تشخيص متلازمة ثر اللبن وسيلان الطمث المستمرة

إذا كان تشخيص الأشكال النموذجية لمتلازمة انقطاع الطمث المستمر وتدفق الحليب يبدو بسيطًا للغاية اليوم، فإن التشخيص التفريقي للأشكال "الممحاة" و"غير المكتملة" من الأشكال العرضية لمتلازمة انقطاع الطمث المستمر وتدفق الحليب، وكذلك من المتلازمات السريرية المختلفة غير المحددة وغير المدروسة جيدًا، والتي يتطور فيها تدفق الحليب على خلفية مستويات البرولاكتين الطبيعية في المصل وتصحيحه لا يغير مسار المرض الأساسي ولا يخفف من حالة المريض، معقد للغاية.

يتكون الفحص المخبري والفحص الجهازي المطلوب لتأكيد وجود متلازمة انقطاع الطمث المستمر من 4 مراحل:

1. تأكيد وجود فرط برولاكتين الدم عن طريق تحديد مستوى البرولاكتين في المصل؛
2. استبعاد الأشكال العرضية لمتلازمة انقطاع الطمث المستمر (تحديد الحالة الوظيفية للغدة الدرقية، واستبعاد متلازمة شتاين ليفينثال، وفشل الكبد والكلى، والآثار العصبية المنعكسة والأدوية، وما إلى ذلك)؛
3. توضيح حالة الغدة النخامية والغدة تحت المهاد (تصوير الجمجمة بالأشعة السينية، أو التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس، مع إضافة تباين إذا لزم الأمر)، وتصوير الأوعية السباتية؛
4. توضيح حالة مختلف الأجهزة والأنظمة على خلفية فرط برولاكتين الدم المزمن (تحديد مستوى الجونادوتروبين، الإستروجينات، كبريتات DHEA، دراسة حالة التمثيل الغذائي للكربوهيدرات والدهون، والجهاز الهيكلي، وما إلى ذلك).

عند تقييم مستويات البرولاكتين في حالة الانحرافات البسيطة عن القاعدة، فمن المستحسن إجراء ثلاث إلى خمس دراسات لتجنب الاستنتاجات الخاطئة، حيث أن التلاعب بعينة الدم غالبًا ما يكون سببًا لفرط برولاكتين الدم المعتدل.

ينبغي أن تشمل فئة خاصة المرضى الذين يعانون من ثر اللبن على خلفية دورة إباضة وحيضية طبيعية، والذين يعانون من أعراض سريرية لمتلازمة ضعف الأعصاب، مصحوبة أحيانًا بأعراض رهاب السرطان، والذين يفحصون باستمرار إفرازات من الغدد الثديية ويحافظون على ثر اللبن تلقائيًا مع هذا الجس الذاتي. في هؤلاء المرضى، وعلى عكس المرضى الذين يعانون من متلازمة ثر اللبن وانقطاع الطمث المستمرة مع ارتفاع مستويات البرولاكتين، يُعد ثر اللبن الشكوى الرئيسية التي تُعرض باستمرار على الطبيب، إلى جانب شكاوى أخرى ذات طبيعة وهن عصبي. يساعد التوقف عن الجس الذاتي لدى العديد من هؤلاء المرضى على التخلص من ثر اللبن.

لا يقتصر تحديد مستوى البرولاكتين في المصل على أهمية تشخيصية فحسب، بل له أيضًا قيمة تشخيصية تفاضلية. يُعد الارتفاع المعتدل أكثر شيوعًا في الحالات "مجهولة السبب"، بينما يرتفع مستوى الهرمون بشكل ملحوظ في حالات الأورام البرولاكتينية. من المتعارف عليه أن مستوى البرولاكتين في الدم الذي يزيد عن 200 ميكروغرام/لتر يُشير بشكل موثوق إلى وجود ورم برولاكتيني، حتى مع وجود السرج التركي سليمًا شعاعيًا. للكشف عن فرط برولاكتين الدم "الكامن" أو "المؤقت"، يُستخدم التحديد الديناميكي للبرولاكتين خلال النهار وفي مراحل مختلفة من الدورة الشهرية. يُعد الارتفاع الليلي "المبالغ فيه" وفرط الحساسية لمستوى البرولاكتين، والذي يتجاوز الحد الأقصى الطبيعي، بالإضافة إلى فرط برولاكتين الدم حول الإباضة، من الحالات الشائعة.

