تصوير الصفن والخصية بالموجات فوق الصوتية

يُزوّد فحص كيس الصفن بالموجات فوق الصوتية الطبيبَ بمعلومات تشخيصية أساسية، وأحيانًا حاسمة. ومع إدخال تقنيات دوبلر الملون، أصبح من الممكن فحص الأوعية الدموية وتروية أعضاء كيس الصفن، مما سهّل تشخيص التواء الحبل المنوي، وأمراض كيس الصفن الالتهابية، وإصابات كيس الصفن، ودوالي الخصية.

يتم إمداد الخصية والبربخ بالدم بشكل أساسي من خلال الشرايين الخصوية، التي تنبع من الشريان الأورطي أسفل مستوى الشرايين الكلوية. كما تشارك شرايين الأسهر والشريان المشمرة، اللذان يتفاغران مع الشريان الخصوي، في إمداد الدم. شريان الأسهر هو فرع من الشريان تحت المعدة، والشريان المشمرة هو فرع من الشريان الشرسوفي السفلي. تتلقى أغشية الخصية إمدادها الدموي من الفروع غير المبطنة للشريانين الخصوي والشريان المشمرة.

يخرج الدم الوريدي من الضفيرة النخامية إلى أوردة الخصية المزدوجة. يتدفق الوريد الخصوي الأيسر إلى الوريد الكلوي الأيسر، بينما يتدفق الوريد الأيمن إلى الوريد الأجوف السفلي عند مستوى الفقرة القطنية الأولى أو الثانية. بالإضافة إلى الضفيرة النخامية، توجد أيضًا ضفيرة الأسهر وضفيرة المشمرة. تتصل الضفائر الثلاث ببعضها البعض عن طريق أوردة متصلة. يمكن أن يخرج الدم من ضفائر الأسهر والضفيرة المشمرة مباشرةً إلى نظام الوريد الحرقفي الخارجي أو عبر الوريد الشرسوفي السفلي العميق.

يبدأ فحص الموجات فوق الصوتية بتقييم تدفق الدم الحشوي للخصية والزائدة. لهذا الغرض، تُستخدم طرق مسح دوبلر الملون، وEDC، وEDC الموجه. تُقارن درجة تناسق الأوعية الدموية في كل من الخصيتين والزائدتين. يتيح وضع تصوير الأوعية الدموية ثلاثي الأبعاد عرضًا شاملًا للنمط الوعائي للخصية. يصعب تصوير شرايين الزائدة، لذا يُستخدم وضع EDC. ينقسم شريان الزائدة إلى فرعين: الأمامي الذي يمد رأس الزائدة بالدم، والخلفي الذي يحمل انتشارًا متزايدًا لأمراض الشريان الأورطي البطني والشرايين الطرفية، ويرجع ذلك جزئيًا إلى التحول الديموغرافي، الذي يحدد زيادة كبيرة في عدد المرضى المسنين والخرفان الذين يعانون من أشكال شائعة من أمراض الأوعية الدموية ( تصلب الشرايين وارتفاع ضغط الدم ) وفي نفس الوقت أمراض مصاحبة شديدة، من ناحية، والنجاحات التي تحققت في جراحة الأوعية الدموية الترميمية على مدى العقود الماضية، والتي توفر إمكانية إدخال طرق فعالة للعلاج الجراحي الترميمي في الممارسة العملية، من ناحية أخرى، تحدد الحاجة إلى تحسين التشخيص غير الجراحي للآفات الوعائية الطرفية من أجل اختيار المرضى وتحديد، بناءً على التشخيص، مؤشرات محددة بدقة لنوع معين من العلاج.

مؤشرات لهذا الإجراء

1. تورم كيس الصفن.
2. صدمة.
3. اشتعال.
4. ألم.
5. الخصية المعلقة (مع وجود كتلة ملموسة في منطقة الفخذ عند الأولاد والمراهقين).
6. وجود دم في الحيوانات المنوية.
7. العقم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

تجهيز

لا يتطلب أي تحضير.

وضع المريض

• على المريض الاستلقاء على ظهره. ارفع القضيب إلى بطنه وغطِّه بمنشفة. ضع الجل عشوائيًا على كيس الصفن.

