تشنج القلب

تتميز توسعات المريء بتضخم هائل على طول تجويف المريء بالكامل مع تغيرات مورفولوجية مميزة في جدرانه مع تضييق حاد في جزء القلب، وهو ما يسمى بالتشنج القلبي.

من المتفق عليه عمومًا أن أول وصف لتشنج القلب كان من قِبل الجراح الإنجليزي ت. ويليس عام ١٦٧٤. بعد إدخال منظار المريء والفحص بالأشعة السينية، ازدادت حالات تشخيص هذا المرض بشكل ملحوظ. وهكذا، سُجِّلت حوالي ٢٠٠٠ حالة من تضخم المريء في العيادات الجراحية الرائدة في الدول الأوروبية بين عامي ١٩٠٠ و١٩٥٠. ووردت بيانات مماثلة في أعمال ب. ف. بستروفسكي، وإ. أ. بيريزوف، وب. أ. كوروليف، وآخرين. يتراوح معدل الإصابة بتشنج القلب، بالنسبة لجميع أمراض المريء والقلب، وفقًا لمؤلفين مختلفين، بين ٣.٢٪ و٢٠٪. ووفقًا للبيانات الوبائية، يُلاحظ تشنج القلب المصحوب بتضخم المريء غالبًا في الدول النامية، وهو ما يرتبط بسوء التغذية (نقص الفيتامينات)، بالإضافة إلى غزو بعض أنواع العدوى الطفيلية "الغريبة"، مثل تريبانوسوما كروسي. يمكن ملاحظة تشنج القلب في أي عمر، ولكنه أكثر شيوعًا عند الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 20-40 عامًا مع حدوث متساوٍ في كلا الجنسين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

سبب تشنج القلب

يمكن أن تكون أسباب تضخم المريء عوامل مرضية داخلية وخارجية عديدة، فضلاً عن اضطرابات التكوين الجنيني والاختلالات العصبية التي تؤدي إلى توسعه الكامل.

تشمل العوامل الداخلية تشنجات القلب المطولة، المصحوبة بقرحة في المريء، وإصاباته الرضحية المرتبطة باضطرابات البلع، ووجود ورم، بالإضافة إلى التعرض لعوامل سامة (مثل التبغ، والكحول، وأبخرة المواد الضارة، إلخ). كما تشمل هذه العوامل تضيق المريء المرتبط بتلفه في حالات الحمى القرمزية، والتيفوئيد، والسل، والزهري.

تشمل العوامل الخارجية أنواعًا مختلفة من أمراض الحجاب الحاجز (تصلب فتحة المريء للحجاب الحاجز، مصحوبًا بالالتصاقات، والعمليات المرضية تحت الحجاب الحاجز للأعضاء البطنية (تضخم الكبد، تضخم الطحال، التهاب الصفاق، تدلي المعدة، التهاب المعدة، بلع الهواء) والعمليات المرضية فوق الحجاب الحاجز (التهاب المنصف، التهاب الجنبة، التهاب الأبهر، تمدد الأوعية الدموية الأبهري).

تشمل العوامل العصبية تلف الجهاز العصبي المحيطي للمريء، والذي يحدث مع بعض الأمراض المعدية العصبية (الحصبة، الحمى القرمزية، الدفتيريا، التيفوس، شلل الأطفال، الأنفلونزا، التهاب السحايا والدماغ) والتسمم بالمواد السامة (الرصاص، الزرنيخ، النيكوتين، الكحول).

يبدو أن التغيرات الخلقية في المريء المؤدية إلى تضخمه تحدث في مرحلة نموه الجنيني، والتي تتجلى لاحقًا في التعديلات المختلفة لجدرانه (التصلب، الترقق)، ومع ذلك، فإن العوامل الوراثية، وفقًا لـ S. Surtea (1964)، لا تفسر جميع أسباب حدوث تضخم المريء.

قد تشمل العوامل المساهمة في توسع المريء اضطرابات التغذية العصبية، التي تتضمن اختلال التوازن الحمضي القاعدي في الجسم وتغيرات في استقلاب الإلكتروليتات؛ واختلالات الغدد الصماء، وخاصةً جهاز الغدة النخامية الكظرية، ونظام الهرمونات الجنسية، واختلالات الغدة الدرقية والغدة جارة الدرقية. كما يُحتمل أن يكون للحساسية تأثيرٌ مساهم، إذ تُسبب تغيرات موضعية وعامة في وظيفة الجهاز العصبي العضلي للمريء.

