تصوير الأوعية التاجية (تصوير الأوعية التاجية)

يظل تصوير الأوعية التاجية هو "المعيار الذهبي" لتشخيص تضيق الشريان التاجي وتحديد فعالية العلاج الدوائي، والتدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) وجراحة مجازة الشريان التاجي (CABG).

تصوير الأوعية التاجية هو تصوير الشرايين التاجية بالأشعة السينية، بإدخال القسطرة الوريدية الخلفية (RVC) إلى فوهات الشرايين، وتسجيل الصورة على فيلم أشعة سينية أو كاميرا فيديو. يزداد استخدام الأقراص الصلبة وأقراص الكمبيوتر المدمجة، ولا تتدهور جودة الصورة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

دواعي تصوير الأوعية التاجية

في العقود الأخيرة، ازدادت دواعي استخدام تصوير الأوعية التاجية باستمرار نتيجةً لانتشار طرق علاج تصلب الشرايين التاجية وأمراض القلب التاجية، مثل استئصال المريء التاجي (TBCA) مع الدعامات، وجراحة مجازة الشريان التاجي (CABG). يُستخدم تصوير الأوعية التاجية لتقييم قاع الشريان التاجي (تضيقه وطوله، وشدته، وموقع تغيرات تصلب الشرايين)، وتحديد أساليب العلاج والتنبؤ لدى المرضى الذين يعانون من أعراض أمراض القلب التاجية. كما أنه مفيدٌ جدًا لدراسة ديناميكيات توتر الشريان التاجي، والنتائج الفورية والبعيدة لجراحة استئصال المريء التاجي (TBCA) وجراحة مجازة الشريان التاجي (CABG)، والعلاج الدوائي. باختصار، يمكن صياغة دواعي استخدام تصوير الأوعية التاجية على النحو التالي:

1. عدم كفاية فعالية العلاج الدوائي لدى المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية واتخاذ القرار بشأن تكتيكات العلاج الأخرى (عملية مجازة الشريان التاجي أو جراحة مجازة الشريان التاجي)؛
2. توضيح التشخيص والتشخيص التفريقي لدى المرضى الذين لديهم تشخيص غير واضح لوجود أو عدم وجود مرض الشريان التاجي، وألم القلب (من الصعب تفسير البيانات أو البيانات المشكوك فيها من الاختبارات غير الجراحية واختبارات الإجهاد)؛
3. تحديد حالة الشريان التاجي لدى ممثلي المهن المرتبطة بزيادة المخاطر والمسؤولية، في حالات الاشتباه في وجود علامات على الإصابة بأمراض القلب التاجية (الطيارون، رواد الفضاء، سائقو النقل)؛
4. احتشاء عضلة القلب في الساعات الأولى من المرض للعلاج بالتخثر (داخل الشريان التاجي) و/أو رأب الأوعية الدموية (TBCA) من أجل تقليل مساحة النخر؛ الذبحة الصدرية المبكرة بعد الاحتشاء أو احتشاء عضلة القلب المتكرر؛
5. تقييم نتائج مجازة الشريان التاجي (سلامة مجازة الشريان التاجي الأبهرية والثديية) أو تداخل الشريان التاجي عن طريق الجلد (PCI) في حالة تكرار نوبات الذبحة الصدرية ونقص تروية عضلة القلب.

منهجية إجراء تصوير الأوعية التاجية

يمكن إجراء تصوير الأوعية التاجية إما بشكل منفصل أو مع قسطرة القلب الأيمن وقسطرة الشريان الرئوي الأيسر (وأقل شيوعًا الأيمن) وخزعة عضلة القلب، وذلك عند الحاجة، إلى جانب تقييم حالة الشريان التاجي، إلى معرفة معايير الضغط في البطين الأيمن والأذين الأيمن والشريان الرئوي، وحجم الدم في الدقيقة، ومؤشر القلب، ومؤشرات الانقباض البطيني العام والموضعي (انظر أعلاه). عند إجراء تصوير الأوعية التاجية، يجب التأكد من مراقبة مستمرة لتخطيط كهربية القلب وضغط الدم، وإجراء تعداد دم كامل، وتقييم المعايير الكيميائية الحيوية، وتركيب إلكتروليتات الدم، وتخطيط تخثر الدم، ومستويات اليوريا والكرياتينين في الدم، واختبارات الزهري، وفيروس نقص المناعة البشرية، والتهاب الكبد. كما يُنصح بإجراء تصوير بالأشعة السينية للصدر ومسح ضوئي مزدوج لأوعية الجزء الحرقفي الفخذي (في حال ثقب الشريان الفخذي، وهو ما يحدث في معظم الحالات). يُوقف استخدام مضادات التخثر غير المباشرة قبل يومين من تصوير الأوعية التاجية المخطط له مع مراقبة تخثر الدم. يمكن للمرضى الذين لديهم خطر متزايد للإصابة بالانصمام الخثاري الجهازي (الرجفان الأذيني، مرض الصمام التاجي، تاريخ من نوبات الانصمام الخثاري الجهازي) تلقي الهيبارين غير المجزأ عن طريق الوريد أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد أثناء إجراء تصوير الأوعية التاجية عند إيقاف مضادات التخثر غير المباشرة. في حالة تصوير الأوعية التاجية المخطط له، يُنقل المريض إلى غرفة عمليات الأشعة السينية على معدة فارغة، وتشمل الأدوية المسبقة إعطاء مهدئات ومضادات الهيستامين عن طريق الحقن. يجب على الطبيب المعالج الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المريض لإجراء العملية، مع توضيح المضاعفات النادرة والمحتملة لهذه التقنية.