[ 6 ]

اختيار المستشعر

• استخدم مسبار قطاع 7.5 ميجا هرتز إذا كان ذلك ممكنًا، وخاصةً للأطفال، أو استخدم مسبار 5 ميجا هرتز.

تقنية تصوير الصفن والخصية بالموجات فوق الصوتية

يبدأ فحص أعضاء كيس الصفن بالموجات فوق الصوتية باستلقاء المريض على ظهره باستخدام جهاز استشعار بالموجات فوق الصوتية بتردد لا يقل عن 7 ميجا باسكال. إذا كان من الضروري تصوير أوردة الضفيرة النخامية المتوسعة، يُجرى الفحص أيضًا والمريض واقف.

بسبب انخفاض سرعات تدفق الدم في أنسجة الخصية الطبيعية، لا ينبغي بذل أي محاولة للكشف عن التحولات منخفضة التردد. يجب فحص الخصية والبربخ في المقاطع الطولية والعرضية. يجب مقارنة الشكل والحجم والصدى مع الجانب الآخر. لوحظ نمط متجانس من الأصداء الداخلية في النسيج الحشوي الطبيعي. يحيط النسيج الحشوي بكبسولة صدى (الغلالة البيضاء). يجب أن يوضح وضع اللون تروية متساوية لكلا الخصيتين. يظهر طيف دوبلر النموذجي من الشريان الخصوي والشرايين داخل الخصية تدفقًا ثنائي الطور مع مكون انبساطي عكسي، وهي علامة على انخفاض المقاومة الطرفية. لا تحتوي الأطياف من الشرايين فوق الخصية بين الحلقة الإربية السطحية والخصية على هذا المكون الانبساطي. تعكس الأطياف من الشرايين المشمرة والصادرة طبقة وعائية ذات مقاومة طرفية عالية.

يصعب أحيانًا اكتشاف تدفق الدم الشرياني لدى الأولاد قبل سن البلوغ نظرًا لصغر حجم الخصيتين وانخفاض سرعة تدفق الدم بشكل كبير. يُظهر تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية للبربخ السليم انخفاضًا كبيرًا في تدفق الدم، لذا يُقيّم تدفق الدم بمقارنة الجانبين.

الأداء الطبيعي

عادةً ما تكون الخصية في مخطط صدى القلب بيضاوية الشكل، ذات ملامح واضحة ومتساوية، وبنية متجانسة غير متجانسة. يعتمد حجمها على العمر، ويتراوح عادةً بين 10 و25 سم ^مربع لدى البالغين. يُلاحظ دائمًا وجود كمية صغيرة من السائل على شكل طبقة رقيقة من المحتوى عديم الصدى، يصل سمكها إلى 0.5 سم، حول الخصية. يظهر رأس الزائدة فوق القطب العلوي للخصية، بينما يقع الجسم والذيل على طول السطح الخلفي وعند القطب السفلي. رأس الزائدة مستدير الشكل، يصل قطره إلى 1.5 سم، ولا يزيد سمك الجسم عن 0.5 سم. يظهر الحبل المنوي فوق الزائدة.

1. يبلغ متوسط طول الخصية عند البالغين 5 سم.
2. متوسط سمك الخصية هو 3 سم.
3. متوسط القطر العرضي 2 سم.
4. القطر الرأسي 2.5 سم.

يقع البربخ عند الحافة السفلية للخصية، وهو أكثر صدىً من الخصية نفسها. تفصل بين الخصيتين في كيس الصفن حاجزٌ مفرط الصدى. غالبًا ما تُكتشف كمية صغيرة من السائل في تجويف الصفن.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

أمراض كيس الصفن بالموجات فوق الصوتية

زيادة أحادية الجانب

قد يحدث التضخم أحادي الجانب مع:

