الرعاية الطارئة

يُثير تقديم الرعاية الطارئة في جميع مراحل الحالات العاجلة عددًا من التساؤلات الجوهرية التي تتطلب حلولًا فورية وسليمة. يجب على الطبيب، في أسرع وقت ممكن، أن يُدرك ظروف المرض أو الإصابة، وأن يُجري تقييمًا مُتلازمًا لاضطرابات الجهاز الحيوي، وأن يُقدم الرعاية الطبية اللازمة. تعتمد فعالية العلاج بشكل كبير على اكتمال المعلومات المُتاحة للطبيب. لا تزال الإمكانيات التشخيصية في تقديم الرعاية الطارئة محدودة، مما يُحدد تركيز إجراءات الطبيب على الإجراءات الأكثر إلحاحًا، مُؤجلًا العلاج المُسبب للمرض إلى وقت لاحق.

إن أساس تقديم المساعدة في حالات الطوارئ والحالات الحرجة هو اتخاذ تدابير طارئة لتصحيح اضطرابات الجهاز التنفسي والدورة الدموية. من المهم للغاية التمييز بين الأسباب الرئيسية والثانوية، وفصل وسائل العلاج السببي والمرضي والعرضي. من الضروري اتباع تسلسل معين من التدابير التشخيصية والعلاجية. يجب أن تتم التدابير العلاجية الطارئة بالتوازي مع الفحص الدقيق للمريض أو حتى تسبقه. من المهم للغاية تحديد المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بالسكتة التنفسية والقلبية. يجب أن يستند التشخيص إلى تاريخ المريض وفحصه الشامل وفحصه. في حوالي 80٪ من الحالات، تتطور العلامات السريرية لتدهور الحالة بسرعة في الساعات القليلة الأولى التي تسبق السكتة القلبية. أكثر الأعراض السريرية شيوعًا هي اضطرابات الجهاز التنفسي وتسرع القلب وانخفاض النتاج القلبي.

مراحل الرعاية الطارئة

عند تقديم المساعدة في حالات الطوارئ، عادة ما يتم التمييز بين المراحل التالية:

المرحلة الأولية هي الفترة الممتدة من لحظة الإصابة أو المرض حتى وصول الوحدات الطبية (15-20 دقيقة). يؤدي غياب الكوادر الطبية وعدم قدرة شهود العيان على تقديم الإسعافات الأولية الكفؤة في هذه المرحلة إلى معدل وفيات مروع وغير مبرر يتراوح بين 45% و96%. 2. مرحلة تقديم الرعاية الطبية المتخصصة:

• التحضير قبل الإخلاء (15-20 دقيقة) - يشمل الوقت اللازم لتقييم حالة المريض واتخاذ التدابير اللازمة للتحضير لنقله إلى المستشفى؛
• الإخلاء (٨-١٥ دقيقة) - نقل المريض إلى المستشفى. تُظهر التجربة أنه في هذه المرحلة، يحدث تدهور كبير في حالة ٥٥-٧٥٪ من المصابين. ويتراوح معدل الوفيات بين ٢١-٣٦٪ بسبب الإصابات المتعددة.

مفهوم "الساعة الذهبية"

بالنسبة للمرضى في الحالات الحرجة (خاصةً المصابين بصدمات شديدة)، يُعد عامل الوقت بالغ الأهمية. لذلك، طُرح مفهوم "الساعة الذهبية" - وهي الفترة الممتدة من لحظة الإصابة حتى تقديم الرعاية المتخصصة للمصاب في المستشفى. تُعزز الرعاية المُقدمة خلال هذه الفترة الزمنية فرص نجاة المصاب بشكل كبير. إذا نُقل المصاب إلى غرفة العمليات خلال الساعة الأولى من تلقي الإصابة، تُحقق أعلى مستوى من النجاة. على العكس من ذلك، إذا تم التخلص من اضطرابات الدورة الدموية الناتجة عن الصدمة الرضية بعد مرور أكثر من ستين دقيقة على الإصابة، فقد تُصبح الاضطرابات الشديدة في الأجهزة الحيوية للجسم غير قابلة للشفاء.

مفهوم "الساعة الذهبية" مشروطٌ للغاية. بناءً على فهم آلية حدوث حالة طارئة، وهي الصدمة الشديدة، يمكن القول: كلما أسرعنا في إيقاف العملية التدميرية الناجمة عن نقص الأكسجين في الأنسجة، زادت فرص الحصول على نتيجة إيجابية.

السلامة الشخصية للطاقم الطبي

عند تقديم المساعدة، قد يتعرض الطاقم الطبي لخطر يهدد صحته وحياته. لذلك، قبل فحص المريض، من الضروري التأكد من عدم وجود أي خطر على الطاقم الطبي نفسه (مثل حركة المرور النشطة، والكهرباء، وتلوث الغاز، وما إلى ذلك). يجب اتخاذ الاحتياطات اللازمة واستخدام وسائل الحماية المتاحة.

يُمنع دخول العاملين الطبيين إلى منطقة وجود الضحايا إذا كانت خطيرة وتتطلب تدريبًا أو معدات خاصة. العمل في مثل هذه الظروف من اختصاص فرق الإنقاذ المدربة والمجهزة تجهيزًا مناسبًا (العمل في المرتفعات، أو في غرف مليئة بالغاز أو مشتعلة، إلخ).

قد يتعرض العاملون في مجال الرعاية الصحية للمخاطر عندما يتعرض المرضى لمواد سامة أو عدوى معدية.