يُوضع المريض على طاولة العمليات، وتُوضع أقطاب تخطيط كهربية القلب على الأطراف (يجب توفير أقطاب قبل القلب أيضًا عند الحاجة). بعد معالجة موضع الوخز وعزله بقطعة قماش معقمة، يُعطى تخدير موضعي عند نقطة الوخز الشرياني، ويُثقب الشريان بزاوية 45 درجة. عند وصول الدم من الجناح، يُدخل سلك توجيه بأبعاد 0.038 × 0.035 بوصة في إبرة الوخز، ثم تُزال الإبرة ويُثبت مُدخل في الوعاء. بعد ذلك، تُعطى عادةً 5000 وحدة دولية من الهيبارين كجرعة واحدة، أو يُشطف الجهاز باستمرار بمحلول كلوريد الصوديوم النظيري المُضاف إليه الهيبارين. يُدخل قسطرة في أداة الإدخال (تُستخدم أنواع مختلفة من قسطرات الشريان التاجي للشريانين التاجيين الأيمن والأيسر)، ويُدفع تحت تحكم فلوري إلى بصلة الأبهر، وتحت تحكم ضغط الدم، تُقثطرة فتحات الشريان التاجي من عظمة العصعص. يتراوح حجم (سمك) القسطرة بين 4 و8 ف (1 ف = 0.33 مم) حسب المدخل: للوصول الفخذي، تُستخدم قسطرات 6-8 ف، وللوصول الكعبري - 4-6 ف. باستخدام محقنة تحتوي على 5-8 مل من الوريد الأجوف السفلي، يُقارن الشريانان التاجيان الأيمن والأيسر يدويًا بشكل انتقائي في إسقاطات مختلفة، باستخدام زاوية الجمجمة والذنبي، في محاولة لتصوير جميع أجزاء الشريان وفروعه.

إذا تم الكشف عن تضيق، يتم إجراء مسح في إسقاطين متعامدين لتقييم أكثر دقة لدرجة وغرابة التضيق: إذا كان في الشريان التاجي الأيسر، فإننا نقف عادة في الإسقاط المائل الأمامي الأيمن أو المباشر (بهذه الطريقة يتم التحكم في جذع الشريان التاجي الأيسر بشكل أفضل)، في اليمين (RCA) في الإسقاط المائل الأيسر.

ينشأ الشريان التاجي الأيسر (LCA) من الجيب التاجي الأيسر للشريان الأورطي بجذع قصير (0.5-1.0 سم)، ثم ينقسم إلى الشريانين الأمامي النازل (AD) والمحيطي (CV). يمتد الشريان الأذيني البطيني (ADA) على طول الأخدود البطيني الأمامي للقلب (ويُسمى أيضًا الشريان البطيني الأمامي) ويعطي فروعًا قطرية وحاجزية، ويغذي مساحة كبيرة من عضلة القلب البطينية اليسرى بالدم - الجدار الأمامي، والحاجز البطيني، والقمة، وجزء من الجدار الجانبي. يقع الشريان البطيني المركزي (CV) في الأخدود الأذيني البطيني الأيسر للقلب ويعطي فروعًا هامشية منفرجة، الأذين الأيسر، وفي نوع إمداد الدم الأيسر، الفرع النازل الخلفي، يغذي الجدار الجانبي للبطين الأيسر بالدم، و(في حالات نادرة) الجدار السفلي للبطين الأيسر.

ينشأ الشريان التاجي الأيمن (RCA) من الشريان الأورطي من الجيب التاجي الأيمن، ويمتد على طول الأخدود الأذيني البطيني الأيمن للقلب. في الثلث القريب، يتفرّع إلى المخروط والعقدة الجيبية، وفي الثلث الأوسط - الشريان البطيني الأيمن، وفي الثلث البعيد - شريان الحافة الحادة، والشريان الخلفي الوحشي (الذي يتفرع منه إلى العقدة الأذينية البطينية)، والشرايين النازلة الخلفية. يزوّد الشريان التاجي الأيمن (RCA) البطين الأيمن، والجذع الرئوي، والعقدة الجيبية، والجدار السفلي للبطين الأيسر، والحاجز بين البطينين المجاور له بالدم.

