ترشيح الدم

ترشيح الدم ترتكز على استخدام غشاء عالية النفاذية في hemofilter ، وهو متصل إلى الشريان والوريد بمساعدة خطوط غسيل الدم المعدلة. يخلق الانحدار للضغط الشرياني الوريدي إمكانية دوران الدم من خلال الدائرة خارج الجسم دون استخدام المضخة. الاستمرارية البطيئة للترشيح الفائق وإعادة تسريب السوائل ، هي الطرق الرئيسية للحفاظ على توازن السوائل لدى المرضى في وحدات العناية المركزة. ترشيح الدم الشرياني الدائم الدائم يعتمد فقط على الحمل الحراري. يتم تحقيق تنقية الدم من خلال الترشيح الفائق واستبدال السوائل المفقودة أثناء الترشيح ، على النقيض من الانتشار المستخدم في غسيل الكلى "الكلاسيكي". منذ الثمانينات من القرن الماضي في المرضى الذين لم تسمح حالتهم الحرجة باستخدام أنواع أخرى من PTA ، تم استخدام هذه التقنية بانتظام في وحدات العناية المركزة. من المهم أن نلاحظ أن استخدامه جعل من الممكن للعيادات غير مجهزة بمعدات غسيل الكلى والمعدات اللازمة لتنفيذ منطقة التجارة التفضيلية في المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي الحاد. الميزة غير المشروطة لترميم الدم الشرياني الثابت هو عدم وجود تأثير سلبي على الدورة الدموية وإمكانية التحكم الكافي في توازن السوائل. بالإضافة إلى ذلك ، القدرة على إجراء المرضى مع علاج مكثف oligoanuria ، بما في ذلك ضخ الدم والعلاج بالعقاقير ، والتغذية بالحقن والمعوية. ولكن في المرضى الذين يعانون من متلازمة اختلال وظائف الأجهزة المتعددة ، تم الكشف عن بعض القيود في هذه الطريقة. أقصى كفاءة ، والتي يمكن تحقيقها بمساعدة ، تصل إلى 14-18 لتر من الترشيح الفائق في اليوم. لذلك ، لا يمكن أن يتجاوز التخلص اليومي من اليوريا 18 لترًا. وبالنظر إلى أن غالبية المرضى الذين يعانون من متلازمة اختلال وظائف الأعضاء المتعددة لديهم حالة واضحة من hypercatabolism ، ويؤدي هذا إزالة اليوريا إلى عدم كفاية السيطرة على مستواها ، وبطبيعة الحال ، إلى عدم كفاية العلاج.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

آلية العمل

عندما يتم perfused الدم من خلال ترشيح الدم مع رشاحة ، يتم إزالة مجموعة واسعة من المواد السامة المتداولة بحرية وعواملها (الوزن الجزيئي ل prealbumin). المرشح يمكن مقارنته في التركيب إلى البول الأساسي المتكون في الكليتين. تعتمد كمية المواد السامة المراد إزالتها على حجم السائل الذي تم استبداله في السرير الوعائي. تتناسب شدة إزالة السموم مع معدل الترشيح ومعامل غربلة المستقلبات من خلال هذا الغشاء شبه المنصف. يتم تحديد حجم استبدال السوائل ومدة الإجراء اعتمادا على المعلمات السريرية والبيولوجية للمريض.

مرور دون عوائق من السائل عبر الغشاء في تيار من المواد الفعالة osmotically يخزن في الأسمولية الأولية من الدم ومخفية الجفاف isoosmolar يكمن وراء منع فرط التميه داخل الخلايا وذمة الدماغ (متلازمة اختلال التوازن).

لكن هناك عائقا مهما هو تدفق الدم غير مستقر الوصول في الدائرة خارج الجسم بسبب التدرج انخفاض شرياني مع انخفاض ضغط الدم في كثير من الأحيان لوحظ في المرضى في وحدات العناية المركزة، أو تخثر الدائرة تعميم والتصفية. وغالبا ما يلاحظ هذه المضاعفات في ترشيح الدم شرياني مستمر، بسبب السرعة العالية يؤدي إلى زيادة كبيرة في الهيماتوكريت، لزوجة الدم وفرط بروتينات الدم حجم الدم داخل التصفية التي تدفق الدم خلال التباطؤ من thrombosing الدائرة خارج الجسم. هذه العيوب من الأسلوب غالبا ما تكون سببا في إنهاء هو العلاج اللازم للغاية للمريض، مما يقلل من كفاءتها ككل. كل هذا أدى إلى تقييد كبير لاستخدام ترشيح الدم شرياني في العناية المركزة وتطوير وسائل وطرق PTA استبدال ثابتة جديدة.

