تشخيص مرض الجزر المعدي المريئي لدى الأطفال

بناءً على الجمع بين الصورة السريرية والعلامات التنظيرية، يتم التمييز بين الأشكال التالية لمرض الارتجاع المعدي المريئي عند الأطفال.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الشكل النموذجي لمرض الارتجاع المعدي المريئي عند الأطفال

يمكن تشخيص الحالة إذا كان المريض يعاني من مشاكل في المريء مصحوبة بالتهاب مريء مؤكد بالتنظير الداخلي والفحص النسيجي. في هذه الحالة، من المحتمل وجود فتق انزلاقي في فتحة المريء أو الحجاب الحاجز وأعراض خارج المريء، ولكن ليس بالضرورة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

شكل سلبي بالمنظار

في طب الأطفال، نادرًا ما يُصادف هذا المرض. يُشخَّص من خلال علامتين رئيسيتين: آلام المريء وأعراض خارج المريء. لا يُظهر الفحص بالمنظار صورة التهاب المريء، ولكن قياس درجة الحموضة اليومي يُمكن أن يُحدد وجود ارتجاع معدي مريئي مرضي.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

شكل بدون أعراض

يصاحب غياب أعراض مريئية محددة علامات التهاب المريء التنظيرية. غالبًا ما تُكتشف هذه العلامات بالصدفة أثناء تنظير المريء والمعدة والاثني عشر الليفي لمتلازمة آلام البطن. يؤكد قياس درجة الحموضة اليومي وجود ارتجاع معدي مريئي مرضي.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

الشكل التحولي لمرض الارتجاع المعدي المريئي عند الأطفال

في هذا الشكل، يكشف الفحص النسيجي عن تَنَسُّجٍ معديٍّ حُيَويّ. من الممكن ظهور أعراض سريرية لالتهاب المريء، وفتق انزلاقي في فتحة المريء أو الحجاب الحاجز، وعلامات خارج المريء للمرض، ولكنها ليست إلزامية. يجب تمييز الشكل التَنَسُّجيّ عن مريء باريت، الذي يُعتبر من مضاعفات داء الارتجاع المعدي المريئي. العلامة الرئيسية هي اكتشاف مناطق تَنَسُّجٍ معويٍّ حُيَويّ مع احتمال وجود خلل تنسج على خلفية التهاب الغشاء المخاطي.

الأشعة السينية

بعد تصوير الصدر وتجويف البطن، يُفحص المريء والمعدة في وضع الوقوف باستخدام الباريوم في إسقاطات مباشرة وجانبية، في وضعية ترندلنبورغ مع ضغط طفيف على تجويف البطن. يُقيّم نفاذية المريء وقطره، وراحة الغشاء المخاطي، وطبيعة التمعج. يتميز مرض الارتجاع المعدي المريئي بتدفق معاكس للتباين من المعدة إلى المريء.

التنظير الداخلي

يتيح التنظير الداخلي تقييم حالة الغشاء المخاطي للمريء، بالإضافة إلى درجة الاضطرابات الحركية في العضلة العاصرة المريئية السفلية. ولإجراء تقييم موضوعي، يُنصح باستخدام معايير التنظير الداخلي التي وضعها ج. تيتجات (١٩٩٠) بعد التعديل.

المعايير التنظيرية لمرض الارتجاع المعدي المريئي عند الأطفال (وفقًا لـ G. Titgat كما تم تعديلها بواسطة VF Privorotsky)

• التغيرات المورفولوجية:
  • الدرجة الأولى - احمرار بؤري معتدل و/أو تفتت الغشاء المخاطي للمريء البطني؛
  • الدرجة الثانية - احتقان كامل للمريء البطني مع لويحات ليفية بؤرية، وتآكلات سطحية مفردة، ذات شكل خطي في الغالب، في أعلى طيات الغشاء المخاطي؛
  • المرحلة الثالثة - انتشار الالتهاب إلى المريء الصدري. تآكلات متعددة (متداخلة)، غير دائرية. يُحتمل زيادة حساسية الغشاء المخاطي للتلامس.
  • الدرجة الرابعة - قرحة مريئية. متلازمة باريت. تضيق المريء.
• اضطرابات حركية:
  • اضطرابات حركية معتدلة في منطقة العضلة العاصرة للمريء السفلية (ارتفاع خط Z حتى 1 سم)، هبوط جزئي قصير المدى (على طول أحد الجدران) إلى ارتفاع 1-2 سم، انخفاض في نبرة العضلة العاصرة للمريء السفلية؛
  • علامات تنظيرية واضحة لقصور القلب، هبوط كلي أو جزئي إلى ارتفاع يزيد عن 3 سم مع احتمال التثبيت الجزئي في المريء؛
  • هبوط واضح تلقائي أو مستفز فوق عظمتي الحجاب الحاجز مع احتمال التثبيت الجزئي.