على سبيل المثال، إذا كان الحادث ناتجًا عن تسمم بغازات قوية (سيانيد الهيدروجين أو كبريتيد الهيدروجين)، فيجب أن تتم أي مساعدة تنفسية عبر قناع مزود بصمام زفير منفصل. قد تُسبب هذه المواد إصابةً للشخص المُساعد عند استنشاق الهواء الموجود في رئتي المصاب (من خلال التنفس من الفم إلى الفم، أو من خلال مجرى هوائي، أو من خلال قناع الوجه).

تعتبر المواد الكيميائية المسببة للتآكل (الأحماض المركزة والقلويات وما إلى ذلك)، وكذلك الفوسفات العضوية وغيرها من المواد التي يمكن امتصاصها بسهولة من خلال الجلد أو الجهاز الهضمي، سامة وخطيرة للغاية.

خلال عملية الإنعاش، كانت النيسرية السحائية هي الكائن الدقيق الرئيسي المسبب لعدوى الأفراد. وهناك تقارير متفرقة في الأدبيات المتخصصة عن حالات عدوى بالسل أثناء عملية الإنعاش.

أثناء العلاج، احذر من الأدوات الحادة. جميع حالات انتقال فيروس نقص المناعة البشرية كانت نتيجة تلف جلد المسعفين أو وخزات عرضية بإبرة/أداة طبية.

لم يتم الإبلاغ في الأدبيات عن انتقال فيروس تضخم الخلايا وفيروس التهاب الكبد B و C أثناء الإنعاش القلبي الرئوي.

يجب على مقدمي الرعاية الطبية استخدام نظارات وقفازات واقية. ولمنع انتقال العدوى المحمولة جوًا، يجب استخدام أقنعة الوجه المزودة بصمام أحادي الاتجاه أو أجهزة تُغلق مجاري الهواء للمريض (مثل الأنابيب الرغامية، وأقنعة الحنجرة، وغيرها).

النهج المتلازمي

في ممارسة تقديم الرعاية الطارئة في الحالات العاجلة، من الضروري الاقتصار على تحديد المتلازمة الرئيسية السائدة في شدتها (المتلازمة ظاهرة سريرية غير محددة، أي أن مجموعة المظاهر المرضية نفسها قد تكون نتيجة لحالات ذات مسببات مختلفة). بالنظر إلى السمات الخاصة لعلاج الحالات الطارئة (بذل أقصى الجهود لتوفير الرعاية الطارئة بأقل قدر من المعلومات)، فإن النهج المتلازمي مبرر تمامًا. ولكن لا يمكن إجراء علاج مناسب تمامًا إلا بعد التوصل إلى تشخيص نهائي يأخذ في الاعتبار مسببات المرض، وتطوره، وبنيته المرضية.

يعتمد التشخيص النهائي على دراسة شاملة ومعقدة للأجهزة والأعضاء الرئيسية (المعلومات السريرية، ونتائج الفحص الطبي، وبيانات البحوث المخبرية والأدواتية). وتعتمد عملية التشخيص على مدى إلحاح إجراءات العلاج، وتوقع استمرار المرض مدى الحياة، وخطورة إجراءات العلاج في حال التشخيص الخاطئ، والوقت اللازم لتأكيد السبب المفترض للحالة الطارئة.

معاينة مسرح الجريمة

يمكن أن يساعد فحص مكان المريض فاقد الوعي في تحديد سبب تطور حالته الخطيرة. لذا، فإن العثور على الضحية في مرآب وسيارة بمحرك يعمل (أو مع تشغيل الإشعال) يُشير على الأرجح إلى التسمم بأول أكسيد الكربون.

يجب الانتباه إلى الروائح غير المعتادة، ووجود عبوات وزجاجات الأدوية، والمواد الكيميائية المنزلية، والشهادات الطبية والوثائق التي يحملها المريض معه.

يمكن لموقع المريض أن يُعطي معلوماتٍ مُحددة. إذا كان مُستلقيًا على الأرض، فهذا يُشير إلى فقدانٍ سريعٍ للوعي. ويُشير وجود المُصاب في السرير إلى التطور التدريجي للعملية المرضية.

الفحص السريري

للاستفادة المثلى من الفرص المتاحة لتقييم حالة المريض أو المرضى، يُجرى عادةً فحص أولي وفحص ثانوي. يتيح هذا التقسيم اتباع نهج شامل واتخاذ القرار الصائب بشأن اختيار أفضل الأساليب العلاجية الإضافية للمريض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الفحص الأولي

يتم إجراء الفحص الأولي للضحية (لا يزيد عن دقيقتين) لتحديد السبب الذي يشكل تهديدًا مباشرًا للحياة في وقت الفحص: انسداد مجرى الهواء، النزيف الخارجي، علامات الموت السريري.

أثناء الفحص الأولي، يجب أن تمسك رأس المصاب بيد واحدة (قد يكون المريض مصابًا بإصابة في العمود الفقري العنقي)، وتهزه برفق من كتفه وتسأله: "ماذا حدث؟" أو "ما خطبك؟" ثم يتم تقييم مستوى الوعي وفقًا للمخطط التالي.

تقييم مستوى الوعي

• المريض واعي - يستطيع ذكر اسمه وموقعه ويوم الأسبوع.
• هناك رد فعل على الكلام - المريض يفهم الكلام، لكنه غير قادر على الإجابة بشكل صحيح على الأسئلة الثلاثة أعلاه.
• استجابة الألم - تتفاعل مع الألم فقط.
• لا يوجد رد فعل - لا يستجيب للكلام أو الألم.

