الترشيح الدموي

تعتمد تقنية ترشيح الدم على استخدام غشاء عالي النفاذية في مرشح دموي، متصل بشريان ووريد باستخدام خطوط غسيل كلوي معدلة. يُمكّن تدرج الضغط الشرياني الوريدي من نقل الدم عبر الدورة الدموية خارج الجسم دون استخدام مضخة. يُعدّ الترشيح الفائق البطيء المستمر وإعادة تسريب السوائل الطريقتين الرئيسيتين للحفاظ على توازن السوائل لدى مرضى وحدات العناية المركزة. يعتمد ترشيح الدم الشرياني الوريدي المستمر على الحمل الحراري فقط. تتم تنقية الدم من خلال الترشيح الفائق وتعويض السوائل المفقودة أثناء الترشيح، على عكس تقنية الانتشار المستخدمة في غسيل الكلى "الكلاسيكي". منذ ثمانينيات القرن الماضي، استُخدمت هذه التقنية بانتظام في وحدات العناية المركزة للمرضى الذين لا تسمح حالتهم الحرجة باستخدام أنواع أخرى من العلاج التعويضي بالاستقلاب. تجدر الإشارة إلى أن استخدامها سمح للعيادات غير المجهزة بمعدات وأجهزة غسيل الكلى بإجراء العلاج التعويضي بالاستقلاب لمرضى الفشل الكلوي الحاد. الميزة الأساسية لترشيح الدم الشرياني الوريدي المستمر هي عدم وجود تأثير سلبي على الدورة الدموية والقدرة على التحكم بشكل كافٍ في توازن السوائل. بالإضافة إلى ذلك، من الممكن إجراء علاج مكثف لمرضى قلة البول، بما في ذلك نقل الدم الوريدي والعلاج الدوائي والتغذية الوريدية والمعوية. ومع ذلك، تم تحديد بعض القيود في هذه الطريقة لدى مرضى متلازمة فشل الأعضاء المتعددة. تصل أقصى كفاءة يمكن تحقيقها بمساعدتها إلى 14-18 لترًا من الترشيح الفائق يوميًا. وبالتالي، لا يمكن أن يتجاوز معدل تصفية اليوريا اليومي 18 لترًا. وبالنظر إلى أن معظم مرضى متلازمة فشل الأعضاء المتعددة يعانون من حالة واضحة من فرط الهدم، فإن هذا التصفية لليوريا يؤدي إلى عدم كفاية التحكم في مستواها، وبطبيعة الحال، إلى علاج غير كاف.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

آلية العمل

أثناء تروية الدم عبر مرشح الدم، تُزال مجموعة واسعة من السموم المتداولة بحرية ومستقلباتها (الوزن الجزيئي حتى مستوى ما قبل الألبومين) مع المرشح. يُشبه المرشح في تركيبه البول الأولي المُكوّن في الكلى. تعتمد كمية السموم المُزالة على حجم السائل المُستبدل في الطبقة الوعائية. تتناسب شدة إزالة السموم طرديًا مع معدل الترشيح ومعامل غربلة المستقلب عبر غشاء شبه نافذ مُحدد. يُحدد حجم السائل المُستبدل ومدة الإجراء بناءً على المعايير السريرية والبيولوجية للمريض.

يحافظ مرور المواد الفعالة تناضحيًا بسلاسة عبر الغشاء في تدفق السائل على الضغط الاسموزي الأولي للدم وسرطان الخلايا القاعدية. يُعدّ الجفاف المتساوي الضغط الاسموزي أساسًا للوقاية من فرط الترطيب داخل الخلايا والوذمة الدماغية (متلازمة اضطراب التوازن).

من أهم عيوب هذه الطريقة عدم استقرار معدل تدفق الدم في الدورة الدموية خارج الجسم، نتيجة انخفاض التدرج الشرياني الوريدي أثناء انخفاض ضغط الدم، وهو ما يُلاحظ غالبًا لدى مرضى وحدات العناية المركزة، أو تخثر الدورة الدموية والمرشح. غالبًا ما تُلاحظ هذه المضاعفات مع الترشيح الدموي الشرياني الوريدي المستمر، إذ تؤدي سرعته العالية إلى زيادة كبيرة في مستوى الهيماتوكريت، ولزوجة الدم، وفرط بروتين الدم في حجم الدم داخل المرشح نفسه، والذي يتجلط عند تباطؤ تدفق الدم في الدورة الدموية خارج الجسم. غالبًا ما تُسبب هذه العيوب في هذه الطريقة إيقاف العلاج الضروري للغاية للمريض، مما يُقلل من فعاليته بشكل عام. كل هذا كان سببًا في الحد بشكل كبير من استخدام الترشيح الدموي الشرياني الوريدي في وحدات العناية المركزة، وفي تطوير وسائل وطرق تقنية جديدة للعلاج التعويضي المستمر.