1. القيلة المائية. يحيط سائل في كيس الصفن بالخصية على شكل منطقة عديمة الصدى، تختلف في سمكها وموقعها. إذا ظهر السائل نتيجة التهاب أو إصابة، فقد يُكتشف وجود معلق فيه، مما يُعطي صورةً لبنية صدى داخلية أثناء فحص الموجات فوق الصوتية. من الضروري أيضًا فحص الخصية بدقة لاستبعاد وجود ورم خبيث خفي.
2. صدمة الخصية والالتواء.
3. فتق.
4. دوالي الخصية.
5. أورام الخصية، أي الورم أو الالتهاب. معظم أورام الخصية خبيثة. قد تكون الأورام ناقصة أو مفرطة الصدى، وقد تكون الخصية طبيعية الحجم أو متضخمة. يجب مقارنة الخصيتين، إذ قد يحل الورم محل جميع أنسجة الخصية الطبيعية، ولا يُكتشف الورم إلا من خلال اختلاف صدى الخصيتين. أحيانًا يكون للخصيتين نفس صدى الصوت، ولكن مع ضغط طفيف، قد تُكتشف أورام صغيرة لا تُرى بالفحص العادي. يصعب التمييز بين الورم والتغيرات الالتهابية.

نقص التنسج أو التعدد

إذا لم يكشف فحص الموجات فوق الصوتية عن وجود الخصية في كيس الصفن، فهي غير موجودة. إذا تم اكتشاف وجود ورم في القناة الإربية أثناء الفحص السريري، فسيساعد فحص الموجات فوق الصوتية في تحديد موقعه وحجمه، ولكن غالبًا ما يكون من الصعب التمييز بين نسيج الخصية وتضخم العقدة الليمفاوية. إذا لم يتم اكتشاف ورم في القناة الإربية أثناء الجس، فلا جدوى من إجراء فحص الموجات فوق الصوتية.

البربخ

من الممكن العثور على التهاب أو أكياس في البربخ.

1. التهاب البربخ. يكشف الفحص بالموجات فوق الصوتية عن تضخم البربخ وضعف صدى الصوت في الجانب المصاب. في حال وجود التهاب خصية مصاحب، ستكون الخصية أيضًا ضعيفة الصدى نسبيًا. في التهاب البربخ المزمن، قد تُكتشف تغيرات هيكلية ضعيفة ومفرطة الصدى.
2. أكياس البربخ. قد تكون الأكياس مفردة أو متعددة، وهي مرتبطة بالبربخ. لا تتغير الخصيتان. يجب التمييز بين أكياس البربخ والهياكل الأكثر استطالة في دوالي الخصية.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

متلازمة الصفن الحادة

الأمراض الرئيسية التي يُشتبه في وجودها في ألم الصفن الحاد هي التواء الخصية والتهاب البربخ. من المهم إجراء تشخيص سريع، إذ تخضع الخصية الملتوية لتغيرات لا رجعة فيها خلال 4-6 ساعات. الطريقة المُثلى في حالات الطوارئ هي الموجات فوق الصوتية دوبلر.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

إصابة

في حالة تلف الخصية، قد تكون متضخمة أو ذات حجم طبيعي. في حالة وجود سوائل زائدة في كيس الصفن، يجب فحص الخصية بعناية في مستويات مختلفة لاستبعاد وجود أي تلف. قد يكون للخصية المتضررة بنية صدى غير متجانسة، خاصةً في حالة وجود ورم دموي أو خراج قيد التكوين. سيظهر الدم في تجويف الصفن كبنية سائلة، وغالبًا ما تكون غير متجانسة بسبب وجود جلطات.

التواء الخصية

من الصعب جدًا تشخيص الالتواء بناءً على بيانات الموجات فوق الصوتية، ولكن في حال انقطاع إمداد الخصية بالدم بشكل طبيعي، يُلاحظ انخفاض في صدى الخصية المصابة مقارنةً بالخصية المقابلة في المرحلة الحادة. قد يُلاحظ وجود سائل (استسقاء) في تجويف الصفن.

أهم أعراض الموجات فوق الصوتية في الساعات الأولى بعد حدوث الالتواء هو غياب أو انخفاض التروية في الجانب المصاب مقارنة بالجانب الآخر.