قيّم مجرى الهواء. تأكد من أن مجرى الهواء مفتوح، أو حدد أي انسدادات موجودة أو محتملة في مجرى الهواء وعالجها.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

تقييم التنفس

يتم التحقق من تنفس المصاب، وكفاءته، وخطر حدوث ضائقة تنفسية. ومن الضروري تحديد جميع العوامل الحالية أو المحتملة التي قد تُسبب تدهور حالة المريض، والقضاء عليها.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

تقييم الدورة الدموية

هل يوجد نبض؟ هل توجد علامات نزيف داخلي أو خارجي حاد؟ هل المصاب في حالة صدمة؟ هل معدل امتلاء الشعيرات الدموية طبيعي؟ يجب تحديد أي عوامل خطر موجودة أو محتملة والتخلص منها.

[ 13 ]، [ 14 ]

التفتيش الثانوي

يُجرى فحص ثانوي للمريض بعد زوال الخطر المباشر على حياته. وهو فحص أكثر تفصيلاً. خلال إجرائه، من الضروري تقييم الحالة العامة للضحية، ومستوى وعيه، ودرجة اضطرابات الدورة الدموية والجهاز التنفسي. يجب فحص المريض، والاستماع إليه، وجسّه من الرأس إلى القدمين. يجب أن يشمل الفحص الطبي أيضاً تقييماً للأعراض العصبية العامة والمركزية، بالإضافة إلى أساليب الفحص الوظيفي المتاحة والتشخيصات المخبرية. من الضروري تحديد تشخيص أولي أو العلامة الرئيسية للإصابة.

تقييم الحالة العامة للمريض

في الممارسة السريرية، يتم التمييز في أغلب الأحيان بين خمس درجات من شدة الحالة العامة:

1. مُرضي - الوعي واضح، والوظائف الحيوية غير متضررة؛
2. شدة متوسطة - وعي واضح أو ذهول متوسط، وظائف حيوية ضعيفة قليلاً؛
3. شديد - ذهول عميق أو ذهول، اضطرابات شديدة في الجهاز التنفسي أو القلب والأوعية الدموية؛
4. شديدة للغاية - حالة غيبوبة من الدرجة الأولى والثانية، واضطرابات تنفسية ودورية حادة؛
5. الحالة النهائية - غيبوبة من الدرجة الثالثة مع اضطرابات شديدة في الوظائف الحيوية.

[ 15 ]، [ 16 ]

جمع التاريخ المرضي وتوضيح ظروف تطور الحالة الطارئة

في الحالات التي تتطلب اتخاذ إجراء فوري، يكون الوقت ضيقًا لجمع التاريخ المرضي. ومع ذلك، بعد أن يبدأ العلاج بإعطاء نتائج إيجابية، يبقى من الضروري الحصول على المعلومات اللازمة.

ينبغي جمع معلومات عن الحالة الصحية وتوضيح ملابسات الحالة الطارئة في أسرع وقت ممكن. وينبغي استخدام نظام مسح مُستهدف للحصول على معلومات شاملة.

[ 17 ]

خوارزمية لتوضيح ظروف تطور حالة الطوارئ

1. من؟ هوية المريض (الاسم الكامل، الجنس، العمر، المهنة).
2. أين؟ مكان المرض (في المنزل، في الشارع، في العمل، في مكان عام، في حفلة، إلخ).
3. متى؟ وقت ظهور الأعراض الأولى للمرض (الوقت من بداية المرض).
4. ماذا حدث؟ وصف موجز للاضطرابات الموجودة (شلل، تشنجات، فقدان الوعي، تقيؤ، ارتفاع درجة حرارة الجسم، تغيرات في النبض والتنفس والبلع، إلخ).
5. بسبب ماذا، وبعد ماذا؟ الظروف، المواقف المعتادة وغير المعتادة التي تسبق المرض مباشرةً (إدمان الكحول، الإصابات، الإصابات الجسدية، الصدمات النفسية الشديدة، الإقامة في المستشفى، الأمراض المنزلية، ارتفاع درجة الحرارة، عضات الحيوانات، التطعيمات، إلخ).
6. ماذا كان قبل ذلك؟ التغيرات في الحالة الصحية من لحظة المرض حتى الفحص (وصف موجز لمعدل تطور الاضطرابات وتسلسلها - بداية مفاجئة أو تدريجية، زيادة أو نقصان في شدة الاضطرابات الموجودة).
7. الإجراءات العلاجية المتخذة منذ لحظة المرض حتى الفحص (قائمة الأدوية المتخذة، الإجراءات العلاجية المستخدمة ودرجة فعاليتها).
8. تاريخ الأمراض المزمنة (السكري، الأمراض العقلية، أمراض القلب والأوعية الدموية، الخ).
9. وجود حالات مشابهة في الماضي (وقت حدوثها، علامات وأعراض الأمراض، مدتها، ما إذا كانت هناك حاجة إلى الرعاية الداخلية، كيف انتهت).

إذا سمحت حالة المريض (أو بعد استقرارها نتيجة العلاج)، فمن الضروري جمع معلومات عنه بأدق التفاصيل. يتم ذلك من خلال استجواب الأقارب والأصدقاء وغيرهم ممن كانوا برفقته، وفحص الغرفة أو المكان الذي يتواجد فيه المريض بدقة، بالإضافة إلى البحث عن الوثائق والأغراض الطبية التي تُمكّننا من تحديد سبب الحالة الطارئة (أدوية، أغذية، إلخ).

