إصابات ورضوض مغلقة في كيس الصفن والخصية

في أوقات السلم، تسود الإصابات والصدمات المغلقة في كيس الصفن والخصية، حيث تُمثل ما بين 9% و13% من جميع إصابات الجهاز البولي التناسلي. وتُعدّ الإصابات المغلقة في كيس الصفن والخصية أكثر شيوعًا (حتى 80%) من الإصابات المفتوحة (19.4%)، والإصابات العفوية (0.5%)، والإصابات الخلعية (خلع الخصية - 0.1%). أما الإصابات والصدمات المغلقة في كيس الصفن والخصية الناتجة عن الإصابات الحرارية والإشعاعية والكيميائية والكهربائية، فهي نادرة جدًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

ما الذي يسبب الإصابات المغلقة والصدمات في كيس الصفن والخصية؟

في إصابات كيس الصفن، تتضرر أعضاؤه بشكل أقل من كيس الصفن نفسه (في 25-50٪ من الحالات)، حيث يُعتقد أنه في لحظة الإصابة، يحدث انكماش انعكاسي للعضلات التي ترفع الخصيتين، وعادةً ما تهاجر الأخيرة من منطقة تأثير القوة المؤلمة. تؤدي الصدمة المغلقة إلى تمزق الخصية في الحالات التي تسقط فيها ضربة قوية على الخصية الموجودة مباشرة عند عظم العانة. في بعض الحالات، يمكن لقوة مفاجئة أن تدفع الخصية لأعلى باتجاه القناة الإربية أو حتى من خلالها إلى تجويف البطن. هذه الإصابات أكثر شيوعًا في حوادث المرور بين سائقي الدراجات النارية بسبب الاصطدام الحاد والمفاجئ بخزان وقود عريض. هذه الإصابة المخلوعة، والتي تسمى خلع الخصية، نادرة جدًا. يمكن أن يكون الخلع أحادي الجانب أو ثنائي الجانب، وغالبًا ما لا تتضرر الخصية المخلوعة.

قسّم أ. يا. بيتل (1941) خلع الخصية المغلق إلى مجموعتين: خارجي (تحت الجلد) وداخلي. تشمل الأولى خلعًا إربيًا، وخلعًا عانةً، وخلعًا فخذيًا، وخلعًا عجانيًا، بالإضافة إلى خلع تحت الجلد للقضيب. أما الثانية فتشمل خلعًا في القنوات الإربية والفخذية، وخلعًا داخل البطن، وخلعًا حُقيًّا. ويحدث خلع الخصية الإربي والعانة في أغلب الأحيان.

تُسجل إصابات كيس الصفن والخصية في جميع الفئات العمرية، ولكنها أكثر شيوعًا لدى المراهقين والرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و40 عامًا. 5% من مرضى إصابات كيس الصفن والخصية هم أطفال دون سن العاشرة. كما تصف الدراسات إصابات الخصية لدى حديثي الولادة ذوي المجيء المقعدي. عادةً ما تكون إصابة كيس الصفن والخصية المغلقة إصابة معزولة، ولكن إذا كانت ناجمة عن جسم نافذ، فقد تتأثر الخصية المقابلة أو القضيب أو مجرى البول. في إصابات الأعضاء التناسلية الخارجية للذكور، غالبًا ما تتأثر كل من كيس الصفن والخصيتين على كلا الجانبين. تحدث الإصابة أحادية الجانب بشكل أقل بكثير (1-5% من الحالات).

أعراض إصابة الصفن والخصية

في حالة الإصابات المغلقة (الكدمات، الاختناقات) في كيس الصفن، بسبب الأوعية الدموية الوفيرة والنسيج الضام الرخو، تتكون نزيف سطحي في كثير من الأحيان في شكل كدمات ضخمة وتسلل نزفي، وغالبًا ما ينتشر إلى القضيب والعجان والفخذين الداخليين وجدار البطن الأمامي.