تعتمد درجة نقص التروية في الجانب المصاب على مدة الالتواء ومداه. في حالات الالتواء الجزئي (أقل من 360 درجة)، قد يُكتشف تروية متبقية في الخصية المصابة. في الحالات الأقل شدة، يسبق الانسداد الوريدي الانسداد الشرياني، لذا يمكن تسجيل أطياف الشرايين من الخصية المصابة عندما يتعذر تسجيل الأطياف الوريدية. في هذه الحالات، من المهم الاشتباه في التواء الخصية، ويُنصح بالتدخل الجراحي العاجل لتجنب احتشاء الأنسجة النزفية. مع استمرار الالتواء، يُلاحظ زيادة في تدفق الدم في الأنسجة المحيطة بالخصية وجلد كيس الصفن، وهو ما لا ينبغي الخلط بينه وبين تروية الخصية.

في الوضع B، تُلاحظ التغيرات بعد 6-8 ساعات من ظهور الأعراض السريرية. تتضخم الخصية، ويصبح نسيجها غير متجانس. يزداد سمك جلد كيس الصفن على الجانب المصاب، وقد تتطور القيلة المائية. مع الانفكاك التلقائي، قد يُستبدل الفاصل الإقفاري بزيادة تعويضية في تروية الخصية؛ في مثل هذه الحالات، يصعب التمييز بين الالتواء والتهاب البربخ والخصية. مع التواء الزائدة أو الزائدة، يحدث أيضًا ألم حاد مفاجئ في الخصية. في الموجات فوق الصوتية، تبدو الزائدة عادةً أكثر صدى من نسيج الخصية أو الزائدة. باستخدام تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية، من الممكن اكتشاف الالتهاب التفاعلي للهياكل المجاورة للخصية والزائدة على شكل زيادة في تدفق الدم.

فتق

عادةً ما يُسبب تدلي الثرب أو المساريقا أو العُرى المعوية عبر فتحة الفتق إلى تجويف الصفن تكوّن قيلة مائية صغيرة. تُحدد العُرى المعوية بالموجات فوق الصوتية كبنية صدى مختلطة على خلفية سائل عديم الصدى. في حال وجود محتوى كثيف في الأمعاء، تُحدد أيضًا المناطق مفرطة الصدى.

في حال وجود توسع في الأوردة التي تُصرّف الخصية والبربخ، يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن هياكل متعددة، متعرجة، أنبوبية، منخفضة الصدى على طول محيط مقطع الخصية، والتي غالبًا ما تكون أصغر حجمًا مقارنةً بالخصية الطبيعية. دوالي الخصية أكثر شيوعًا في الجانب الأيسر، وغالبًا ما تصاحبها حالات عقم. من الضروري فحص الخصية لاستبعاد وجود ورم، ويجب أيضًا التمييز بين دوالي الخصية والقيلة المنوية. تُحفّز مناورة فالسالفا توسع أوردة الخصية.

مع زيادة محتوى السوائل في الأغشية، يتطور استسقاء الأغشية الخصوية، وتصل دقة تشخيصه بالموجات فوق الصوتية إلى 100%.

تشكل أورام الخصية حوالي 2% من جميع الأورام الموجودة لدى الرجال. وكقاعدة عامة، فهي خبيثة. في الأورام الصغيرة، لا تتضخم الخصية، بل تُلاحظ منطقة صغيرة فيها فقط، تختلف قليلاً في الخصائص الصوتية عن بقية النسيج الحشوي. في الأورام الكبيرة، تتضخم الخصية: يُلاحظ عدم انتظام محيطها. يصبح الهيكل الداخلي للخصية غير متجانس. تتميز أورام الخصية بشكل أساسي ببنية غير متجانسة، غالبًا مع انخفاض صدى الصوت. يحدد تخطيط صدى الدوبلر الزيادة المرضية في تدفق الدم في المناطق غير المتجانسة. تبلغ دقة تشخيص أورام الخصية 84.6%. يسمح تخطيط صدى الصوت أيضًا بالكشف عن نقائل سرطان الخصية في الغدد الليمفاوية الإقليمية (الحوضية، والأبهرية، والجوفية). عندما يتم ضغط الحالب بواسطة الغدد الليمفاوية المتضخمة، يُلاحظ توسع الحوض الكلوي والكؤوس.