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

تعريف حالة الوعي

يتيح تحديد حالة الوعي تقييم درجة خطورة الإصابة الحالية على حياة المريض، وتحديد حجم ومسارات الفحوصات اللازمة، واختيار نوع الرعاية الطارئة (جراحة أعصاب أو عناية مركزة). في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، يُستخدم عادةً مقياس غلاسكو للغيبوبة، الذي يُمكّن من تقييم درجة ضعف الوعي لدى البالغين والأطفال فوق سن الرابعة. يُجرى التقييم باستخدام ثلاثة اختبارات لتقييم رد فعل فتح العينين، والكلام، وردود الفعل الحركية. الحد الأدنى لعدد النقاط (ثلاث نقاط) يعني موت الدماغ، والحد الأقصى (خمس عشرة نقطة) يُشير إلى وعي كامل.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

جلد

يُعطي لون ودرجة حرارة جلد الأطراف فكرةً عن حالة المريض. يدلّ الجلد الوردي الدافئ عند اللمس والأظافر الوردية على تدفق دم محيطي كافٍ، ويُعدّان علامةً تشخيصيةً إيجابية. يدلّ الجلد الشاحب البارد مع الأظافر الباهتة على مركزية الدورة الدموية. أما "تعرّج" الجلد، وزرقة الأظافر، التي يتحول لونها بسهولة إلى الأبيض عند الضغط عليها ولا تزول لفترة طويلة، فيشيران إلى الانتقال من تشنج الأوعية الدموية المحيطية إلى شللها.

يُستدل على وجود نقص حجم الدم بانخفاض مرونة الجلد. يُحدد هذا الانخفاض بأخذ طية جلدية بين إصبعين. عادةً، تختفي هذه الطية بسرعة بعد إزالة الإصبعين. مع انخفاض مرونة الجلد، تبقى غير مستقيمة لفترة طويلة - وهي أعراض "طية الجلد".

يمكن تحديد درجة الجفاف بحقن 0.25 مل من المحلول الفسيولوجي في الساعد تحت الجلد. عادةً، تُمتص الحطاطة خلال 45-60 دقيقة. في حالة الجفاف الخفيف، تتراوح مدة الامتصاص بين 30 و40 دقيقة، وفي حالة الجفاف المتوسط بين 15 و20 دقيقة، وفي حالة الجفاف الشديد بين 5 و15 دقيقة.

في بعض الحالات المرضية، يظهر تورم في الأطراف السفلية والبطن وأسفل الظهر والوجه وأجزاء أخرى من الجسم، مما يدل على فرط حجم الدم. تُسوّى معالم الأجزاء المتورمة من الجسم، وبعد الضغط على الجلد بإصبع، تبقى حفرة تختفي بعد دقيقة أو دقيقتين.

درجة حرارة الجسم

بقياس درجة حرارة الجسم المركزية والطرفية، يُمكن الحكم بدقة على تدفق الدم في الأطراف الطرفية. يُعد هذا المؤشر سمة حرارية متكاملة للدورة الدموية الدقيقة، ويُسمى "تدرج درجة الحرارة بين المستقيم والجلد". يسهل تحديد هذا المؤشر، وهو يُمثل الفرق بين درجة الحرارة في تجويف المستقيم (على عمق 8-10 سم) ودرجة حرارة الجلد على ظهر القدم عند قاعدة إصبع القدم الأول.

إن السطح الأخمصي للإصبع الأول من القدم اليسرى هو المكان القياسي لمراقبة درجة حرارة الجلد؛ وهنا تكون عادة 32-34 درجة مئوية.

يُعدّ تدرج درجة الحرارة بين المستقيم والجلد موثوقًا وغنيًا بالمعلومات لتقييم شدة حالة الصدمة لدى المصاب. عادةً، يتراوح بين 3 و5 درجات مئوية. وتشير الزيادة التي تزيد عن 6-7 درجات مئوية إلى وجود صدمة.

يتيح تدرج درجة الحرارة بين المستقيم والجلد تقييمًا موضوعيًا لحالة الدورة الدموية الدقيقة في مختلف حالات الجسم (انخفاض ضغط الدم، وارتفاع ضغط الدم، وارتفاع ضغط الدم). ويشير ارتفاعها عن 16 درجة مئوية إلى الوفاة في 89% من الحالات.

إن مراقبة ديناميكيات التدرج الحراري بين المستقيم والجلد تسمح بمراقبة فعالية العلاج المضاد للصدمة وتجعل من الممكن التنبؤ بنتائج الصدمة.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن مقارنة درجة حرارة القناة السمعية الخارجية/التجويف الفموي بدرجة حرارة الإبط. إذا كانت درجة الحرارة أقل من الأولى بأكثر من درجة مئوية واحدة، فمن المرجح أن يكون تروية الأنسجة الطرفية أقل.

[ 28 ]، [ 29 ]

تقييم الجهاز الدوري

يتم إجراء التقييم الأولي للجهاز الدوري على أساس تحليل خصائص النبض والضغط الشرياني والوريدي المركزي وحالة عضلة القلب - باستخدام تنظير القلب أو تخطيط كهربية القلب.

معدل ضربات القلب. عادةً، يتراوح معدل ضربات القلب بين 60 و80 نبضة في الدقيقة. يُعدّ انحرافه في اتجاه أو آخر لدى المرضى في حالة حرجة علامةً غير مرغوب فيها.

يمكن أن يؤدي انخفاض أو زيادة معدل ضربات القلب بشكل ملحوظ إلى انخفاض في النتاج القلبي إلى مستوى عدم استقرار هيموديناميكي. يؤدي تسرع القلب (أكثر من 90-100 نبضة في الدقيقة) إلى زيادة عمل القلب وزيادة احتياجاته من الأكسجين.

في نظم الجيوب الأنفية، يمكن حساب الحد الأقصى لمعدل ضربات القلب المسموح به (أي الحفاظ على الدورة الدموية الكافية) باستخدام الصيغة:

الحد الأقصى لمعدل ضربات القلب = 220 - العمر.