يتم تحديد نوع إمداد الدم للقلب من خلال الشريان الذي يشكل الفرع النازل الخلفي: في حوالي 80٪ من الحالات يأتي من RCA - النوع الأيمن من إمداد الدم للقلب، في 10٪ - من OA - النوع الأيسر من إمداد الدم، وفي 10٪ - من RCA و OA - نوع مختلط أو متوازن من إمداد الدم.

الوصول الشرياني لتصوير الأوعية التاجية

يعتمد اختيار طريقة الوصول إلى الشرايين التاجية عادةً على الطبيب المُجري للجراحة (خبرته وتفضيلاته)، وعلى حالة الشرايين الطرفية وحالة تخثر الدم لدى المريض. يُعدّ الوصول الفخذي الأكثر استخدامًا، وهو آمن ومنتشر (الشريان الفخذي كبير الحجم، ولا ينهار حتى في حالات الصدمة، ويقع بعيدًا عن الأعضاء الحيوية)، مع أنه في بعض الحالات، يلزم استخدام طرق أخرى لإدخال القسطرة (إبطي، أو عضدي، أو شعاعي). لذلك، يُلجأ إلى ثقب شرايين الأطراف العلوية (العضدية، الإبطية، الشعاعية) لدى المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين في الأطراف السفلية أو الذين خضعوا لجراحة سابقة لهذا السبب، في العيادات الخارجية.

في الطريقة الفخذية، يُجسّ الجدار الأمامي للشريان الفخذي الأيمن أو الأيسر جيدًا، ويُثقب على عمق 1.5-2.0 سم أسفل الرباط الإربي باستخدام طريقة سيلدينغر. يؤدي الثقب فوق هذا المستوى إلى صعوبة إيقاف النزيف إلكترونيًا بعد إزالة أداة الإدخال، وإلى احتمال حدوث ورم دموي خلف الصفاق. أما تحت هذا المستوى، فيؤدي إلى تطور تمدد الأوعية الدموية الكاذب أو ناسور شرياني وريدي.

في الطريقة الإبطية، يُثقب الشريان الإبطي الأيمن غالبًا، وأقل شيوعًا الشريان الأيسر. عند حافة المنطقة البعيدة من الإبط، يُجس نبض الشريان، الذي يُثقب بنفس طريقة ثقب الشريان الفخذي، بعد تخدير موضعي، ثم تركيب مُدخل (لهذا الشريان، نحاول استخدام قسطرات لا يزيد حجمها عن 6 بوصات لتسهيل إيقاف النزيف وتقليل احتمالية تكوّن ورم دموي في موضع الثقب هذا بعد الفحص). نادرًا ما نستخدم هذه الطريقة حاليًا نظرًا لاستخدام الوصول الكعبري قبل عدة سنوات.

استُخدمت طريقة الشريان العضدي أو الكتفي منذ زمن طويل: استخدمها سونز عام ١٩٥٨ لقسطرة الشرايين التاجية الانتقائية، حيث أجرى شقًا جلديًا صغيرًا وعزل الشريان بخياطة وعائية في نهاية العملية. عندما استخدم المؤلف هذه الطريقة، لم يكن هناك فرق كبير في عدد المضاعفات مقارنةً بثقب الشريان الفخذي، إلا أن متابعيه عانوا من زيادة في معدل المضاعفات الوعائية (الانسداد الطرفي، تشنج الشرايين مع ضعف إمداد الطرف بالدم). لا يُستخدم هذا النهج إلا في حالات معزولة نظرًا للمضاعفات الوعائية المذكورة أعلاه وصعوبة تثبيت الشريان العضدي أثناء ثقبه الجلدي (بدون شق جلدي).

تم استخدام الطريقة الشعاعية - ثقب الشريان الكعبري على الرسغ - بشكل متزايد في السنوات الخمس إلى العشر الماضية لتصوير الأوعية التاجية للمرضى الخارجيين والتعبئة السريعة للمريض ؛ لا يتجاوز سمك المقدم والقسطرة في هذه الحالات 6 F (عادة 4-5 F) ، ومع الوصول الفخذي والعضدي ، يمكن استخدام قسطرة 7 و 8 F (هذا مهم بشكل خاص في التدخلات الوعائية المعقدة ، عندما تكون هناك حاجة إلى 2 أو أكثر من الأسلاك التوجيهية وقسطرة البالون ، في علاج آفات التفرع مع الدعامات).

قبل ثقب الشريان الكعبري يتم إجراء اختبار ألين بالضغط على الشرايين الكعبرية والزندي للكشف عن وجود انسداد في حالة حدوث مضاعفات بعد العملية - انسداد الشريان الكعبري.

