشفافية تامة دون اختيار خاص للمتبرع والمتلقي ودون العلاج المثبط للمناعة المناسب. يحدث هذا بشكل رئيسي في الحالات التي تُجرى فيها عملية رأب القرنية على أورام بيضاء لاوعائية، متراجعة من حافة العين (إحدى المناطق "المناعية" في العين)، وذلك عند استيفاء جميع الشروط التقنية للعملية. هناك أيضًا حالات أخرى يكون فيها احتمال حدوث تعارض مناعي بعد العملية مرتفعًا جدًا. وينطبق هذا في المقام الأول على أورام بيضاء بعد الحروق، وقرح القرنية العميقة وطويلة الأمد التي لا تلتئم، وأورام بيضاء غنية بالأوعية الدموية تتشكل على خلفية مرض السكري والالتهابات المصاحبة. وفي هذا الصدد، تكتسب طرق التنبؤ المناعي قبل الجراحة بخطر رفض الزرع، والمراقبة المستمرة بعد الجراحة، أهمية خاصة.

من بين المرضى المُحالين لجراحة رأب القرنية، يُعدّ ضعف المناعة شائعًا بشكل خاص. على سبيل المثال، يتمتع 15-20% فقط من مرضى سرطان الدم الناتج عن الحروق بمؤشرات مناعية طبيعية. وتُلاحظ علامات نقص المناعة الثانوي لدى أكثر من 80% من المرضى: نصفهم يُعاني من انحرافات جهازية في الغالب، و10-15% يُعاني من تحولات موضعية انتقائية، وحوالي 20% يُعاني من اضطرابات مناعية جهازية وموضعية مُشتركة. وقد ثبت أن شدة وطبيعة الحرق، بالإضافة إلى العمليات الجراحية السابقة، لها تأثير مُعين على تطور نقص المناعة الثانوي. بين المرضى الذين خضعوا سابقًا لجراحة رأب القرنية أو أي جراحة أخرى في عيون مُصابة بحروق، يُلاحظ وجود أفراد غير أكثر نشاطًا بنسبة أقل بمرتين تقريبًا، وتُكتشف اضطرابات المناعة المُشتركة لديهم بنسبة أكبر بمرتين مُقارنةً بالمرضى الذين لم يخضعوا للجراحة سابقًا.

قد تؤدي زراعة القرنية إلى تفاقم الاضطرابات المناعية التي لوحظت قبل العملية. وتتجلى المظاهر المناعية المرضية بشكل أوضح بعد عملية زراعة القرنية النافذ (مقارنةً بزراعة القرنية طبقة تلو الأخرى)، والتدخلات الجراحية المتكررة (على العين نفسها أو العين الأخرى)، في حال عدم وجود علاج كافٍ مثبط للمناعة أو مصحح لها.

للتنبؤ بنتائج عملية زراعة القرنية البصرية والترميمية، من الضروري مراقبة التغيرات في نسبة الخلايا التائية التنظيمية المناعية. تُسهم الزيادة التدريجية في نسبة الخلايا الليمفاوية CD4 ⁺ (الخلايا المساعدة) في الدم، وانخفاض مستوى الخلايا الليمفاوية CD8 ⁺ (الخلايا الكابتة) مع زيادة مؤشر CD4/CD8، في تطور المناعة الذاتية الخاصة بالأنسجة الجهازية. عادةً ما ترتبط زيادة شدة ردود الفعل المناعية الذاتية الموجهة ضد القرنية (قبل أو بعد الجراحة) بنتيجة سلبية. يُعد "تثبيط" هجرة الكريات البيضاء عند ملامستها لمستضدات القرنية في المختبر (RTML) أحد الاختبارات التشخيصية المعروفة، مما يشير إلى زيادة في الاستجابة المناعية الخلوية النوعية (عامل مناعي رئيسي في زراعة الأعضاء). يُكتشف هذا المرض بترددات متفاوتة (من 4% إلى 50% من الحالات) تبعًا للاضطرابات المناعية السابقة، ونوع عملية زراعة القرنية، وطبيعة العلاج المحافظ قبل الجراحة وبعدها. عادةً ما يُلاحظ ظهور الذروة في الأسبوع الأول إلى الثالث بعد الجراحة. في مثل هذه الحالات، يزداد خطر حدوث رد فعل بيولوجي لعملية الزرع بشكل ملحوظ.

إن اختبار الأجسام المضادة للقرنية (في RIGA) غير مفيد، ويبدو أن هذا يرجع إلى تكوين مجمعات مناعية محددة.