قد يؤدي تجاوز هذا المعدل إلى انخفاض في النتاج القلبي وتروية عضلة القلب حتى لدى الأشخاص الأصحاء. في حالات قصور الشريان التاجي والحالات المرضية الأخرى، قد ينخفض النتاج القلبي مع تسرع قلب معتدل.

يجب مراعاة أن تسرع القلب الجيبي في حالة نقص حجم الدم هو رد فعل فسيولوجي مناسب. لذلك، ينبغي أن يصاحب انخفاض ضغط الدم في هذه الحالة تسرع قلب تعويضي.

يمكن أن يؤدي تطور بطء القلب (أقل من 50 نبضة في الدقيقة) إلى نقص الأكسجين في الدورة الدموية، فضلاً عن انخفاض حاد في تدفق الدم التاجي وتطور نقص تروية عضلة القلب.

الأسباب الرئيسية لبطء القلب الشديد في طب الطوارئ هي نقص الأكسجين في الدم، وزيادة التوتر المبهم، وحصار التوصيل القلبي بدرجة عالية.

يتكيف القلب السليم مع انخفاض معدل ضربات القلب الفسيولوجي أو المرضي من خلال آلية ستارلينج. قد يكون معدل ضربات قلب الرياضي المُدرَّب جيدًا أقل من 40 نبضة في الدقيقة أثناء الراحة دون أي آثار جانبية. أما في المرضى الذين يعانون من ضعف انقباض أو مرونة عضلة القلب، فقد يرتبط بطء القلب الذي يقل عن 60 نبضة في الدقيقة بانخفاض ملحوظ في النتاج القلبي وضغط الدم الشرياني الجهازي.

في حالة اضطرابات نظم القلب، قد تتوالى موجات النبض على فترات غير متساوية، ويصبح النبض غير منتظم (انقباضة خارجية، رجفان أذيني، إلخ). قد لا يتطابق عدد ضربات القلب مع موجات النبض. يُسمى الفرق بينهما بنقص النبض. قد يؤدي وجود اضطرابات في نظم القلب إلى تفاقم حالة المريض بشكل كبير، ويحتاج إلى علاج تصحيحي.

يوفر قياس ضغط الدم معلومات قيّمة حول الحالة الديناميكية الدموية العامة. أبسط طريقة لقياس ضغط الدم هي جس النبض على الشريان الكعبري باستخدام سوار قياس ضغط الدم. تُعد هذه الطريقة ملائمة في حالات الطوارئ، ولكنها ليست دقيقة جدًا في حالات انخفاض ضغط الدم أو تضيق الأوعية الدموية. بالإضافة إلى ذلك، لا يمكن لهذه الطريقة تحديد ضغط الدم الانقباضي إلا.

الطريقة الأكثر دقة، ولكنها تتطلب المزيد من الوقت واستخدام منظار الأذن، هي القياس عن طريق الاستماع إلى أصوات كوروتكوف فوق الشرايين في الحفرة المرفقية.

في الوقت الحاضر، أصبح قياس ضغط الدم بطريقة غير مباشرة باستخدام التذبذب الآلي شائعًا بشكل متزايد.

دقة الأجهزة الإلكترونية المختلفة لقياس ضغط الدم غير الباضع المتوفرة حاليًا ليست أفضل، بل أسوأ أحيانًا، من دقة الطرق القياسية. فمعظم النماذج غير دقيقة عند ضغط انقباضي أقل من 60 ملم زئبق. بالإضافة إلى ذلك، يُقلل من تقدير ضغط الدم المرتفع. وقد يتعذر تحديد الضغط أثناء نوبات عدم انتظام ضربات القلب، كما أن أجهزة قياس الذبذبات غير قادرة على اكتشاف الارتفاعات الحادة في ضغط الدم.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الصدمة، فإن الطرق الجراحية لقياس ضغط الدم هي الأفضل، ولكن في الوقت الحاضر لا تستخدم إلا قليلا في مرحلة ما قبل دخول المستشفى (على الرغم من أن هذه الطرق من الناحية الفنية لا تشكل صعوبات كبيرة).

يشير ضغط الدم الانقباضي الذي يتراوح بين 80 و90 ملم زئبق إلى تدهور خطير، ولكنه متوافق مع الحفاظ على الوظائف الحيوية الرئيسية. أما ضغط الدم الانقباضي الذي يقل عن 80 ملم زئبق، فيشير إلى تطور حالة تهدد الحياة وتتطلب إجراءات طارئة فورية. أما ضغط الدم الانبساطي الذي يزيد عن 80 ملم زئبق، فيشير إلى زيادة في توتر الأوعية الدموية، وضغط النبض (الفرق بين الضغط الانقباضي والانبساطي عادةً ما بين 25 و40 ملم زئبق) الذي يقل عن 20 ملم زئبق، فيشير إلى انخفاض في حجم نبضات القلب.

يُحدد حجم ضغط الدم الشرياني بشكل غير مباشر تدفق الدم الدماغي والتاجي. يُحافظ التنظيم الذاتي لتدفق الدم الدماغي على ثباته مع تغيرات في متوسط ضغط الدم الشرياني من 60 إلى 160 ملم زئبق، وذلك بفضل تنظيم قطر شرايين التغذية.

عند بلوغ حدود التنظيم الذاتي، تصبح العلاقة بين متوسط ضغط الدم الشرياني وتدفق الدم الحجمي خطية. عندما يكون ضغط الدم الانقباضي أقل من 60 ملم زئبق، يتعطل تمدد الأوعية الدموية الدماغية، مما يؤدي إلى تأثر حجم تدفق الدم الدماغي سلبًا بمستوى ضغط الدم الشرياني (مع انخفاض ضغط الدم الشرياني، ينخفض تدفق الدم الدماغي بشكل حاد). مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن ضغط الدم الشرياني لا يعكس حالة تدفق الدم في الأعضاء والأنسجة في أجزاء أخرى من الجسم (باستثناء الدماغ والقلب).