يُثقب الشريان الكعبري بإبرة رفيعة، ثم يُدخل مُدخل في الوعاء عبر سلك توجيه، ويُحقن من خلاله فورًا مزيج من النتروجليسرين أو ثنائي بترات إيزوسوربيد (3 ملغ) وفيراباميل (2.5-5 ملغ) لمنع تشنج الشرايين. للتخدير تحت الجلد، يُستخدم 1-3 مل من محلول ليدوكايين 2%.

في حالة الوصول الشعاعي، قد تنشأ صعوبات في تمرير القسطرة إلى الأبهر الصاعد بسبب التواء الشريان العضدي والشريان تحت الترقوة الأيمن والجذع العضدي الرأسي؛ غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى قسطرة تاجية أخرى (ليست قسطرة جودكينز، كما هو الحال في الوصول الفخذي) مثل قسطرة أمبلاتز والقسطرة متعددة الملفات الشخصية للوصول إلى فتحات الشريان التاجي.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

موانع تصوير الشرايين التاجية

لا توجد حاليًا أي موانع مطلقة لإجراء قسطرة الأوعية الدموية في المختبرات الكبيرة، باستثناء رفض المريض الخضوع لهذا الإجراء.

موانع الاستعمال النسبية هي كما يلي:

• عدم انتظام ضربات القلب البطيني غير المنضبط (تسرع القلب، الرجفان)؛
• نقص بوتاسيوم الدم غير المنضبط أو التسمم بالديجيتاليس؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المنضبط؛
• حالات حموية مختلفة، التهاب الشغاف المعدي النشط؛
• قصور القلب غير المعوض؛
• اضطرابات تخثر الدم؛
• حساسية شديدة تجاه RVC وعدم تحمل اليود؛
• فشل كلوي حاد، وتلف شديد في الأعضاء الحشوية.

يجب أن تؤخذ عوامل الخطر التالية للمضاعفات بعد قسطرة القلب وتصوير الأوعية التاجية في الاعتبار: التقدم في السن (أكثر من 70 عامًا)، عيوب القلب الخلقية المعقدة، السمنة، سوء التغذية أو الهزال، داء السكري غير المنضبط، القصور الرئوي وأمراض الانسداد الرئوي المزمن، الفشل الكلوي مع مستوى الكرياتينين في الدم أكثر من 1.5 ملغ / ديسيلتر، مرض الشريان التاجي ثلاثي الأوعية أو مرض الشريان التاجي الرئيسي الأيسر، الذبحة الصدرية من الدرجة الرابعة، عيوب الصمام التاجي أو الأبهري (وكذلك وجود صمامات اصطناعية)، LVEF <35٪، انخفاض تحمل التمرين وفقًا لاختبار جهاز المشي (أو اختبارات التمرين الأخرى) مصحوبًا بانخفاض ضغط الدم ونقص تروية عضلة القلب الشديد، ارتفاع ضغط الدم الرئوي (ضغط الشريان الرئوي الانقباضي أكثر من 30-35 ملم زئبق)، ضغط إسفين الشريان الرئوي أكثر من 25 ملم زئبق. عوامل الخطر الوعائية لمضاعفات تصوير الأوعية التاجية: اضطرابات تخثر الدم وزيادة النزيف، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وتصلب الشرايين الحاد في الأوعية الطرفية، والسكتة الدماغية الحديثة، وقصور الأبهر الشديد. يجب مراقبة المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر هذه عن كثب من خلال مراقبة الدورة الدموية، وتخطيط كهربية القلب لمدة 18-24 ساعة على الأقل بعد تصوير الأوعية التاجية والقسطرة. كما يرتبط تصوير الأوعية التاجية المُجرى للحالات الطارئة بزيادة خطر حدوث مضاعفات أثناء العملية وبعدها، مما يتطلب الالتزام بمبدأ المخاطرة/الفائدة للمريض.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

تحديد درجة تضيق الشريان التاجي ومتغيراته

يُقسم تضيق الشريان التاجي إلى تضيق موضعي ومنتشر (ممتد)، وغير معقد (ذو خطوط ناعمة ومستوية)، ومعقد (ذو خطوط غير متساوية وغير منتظمة ومتصدعة، مع تسرب تضيق الشريان التاجي إلى مواقع تقرحات اللويحات، والخثرات الجدارية). عادةً ما يحدث تضيق الشريان التاجي غير المعقد مع مسار مستقر للمرض، بينما يحدث تضيق الشريان التاجي المعقد في حوالي 80% من الحالات لدى مرضى الذبحة الصدرية غير المستقرة ومتلازمة الشريان التاجي الحادة.