حتى وقت قريب، كان المتخصصون في حيرة من أمرهم بسبب التناقض الملحوظ لدى عدد من المرضى بين مستويات البرولاكتين المرتفعة نسبيًا في المصل والأعراض السريرية شديدة الضعف لـ HG، بالإضافة إلى مقاومة العلاج بمنبهات الدوبامين. وقد أتاحت الدراسات الحديثة التي تهدف إلى دراسة أشكال البرولاكتين المتماثلة إيجاد إجابة لهذا السؤال. وكما اتضح، فإن المجموعة الكلية للبرولاكتين المناعي تشمل أشكالًا ذات أوزان جزيئية مختلفة. في المرضى الذين يعانون من أعراض HG الكلاسيكية، يتم الكشف عن البرولاكتين بوزن جزيئي يبلغ 23 كيلو دالتون في مصل الدم عن طريق الترشيح الهلامي، بينما لدى النساء اللواتي لا يعانين من مجموعة الأعراض النموذجية لثر اللبن وانقطاع الطمث المستمر، فإن الشكل السائد (80-90٪ من المجموعة الكلية) هو البرولاكتين بوزن جزيئي يزيد عن 100 كيلو دالتون (البرولاكتين الكبير-البرولاكتين الكبير)، والذي يتميز بنشاط بيولوجي منخفض (ظاهرة زيادة برولاكتين الدم الكبيرة). ويُفترض أن أصل البرولاكتين عالي الوزن الجزيئي غير متجانس. قد يكون هذا الشكل من الهرمون ناتجًا عن تجمع البرولاكتين الأحادي أو ارتباطه ببروتينات أخرى، مثل الغلوبولين المناعي. من الممكن أن يمثل البرولاكتين الكبير مباشرةً غلوبولينًا مناعيًا محددًا يُظهر القدرة على محاكاة وجود البرولاكتين في أنظمة التحليل الكيميائي المناعي. يُمثل فرط برولاكتين الدم ما يصل إلى 20% من جميع حالات فرط برولاكتين الدم.

اقتُرح عدد من الاختبارات لدراسة إفراز البرولاكتين في ظل ظروف التحفيز (باستخدام هرمون مُطلق للثيروتروبين، وكلوربرومازين، وأنسولين، وسولبيريد، وسيروكال، وسيميتيدين، ودومبيريدون). في حالات أورام البرولاكتين الدقيقة والكبيرة، يُعدّ انخفاض الاستجابة للتأثيرات المُحفّزة أمرًا شائعًا، ويرتبط ارتباطًا مباشرًا لدى معظم المرضى بحجم الورم الغدي. ومع ذلك، فإن احتمالية الحصول على نتيجة إيجابية أو سلبية خاطئة حول شكل المرض بناءً على نتائج اختبارات التحفيز لدى كل مريض تصل إلى 20%.

إن مستوى الهرمونات الأخرى في متلازمة انقطاع الطمث المستمر هو أمر نموذجي تمامًا: مستويات LH وFSH ثابتة أو منخفضة مع استجابة جيدة للوليبيرين، وانخفاض مستويات هرمون الاستروجين والبروجسترون، وزيادة مستويات كبريتات ديهيدرو إيبي أندروستيرون (DHEA).

لم تُحدَّد أي تغيرات كيميائية حيوية خاصة بمتلازمة انقطاع الطمث المستمر، على الرغم من البيانات التجريبية العديدة حول تأثير البرولاكتين على أنواع مختلفة من الأيض. غالبًا ما تقتصر الأعراض على ضعف أيض الدهون، وارتفاع مستويات الأحماض الدهنية غير المشبعة (NEFA) والدهون الثلاثية.

عادةً ما تكون مستويات الإلكتروليت في المصل طبيعية. قد يُظهر تخطيط كهربية القلب علامات ضمور عضلة القلب: موجة T سالبة أو ثنائية الطور في مسارات الصدر. تكشف اختبارات فرط التنفس، والوضعية الانتصابية، واختبارات حمل البوتاسيوم أو السبج عن الطبيعة غير التاجية لهذه الاضطرابات. يؤدي فرط برولاكتين الدم المزمن غير المُصحَّح إلى الإصابة بهشاشة العظام. يعود الدور الرئيسي في التسبب بهشاشة العظام في متلازمة انقطاع الطمث المستمر إلى تباطؤ تكوين العظام، والذي يُؤكده انخفاض مستوى الأوستيوكالسين في الدم.

يعاني مرضى هذه المتلازمة من ارتفاع مستويات الأنسولين في مصلهم. ونظرًا لمستويات الجلوكوز الطبيعية لديهم، يُعتقد أنهم يعانون من مقاومة الأنسولين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]