في هذه الحالة، يتراكم الدم المتسرب في جدار كيس الصفن، دون أن يخترق أعمق من اللفافة المنوية الخارجية. عادةً ما يكون الألم في الإصابات المغلقة غير حاد، وسرعان ما يتحول إلى شعور بالثقل والتوتر في كيس الصفن. بسبب النزيف، يكتسب جلد كيس الصفن لونًا أزرق بنفسجيًا، وأحيانًا أسود تقريبًا. عند جس كيس الصفن، يُلاحظ ألم متوسط، وتكون الأنسجة المتسربة بالدم ذات قوام عجيني. ومع ذلك، غالبًا ما يمكن جس الخصية وملحقاتها والحبل المنوي من خلال جدار كيس الصفن.

إلى جانب كيس الصفن، قد تتضرر أعضاؤه من جانب واحد، ونادرًا ما تتضرر من كلا الجانبين. في هذه الحالة، من المحتمل حدوث كدمات وتمزقات مغلقة (تحت الجلد) في الخصية وملحقاتها والحبل المنوي وأغشية هذه الأعضاء. تصاحب هذه الإصابات تكوّن نزيف عميق (أورام دموية)، ينقسم إلى نزيف مهبلي وخارج مهبلي.

في حالات النزيف خارج المهبل، لا يخترق الدم المتسرب أعمق من الغشاء المهبلي للخصية. قد يختلف حجم الورم الدموي، وعادةً ما تكون حدوده غير واضحة. في بعض الحالات، يكون النزيف صغيرًا ويُشعر به في منطقة محدودة من الحبل المنوي، وفي حالات أخرى، يمتد ارتشاح نزفي من الخصية إلى الفتحة الخارجية للقناة الإربية. تحدث هذه النزيفات عند تلف أجزاء من الحبل المنوي وأغشية الخصية الموجودة خارج الغشاء المهبلي. في هذه النزيفات، يمكن الشعور بالخصية.

تُسمى النزفات المهبلية (الورم الدموي) بالفتق الدموي الرضحي. يحدث هذا النوع من النزف عند تلف الخصية أو غشاءها المهبلي. عند فحصه وجسّه، قد يُخطئ الطبيب في تشخيصه على أنه فتق في أغشية الخصية. عادةً ما يحدث الفتق الدموي نتيجة تمزق أغشية الخصية أثناء الفتق. يُعد التاريخ الدقيق للإصابة، والألم أثناء الجس، وأعراض الإضاءة السلبية عوامل حاسمة في التشخيص.

ومع ذلك، ليس من الممكن دائمًا التمييز بوضوح بين النزيف المهبلي والنزيف المهبلي. تؤدي الإصابات الشديدة إلى تراكم الدم في طبقات مختلفة من كيس الصفن، وحدوث نزيف متعدد الأشكال.

الإصابات المغلقة أو تحت الجلد في أعضاء كيس الصفن، وخاصةً الخصية والبربخ، تُسبب ألمًا شديدًا، وغالبًا ما تكون مصحوبة بالتقيؤ والتشنجات والإغماء والصدمة. غالبًا ما يكون هناك زيادة في حجم كيس الصفن، وتوتر، وعدم جس الخصية. يمكن أن تتطور القيلة الدموية البارزة حتى دون تلف الخصية.

غالبًا ما يُكتشف خلع الخصية لدى المرضى الذين يعانون من إصابات متعددة (بناءً على التصوير المقطعي المحوسب للبطن). في حالة الخلع، غالبًا ما تكون الخصية غير متضررة، ولكن قد تلتوي أحيانًا في منطقة الحبل المنوي، ويحدث ذلك بسبب اتساع القناة الإربية ووجود خصية كاذبة. يؤدي هذا إلى انقطاع إمداد العضو بالدم. يصاحب التواء الخصية المخلوعة تمزق غلافها البروتيني. تشخيص خلع الخصية فورًا بعد الإصابة ليس صعبًا، على الرغم من أنه في الحوادث الخطيرة، قد يُصاب المصابون بتلف في أعضاء متعددة، وقد تبقى الخصية "المفقودة" غير ملحوظة. إذا كان المريض واعيًا، فقد يشكو من ألم شديد في منطقة الأربية. أثناء الفحص، يتم تحديد نصف كيس الصفن الفارغ، ويمكن غالبًا جس الخصية في منطقة الأربية. يكون جس الخصية المخلوعة مؤلمًا للغاية.