وبفضل إدخال في الممارسة السريرية القسطرة المزدوج التجويف، ونضح من الجيل الجديد من وحدات ترشيح الدم venovenous على نطاق واسع وhemodiafiltration venovenous، التي تعتبر "المعيار الذهبي" لعلاج غسيل الكلى في وحدة العناية المركزة. مع هذه العلاجات ، يتم استخدام وحدة نضح لتوفير تدفق الدم من خلال الدائرة خارج الجسم. من خلال استخدام الحمل الحراري، وزيادة انتشار وطريقة الترشيح الفائق الكفاءة بشكل كبير. تدفق الدم لا تزيد عن 200 مل / دقيقة، مع نسبة مماثلة من ديالة، قدمت المعاكس لاتجاه تدفق الدم، ويجعل من الممكن للحفاظ على إزالة اليوريا في القيم العالية أثناء إجراء (100 مل / دقيقة).

المستمر haemodiafiltration-الوريدي الوريدي مقارنة مع غسيل الكلى "الكلاسيكية" يوفر bulynuyu استقرار الدورة الدموية، سيطرة غير محدودة من توازن السوائل، ويسمح لدعم التغذوي المناسب، يجعل من الممكن للسيطرة على تركيز المواد الذائبة، لتصحيح أو منع تطور الكهارل. نشرت في عام 2000، وقد أظهرت كلاوديو رونكو لتجارب عشوائية محكومة أن الزيادة في حجم في العلاج ترشيح الدم المستمر يمكن أن يحسن البقاء على قيد الحياة في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد والتسمم. ويرتبط الفوائد المحتملة من زيادة حجم الترشيح الفائق مع تأثير إيجابي على الخلطية وسطاء PTA تعفن الدم ثابتة، وكثف على غشاء فلتر أو مباشرة المعروضة من قبل عملية الحمل. أثبتت هذه الدراسة صلاحية زيادة ترشيح الدم "جرعة" في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد والتسمم.

وبالتالي ، فإن هذه التقنية اليوم بمثابة شكل فعال من الدعم الاصطناعي لوظائف الكلى ولها مؤشرات "غير الغدة الكظرية" لتنقية الدم في العلاج المكثف المعقدة لفشل الجهاز المتعدد والإنتان.

استخدام الاصطناعية، حيويا، تمتلك غشاء نفاذية عالية من الحمل لأنها تتيح لتحقيق مكاسب في إزالة المواد مع متوسط الوزن الجزيئي، في المقام الأول السيتوكينات، وكثير منها قابل للذوبان في الماء. ونتيجة لهذا هناك فرصة لتقليل تركيزها في الدم باستخدام تقنيات تنقية الدم خارج الجسم. لأن العديد من الوسطاء المؤيدة والمضادة للالتهابات تشير إلى المواد مع دراسات "متوسط" الوزن الجزيئي، وتجرى باستمرار فحص فعالية تقنيات الحمل الحراري (ترشيح الدم وhemodiafiltration) في القضاء عليها. وتشير نتائج البحوث التجريبية والسريرية في السنوات الأخيرة أنه باستخدام الأساليب الحديثة لإزالة السموم خارج الجسم تمكن من القضاء على عدد محدود من جزيئات "المتوسط"، مثل السيتوكينات، تكمل المكونات، وغيرها. وبالطبع، فإن آلية الحمل الحراري للنقل الجماعي بشكل ملحوظ أكثر فعالية في هذا الصدد من نشر ولكن عادة ثابتة خلال إجراءات في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد توظيف "كلوي جرعة" معدل ترشيح الدم إلى 2 لتر / ساعة. هذه الجرعة تكفي لتنفيذ ما يكفي من منطقة التجارة التفضيلية والحد الأدنى من قدرة سريريا غير ذات أهمية للقضاء على الوسطاء الالتهابية. من ناحية أخرى، تبين أن امتزاز وسطاء من التهاب في غشاء مرشح الدم مهم جدا، لا سيما في المراحل الأولى من تنقية الدم خارج الجسم (2-3 ساعة الأولى من بداية الداخلي). الامتزاز السيتوكينات المتداولة، وتكملة المكونات على مرشح غشاء مسامي للحد مؤقتا تركيزها في البلازما التي لديها كبيرة باعتبارها ذات أهمية بيولوجية والسريرية. وللأسف، فإن مرشح الدم غشاء ليست معدة للالامتصاص وكما تشبع منذ فعاليتها في إزالة السيتوكينات يتناقص بسرعة.