لم تتم دراسة مسببات تشنج القلب بشكل كافٍ بسبب ندرة هذا المرض.

هناك نظريات عديدة، لكن لا يُفسر أيٌّ منها بشكلٍ مُنفرد هذا المرض الغامض في جوهره. ووفقًا للعديد من الباحثين، فإن أساس هذا المرض هو ظاهرة تشنج القلب، التي تُفسَّر على أنها تدهور في سالكية القلب، يحدث دون تضيق عضوي، مصحوبًا بتمدد الأجزاء العلوية من المريء. انتشر مصطلح "تشنج القلب"، الذي طرحه ج. ميكوليكز عام ١٨٨٢، في الأدبيات الألمانية والروسية، حيث كان يُطلق على هذا المرض أحيانًا اسم تمدد المريء "مجهول السبب" أو "مُقوِّي القلب". أما في الأدبيات الأنجلو-أمريكية، فيُعد مصطلح "ارتخاء المريء" أكثر شيوعًا، وقد طرحه أ. هيرست عام ١٩١٤، ويشير إلى غياب رد فعل لفتح القلب. أما في الأدبيات الفرنسية، فيُطلق على هذا المرض غالبًا اسم "المريء الضخم" و"المريء الطويل". بالإضافة إلى المصطلحات المذكورة أعلاه، تُوصف التغيرات نفسها بـ: خلل التوتر المريئي، وتضيق عضلة القلب، وتصلب عضلة القلب، وتشنج الحجاب الحاجز، وتشنج الحجاب الحاجز. وكما تُشير ت. أ. سوفوروفا (1959)، فإن هذا التنوع في المصطلحات لا يُشير فقط إلى غموض مسببات هذا المرض، بل يُشير أيضًا، بدرجة لا تقل أهمية، إلى غياب تصورات واضحة حول مسبباته. ومن بين النظريات المُتداولة حول مسببات ومرض تضخم المريء، تُشير ت. أ. سوفوروفا (1959) إلى ما يلي.