يُعتبر تضيق قطر الوعاء الدموي بنسبة 50% أو أكثر (أي ما يعادل 75% من المساحة) ذا دلالة إحصائية على انخفاض تدفق الدم التاجي. ومع ذلك، فإن التضيقات التي تقل عن 50% (ما يُسمى بتصلب الشرايين التاجي غير الانسدادي وغير التضيقي) قد تكون غير مواتية من الناحية التشخيصية في حالة تمزق اللويحات، وتكوين خثرة جدارية مع تطور عدم استقرار الدورة الدموية التاجية، والنوبات القلبية الوعائية (AMI). قد تكون الانسدادات - التداخل التام، انسداد الوعاء الدموي بسبب البنية المورفولوجية - مخروطية الشكل (تطور بطيء للتضييق يتبعه إغلاق كامل للوعاء، وأحيانًا حتى بدون احتشاء عضلة القلب) أو مع تمزق حاد للوعاء (انسداد خثاري، غالبًا مع النوبات القلبية الوعائية).

هناك خيارات متنوعة للتقييم الكمي لمدى وشدة تصلب الشرايين التاجية. عمليًا، يُستخدم تصنيف أبسط غالبًا، باعتبار الشرايين الرئيسية الثلاثة (LA وOA وRCA) الشرايين الرئيسية، مع التمييز بين آفات الشرايين التاجية أحادية أو ثنائية أو ثلاثية الأوعية. يُشار إلى آفة الجذع التاجي الأيسر بشكل منفصل. يمكن اعتبار التضيق الكبير القريب في LCA وOA معادلًا لآفة الجذع التاجي الأيسر. كما تُؤخذ الفروع الكبيرة للشرايين التاجية الرئيسية الثلاثة (الوسيط، والقطري، والهامشي المنفرج، والخلفي الوحشي، والخلفي النازل) في الاعتبار عند تقييم شدة الآفة، ومثل الشرايين الرئيسية، يمكن إخضاعها للعلاج داخل الأوعية الدموية (TBCA، أو الدعامات) أو مجازة الشريان التاجي.

يُعدّ التباين متعدد المواضع للشرايين أمرًا بالغ الأهمية (خمسة بروزات على الأقل للشق الشرياني السفلي (LCA) وثلاثة بروزات للشق الشرياني السفلي (RCA)). من الضروري استبعاد تداخل الفروع في الجزء الضيق من الوعاء الدموي المراد فحصه. يسمح هذا باستبعاد التقليل من تقدير درجة التضيق في حالة وجود لويحة شاذة. يجب مراعاة ذلك في التحليل القياسي لتصوير الأوعية الدموية.

غالبًا ما يُدرج التباين الانتقائي لتجاوزات الشريان الأورطي التاجي الوريدي والشريان الأورطي الشرياني (الشريان الصدري الداخلي والشريان المعدي الثربي) في خطة تصوير الأوعية التاجية للمرضى بعد جراحة مجازة الشريان التاجي (CABG) لتقييم سالكية هذه التجاوزات ووظيفتها. بالنسبة لتجاوزات الشريان الأورطي التي تبدأ على الجدار الأمامي للشريان الأورطي على بُعد حوالي 5 سم فوق فتحة الشريان التاجي الأيمن، تُستخدم قسطرة JR-4 وقسطرة AR-2 المُعدّلة، للشريان الصدري الداخلي - JR أو IM، وللشريان المعدي الثربي - قسطرة كوبرا.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

مضاعفات تصوير الشرايين التاجية

معدل الوفيات جراء تصوير الأوعية التاجية في العيادات الكبرى أقل من 0.1%. تحدث مضاعفات خطيرة، مثل احتشاء عضلة القلب، والسكتة الدماغية، واضطراب نظم القلب الشديد، وتلف الأوعية الدموية، في أقل من 2% من الحالات. هناك ست فئات من المرضى أكثر عرضة للمضاعفات الخطيرة:

• الأطفال والأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا، حيث تكون النساء الأكبر سنًا أكثر عرضة للخطر من الرجال الأكبر سنًا؛
• المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية FC IV، فإن خطرهم أعلى من المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية FC I و II؛
• المرضى الذين يعانون من تلف في جذع الشريان التاجي الأيسر هم أكثر عرضة للإصابة بالمضاعفات بعشر مرات مقارنة بالمرضى الذين يعانون من تلف في 1-2 شرايين تاجية؛
• المرضى الذين يعانون من عيوب صمامات القلب؛
• المرضى الذين يعانون من فشل البطين الأيسر و LVEF < 30-35٪؛
• المرضى الذين يعانون من أمراض مختلفة غير القلبية (الفشل الكلوي، مرض السكري، أمراض الأوعية الدموية الدماغية، أمراض الرئة).