إصابات الحبل المنوي المغلقة نادرة نسبيًا، نظرًا لتمتعه بحماية جيدة. وكقاعدة عامة، يُشخص فقط كدمة في الحبل المنوي في حالات الإصابات، والتي لا تتطلب تدخلًا جراحيًا. ويُمكن اللجوء إلى التدخل الجراحي في حالات الأورام الدموية الكبيرة.

مضاعفات إصابات الصفن والخصية

يؤدي تلف الخصية، وما يتبعه من التهاب رضحي والتهاب حول الخصية، إلى تغيرات تصلبية وضامرة في نسيج الخصية. ويحدث تكوّن وتقيح أورام دموية في حال رفض الجراحة وتصريف الجروح دون مبرر. وتتمثل الوقاية من هذه المضاعفات في إجراء جراحة شاملة وفي الوقت المناسب، واستخدام العلاج المضاد للبكتيريا.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

تشخيص إصابات الصفن والخصية

على الرغم من الصورة السريرية الواضحة، فإن تشخيص الإصابات المغلقة لأعضاء الصفن غالبا ما يكون صعبا بسبب الإصابات المصاحبة للصفن.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

التشخيص الآلي لإصابات كيس الصفن والخصية

في إصابات الخصية الحادة، يُعد استخدام الموجات فوق الصوتية موضوع نقاشات جدلية، نظرًا لاختلاف بيانات حساسية وخصوصية هذه الطريقة. ومع ذلك، تتمتع الموجات فوق الصوتية، كوسيلة فحص أولية، بمكانة مهمة، إذ تُمكّن من تشخيص الورم الدموي داخل الخصية أو خارجها، وتمزق الخصية، وأحيانًا ارتجاج الخصية، أو وجود جسم غريب.

يعتقد بعض المؤلفين أن استخدام الموجات فوق الصوتية ضروري فقط في الحالات التي لا يوجد فيها أي دم في البول (يعتبر الاستسقاء مؤشراً للجراحة) وبيانات الفحص البدني ليست مفيدة.

باختصار، يمكننا الاستنتاج أن الموجات فوق الصوتية ضرورية إذا كان العلاج المحافظ ضروريًا، ويمكن اعتبار بيانات الموجات فوق الصوتية الطبيعية مبررًا لذلك. تجدر الإشارة أيضًا إلى أن إصابات البربخ لا تستجيب جيدًا للتصوير بالموجات فوق الصوتية.

يمكن استكمال المعلومات التي تم الحصول عليها باستخدام الموجات فوق الصوتية عن طريق التصوير المقطعي دوبلر المزدوج، والذي يوفر معلومات عن حالة تدفق الدم الخصوي، فضلاً عن القدرة على تحديد الضرر الوعائي وتمدد الأوعية الدموية الكاذب.

تُعدّ الموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي مفيدين للكشف عن تمزقات تحت الجلد في الخصيتين. كما يُمكن للتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي توفير معلومات إضافية في حالة إصابات كيس الصفن. ولكن، حتى مع استخدام هذه الدراسات، يتعذر أحيانًا تحديد طبيعة الضرر الذي يلحق بكيس الصفن وأعضائه بدقة مطلقة، واستبعاد وجود ضرر في الخصية. في مثل هذه الحالات، يُنصح بإجراء عملية جراحية - استئصال كيس الصفن.

التشخيص التفريقي لصدمات الصفن والخصية

ليس من الصعب تشخيص خلع الخصية فورًا بعد الإصابة. يتجلى الخلع بألم في موضع الخصية المنزاحة، وغيابها عن كيس الصفن، حيث كانت قبل الإصابة. يكون جس الخصية المنزاحة مؤلمًا بشدة. يساعد جمع تاريخ المريض بعناية على التمييز بين خلع الخصية القديم واحتباسها أو انتباذها.

في حالة تلف كيس الصفن، قد يحدث التواء للحبل المنوي والخصية، ويتم تسهيل ذلك عن طريق قناة أربية واسعة، أو الخصية المعلقة الكاذبة.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

علاج إصابة كيس الصفن والخصية

يعتمد علاج إصابات الصفن المغلقة على طبيعة الإصابة وشدتها.