1. أصل خلقي لتضخم المريء، كتعبير عن ضخامة الأعضاء الداخلية نتيجة تشوه النسيج الضام المرن (ك. سترونغارد). في الواقع، على الرغم من أن تضخم المريء يُلاحظ في الغالبية العظمى من الحالات بعد 30 عامًا، إلا أنه غالبًا ما يُصيب الرضع. يعتبر ر. هاكر وبعض الباحثين الآخرين تضخم المريء مرضًا مشابهًا لمرض هيرشسبرونغ - تضخم القولون الوراثي، الذي يتجلى بالإمساك منذ الطفولة المبكرة، وانتفاخ البطن (انتفاخ البطن)، وانسداد الأمعاء المتقطع، وضعف الشهية، وتأخر النمو، والطفولة المبكرة، وفقر الدم، وعادةً ما تكون أمبولة المستقيم فارغة؛ إشعاعيًا - توسع القولون الهابط، عادةً في منطقة القولون السيني؛ أحيانًا - إسهال بسبب تهيج البراز للغشاء المخاطي المعوي لفترة طويلة. إن الاعتراض على هذه النظرية ينبع من تلك الملاحظات التي كان من الممكن من خلالها تتبع التوسع الصغير الأولي للمريء بالتصوير الإشعاعي مع تقدم كبير لاحق.
2. نظرية ميكوليكز للتشنج الأساسي للقلب: التشنج النشط للقلب الناجم عن فقدان تأثير العصب المبهم ورد الفعل الفتح أثناء مرور اللقمة الغذائية.
3. نظرية تشنج الحجاب الحاجز. يعتقد عدد من الباحثين (ج. ديلون، ف. ساوربروخ، وغيرهما) أن الانسداد في المريء ينشأ نتيجة تقلص تشنجي أولي في عضلة الحجاب الحاجز. إلا أن العديد من الملاحظات التجريبية والسريرية لم تؤكد هذا الافتراض.
4. النظرية العضوية (هـ. موشر). يحدث تدهور سالكية القلب وتمدد المريء نتيجةً لتليف النخاب - عمليات تصلبية في ما يُسمى بنفق الكبد والمناطق المجاورة للثرب الصغير. تُشكل هذه العوامل عائقًا ميكانيكيًا أمام دخول لقمة الطعام إلى المعدة، كما تُسبب تهيجًا للنهايات العصبية الحساسة في منطقة القلب وتُسهم في تشنجها. ومع ذلك، لا تُكتشف التغيرات التصلبية دائمًا، ويبدو أنها نتيجة لمرض مريئي مزمن ومتقدم، وليست سببًا له.
5. نظرية الأعصاب العضلية، والتي تصف ثلاثة متغيرات محتملة لتطور مرض تضخم المريء:
   1. تؤدي نظرية الوهن الأساسي لعضلات المريء (ف. زينكر، هـ. زيمسن) إلى توسعها؛ والاعتراض على هذه النظرية هو حقيقة أنه أثناء تشنج القلب، غالبًا ما تكون تقلصات العضلات أكثر نشاطًا من المعتاد؛ ومن الواضح أن الوهن العضلي اللاحق يكون ثانويًا في طبيعته؛
   2. نظرية تلف العصب المبهم؛ فيما يتعلق بهذه النظرية يجب أن نتذكر أن الزوج العاشر من الأعصاب القحفية يضمن النشاط التمعجي للمريء واسترخاء منطقة القلب والقلب المجاور، في حين أن n.sympathycus له التأثير المعاكس؛ لذلك، عندما يتضرر العصب المبهم، تكون هناك غلبة للأعصاب الودية مع التشنج الناتج عن القلب واسترخاء عضلات المريء؛ مع تشنج القلب، غالبًا ما يتم اكتشاف التغيرات الالتهابية والتنكسية في ألياف العصب المبهم؛ وفقًا لـ KN Sievert (1948)، فإن التهاب العصب المبهم المزمن، الناشئ عن التهاب المنصف السل، يسبب تشنج القلب وتضيق القلب اللاحق؛ لا يمكن اعتبار هذا البيان مدعومًا بشكل كافٍ، حيث أظهرت الدراسات السريرية أنه حتى مع مرض السل الرئوي المتقدم ومشاركة أنسجة المنصف في العملية، فإن حالات تشنج القلب نادرة جدًا؛
   3. نظرية تعذر الارتخاء - غياب رد فعل فتح الفؤاد (أ. هيرست)؛ هذه النظرية شائعة بين العديد من الباحثين حاليًا؛ ومن المعروف أن فتح الفؤاد يحدث بسبب مرور لقمة الطعام عبر المريء نتيجةً لحركتها التمعجية، أي تهيج النهايات العصبية البلعومية المريئية. ربما، لأسبابٍ ما، يُمنع هذا المنعكس، ويبقى الفؤاد مغلقًا، مما يؤدي إلى تمدد المريء ميكانيكيًا بفعل الموجة التمعجية.

وفقًا لمعظم الباحثين، من بين جميع النظريات المذكورة أعلاه، تُعدّ نظرية الاضطرابات العصبية العضلية، وخاصةً تعذر الارتخاء القلبي، الأكثر إثباتًا. ومع ذلك، لا تُجيب هذه النظرية على السؤال: أي جزء من الجهاز العصبي (العصب المبهم، العصب الودي، أو هياكل الجهاز العصبي المركزي المُشاركة في تنظيم توتر المريء) يُؤدي إلى تطور تضخم المريء؟

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

التشريح المرضي

يبدأ توسع المريء على بُعد 2 سم فوق القلب ويغطي جزئه السفلي. ويختلف عن التغيرات التي تحدث في المريء في الرتوج، وعن توسعاته المحدودة في التضيقات التي تشغل جزءًا معينًا فقط فوق تضيق المريء. وتختلف التغيرات المرضية في المريء والقلب اختلافًا كبيرًا تبعًا لشدة المرض ومدته. تحدث التغيرات الكبيرة والمجهرية بشكل رئيسي في المنطقة المجاورة للقلب من المريء، وتظهر على شكلين.