إن الاستقرار النسبي لضغط الدم الشرياني لدى المريض المصاب بالصدمة لا يشير دائمًا إلى الحفاظ على المستوى الفسيولوجي الأمثل للجسم، حيث يمكن تحقيق ثباته من خلال عدة آليات.

يعتمد ضغط الدم على النتاج القلبي والمقاومة الوعائية الكلية. ويمكن اعتبار العلاقة بين ضغط الدم الانقباضي والانبساطي بمثابة العلاقة بين حجم النبضة وحجم الدورة الدموية الدقيقة من جهة، ومقاومة (توتر) الأوعية الدموية الطرفية من جهة أخرى. يعكس الضغط الأقصى بشكل أساسي حجم الدم المُقذوف إلى قاع الأوعية الدموية لحظة انقباض القلب، حيث يتحدد أساسًا بحجم الدورة الدموية الدقيقة وحجم النبضة. يمكن أن يتغير ضغط الدم نتيجة لتغيرات في التوتر الوعائي للأوعية الطرفية. تؤدي زيادة المقاومة الوعائية مع ثبات حجم الدورة الدموية الدقيقة إلى زيادة رئيسية في الضغط الانبساطي مع انخفاض ضغط النبض.

يتراوح متوسط ضغط الدم الشرياني الطبيعي (MAP) بين 60 و100 ملم زئبق. في الممارسة السريرية، يُحسب متوسط ضغط الدم الشرياني باستخدام الصيغ التالية:

SBP = ضغط الدم الانبساطي + (نظام ضغط الدم - ضغط الدم الانبساطي)/3 أو SBP = (نظام ضغط الدم + 2A D الانبساطي)/3.

عادةً، يكون متوسط ضغط الدم الشرياني في حالة المريض المستلقي على ظهره متساويًا في جميع الأوعية الدموية الكبيرة. وعادةً ما يكون هناك فرق طفيف في الضغط بين الشريان الأورطي والأوعية الكعبرية. وتؤثر مقاومة الطبقة الوعائية بشكل كبير على تدفق الدم إلى أنسجة الجسم.

قد يوفر ضغط الشريان المتوسط البالغ 60 ملم زئبق تدفقًا وفيرًا للدم عبر فراش وعائي متوسع للغاية، في حين قد يكون ضغط الشريان المتوسط البالغ 100 ملم زئبق غير كافٍ في ارتفاع ضغط الدم الخبيث.

أخطاء في قياس ضغط الدم. يتميز الضغط المُحدد بقياس ضغط الدم بعدم الدقة عندما يكون عرض الكفة أقل من ثلثي محيط الذراع. قد يُظهر القياس ارتفاعًا في ضغط الدم في حالة استخدام كفة ضيقة جدًا، وكذلك في حالة وجود تصلب شرياني حاد يمنع ضغط الشريان العضدي. لدى العديد من المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم وانخفاض النتاج القلبي، يصعب تمييز نقاط كتم واختفاء النغمات أثناء قياس الضغط الانبساطي. أثناء الصدمة، قد تختفي جميع نغمات كوروتكوف. في هذه الحالة، يساعد تخطيط القلب بالموجات فوق الصوتية دوبلر على اكتشاف ضغوط انقباضية أقل من حد السمع.

يمكن تقييم حالة ديناميكا الدم المركزية بسرعة من خلال نسبة معدل النبض إلى الضغط الانقباضي. يُسهّل الرسم البياني التالي تحديد شدة الحالة والحاجة إلى إجراءات طارئة.

عادةً، يكون ضغط الدم الانقباضي ضعف معدل النبض (120 ملم زئبق و60 نبضة في الدقيقة، على التوالي). عندما تتعادل هاتان القيمتان (تسرع القلب حتى 100 نبضة في الدقيقة وانخفاض ضغط الدم الانقباضي إلى 100 ملم زئبق)، يمكننا الحديث عن تطور حالة مرضية خطيرة. يشير أي انخفاض إضافي في ضغط الدم الانقباضي (80 ملم زئبق أو أقل) على خلفية تسرع القلب أو بطء القلب إلى تطور حالة صدمة. يُعد الضغط الوريدي المركزي مؤشرًا قيمًا، ولكنه تقريبي جدًا، لتقييم حالة ديناميكا الدم المركزية. وهو تدرج بين الضغط داخل الجنبة والضغط في الأذين الأيمن. يسمح قياس الضغط الوريدي المركزي بتقييم الإرجاع الوريدي وحالة الانقباض في البطين الأيمن لعضلة القلب بشكل غير مباشر.

يُحدَّد ضغط الوريد المركزي باستخدام قسطرة تُدخل في الوريد الأجوف العلوي عبر الوريد تحت الترقوة أو الوريد الوداجي. يُوصَل جهاز قياس ضغط الوريد المركزي "والتشان" بالقسطرة. تُضبط علامة الصفر على مقياسه عند مستوى خط منتصف الإبط. يُميِّز ضغط الوريد المركزي عودة الدم الوريدي، والتي تعتمد بشكل أساسي على حجم الدم الدائر وقدرة عضلة القلب على تحمل هذه العودة.