في دراستين كبيرتين أُجريتا على مرضى خضعوا للقسطرة وتصوير الأوعية التاجية، تراوحت نسبة الوفيات بين 0.1% و0.14%، واحتشاء عضلة القلب بين 0.06% و0.07%، ونقص تروية الدماغ أو المضاعفات العصبية بين 0.07% و0.14%، وردود الفعل على جراحة الشريان التاجي (RCA) بين 0.23%، والمضاعفات الموضعية في موضع ثقب الشريان الفخذي بين 0.46%. أما لدى المرضى الذين استخدموا الشرايين العضدية والإبطية، فقد كانت نسبة المضاعفات أعلى قليلاً.

يزداد عدد النتائج المميتة لدى المرضى الذين يعانون من تلف في جذع الشريان التاجي الأيسر (0.55٪) مع قصور القلب الشديد (0.3٪). قد تحدث اضطرابات نظم مختلفة - انقباضة خارجية، تسرع القلب البطيني، الرجفان البطيني، الحصار - في 0.4-0.7٪ من الحالات. تحدث ردود الفعل الوعائية المبهمة، وفقًا لبياناتنا، في 1-2٪ من الحالات. يتم التعبير عن ذلك في انخفاض في ضغط الدم وما يرتبط به من نقص تروية الدماغ، بطء القلب، شحوب الجلد، والعرق البارد. يتم تحديد تطور هذه الظواهر من خلال قلق المريض ورد فعله تجاه محفزات الألم أثناء ثقب الشريان وتحفيز المستقبلات الكيميائية والميكانيكية للبطينين. وكقاعدة عامة، يكفي استخدام الأمونيا، ورفع الساقين أو نهاية القدم من الطاولة، وفي حالات أقل شيوعًا، يلزم إعطاء الأتروبين عن طريق الوريد، والميزاتون.

تحدث المضاعفات الموضعية، وفقًا لبياناتنا، في 0.5-5% من الحالات مع وصولات وعائية مختلفة وتتكون من ورم دموي في موقع البزل، وتسلل، وتمدد الأوعية الدموية الكاذب.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

التشوهات الخلقية في الدورة الدموية التاجية

الناسور الشرياني الوريدي التاجي حالة مرضية نادرة نسبيًا، تتكون من وصلة بين الشريان التاجي وأي تجويف في القلب (غالبًا الأذين أو البطين الأيمن). عادةً ما يكون تدفق الدم ضعيفًا، ولا يتأثر تدفق الدم في عضلة القلب. لا تظهر أي أعراض على 50% من هؤلاء المرضى، بينما قد تظهر على النصف الآخر أعراض نقص تروية عضلة القلب، وقصور القلب، والتهاب الشغاف الجرثومي، ونادرًا ارتفاع ضغط الدم الرئوي. تُعد الناسور من الشريان التاجي الأيسر وفروعه أكثر شيوعًا من الناسور في الشريان التاجي الأيسر الأمامي والشريان الأورطي العلوي.

ويلاحظ خروج الدم إلى البطين الأيمن في 41% من حالات الناسور، وإلى الأذين الأيمن في 26%، وإلى الشريان الرئوي في 17%، وإلى البطين الأيسر في 3% من الحالات، وإلى الوريد الأجوف العلوي في 1%.

إذا كان الناسور ينشأ من الجزء القريب من الشريان التاجي، فيمكن تحديد مصدره باستخدام تخطيط صدى القلب. أفضل طريقة لتشخيص هذا المرض هي تخطيط صدى القلب التاجي (CGA).

يُعدّ نشأة الشريان الرئوي السفلي من جذع الشريان الرئوي حالةً مرضيةً نادرةً أيضًا. تظهر هذه الحالة الشاذة في الأشهر الأولى من الحياة مع قصور القلب ونقص تروية عضلة القلب. في هذه الحالة، يتوقف التروية العامة لعضلة القلب عبر الشريان الرئوي السفلي، ويُجرى فقط بفضل الشريان الرئوي السفلي، وقد يكون كافيًا بشرط أن يتطور تدفق الدم الجانبي من الشريان الرئوي السفلي إلى الشريان الرئوي السفلي.

عادةً، يُصاب هؤلاء المرضى باحتشاء عضلة القلب خلال الأشهر الستة الأولى من حياتهم، مما يؤدي لاحقًا إلى الوفاة في السنة الأولى. ولا ينجو منهم سوى 10-25% دون علاج جراحي حتى مرحلة الطفولة أو المراهقة. وخلال هذه الفترة، يُصابون بنقص تروية عضلة القلب المستمر، وقصور الصمام التاجي، وتضخم القلب، وقصور القلب.