يتميز النوع الأول بقطر صغير للغاية للمريء في قسمه السفلي، يشبه مريء الطفل. يكون الغشاء العضلي في هذه المنطقة ضامرًا، ويُكتشف بالفحص المجهري ترققًا حادًا في حزم العضلات. توجد بين حزم العضلات طبقات من النسيج الضام الليفي الخشن. تتوسع الأجزاء العلوية من المريء بشكل كبير، حيث يصل عرضها إلى 16-18 سم، ولها شكل كيسي. يقترن توسع المريء أحيانًا باستطالته، مما يجعله يكتسب شكل حرف S. يمكن أن يحتوي هذا المريء على أكثر من 2 لتر من السوائل (يحتوي المريء الطبيعي على 50-150 مل من السوائل). عادةً ما تكون جدران المريء المتوسعة سميكة (حتى 5-8 مم)، ويرجع ذلك أساسًا إلى طبقة العضلات الدائرية. في حالات نادرة، تضمر جدران المريء وتصبح مترهلة وقابلة للتمدد بسهولة. يؤدي ركود وتحلل كتل الطعام إلى تطور التهاب مريء مزمن غير محدد، تتراوح درجته بين التهاب الزكام والتهاب التقرحي الفلغموني، مع أعراض ثانوية لالتهاب محيط المريء. تظهر هذه الظواهر الالتهابية بشكل أوضح في الأجزاء السفلية من المريء المتوسع.

تتميز تغيرات النوع الثاني في الجزء المجاور للقلب من المريء بتغيرات ضمورية أقل وضوحًا، وعلى الرغم من أن المريء في هذا الجزء يكون أضيق مقارنةً بتجويف المريء الطبيعي، إلا أنه ليس رقيقًا كما هو الحال في تغيرات النوع الأول. في هذا النوع من المريء الضخم، تُلاحظ نفس التغيرات النسيجية في الجزء المتوسع من المريء، ولكنها أيضًا أقل وضوحًا من النوع الأول. لا تتوسع الأجزاء العلوية من المريء بنفس الدرجة كما هو الحال في النوع الأول، ويكون المريء مغزليًا أو أسطوانيًا، ومع ذلك، نظرًا لقلة الاحتقان، لا تصل التغيرات الالتهابية إلى نفس الدرجة كما هو الحال في المريء العملاق على شكل حرف S. إن الملاحظات طويلة الأمد الموجودة (أكثر من 20 عامًا) للمرضى الذين يعانون من توسع المريء من النوع الثاني تدحض رأي بعض المؤلفين بأن هذا النوع هو المرحلة الأولية التي تؤدي إلى تكوين المريء الضخم من النوع الأول.

في كلا نوعي التغيرات التشريحية الكبيرة في جدار المريء، تُلاحظ تغيرات مورفولوجية معينة في الضفيرة العصبية داخل الجدار للمريء، تتميز بظواهر رجعية ضمورية في الخلايا العقدية والحزم العصبية. تُلاحظ جميع أنواع الضموريات في الخلايا العقدية - انحلال أو تجعد البروتوبلازم، وتكتل النوى. تُلاحظ تغيرات مورفولوجية ملحوظة في ألياف الأعصاب اللبية السميكة ومتوسطة العيار لكل من المسار الوارد والألياف الصادرة للقوس قبل العقدي. لا تحدث هذه التغيرات في الضفيرة داخل الجدار في الجزء الضيق من المريء فحسب، بل تمتد على طوله بالكامل.

[ 14 ]