عادةً، يتراوح ضغط الوريد المركزي بين 60 و120 مم ماء. انخفاضه إلى أقل من 20 مم ماء يُشير إلى نقص حجم الدم، بينما ارتفاعه لأكثر من 140 مم ماء يُعزى إلى تثبيط وظيفة ضخ عضلة القلب، أو فرط حجم الدم، أو زيادة التوتر الوريدي، أو انسداد تدفق الدم (انسداد القلب، أو الانسداد الرئوي، إلخ). أي أن الصدمات الناتجة عن نقص حجم الدم والصدمات التوزيعية تُسبب انخفاضًا في الضغط المركزي، بينما تُسبب الصدمات القلبية والانسدادية ارتفاعًا فيه.

تشير الزيادة في الضغط الوريدي المركزي فوق 180 مم H2O إلى تعويض النشاط القلبي والحاجة إلى إيقاف أو الحد من حجم العلاج بالتسريب.

إذا كان الضغط الوريدي المركزي بين ١٢٠ و١٨٠ مليمتر ماء، يُمكن إجراء حقنة تجريبية لـ ٢٠٠-٣٠٠ مل من السائل في الوريد. إذا لم يُلاحظ أي زيادة إضافية أو تم التخلص من السائل خلال ١٥-٢٠ دقيقة، يُمكن مواصلة الحقن بتقليل معدل الحقن ومراقبة الضغط الوريدي. يُعتبر انخفاض الضغط الوريدي المركزي عن ٤٠-٥٠ مليمتر ماء دليلاً على نقص حجم الدم الذي يتطلب تعويضًا.

يُعدّ هذا الاختبار اختبارًا أساسيًا لتحديد احتياطيات الدورة الدموية. إن تحسين النتاج القلبي وتطبيع ضغط الدم الجهازي دون ظهور أعراض ضغط ملء القلب المفرط يُتيح تعديل جرعات التسريب والعلاج الدوائي.

معدل امتلاء الشعيرات الدموية. عند تقييم حالة الدورة الدموية، من المفيد فحص معدل امتلاء الشعيرات الدموية في فراش الظفر (أعراض البقع). عادةً، لا تتجاوز مدة امتلاء الشعيرات الدموية في فراش الظفر بعد الضغط ثانية أو ثانيتين، وفي حالات الصدمة تتجاوز ثانيتين. هذا الاختبار بسيط للغاية، ولكنه غير شائع الاستخدام في الممارسة السريرية، نظرًا لصعوبة تحديد لحظة ووقت اختفاء البقعة الشاحبة على الجلد بدقة بعد الضغط.

[ 30 ]، [ 31 ]

تقييم الجهاز التنفسي

عند تقييم الجهاز التنفسي، ينبغي أولاً مراعاة عوامل مثل معدل التنفس وعمقه وطبيعته، وكفاية حركات الصدر، ولون الجلد والأغشية المخاطية. ويلزم إجراء فحص دقيق للرقبة والصدر والبطن للتمييز بين الحركات المتناقضة. كما ينبغي إجراء فحص سمعي لحقول الرئة لتحديد كفاية إمداد الهواء، وللكشف عن انسداد الشعب الهوائية أو استرواح الصدر.

يتراوح معدل التنفس الطبيعي بين ١٢ و١٨ نفسًا في الدقيقة. تؤدي زيادة معدل التنفس عن ٢٠-٢٢ نفسًا في الدقيقة إلى انخفاض فعالية وظيفة الجهاز التنفسي، إذ يزيد ذلك من نسبة الحجم الميت في التهوية الدقيقة للرئتين، ويزيد من عمل عضلات الجهاز التنفسي. يرتبط التنفس النادر (أقل من ٨-١٠ نفسًا في الدقيقة) بخطر الإصابة بنقص التهوية.

من الضروري للغاية تقييم درجة سالكية الجهاز التنفسي العلوي لدى المرضى المعرضين لخطر الانسداد. في حالة الانسداد الجزئي للجهاز التنفسي العلوي، يكون المريض واعيًا، ومضطربًا، ويشكو من صعوبة في التنفس، وسعال، وتنفس مزعج.

يحدث صرير الشهيق نتيجة انسداد في الحنجرة أو أسفلها. يشير وجود أزيز زفير إلى انسداد في مجرى الهواء السفلي (انهيار وانسداد أثناء الشهيق).

في حالة الانسداد الكامل للمجرى التنفسي العلوي، لا يسمع التنفس ولا توجد حركة للهواء من تجويف الفم.

تشير أصوات الغرغرة أثناء التنفس إلى وجود أجسام غريبة سائلة أو شبه سائلة في الجهاز التنفسي (دم، محتويات المعدة، إلخ). تحدث أصوات الشخير عندما ينسد البلعوم جزئيًا باللسان أو الأنسجة الرخوة. يُصدر تشنج الحنجرة أو انسدادها أصواتًا تُشبه "الصياح".

قد تسبب الحالات المرضية المختلفة اضطرابات في إيقاع التنفس وتكراره وعمقه. يتميز تنفس تشاين-ستوكس بسلسلة من عمق الأنفاس المتزايد تدريجيًا، بالتناوب مع فترات من التنفس الضحل أو توقفات قصيرة في التنفس. يمكن ملاحظة تناوب غير منتظم وغير منتظم بين الأنفاس العميقة والضحلة مع صعوبة واضحة في الزفير - تنفس بيوت. في المرضى الذين يعانون من ضعف الوعي، في حالة خطيرة للغاية، على خلفية الحماض، غالبًا ما يتطور تنفس كوسماول - وهو تنفس مرضي يتميز بدورات تنفسية منتظمة ونادرة، وشهيق صاخب عميق وزفير قسري. في بعض الأمراض، يتطور التنفس الصفيري (انقباضات تشنجية حادة وغير منتظمة في الحجاب الحاجز وعضلات الجهاز التنفسي) أو التنفس الجماعي (التناوب بين الأنفاس الجماعية مع توقفات تنفسية طويلة تدريجيًا).