تُعرَّف التكلسات البؤرية بأنها مناطق مفرطة الصدى ذات ظل صوتي خلفي، بينما يبدو النخر داخل الورم ضعيف الصدى. يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر تقنية إضافية لتشخيص أورام الخصية، فرغم أن وجود فرط تروية موضعي ناتج عن تطوّر شبكة وعائية مرضية يؤكد الاشتباه بوجود ورم، إلا أن غيابه لا ينفي وجود الورم.

يتيح تصوير الصدى تشخيص فتق الصفن، والذي يتجلى أيضًا بتضخم كيس الصفن. في الوقت نفسه، يكشف تصوير الصفن المتضخم عن العديد من البنى الصدوية غير المتبلورة، التي تحتوي أحيانًا على غازات، وهي سمة مميزة للأمعاء.

تساعد الموجات فوق الصوتية في تشخيص العمليات الالتهابية في الخصية وملحقاتها، والأكياس، ودوالي الخصية، وإصابات أعضاء كيس الصفن، وتسمح باكتشاف الخصية في حالة عدم نزول الخصية.

دوالي الخصية

يُجرى الفحص والمريض مستلقٍ على ظهره وواقف. في هذه الحالة، يزداد الضغط الهيدروستاتيكي، مما يؤدي إلى توسع الهياكل الوريدية المتغيرة، مما يُسهّل رؤيتها. في الموجات فوق الصوتية ذات الوضع B، تُحدد دوالي الخصية على أنها أوردة متوسعة في الضفيرة الكمثرية، تُشبه الهياكل الدودية عديمة الصدى. مع زيادة الضغط داخل البطن أثناء مناورة فالسالفا، يُمكن الكشف عن تدفق الدم العكسي في وريد الخصية وأوردة الضفيرة الكمثرية، والذي يتجلى من خلال انعكاس اللون في الوضع اللوني وتغير الاتجاه بالنسبة لقاعدة الطيف. تُحفظ الأوردة المتوسعة المتغيرة أثناء العلاج، ولكن مع تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية، لا يُكشف عن تدفق الدم حتى أثناء مناورة فالسالفا.

تقع الضفائر الوريدية المتوسعة خارج الخصية، ولكن دوالي الخصية الكبيرة قد تؤثر أيضًا على الأوردة داخل الخصية. يعتمد التشخيص التفريقي بين دوالي الخصية مجهولة السبب ودوالي الخصية المصحوبة بأعراض على فحص تجويف البطن بالموجات فوق الصوتية، مع البحث عن التكوينات الكلوية والمنصفية.

التهاب البربخ

تُظهر صور الوضع B لالتهاب البربخ تضخمًا في الزائدة مع نمط غير متجانس من الأصداء الداخلية. عندما ينتشر الالتهاب إلى الخصية (التهاب البربخ والخصية)، تصبح البُنى المحيطة بالخصية غير متجانسة أيضًا. يكشف تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية عن زيادة ملحوظة في تروية المناطق المصابة مقارنةً بالجانب الآخر.

يخضع طيف دوبلر في الجانب المصاب أيضًا لتغيرات مميزة. عادةً، يُحدَّد تدفق دم انبساطي ضئيل في الزائدة. أثناء العملية الالتهابية، تنخفض المقاومة الوعائية في الزائدة، مما يؤدي إلى زيادة ملحوظة في تدفق الدم الانبساطي. مقارنةً بالجانب غير المصاب، يكون مؤشر المقاومة أقل.

نظرًا لوجود فروق فردية في مؤشرات المقاومة، ينبغي مقارنة النتائج بالجانب المقابل، وليس بالقيم المعيارية. عند حدوث مضاعفات (مثل الخراج، أو احتشاء نزفي)، يصعب التمييز بين الالتهاب والتغيرات الرضحية أو الأورام.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

التقييم النقدي

يستطيع أخصائي ذو خبرة (بعد أن أجرى أكثر من 500 فحص دوبلر بالموجات فوق الصوتية للشرايين الكلوية)، عند فحص مريض على معدة فارغة، تحديد ما يصل إلى 90% من جميع الشرايين الكلوية. يشمل هذا الرقم جميع الشرايين الطرفية للكلى، إلا أن تصويرها يُعدّ نقطة ضعف في تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية. فالشريان الطرفي للكلية، الذي يتفرع من الشريان الحرقفي عند مستوى منخفض، يكون غير مرئي في أغلب الأحيان.