الأعراض والصورة السريرية لتشنج القلب

تستمر الفترة الأولية من المرض دون أن يُلاحظها أحد، ربما منذ الطفولة أو المراهقة، ولكن خلال فترة تكوّن تشنج القلب وتضخم المريء، تتجلى الصورة السريرية بأعراض شديدة الوضوح، أبرزها عسر البلع - صعوبة في تمرير لقمة الطعام عبر المريء. قد يتطور المرض بشكل حاد أو يتجلى بأعراض متزايدة تدريجيًا. وكما لاحظ إيه. إم. رودرمان (1950)، في الحالة الأولى، أثناء تناول وجبة طعام (غالبًا بعد صدمة عصبية ونفسية)، يحدث فجأة شعور باحتقان في المريء بسبب لقمة طعام كثيفة، وأحيانًا سائلة، مصحوبًا بألم شديد. بعد بضع دقائق، ينزلق الطعام إلى المعدة ويزول هذا الشعور المزعج. لاحقًا، تتجدد هذه النوبات وتطول، ويطول وقت احتباس الطعام. مع التطور التدريجي للمرض، تظهر في البداية صعوبات طفيفة، بالكاد تُلاحظ، في تمرير الأطعمة الكثيفة، بينما يمر الطعام السائل وشبه السائل بحرية. بعد مرور بعض الوقت (أشهر وسنوات)، تزداد أعراض عسر البلع، ويواجه المريض صعوبة في تمرير الطعام شبه السائل، وحتى السائل. تتجمد كتل الطعام المبتلعة في المريء، وتبدأ عمليات التخمير والتعفن فيها، مع إطلاق غازات تحلل المواد العضوية المقابلة. يسبب انسداد الطعام نفسه والغازات المنبعثة شعورًا بانتفاخ المريء وألمًا فيه. ولدفع محتويات المريء إلى المعدة، يلجأ المرضى إلى أساليب مختلفة تزيد الضغط داخل الصدر والمريء: فيقومون بسلسلة من حركات البلع المتكررة، ويبتلعون الهواء، ويضغطون على الصدر والرقبة، ويمشون ويقفزون أثناء الأكل. يتميز الطعام المُتجرع برائحة كريهة متعفنة وقوام ثابت، فيتجنب المرضى تناول الطعام في المجتمع، وحتى مع عائلاتهم؛ فيصبحون منعزلين، مكتئبين، وسريعي الانفعال، وتتعطل حياتهم العائلية والعملية، مما يؤثر سلبًا على جودة حياتهم.

لذا، فإن أكثر متلازمات تشنج القلب وتضخم المريء وضوحًا هي الثلاثية - عسر البلع، وهو شعور بضغط أو ألم في الصدر وارتجاع. تشنج القلب مرض طويل الأمد يستمر لسنوات. تتدهور الحالة العامة للمرضى تدريجيًا، مع فقدان تدريجي للوزن، وضعف عام، وضعف في القدرة على العمل. في سياق المرض، تُميز مراحل التعويض، وزوال التعويض، والمضاعفات.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

المضاعفات

تُلاحظ المضاعفات في المراحل المتقدمة من المرض. وتنقسم إلى محلية وإقليمية ومعممة. تُعتبر المضاعفات المحلية، في جوهرها، جزءًا من المظاهر السريرية للمرحلة المتقدمة من تضخم المريء، وتتجلى من التهاب زكام الغشاء المخاطي إلى تغيراته التقرحية النخرية. يمكن أن تنزف القرح وتثقب وتتحول إلى سرطان. تحدث المضاعفات الإقليمية في تشنج القلب وتضخم المريء بسبب ضغط المريء الضخم على أعضاء المنصف - القصبة الهوائية والعصب الراجع والوريد الأجوف العلوي. تُلاحظ اضطرابات قلبية وعائية انعكاسية. يمكن أن يتطور الالتهاب الرئوي والخراجات وانخماص الرئة بسبب شفط كتل الطعام. تنشأ المضاعفات العامة بسبب الإرهاق والحالة العامة الشديدة للمرضى.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

التشخيص

لا يُسبب تشخيص تشنج القلب في الحالات النموذجية أي صعوبات، ويعتمد على التاريخ المرضي، وشكاوى المريض، والأعراض السريرية، وعلامات المرض المُحصاة بالأجهزة. إن التاريخ المرضي والصورة السريرية المميزة، والتي تتجلى بوضوح، لا سيما في المرحلة المُتقدمة من المرض، تُشكلان أساسًا للاشتباه في الإصابة بتشنج القلب. ويُحدد التشخيص النهائي باستخدام أساليب بحث موضوعية، أهمها تنظير المريء والتصوير الشعاعي؛ بينما يُعدّ الفحص السطحي أقل أهمية.