يُمكن التنبؤ المناعي بنتائج عملية زراعة القرنية بناءً على دراسات السيتوكينات. يرتبط اكتشاف IL-1b (المسؤول عن تطوير استجابة خلوية خاصة بمستضد) في السائل الدمعي و/أو مصل الدم (قبل الجراحة أو بعدها) بخطر الإصابة بأمراض الزرع. يُكتشف هذا السيتوكين في السائل الدمعي فقط خلال الأيام السبعة إلى الأربعة عشر الأولى بعد الجراحة، وليس لدى جميع المرضى (حوالي ثلثهم). في المصل، يُمكن اكتشافه لفترة أطول بكثير (خلال شهر إلى شهرين) وبتكرار أكبر (حتى 50% من الحالات بعد زراعة القرنية الصفائحية، وحتى 100% بعد زراعة القرنية النافذ)، خاصةً مع عدم كفاية العلاج المثبط للمناعة. كما يُعد اكتشاف سايتوكين آخر، وهو TNF-a (مؤازر IL-1 قادر على التسبب في تفاعلات التهابية سامة للخلايا)، في السائل الدمعي أو مصل الدم علامة سلبية من الناحية التشخيصية. وينبغي أخذ هذه الحقائق في الاعتبار عند مراقبة فعالية العلاج وتحديد مدة استخدام مثبطات المناعة التي تعمل على قمع إنتاج السيتوكينات المسببة للالتهابات.

على الرغم من أن حالة نقص المناعة لدى المرضى الذين يعانون من جروح وحروق نافذة في العين يمكن أن تكون ناجمة عن فرط إنتاج البروستاجلاندين الذي يثبط إفراز IL-2 (أحد المحفزات الرئيسية للاستجابة المناعية) و IFN-γ المعتمد عليه، فإن إعطاء IL-2 (دواء Roncoleukin) أو منبهات إنتاجه أثناء زراعة القرنية هو بطلان، لأنه يمكن أن يسبب تنشيط الخلايا الليمفاوية السامة للخلايا، مما يؤدي إلى زيادة خطر تلف عملية الزرع.

يؤثر مستوى الإنترفيرون لدى المريض بشكل واضح على نتائج عملية زراعة القرنية. ترتبط زيادة تركيز الإنترفيرون-ألفا في المصل (حتى 150 بيكوغرام/مل فأكثر)، التي لوحظت لدى كل خامس مريض مصاب بأورام دموية بعد الحروق، وبمعدل 1.5-2 مرة أكثر بعد زراعة القرنية المحروقة (خلال شهرين)، بنتائج غير مواتية لعملية زراعة القرنية. تتوافق هذه الملاحظات مع البيانات المتعلقة بالأهمية المرضية غير المواتية لفرط إنتاج الإنترفيرون وموانع استخدام العلاج بالإنترفيرون (وخاصةً، الإنترفيرون-ريفيرون المؤتلف ألفا ₂ ) في زراعة الأعضاء والأنسجة الأخرى. يرجع التأثير المناعي المرضي إلى قدرة الإنترفيرونات من جميع الأنواع على تعزيز التعبير عن جزيئات HLA من الفئة الأولى (IFN-a، IFN-b، IFN-y) والفئة الثانية (IFN-y)، لتحفيز إنتاج IL-1، وبالتالي، IL-2، وبالتالي تعزيز تنشيط الخلايا الليمفاوية السامة، والتفاعلات المناعية الذاتية وتطوير رد فعل بيولوجي للزرع مع تعكرها اللاحق.

إن عدم القدرة على إنتاج الإنترفيرونات (وخاصةً الإنترفيرون-أ، والإنترفيرون-ب) بشكل معتدل، أي بالتركيزات اللازمة للحماية من الالتهابات الفيروسية الكامنة والمزمنة (التي غالبًا ما تتفاقم بالعلاجات المثبطة للمناعة)، بالإضافة إلى فرط إنتاج الإنترفيرونات، يؤثر سلبًا على نتائج عملية زراعة القرنية. ومن الأمثلة على ذلك ملاحظات المرضى المصابين بفيروس التهاب الكبد الوبائي ب، والذين يتميزون بنقص الإنترفيرون-أ بشكل خاص. في هذه المجموعة، كان رد فعل رفض زراعة القرنية أكثر تواترًا بأربع مرات مقارنةً بالمرضى غير المصابين. تُظهر هذه الملاحظات أنه في المرضى الذين يعانون من خلل في تكوين الإنترفيرون، يُنصح بتحفيزه بشكل معتدل (لتنشيط الحماية المضادة للفيروسات على مستوى الجسم بأكمله) دون زيادة غير مرغوب فيها في ردود الفعل المناعية المرضية. يمكن إجراء هذا العلاج بالتزامن مع العلاج المثبط للمناعة والعلاج العرضي باستخدام مصححات المناعة اللينة مع استخدامها الجهازي (وليس الموضعي!).