العلاج غير الدوائي لإصابات الصفن والخصية

تُعالج الكدمات المصحوبة بنزيف سطحي وتسلل نزفي طفيف في جدار كيس الصفن علاجًا تحفظيًا. في الساعات الأولى بعد الإصابة، يُثبّت كيس الصفن، ويُرفع بوضع ضمادة ضاغطة أو مُعلّق. وللتبريد الموضعي للصفن المُصاب، تُستخدم كمادات ثلج ملفوفة بمنشفة. بدءًا من اليوم الثاني والثالث بعد الإصابة، تُلجأ إلى إجراءات حرارية متزايدة الشدة: كمادات تدفئة، وسادات تدفئة، وسولكس، وحمامات مقعدة، وتطبيقات البارافين. يُعزز تدفق الدم الوافر إلى كيس الصفن امتصاص النزيف بسرعة.

إذا كانت القيلة الدموية فقط دون تمزق الخصية، فيمكن اللجوء إلى العلاج المحافظ إذا لم يتجاوز حجم القيلة الدموية حجم الخصية المقابلة بثلاثة أضعاف. مع ذلك، لا يمكن اعتبار هذا النهج معيارًا، إذ إن الحاجة إلى التدخل الجراحي المتأخر (أكثر من ثلاثة أيام) واستئصال الخصية تكون مرتفعة للغاية في حال وجود قيلة دموية كبيرة، حتى في حالة عدم وجود تمزق خصوي. يؤدي التدخل المتأخر في 45-55% من الحالات إلى الحاجة إلى استئصال الخصية، والعوامل المساهمة في ذلك هي الألم والالتهاب. على النقيض من ذلك، يُمكّن التدخل الجراحي المبكر من إنقاذ الخصية في أكثر من 90% من الحالات وتقليل مدة الإقامة في المستشفى.

العلاج الجراحي لإصابات كيس الصفن والخصية

في حالات الإصابات المغلقة في كيس الصفن وأعضائه، سادت مؤخرًا طرق العلاج المحافظة. في الوقت نفسه، تُعتبر الأساليب الجراحية النشطة حاليًا أفضل من أساليب الانتظار. وكما تُظهر التجربة السريرية، يُعدّ التدخل الجراحي المبكر (في الساعات والأيام الأولى بعد الإصابة) الطريقة الأكثر فعالية للحفاظ على حيوية أنسجة الخصية ووظيفتها، ويساهم في تعافي المريض بسرعة مقارنةً بأساليب الانتظار.

مؤشرات العلاج الجراحي المبكر، أي في الساعات والأيام الأولى بعد الإصابة، هي: تمزق الخصية، نزيف سطحي واسع النطاق في جسم كيس الصفن، نزيف عميق، وخاصةً مع ازدياد سريع ومصاحبة ألم شديد، غثيان، قيء، صدمة، خلع مغلق للخصية بعد محاولة فاشلة لخفضها دون نزيف، التواء الحبل المنوي. يُنصح بالعلاج الجراحي في حال وجود شكوك بأن الضرر الذي لحق بكيس الصفن وأعضائه أشد من مجرد كدمة بسيطة.

مؤشرات الجراحة في المراحل المتأخرة هي أورام دموية طويلة الأمد غير قابلة للشفاء في كيس الصفن. لا توجد موانع تقريبًا للجراحة في الإصابات المغلقة المعزولة في كيس الصفن وأعضائه.

في حالة الإصابات الشديدة المركبة، يمكن إجراء جراحة الصفن كإجراء ثانٍ. التحضير قبل الجراحة إجراء قياسي. يُنصح بحصار الحبل المنوي باستخدام التريميكايين والبروكايين (نوفوكايين) لعلاج الألم الشديد والصدمة الناتجة عن تلف الخصية وملحقاتها. تُتخذ في الوقت نفسه التدابير القياسية المضادة للصدمة. في حالة النزيف الحاد في كيس الصفن، يُجرى الحصار عن طريق تسلل الحبل المنوي داخل القناة الإربية بمحلول التريميكايين والبروكايين (نوفوكايين). في حالة الإصابات المغلقة المعزولة في كيس الصفن وأعضائه، يمكن إجراء التدخلات الجراحية تحت التخدير الموضعي بالتسلل مع التخدير التوصيلي.