باستخدام معايير مباشرة وغير مباشرة، يُشخَّص تضيق الشريان الكلوي بحساسية وخصوصية تتراوح بين 85% و90%. في حال تشخيص تضيق الشريان الكلوي بالمسح الضوئي المزدوج أو الاشتباه سريريًا، يُجرى تصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي. تُعتبر قيمة مؤشر المقاومة الأقل من 0.80 في الكلية المقابلة غير المتضيقة علامة تشخيصية إيجابية. في مثل هذه الحالات، يُؤمَل أن يُحسِّن علاج التضيق وظائف الكلى ويُثبِّت ضغط الدم.

من طرق التحكم الأخرى، بالإضافة إلى تصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي، وخاصةً بعد رأب الأوعية الدموية عن طريق الجلد، الموجات فوق الصوتية دوبلر والتصوير بالرنين المغناطيسي. ومع ذلك، فإن قدرات الأخيرة محدودة في وجود مشبك أو دعامة وعائية، لأنها تُنتج فراغات إشارة في المجال المغناطيسي. في هذه الحالات، لا يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي إلا توفير معلومات غير مباشرة عن عودة التضيق بناءً على أوقات تباين مختلفة لكلتا الكليتين. في بعض الحالات، تتفوق الموجات فوق الصوتية دوبلر على تصوير الأوعية الدموية. بالإضافة إلى القدرة على قياس حجم تدفق الدم، من الممكن تحديد سبب التضيق، على سبيل المثال، الضغط بواسطة ورم دموي. إذا كان حجم تدفق الدم معروفًا، يمكن تحديد الأهمية الديناميكية الدموية للتضيق بجودة أفضل من تصوير الأوعية الدموية. في هذه الحالات، يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر لتقييم التضيقات المتوسطة إلى الشديدة ذات خصائص تدفق الدم الجيدة. أظهرت الدراسات المستقبلية والعشوائية أن إجراء فحص دوبلر بالموجات فوق الصوتية بانتظام على فترات 6 أشهر مع التوسع الوقائي لأكثر من 50٪ من تضيقات الشريان التاجي يؤدي إلى انخفاض كبير في حالات انسداد الدعامة وتكاليف العلاج.

لدى مرضى ضعف الانتصاب، تتفوق تقنية دوبلر بالموجات فوق الصوتية على تقنية دوبلر التقليدية، إذ تُقيّم شكل القضيب وتُحدد سرعة تدفق الدم. تُتيح تقنية دوبلر تشخيصًا دقيقًا لضعف الشرايين، إلا أن تشخيص القصور الوريدي صعب نظرًا لغياب القيم الطبيعية لسرعة الانبساط ومؤشر المقاومة. في حال الاشتباه في أن التدفق الوريدي هو سبب ضعف الانتصاب، يُستكمل التصوير بالموجات فوق الصوتية بقياس الكهف وتصوير الكهف.

هناك جدل حول أسباب ضعف الانتصاب وطرق علاجه. يستجيب معظم المرضى بشكل جيد للعلاج بالحقن الذاتي داخل الكهف أو الأدوية الفموية.

نظراً لسهولة استخدام هذه التقنية وعدم تداخلها، تُعدّ تقنية دوبلر بالموجات فوق الصوتية بديلاً عن طريقة النويدات المشعة في التشخيص التفريقي لمتلازمة كيس الصفن الحادة، وتُعدّ الطريقة المُفضّلة. مع ذلك، لا تُوفّر تقنية دوبلر بالموجات فوق الصوتية بياناتٍ مُكافئة دائماً. تتفوق تقنية دوبلر بالموجات فوق الصوتية على تقنية الوضع B في إصابات الخصية وفي تشخيص دوالي الخصية. ينبغي استخدام الموجات فوق الصوتية التقليدية أو التصوير بالرنين المغناطيسي لتشخيص الأورام وتحديد موقع الخصية المعلقة.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]