بفضل إدخال الجيل الجديد من قسطرات التجويف المزدوج ووحدات التروية في الممارسة السريرية، انتشر ترشيح الدم الوريدي الوريدي وترشيح الدم الوريدي الوريدي على نطاق واسع، ويُعتبران "المعيار الذهبي" لعلاج غسيل الكلى في وحدات العناية المركزة. في هذه الأنواع من العلاج، تُستخدم وحدة التروية لتوفير تدفق الدم على طول الدورة الدموية خارج الجسم. تزداد فعالية هذه الطريقة بشكل ملحوظ باستخدام الحمل الحراري والترشيح الفائق والانتشار. يسمح تدفق الدم الذي لا يتجاوز 200 مل/دقيقة، مع سرعة مماثلة لتدفق محلول الغسيل الكلوي في اتجاه معاكس لاتجاه تدفق الدم، بالحفاظ على تصفية اليوريا أثناء العملية بقيم عالية (تصل إلى 100 مل/دقيقة).

مقارنةً بالغسيل الكلوي "الكلاسيكي"، يوفر الترشيح الدموي الوريدي المستمر استقرارًا كاملاً في الدورة الدموية، وتحكمًا غير محدود في توازن السوائل، ويوفر دعمًا غذائيًا كافيًا، ويُمكّن من التحكم في تركيز المواد المذابة، وتصحيح أو منع تطور اختلال توازن الإلكتروليتات. أظهرت نتائج تجربة عشوائية مُحكمة نُشرت عام 2000 من قِبل كلاوديو رونكو أن زيادة حجم الترشيح الدموي باستخدام طرق العلاج المستمر يُمكن أن يُحسّن بقاء مرضى الفشل الكلوي الحاد والإنتان. ترتبط الفائدة المُحتملة لزيادة حجم الترشيح الفائق بالتأثير الإيجابي للعلاج التعويضي بالهرمونات المستمر على الوسائط الخلطية للإنتان، والتي تُمتص على غشاء المرشح أو تُزال مباشرةً بالحمل الحراري. أثبتت هذه الدراسة صحة زيادة "جرعة" الترشيح الدموي لدى مرضى الفشل الكلوي الحاد والإنتان.

وبالتالي، فإن هذه التقنية تعمل اليوم كشكل فعال للدعم الاصطناعي لوظيفة الكلى ولها مؤشرات "خارج الكلى" لتنقية الدم في العلاج المكثف المعقد لفشل الأعضاء المتعددة والإنتان.

يتيح استخدام الأغشية الاصطناعية، المتوافقة حيويًا، وذات النفاذية العالية، من خلال الحمل الحراري، زيادة تصفية المواد ذات الوزن الجزيئي المتوسط، وخاصةً السيتوكينات، التي يذوب الكثير منها في الماء. ونتيجةً لذلك، يُمكن تقليل تركيزها في مجرى الدم باستخدام تقنيات تنقية الدم خارج الجسم. ونظرًا لتصنيف العديد من الوسائط المُحفزة والمضادة للالتهابات كمواد ذات وزن جزيئي "متوسط"، تُجرى أبحاثٌ باستمرار لدراسة فعالية طرق الحمل الحراري (الترشيح الدموي والترشيح الدموي) في التخلص منها. وتشير نتائج الدراسات التجريبية والسريرية التي أُجريت في السنوات الأخيرة إلى أن الطرق الحديثة لإزالة السموم خارج الجسم لا تستطيع التخلص إلا من عدد محدود من جزيئات "الوسائط"، مثل السيتوكينات ومكونات المُتممات، وغيرها. وبالطبع، تُعتبر آلية الحمل الحراري لنقل الكتلة أكثر فعاليةً في هذا الصدد من آلية الانتشار، ولكن عادةً عند إجراء عمليات جراحية مستمرة لمرضى الفشل الكلوي الحاد، تُستخدم "جرعة كلوية" من معدل ترشيح الدم تصل إلى 2 لتر/ساعة. هذه الجرعة كافية لتحقيق استجابة تعويضية كافية، وقدرة ضئيلة وغير ذات دلالة سريرية على إزالة الوسائط الالتهابية. من ناحية أخرى، ثبت أن امتصاص الوسائط الالتهابية على غشاء مرشح الدم له أهمية كبيرة، خاصةً في المراحل المبكرة من تنقية الدم خارج الجسم (أول ساعتين إلى ثلاث ساعات من بدء الإجراء). يسمح امتصاص السيتوكينات الدائرية ومكونات المكمل على الغشاء المسامي للمرشح بانخفاض مؤقت في تركيزها في البلازما، وهو أمر ذو أهمية بيولوجية وسريرية كبيرة. للأسف، أغشية مرشح الدم غير مصممة للامتصاص، ومع تشبع المسام، تنخفض فعاليتها في إزالة السيتوكينات بسرعة.