تعتمد صورة تنظير المريء على مرحلة المرض وطبيعة التغيرات فيه. في حالة تضخم المريء، يتحرك أنبوب المنظار المُدخل فيه بحرية دون أي عوائق، ويظهر تجويف كبير متّسع يستحيل فيه فحص جميع جدران المريء في آنٍ واحد، مما يستلزم تحريك طرف الأنبوب في اتجاهات مختلفة وفحص السطح الداخلي للمريء في أجزاء. على عكس الصورة الطبيعية، يكون الغشاء المخاطي للجزء المتوسع من المريء متجمعًا في طيات عرضية، ملتهبًا، ومتوذمًا، ونسائيًا. قد يكون به تآكلات وقرح ومناطق من الطلاوة البيضاء (بقع مسطحة وناعمة بلون رمادي مائل للبياض تشبه اللويحة ولا تزول عند كشطها؛ وتُعتبر الطلاوة البيضاء، وخاصةً الثؤلولية منها، حالةً سرطانيةً سابقةً). تكون التغيرات الالتهابية أكثر وضوحًا في الجزء السفلي من المريء. يكون القلب مغلقًا ويبدو كوريدة أو شقٍّ مغلق بإحكام، ويقع في الأمام أو السهم، مع حواف منتفخة تشبه شفتين مغلقتين. يمكن لتنظير المريء استبعاد السرطان، وقرحة المريء الهضمية، ورتجها، بالإضافة إلى التضيق العضوي الناتج عن حرق كيميائي أو قرحة هضمية ندبية في المريء.

قد تُحاكي آلام الصدر المُلاحظة مع تشنج القلب وتضخم المريء أحيانًا أمراض القلب. ويمكن التفريق بين هذه الأخيرة بفحص قلبي مُعمّق للمريض.

يوفر فحص الأشعة السينية لتشنج القلب وتضخم المريء بيانات قيّمة للغاية فيما يتعلق بالتشخيص المباشر والتفريقي. تعتمد الصورة المرئية للمريء أثناء التصوير الشعاعي باستخدام التباين على مرحلة المرض ومرحلة الحالة الوظيفية للمريء أثناء التصوير الشعاعي. وكما يشير أ. رودرمان (1950)، في المرحلة الأولية، التي نادرًا ما تُكتشف، يُكتشف تشنج متقطع في القلب أو الجزء البعيد من المريء دون احتباس مستمر لعامل التباين.

يتسرب محلول التباين المُبلع ببطء إلى محتويات المريء، مُحددًا الانتقال التدريجي للمريء المتوسع إلى قمع ضيق متماثل ذو خطوط ناعمة، ينتهي بمنطقة العضلة العاصرة القلبية أو الحجابية. يختفي الانتفاخ الطبيعي للغشاء المخاطي للمريء تمامًا. غالبًا ما يُمكن اكتشاف طيات خشنة ومتوسعة بشكل غير متساوٍ في الغشاء المخاطي، مما يُشير إلى التهاب المريء المصاحب لتشنج القلب.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

التشخيص التفريقي لتشنج القلب

يجب التمييز بين كل حالة تشنج قلبي، وخاصةً في المراحل الأولى من تطورها، ورم خبيث بطيء النمو نسبيًا في الجزء القلبي من المريء، مصحوبًا بتضييق في الجزء المجاور للقلب وتوسع ثانوي للمريء فوق التضييق. وجود خطوط خشنة غير متساوية وغياب انقباضات تمعجية من شأنهما إثارة الشك في وجود آفة سرطانية. للتشخيص التفريقي، يتم فحص جميع أجزاء المريء وجدرانه على طوله. ويتحقق ذلك من خلال ما يسمى بالفحص متعدد الإسقاطات للمريض. يظهر الجزء السفلي من المريء، وخاصةً جزؤه البطني، بوضوح في الوضع المائل الثاني عند ذروة الشهيق. في الحالات الصعبة، يوصي أ. رودرمان بفحص المريء والمعدة بمسحوق فوار. أثناء نفخ المريء اصطناعيًا، يُلاحظ بوضوح على شاشة الأشعة السينية انفتاح المريء ونفاذ محتوياته إلى المعدة، مع ظهور هواء في القسم القلبي منها. عادةً، في حالة تشنج القلب، لا يوجد هواء في القسم القلبي من المعدة.

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

علاج تشنج القلب

لا يوجد علاج مُسبب للمرض أو مُسبب لتشنج القلب. تقتصر العديد من الإجراءات العلاجية على العلاج العرضي، بهدف تحسين سُمك القلب واستعادة التغذية الطبيعية للمريض. مع ذلك، لا تُجدي هذه الطرق نفعًا إلا في بداية المرض، إلى حين ظهور تغيرات عضوية في المريء والقلب، وعندما يكون عسر البلع عابرًا وغير حاد.