اعتمادًا على الضرر الموجود، يتم تنفيذ ما يلي:

• إزالة الأورام الدموية السطحية والعميقة وإيقاف النزيف نهائيا؛
• مراجعة أعضاء كيس الصفن، وإزالة الأنسجة غير القابلة للحياة بشكل واضح من الخصية وملحقاتها والأغشية؛
• تطبيق خيوط جراحية على الغلاف الأبيض للخصية، استئصال الخصية، إزالتها، استئصال البطانة العصبية؛
• إنزال الخصية إلى كيس الصفن وتثبيتها في حالة الخلع، وفك الحبل المنوي وتثبيت الخصية في الوضع الطبيعي في حالة التواء الحبل المنوي:
• خياطة أو ربط القناة الأسهرية.

في حالة تمزق الغلالة البيضاء للخصية، يُفصل النسيج الحشوي البارز عن النسيج السليم، وتُخاط الغلالة البيضاء بخيوط جراحية قابلة للامتصاص. يُخاط الغشاء المهبلي فوق الخصية، ويُركب أنبوب تصريف صغير (قطره 0.5-0.6 سم) داخله، ويُخرج من الجزء السفلي من كيس الصفن. في حالة جروح فروة الرأس في كيس الصفن، تُوضع الخصيتان مؤقتًا تحت جلد الفخذ أو منطقة فوق العانة. في حالة الإصابات المفتوحة، يجب وصف مضادات حيوية واسعة الطيف.

في معظم الحالات، يستحيل إجراء جراحة ترميمية عند تلف الحبل المنوي أو تمزق الخصية. لذلك، يُمكن اللجوء إلى نهج الانتظار والترقب، خاصةً عند تلف كلتا الخصيتين، إذ إن خصائص إمداد كيس الصفن وأعضائه الدموية، وتطور الأوعية الدموية الجانبية في بعض الحالات، يُمكن أن يضمنا بقاء الخصية التالفة وملحقاتها حية عند تمزق الحبل المنوي. وكقاعدة عامة، يُصاب كيس الصفن وأعضاؤه بالتمزق نتيجةً لإهمال في استخدام آليات الدوران. وفي معظم الحالات، يكون تلف الخصيتين في مثل هذه الإصابة كليًا، ولا يسمح بإجراء جراحة ترميمية. وتشمل الحالات التي قد تتطلب جراحة مجهرية البتر المتعمد لكيس الصفن والخصيتين لدى الأشخاص المصابين بأمراض عقلية. وإذا كانت الخصيتان سليمتين، يُمكن محاولة إعادة توعية الخصيتين جراحيًا بالمجهر خلال الساعات القليلة التالية للإصابة.

في حالة خلع الخصية، وفي حال عدم وجود إصابات خطيرة أخرى وعدم تغير شكل الخصية أثناء الجس، يُعطى المريض تخديرًا وريديًا لتحسين الحالة وتخفيف الألم. يجب محاولة دفع الخصية إلى كيس الصفن بحركات تدليك خفيفة. إذا لم ينجح ذلك أو إذا كان هناك شك في سلامة هيكل الخصية، فيجب نقل المريض إلى غرفة العمليات لإجراء عملية جراحية روتينية، حيث تُعاد سلامة الخصية وتُنقل إلى كيس الصفن.

لذلك، في حالة خلع الخصية، يُنصح أولاً بإعادة وضع الخصية المخلوعة في مكان مغلق، وإذا لم تُجدِ نفعاً، تُجرى عملية تصحيح مفتوحة، يتم خلالها تثبيت الخصية أو استئصالها (إذا كانت الخصية غير قابلة للحياة). وقد ثبت أنه حتى في حالة الخلع الثنائي، لا يُؤدي تثبيت الخصية إلى تدهور في معايير الحيوانات المنوية.

تنتهي جميع عمليات إصابات الخصية بتصريف الجرح وتضميده، مما يرفع كيس الصفن. أخطر مضاعفات الإصابات المغلقة هي غرغرينا كيس الصفن.