عند تباين الشريان الأورطي الصاعد، يُرى الشريان الرئوي (RCA) فقط وهو يتفرع من الشريان الأورطي. في الصور اللاحقة، يُرى الشريان الرئوي (RCA) والشريان الرئوي (OA) يمتلئان على طول الأوعية الجانبية مع تفريغ التباين في الجذع الرئوي. إحدى طرق علاج المرضى البالغين الذين يعانون من تفرّع غير طبيعي للشريان الرئوي (LCA) من الجذع الرئوي هي تركيب تحويلة وريدية عليه. تعتمد نتيجة هذه العملية والتشخيص بشكل كبير على درجة تلف عضلة القلب. في حالات نادرة جدًا، يتفرع الشريان الرئوي (RCA)، وليس الشريان الرئوي (LCA).

ونادرًا ما تتم ملاحظة مثل هذه الشذوذات مثل أصل LCA من RCA وOA من RCA أو بالقرب من فتحة RCA.

تشير دراسة حديثة إلى نسبة حدوث بعض التشوهات في منشأ الشرايين التاجية: منشأ الشريان التاجي السفلي (LCA) والشريان الأورطي (OA) من فتحات منفصلة - 0.5%، ومنشأ الشريان الأورطي (OA) من الجيب الأيمن لفالسالفا - 0.5%. منشأ فتحة الشريان التاجي السفلي (RCA) من الشريان الأورطي الصاعد فوق الجيب الأيمن لفالسالفا - 0.2%، ومن الجيب التاجي الأيسر - 0.1%، والناسور الشرياني الوريدي - 0.1%، ومنشأ جذع الشريان التاجي السفلي (LCA) من الجيب التاجي الأيمن للشريان الأورطي - 0.02%.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

تدفق الدم الجانبي

في القلب السليم ذي الشرايين التاجية السليمة، لا تظهر الأوعية الجانبية (فروع صغيرة تفاغرية تربط الشرايين التاجية الكبيرة) على التصوير المقطعي المحوسب (CAG) لأنها تكون منهكة. عند وجود آفة انسداد في أحد الشرايين، ينشأ تدرج ضغط بين الجزء البعيد من الوعاء الدموي ناقص التروية والوعاء الدموي السليم، مما يؤدي إلى فتح القنوات التفاغرية وتصبح مرئية في تصوير الأوعية الدموية. ليس من الواضح تمامًا سبب تطور الأوعية الجانبية لدى بعض المرضى بينما لا يحدث ذلك لدى آخرين. إن وجود تدفق دم جانبي يتجاوز الشريان المسدود يحمي منطقة نقص تروية عضلة القلب. عادةً ما تصبح الأوعية الجانبية مرئية عندما يضيق الوعاء بنسبة تزيد عن 90% أو يكون مسدودًا. في إحدى الدراسات التي أجريت على مرضى يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد وانسداد الشريان التاجي الحاد (ISA)، كشف تصوير الأوعية التاجية لأول مرة بعد 6 ساعات من احتشاء عضلة القلب الحاد عن الأوعية الجانبية في 50% من الحالات فقط، بينما كشف التصوير المقطعي المحوسب (CAG) بعد 24 ساعة من احتشاء عضلة القلب الحاد عن وجود الأوعية الجانبية في جميع الحالات تقريبًا. أكد هذا أن تدفق الدم الجانبي بعد انسداد الأوعية الدموية يتطور بسرعة كبيرة. ومن العوامل الأخرى المؤثرة في تطور تدفق الدم الجانبي حالة الشريان الذي سيُنتج الدم الجانبي.

يلعب تدفق الدم الجانبي بين الأجهزة وداخلها دورًا هامًا في تضيق شرايين القلب التاجية. لدى المرضى الذين يعانون من انسداد كامل في الأوعية، تكون انقباضات البطين الأيسر الإقليمية أفضل في الأجزاء البطينية التي يغذيها تدفق الدم الجانبي مقارنةً بمن لا يعانون من تضيق الشريان التاجي. لدى المرضى المصابين باحتشاء عضلة القلب الحاد (AMI) دون جراحة سابقة لتوسيع الشريان التاجي (TLT)، أظهر تخطيط القلب المغناطيسي الطارئ (CAG) أن الأفراد الذين لديهم أطراف جانبية متطورة بشكل كافٍ لديهم انخفاض في LV EDP، وارتفاع في CI وLVEF، ونسبة أقل من عدم تآزر عضلة القلب مقارنةً بمن لا يعانون من تضيق الشريان التاجي. أثناء جراحة استئصال المريء بالمنظار (TBCA)، تسبب نفخ البالون في موقع تضيق الشريان في استجابة ألم أقل وضوحًا وتغيرًا في القطعة ST على مخطط كهربية القلب لدى المرضى الذين لديهم أطراف جانبية متطورة بشكل جيد مقارنةً بمن لديهم أطراف جانبية ضعيفة التطور.

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]

أخطاء في تصوير الشرايين التاجية

يساعد التقييم إطارًا تلو الآخر، والتصوير متعدد الإسقاطات للأوعية مع تحديد جميع الأجزاء القريبة والمتوسطة والبعيدة من الشريان وفروعه، والتصوير الوعائي عالي الجودة، وعين المتخصص الخبيرة في تجنب الأخطاء في إجراء وتفسير بيانات CAG.