ينقسم العلاج غير الجراحي إلى علاج عام وعلاج موضعي. يشمل العلاج العام إعادة النظام الغذائي العام إلى وضعه الطبيعي (تغذية غنية بالطاقة، أطعمة طرية وشبه سائلة، وتجنب الأطعمة الحارة والحامضة). تشمل المستحضرات الطبية المستخدمة مضادات التشنج (بابافيرين، أميل نتريت)، البروميدات، المهدئات، المهدئات الخفيفة (فينازيبام)، فيتامينات ب، وحاصرات العقد العصبية. تستخدم بعض العيادات أساليب الإيحاء والتنويم المغناطيسي التي طُوّرت في منتصف القرن العشرين.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]

طريقة توسيع المريء ميكانيكيا

تُصنّف الدكتورة ت. أ. سوفوروفا هذه الطرق ضمن "طرق العلاج الجراحي غير الدموية". لتوسيع المريء ميكانيكيًا في حالات تشنج القلب، والتضيق الندبيّ بعد الأمراض المُعدية، والحروق الكيميائية للمريء، استُخدمت منذ القدم أنواع مختلفة من الموسّعات (أدوات لتوسيع وفحص وعلاج بعض الأعضاء الأنبوبية؛ يُوضّح وصف تقنية موسع المريء بمزيد من التفصيل في وصف الحروق الكيميائية للمريء) والموسّعات بطرق مختلفة لإدخالها إلى المريء. وقد ثبت عدم فعالية الموسعات كطريقة لتوسيع القلب غير الدموية. الموسّعات المستخدمة لهذا الغرض هي الموسّعات الهيدروستاتيكية، والهوائية، والميكانيكية، والتي وجدت تطبيقات في الخارج. في الولايات المتحدة الأمريكية وإنجلترا، يُستخدم موسع بلامر الهيدروستاتيكي على نطاق واسع. مبدأ عمل هذه الأجهزة هو أن الجزء المتوسع (آلية توسيع البالون أو الزنبرك) يتم إدخاله في الجزء الضيق من المريء في حالة انهيار أو إغلاق وهناك يتم توسيعه عن طريق إدخال الهواء أو السائل في البالون إلى أبعاد معينة، يتم تنظيمها بواسطة مقياس ضغط أو بواسطة محرك ميكانيكي يدوي.

يجب وضع البالون بدقة في الطرف القلبي للمريء، والذي يتم فحصه بالتنظير الفلوري. يمكن أيضًا إدخال الموسع الهيدروستاتيكي تحت التحكم البصري باستخدام تنظير المريء، ويقوم بعض الأطباء، لمزيد من الأمان، بإدخاله على طول خيط توجيه يتم ابتلاعه قبل 24 ساعة من العملية. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه أثناء توسيع القلب، يحدث ألم شديد جدًا، والذي يمكن تخفيفه عن طريق حقنة مخدر أولية. يحدث التأثير العلاجي الإيجابي فقط لدى بعض المرضى، ويتجلى فورًا بعد العملية. ومع ذلك، في معظم الحالات، يلزم 3-5 إجراءات أو أكثر لتحقيق تأثير أطول أمدًا. وفقًا لبعض المؤلفين الأجانب، تصل النتائج المرضية من التوسيع الهيدروستاتيكي للمريء إلى 70٪، ولكن المضاعفات في شكل تمزق المريء والقيء الدموي والالتهاب الرئوي التنفسي تتجاوز 4٪ من جميع الإجراءات التي يتم إجراؤها.

من بين موسعات المعادن ذات المحرك الميكانيكي، كان موسّع ستارك الأكثر استخدامًا، وخاصةً في ألمانيا في منتصف القرن العشرين، والذي يستخدمه أيضًا المتخصصون الروس. يتكون الجزء المتوسع من الموسّع من أربعة فروع متباعدة؛ والموسّع مزود بمجموعة من ملحقات التوجيه القابلة للإزالة بأشكال وأطوال مختلفة، والتي يمكن من خلالها العثور على تجويف القناة القلبية الضيقة. يتم إدخال جهاز ستارك في القلب وهو مغلق، ثم يُفتح ويُغلق بسرعة 2-3 مرات متتالية، مما يؤدي إلى توسع قسري للقلب. في لحظة التمدد، يحدث ألم شديد، يختفي فورًا عند إغلاق الجهاز. ووفقًا للبيانات المنشورة، فإن مؤلف الجهاز (هـ. ستارك) نفسه لديه أكبر عدد من الملاحظات حول استخدام هذه الطريقة: من عام 1924 إلى عام 1948، عالج 1118 مريضًا، تلقى 1117 منهم نتيجة جيدة، وفي حالة واحدة فقط كانت هناك نتيجة مميتة.