[ 27 ]، [ 28 ]

الفحص النسيجي

تتميز الصورة النسيجية لالتهاب المريء الارتجاعي بفرط تنسج الخلايا الظهارية على شكل سماكة في طبقة الخلايا القاعدية واستطالة الحليمات. كما يُكتشف تسلل الخلايا الليمفاوية والبلازما واحتقان الأوعية الدموية في الطبقة تحت المخاطية. وتُكتشف التغيرات الضمورية بشكل أقل، بينما تُكتشف التغيرات التحولية وخلل التنسج الظهاري بشكل أقل بكثير.

قياس درجة حموضة المريء الزجاجي (التأين اليومي لدرجة الحموضة)

تُعد هذه الطريقة "المعيار الذهبي" لتحديد الارتجاع المعدي المريئي المرضي، حيث لا تسمح فقط باكتشاف الارتجاع، بل أيضًا بتوضيح درجة شدته، ومعرفة تأثير العوامل المحفزة المختلفة على حدوثه، واختيار العلاج المناسب. يُعتبر الارتجاع المعدي المريئي لدى البالغين والأطفال فوق سن 12 عامًا مرضيًا إذا كانت الفترة التي يصل فيها الرقم الهيدروجيني إلى 4.0 أو أقل تمثل 4.2% من إجمالي وقت التسجيل، وكان إجمالي عدد حالات الارتجاع يتجاوز 50 حالة. ومن السمات المميزة زيادة مؤشر دي.ميستر، عادة لا يتجاوز 14.5.

قياس معاوقة المريء

تعتمد هذه الطريقة على تغير مقاومة المريء نتيجة الارتجاع المعدي المريئي، واستعادة مستواه الأولي مع إفراغ المريء. تُستخدم هذه الطريقة لتشخيص الارتجاع المعدي المريئي، ودراسة إفراغ المريء، وتحديد متوسط حجم الارتجاع، وتشخيص الفتق المنزلق في فتحة الحجاب الحاجز، وخلل حركة المريء، وقصور القلب. كما تُقيّم الدراسة حموضة العصارة المعدية في المرحلة القاعدية للإفراز.

قياس ضغط المريء

يُعد قياس ضغط المريء من أدق الطرق لدراسة وظيفة العضلة العاصرة المريئية السفلية. لا تُتيح هذه التقنية التشخيص المباشر للارتجاع، ولكن يُمكن استخدامها لدراسة حدود العضلة العاصرة المريئية السفلية، وتقييم تماسكها وقدرتها على الاسترخاء عند البلع. يتميز مرض الارتجاع المعدي المريئي بانخفاض في قوة هذه العضلة العاصرة.

فحص الموجات فوق الصوتية

لا يُعتبر التصوير بالموجات فوق الصوتية وسيلة تشخيصية دقيقة لمرض الارتجاع المعدي المريئي، ولكن من الممكن الاشتباه بالإصابة به. قد يُشير قطر الثلث السفلي من المريء الذي يزيد عن 11 مم (أثناء البلع - 13 مم) إلى قصور حاد في عضلة القلب، واحتمالية تكوّن فتق انزلاقي في فتحة المريء في الحجاب الحاجز (يتراوح القطر الطبيعي للمريء لدى الأطفال بين 7 و10 مم).

التصوير الومضاني بالنظائر المشعة

يسمح التصوير الومضاني بالنظائر المشعة باستخدام Tc بتقييم تصفية المريء وإفراغ المعدة؛ وتتراوح حساسية الطريقة من 10 إلى 80%.