وهكذا، "جرعة الكلى" ترشيح الدم (إلى 2 لتر / ساعة) كافية لتحل محل وظيفة الكلى في علاج الفشل الكلوي الحاد، لكنه غير كاف لتغيير مستوى وسطاء من التهاب في عدة متلازمة فشل الجهاز وتعفن الدم. لذلك ، لا يتم استخدام ترشيح الدم الدائم للإنتان ، إلا في حالات ترافقه مع خلل شديد في الكُلى.

ترشيح الدم عالي الحجم

وفقا للبحوث ، في المرضى الذين يعانون من فشل الجهاز المتعدد والإنتان ، فإن مزايا استخدام ترشيح الدم الوريدي الكبير الحجم واضحة. وقد أظهرت الدراسات السريرية فعالية عالية حجم ترشيح الدم الوريدي-وريدي مع انخفاض في معدل الوفيات بين المرضى الذين يعانون من المعلمات تعفن الدم والدورة الدموية تحسنت بسبب انخفاض الطلب في استخدام قابضات الأوعية ومنبهات. وفقا للبحوث ، وزيادة جرعة من ترشيح الدم فوق "الجرعة الكلوية" المعتادة له تأثير إيجابي على بقاء المرضى الذين يعانون من متلازمة خلل متعددة الأعضاء.

يصل معدل الترشيح الفائق بهذه الطريقة إلى 6 لتر / ساعة أو أكثر ، ويبلغ الحجم اليومي 60-80 لتر. يتم استخدام ترشيح الدم الوريدي الوريدي الكبير الحجم فقط في النهار (6-8 ساعات) ، ويطلق على هذه التقنية النبض. ويرجع ذلك إلى الحاجة إلى سرعة تدفق عالية للدم ، وحساب دقيق لحجم الترشيح الفائق وزيادة الحاجة إلى حلول بديلة.

أسباب التأثير الإيجابي لترميم الدم الوريدي ذو الحجم الكبير في العلاج المعقد للإنتان:

• تقصير المرحلة الالتهابية للإنتان عن طريق ترشيح الجزء غير المضمن من السيتوكينات ، وبالتالي تقليل الآفات المصاحبة للأعضاء والأنسجة.
• تركيز خفض والقضاء على مكونات الدم المسؤولة عن حالة من الصدمة لدى البشر (endothelin-1، المسؤولة عن التنمية في وقت مبكر من ارتفاع ضغط الدم الرئوي خلال تعفن الدم، endocannabinoids المسؤولة عن vazoplegii؛-عضلة القلب الاكتئاب عامل تشارك في التسبب في فشل القلب الاحتقاني في تعفن الدم).
• خفض التركيز في البلازما لعامل PAM (مثبط تنشيط البلازمينوجين) ، والحد من اعتلال التخثر داخل الأوعية الدموية. من المعروف أن مستوى PAI-I في الإنتان يرتبط بالقيم العالية على مقياس APACHE II ومستوى كبير من الوفيات.
• انخفاض مظاهر المناعة بعد الإنتان وخفض خطر العدوى الثانوية.
• قمع استماتة الضامة والعدلات.

وهكذا، وارتفاع حجم ترشيح الدم venovenous - خارج الجسم طريقة إزالة السموم، والذي يسمح لخفض كبير في تركيز البلازما من غالبية الوسطاء التهابات، وتوفير القدرة على "السيطرة" رد فعل للالتهابات النظامية. ومع ذلك، والمرشحات والأغشية المستخدمة في ترشيح الدم في علاج الفشل الكلوي الحاد مع حجم المسام ومعاملات النخل، فإنه من غير المحتمل أن يكون لها قيمة كبيرة لعلاج خارج الجسم للتسمم.