تُنصح طرق توسيع المريء في المرحلة الأولية من تشنج القلب، عندما لا تظهر بعد تغيرات ندبية جسيمة، أو التهاب مريء حاد، أو تقرح في الغشاء المخاطي. لا يُحقق توسيع واحد تأثيرًا علاجيًا مستقرًا، لذا يُكرر الإجراء عدة مرات، وتزيد عمليات التلاعب المتكررة من احتمالية حدوث مضاعفات، بما في ذلك الاختناق وإصابة الغشاء المخاطي، وتمزق جدار المريء. في حالة المريء الممدود والمنحنى، لا يُنصح باستخدام الموسعات نظرًا لصعوبة إدخالها في الجزء الضيق من القلب، وخطر تمزق المريء. وفقًا للباحثين المحليين والأجانب، عند علاج مرضى تشنج القلب باستخدام طريقة توسيع القلب في المرحلة الأولية، يحدث الشفاء في 70-80% من الحالات. ويحتاج المرضى المتبقون إلى علاج جراحي.

المضاعفات أثناء توسيع القلب واستخدام مسابر البالون شائعة. ووفقًا للعديد من الباحثين، يتراوح معدل التمزقات عند استخدام موسعات القلب الهوائية بين 1.5% و5.5%. وتُلاحظ أحيانًا آلية مشابهة لتمزق المريء عند مستوى الحجاب الحاجز أثناء الملء السريع لمسبار البالون المستخدم في خفض حرارة المعدة بشكل مغلق، أو مسبار سينغستاكن-بليكر لوقف نزيف المعدة أو المريء. بالإضافة إلى ذلك، وكما أشار بي دي كوماروف وآخرون (1981)، يمكن أن يحدث تمزق المريء عندما يحاول المريض إزالة المسبار بنفسه باستخدام بالون منفوخ.

[ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]

العلاج الجراحي لتشنج القلب

تتيح أساليب التخدير وجراحة الصدر الحديثة توسيع نطاق دواعي العلاج الجراحي لتشنج القلب وتضخم المريء بشكل ملحوظ، دون انتظار حدوث تغيرات لا رجعة فيها. دواعي التدخل الجراحي هي التغيرات الوظيفية المستمرة في المريء، والتي تستمر بعد تكرار العلاج غير الجراحي، وخاصةً توسيع المريء بالطرق المذكورة. ووفقًا للعديد من الجراحين، إذا لم تتحسن حالة المريض بشكل مطرد حتى بعد توسيعين في بداية المرض، فيجب عرض العلاج الجراحي عليه.

طُرحت أساليب جراحية ترميمية متنوعة على كلٍّ من المريء والحجاب الحاجز نفسه، وكذلك على الأعصاب المُعصبة له، إلا أن العديد منها، كما أثبتت الممارسة، لم يُجدِ نفعًا. تشمل هذه التدخلات الجراحية عمليات على الحجاب الحاجز (بضع الحجاب الحاجز والحوض)، وعلى الجزء المُوسّع من المريء (ثني المريء واستئصال جدار المريء)، وعلى جذوع الأعصاب (فكّ العصب المبهم، وبضع العصب المبهم، واستئصال العصب المُتّصل). اقتُرحت معظم أساليب العلاج الجراحي لتشنج القلب وتضخم المريء في بداية القرن العشرين والربع الأول منه. واستمرّ تطوير الأساليب الجراحية لعلاج هذا المرض في منتصف القرن العشرين. وترد أساليب هذه العمليات الجراحية في كتيبات جراحة الصدر والبطن.

تنقسم إصابات المريء إلى إصابات ميكانيكية مع انتهاك السلامة التشريحية لجدارها وحروق كيميائية، والتي لا تسبب أضرارًا أقل خطورة، وفي بعض الحالات أكثر، ليس فقط للمريء، ولكن أيضًا للمعدة مع أعراض التسمم العام.

[ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]