التشخيص التفريقي لمرض الارتجاع المعدي المريئي عند الأطفال

عند الأطفال الصغار، تتطلب الصورة السريرية لمرض الارتجاع المعدي المريئي المصحوب بتجشؤ وقيء مستمرين، لا يتحسنان بالعلاج الغذائي التقليدي، استبعاد تشوهات الجهاز الهضمي (تعذر الارتخاء المريئي، تضيق المريء الخلقي، قصر المريء الخلقي، فتق فتحة المريء في الحجاب الحاجز، تضيق البواب)، والاعتلالات العضلية، والأمراض التحسسية والمعدية والالتهابية في الجهاز الهضمي. عند الأطفال الأكبر سنًا، يجب التمييز بين مرض الارتجاع المعدي المريئي وتعذر الارتخاء المريئي، فتق فتحة المريء في الحجاب الحاجز. تُعد بيانات طرق الفحص بالمنظار والتصوير الإشعاعي ذات قيمة خاصة؛ فاكتشاف علامات التهاب المريء أثناء تنظير المريء لا يستبعد وجود سبب آخر للحالة. ومن بين التهاب المريء، تُميز عدة أشكال.

• التهاب المريء الكيميائي هو نتيجة ابتلاع سوائل تحتوي على أحماض أو قلويات، مما يسبب حرقًا كيميائيًا في المريء. غالبًا ما يحدث هذا المرض نتيجة الاستخدام غير المقصود للمواد الكيميائية المنزلية من قبل الأطفال الصغار. يتطور المرض بشكل حاد، مصحوبًا بألم شديد وسيلان اللعاب. خلال الفحص بالمنظار في الساعات الأولى، يمكن ملاحظة وذمة واضحة، وعادةً ما تكون علامات نخر الغشاء المخاطي أكثر وضوحًا في الثلث العلوي والأوسط من المريء. يعتمد مسار المرض على عمق الحرق.
• التهاب المريء التحسسي (اليوزيني) هو نتيجة استجابة مناعية محددة لمسببات الحساسية الغذائية (بروتين حليب البقر، بيض الدجاج، إلخ). قد تكون الصورة السريرية للمرض مشابهة لمرض الارتجاع المعدي المريئي؛ يكشف الفحص بالمنظار عن علامات التهاب المريء (عادةً من الدرجة الأولى). بخلاف مرض الارتجاع المعدي المريئي، لا يكشف قياس درجة الحموضة اليومي عن علامات الارتجاع المعدي المريئي المرضي، ويكشف الفحص النسيجي عن تسلل مختلط مع عدد كبير من الخلايا الحمضية (أكثر من 20 في مجال الرؤية).
• التهاب المريء المعدي هو أحد أعراض العدوى التي يسببها فيروس الهربس البسيط، والفيروس المضخم للخلايا، والكريبتوسبوريديا، وفطريات المبيضات. يتميز داء المبيضات المريئي بظهور لويحات بيضاء بؤرية على الغشاء المخاطي للمريء، يصعب إزالتها وتحتوي على فطريات. لا يُظهر التهاب المريء المصاحب لعدوى الهربس أو الفيروس المضخم للخلايا صورة سريرية محددة أو علامات تنظيرية. لا يمكن تشخيصه إلا بالفحص المناعي الكيميائي. إلى جانب التغيرات الالتهابية في المريء، من الممكن حدوث اضطرابات في حركية المريء، لذا يصعب التشخيص التفريقي مع مرض الارتجاع المعدي المريئي. يعاني معظم الأطفال من مزيج من آليات العدوى والارتجاع في التهاب المريء.
• التهاب المريء الرضحي هو نتيجة لصدمة ميكانيكية (أثناء التغذية الأنبوبية المطولة، أو ابتلاع أشياء حادة). تساعد بيانات التاريخ المرضي المُجمّعة بعناية، والأشعة السينية، والفحص بالمنظار، في وضع التشخيص الصحيح.
• عادةً ما يكون التهاب المريء المحدد الذي يحدث مع مرض كرون وبعض الأمراض الجهازية مصحوبًا بعلامات أخرى للمرض تساعد في تفسير التغيرات التنظيرية المكتشفة بشكل صحيح.

قد يكون هناك عدة أسباب تؤدي إلى تطور التهاب المريء لدى مريض واحد، لذا يجب أخذ كل منها بعين الاعتبار، ووصف العلاج مع الأخذ بعين الاعتبار الخصائص الفردية لعلم أسباب المرض.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]