يُعقّد تفسير تصوير الأوعية التاجية عدم وضوح التباين بشكل كافٍ في الشرايين التاجية. تتميز الشرايين التاجية الطبيعية غير المتغيرة بخطوط ناعمة في تصوير الأوعية التاجية، مع مرور حرّ لعامل التباين، وملء جيد للجزء البعيد من الوعاء الدموي، وغياب أي ضبابية أو عدم انتظام في الخطوط. للحصول على تصوير جيد لجميع أجزاء الشريان، يجب أن يكون هناك ملء جيد للجزء الوعائي بالتباين، وهو أمر ممكن مع ملء الشريان بإحكام عن طريق الإدخال اليدوي لـ RCA. غالبًا ما يكون ملء الوعاء ضعيفًا عند استخدام قسطرة ذات قطر داخلي أصغر (4-5 فهرنهايت)، والتي تُستخدم في تصوير الأوعية التاجية عبر الشعاع. قد يؤدي عدم ملء الشريان التاجي بالتباين بشكل كافٍ إلى استنتاج وجود آفة عظمية، أو عدم انتظام في الخطوط، أو خثرة جدارية.

قد يُشير إجراء قسطرة عميقة فائقة الانتقائية للشريان التاجي الأيسر، خاصةً لدى المرضى ذوي الجذع القصير، مع إدخال عامل تباين فيه، خطأً إلى انسداده. ومن الأسباب الأخرى لعدم إحكام ملء الشريان بمادة تباين، ضعف القسطرة شبه الانتقائية لفتحة الشريان (مع ضرورة اختيار قسطرة مناسبة لتشريح الشريان التاجي)، وزيادة تدفق الدم التاجي في حالات تضخم عضلة القلب (ارتفاع ضغط الدم الشرياني، اعتلال عضلة القلب الضخامي، قصور الأبهر)، أو اتساع كبير في طُعم مجازة الشريان التاجي الأوردي.

تساعد الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية وتحديد تدرج الضغط في تضيق الأوعية الدموية في الحالات الصعبة من الناحية التشخيصية عند تقييم أهمية تضيق الأوعية الدموية.

لا يمكن تحديد الانسدادات غير المعترف بها لفروع الشرايين التاجية الكبيرة إلا في إطارات تصوير الأوعية الدموية المتأخرة عندما تمتلئ الأجزاء البعيدة من الفرع المسدود بالضمانات.

أحيانًا يُعقّد تراكب الفروع الكبيرة للشريان الدماغي السفلي (LCA) في الإسقاطات المائلة اليمنى واليسرى تصوير تضيقات أو انسدادات هذه الأوعية. يساعد استخدام الإسقاطات الذنبية والجمجمية على تجنب الأخطاء التشخيصية. أحيانًا يُخطئ البعض في اعتبار الفرع الحاجزي الأول للشريان الدماغي السفلي (LCA)، عندما يكون مسدودًا بعد نشوئه مباشرةً، هو الشريان الدماغي السفلي نفسه، خاصةً وأن هذا الفرع يتمدد لتوفير تدفق دم جانبي إلى الشريان الدماغي السفلي البعيد.

الجسور العضلية - انضغاط انقباضي للشريان التاجي، عندما يغوص جزؤه النخابي في عضلة القلب؛ ويتجلى ذلك بقطر طبيعي للوعاء في حالة الانبساط وتضيق في جزء قصير من الشريان المار تحت عضلة القلب في حالة الانقباض. غالبًا ما تُلاحظ هذه الظواهر في حوض الشريان التاجي الأيسر (LAD). على الرغم من أن إمداد الشريان التاجي بالدم يتم بشكل رئيسي في المرحلة الانبساطية، إلا أن حالات نقص تروية عضلة القلب والذبحة الصدرية والاحتشاء القلبي تُوصف أحيانًا كنتيجة لانضغاط انقباضي شديد على طول "الجسر العضلي". كما تحدث نوبات من الانسداد الأذيني البطيني، ونوبات من تسرع القلب البطيني أثناء التمرين، أو الموت المفاجئ. يشمل العلاج الفعال لهذه الحالات استخدام حاصرات بيتا، وفي حالات نادرة جدًا، العلاج الجراحي.

يحتفظ فحص القلب والقسطرة وتصوير الشرايين التاجية وتصوير البطين بمحتواها العالي من المعلومات والدقة والموثوقية في تشخيص وعلاج أشكال مختلفة من أمراض القلب والأوعية الدموية ويظل "المعيار الذهبي" في تحديد تكتيكات العلاج لمختلف الحالات المرضية في القلب والأوعية الدموية.

[ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]