وبالتالي، فإن "الجرعة الكلوية" من ترشيح الدم (حتى ٢ لتر/ساعة) كافية لتعويض وظائف الكلى في علاج الفشل الكلوي الحاد، ولكنها غير كافية لتغيير مستوى الوسائط الالتهابية في متلازمة فشل الأعضاء المتعددة وتسمم الدم. لذلك، لا يُستخدم ترشيح الدم المستمر في تسمم الدم، إلا في حالات اقترانه بخلل كلوي حاد.

ترشيح الدم عالي الحجم

وفقًا لبيانات الأبحاث، تتضح مزايا استخدام ترشيح الدم الوريدي الوريدي عالي الحجم لدى مرضى فشل الأعضاء المتعددة وتسمم الدم. وقد أظهرت الدراسات السريرية فعالية استخدام ترشيح الدم الوريدي الوريدي عالي الحجم في انخفاض معدل الوفيات بين مرضى تسمم الدم وتحسين مؤشرات الدورة الدموية، وذلك على خلفية انخفاض الحاجة إلى مضيقات الأوعية الدموية ومنشطات الأدرينالية. ووفقًا لبيانات الأبحاث، فإن زيادة جرعة ترشيح الدم فوق "الجرعة الكلوية" المعتادة لها تأثير إيجابي على بقاء مرضى متلازمة فشل الأعضاء المتعددة على قيد الحياة.

يصل معدل الترشيح الفائق بهذه الطريقة إلى 6 لترات/ساعة أو أكثر، ويتراوح حجم الدم اليومي بين 60 و80 لترًا. يُستخدم الترشيح الدموي الوريدي عالي الحجم فقط خلال النهار (6-8 ساعات)، وتُسمى هذه التقنية "النبضية". ويرجع ذلك إلى الحاجة إلى معدل تدفق دم مرتفع، وحساب دقيق لحجم الترشيح الفائق، وزيادة الحاجة إلى محاليل بديلة.

أسباب التأثير الإيجابي لترشيح الدم الوريدي عالي الحجم في العلاج المعقد لمرض الإنتان:

• تقصير المرحلة الالتهابية لتسمم الدم عن طريق تصفية الجزء غير المرتبط بالسيتوكينات، وبالتالي تقليل الضرر المرتبط بالأعضاء والأنسجة.
• انخفاض تركيز وإزالة مكونات الدم المسؤولة عن حالة الصدمة لدى البشر (إندوثيلين-1، المسؤول عن تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي المبكر في الإنتان؛ الإندوكانابينويدات المسؤولة عن شلل الأوعية الدموية؛ عامل اكتئاب عضلة القلب المشارك في التسبب في قصور القلب الحاد في الإنتان).
• انخفاض تركيز عامل PAM (مثبط تنشيط البلازمينوجين) في البلازما، وتقليل اعتلال التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. من المعروف أن مستوى عامل PAI-I في الإنتان يرتبط بقيم مرتفعة على مقياس APACHE II ومعدل وفيات مرتفع.
• - تقليل مظاهر شلل المناعة بعد الإصابة بتسمم الدم وتقليل خطر الإصابة بالعدوى الثانوية.
• قمع موت الخلايا المبرمج للبلعميات والعدلات.

لذا، يُعدّ ترشيح الدم الوريدي الوريدي عالي الحجم طريقةً لإزالة السموم خارج الجسم، تُمكّن من خفض تركيز معظم وسطاء الالتهاب في البلازما بشكلٍ ملحوظ، مما يُتيح القدرة على "إدارة" الاستجابة الالتهابية الجهازية. مع ذلك، من غير المُرجّح أن تكون للمرشحات والأغشية المُستخدمة في ترشيح الدم في علاج الفشل الكلوي الحاد، نظرًا لحجم مسامها ومعاملات غربلتها، أهميةٌ كبيرةٌ في العلاج خارج الجسم لتسمم الدم.