يُميّز أيضًا التنفس اللانغمي، الذي يحدث أثناء عملية الموت بعد التوقف النهائي. يتميز بظهور سلسلة قصيرة من الأنفاس (أو نفس واحد سطحي)، ويشير إلى بداية الألم.

يمكن الحصول على المعلومات اللازمة بتحديد نوع الفشل التنفسي. لذا، مع زيادة انقباضات عضلات البطن مع استبعاد عضلات الصدر من عملية التنفس (النوع البطني)، يُحتمل في بعض الحالات وجود تلف في النخاع الشوكي العنقي. يشير عدم تناسق حركات الصدر إلى وجود استرواح صدري، أو دم في الصدر، أو تلف أحادي الجانب في العصب الحجابي أو العصب المبهم.

عند تقييم حالة الجهاز التنفسي، من الضروري أن نأخذ بعين الاعتبار الأعراض السريرية مثل الزرقة، والتعرق، وسرعة القلب، وارتفاع ضغط الدم الشرياني.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

طرق الفحص الآلي

إذا كان لا بد قبل عشر سنوات من القول إن الطبيب في مرحلة تقديم الرعاية الطارئة، للأسف، محروم عمليًا من فرصة فحص المرضى آليًا، فقد تغير الوضع جذريًا في الوقت الحالي. فقد طُوِّر عدد كبير من الأجهزة المحمولة وأُدخِلَت في الممارسة السريرية، مما يتيح، باستخدام أساليب نوعية أو كمية، توفير معلومات شاملة عن حالة المرضى آنيًا وفي موقع الحادث.

تخطيط كهربية القلب

تخطيط كهربية القلب هو طريقة لتسجيل الظواهر الكهربائية التي تحدث في القلب عندما تتغير إمكانات الغشاء بيانياً.

يُظهر تخطيط القلب عادةً موجات P وRwT موجبة، وموجات Q وS سالبة. أحيانًا، تُلاحظ موجة U غير ثابتة.

تعكس موجة P في مخطط كهربية القلب إثارة الأذينين. الركبة الصاعدة ناتجة بشكل رئيسي عن إثارة الأذين الأيمن، والركبة الخارجة ناتجة عن إثارة الأذين الأيسر. في العادة، لا تتجاوز سعة موجة P -2 مم، وتتراوح مدتها بين 0.08 و0.1 ثانية.

تتبع الموجة P فترة PQ (من الموجة P إلى بداية Q أو R). وهي تُطابق زمن انتقال النبضات من العقدة الجيبية إلى البطينين. وتتراوح مدتها بين 0.12 و0.20 ثانية.

عند إثارة البطينين، يُسجَّل مُركَّب QRS على مُخطَّط كهربية القلب. وتتراوح مُدَّته بين 0.06 و0.1 ثانية.

تعكس موجة Q إثارة الحاجز البطيني. لا تُسجَّل دائمًا، ولكن في حال وجودها، يجب ألا تتجاوز سعة موجة Q ربع سعة موجة R في هذا السلك.

موجة R هي أعلى موجة في المجمع البطيني (5-15 مم). وهي تُشير إلى الانتشار شبه الكامل للنبضة عبر البطينين.

تُسجَّل الموجة S مع الإثارة الكاملة للبطينين. عادةً ما تكون سعتها صغيرة (2.5-6 مم)، وقد لا تُعبَّر عنها إطلاقًا.

بعد مُركّب QRS، يُسجَّل خط مستقيم - فترة ST (تُقابل مرحلة إزالة الاستقطاب الكامل، عندما لا يوجد فرق جهد). تختلف مدة فترة ST اختلافًا كبيرًا تبعًا لسرعة ضربات القلب. يجب ألا تتجاوز إزاحتها 1 مم من خط التساوي الكهربائي.

تُقابل الموجة T مرحلة إعادة الاستقطاب في عضلة القلب البطينية. عادةً ما تكون غير متماثلة، ولها ركبة صاعدة، وقمة مستديرة، وركبة هابطة أكثر انحدارًا. سعتها تتراوح بين 2.5 و6 مم، ومدتها 0.12 و0.16 ثانية.

تُسمى فترة QT بالانقباض الكهربائي. وهي تعكس زمن إثارة عضلة القلب البطينية وتعافيها. وتختلف مدة QT بشكل كبير تبعًا لمعدل ضربات القلب.

في الحالات الطارئة والنهائية، يتم عادة استخدام الرصاص القياسي II للتقييم، والذي يسمح بالتمييز بشكل أفضل بين عدد من المؤشرات الكمية (على سبيل المثال، التمييز بين الرجفان البطيني ذي الموجة الصغيرة وانقطاع القلب).

يُستخدم السلك القياسي الثاني لتحديد اضطراب نظم القلب، بينما يُستخدم السلك V5 لتحديد نقص التروية. تبلغ حساسية هذه الطريقة في التحديد 75%، وترتفع إلى 80% عند دمجها مع بيانات السلك II.

سيتم وصف التغيرات في تخطيط كهربية القلب في الحالات المرضية المختلفة في الأقسام ذات الصلة.

أصبحت أجهزة مراقبة القلب، وهي أجهزة تُسجل باستمرار منحنى تخطيط القلب على شاشة المراقبة، شائعة الاستخدام في مجال رعاية الطوارئ. يتيح استخدامها التحديد السريع لاضطرابات نظم القلب، ونقص تروية عضلة القلب (انخفاض القطعة ST)، واضطرابات الإلكتروليت الحادة (وخاصةً تغيرات البوتاسيوم).

تسمح بعض أجهزة مراقبة القلب بتحليل تخطيط القلب بواسطة الكمبيوتر، وخاصة الجزء ST، مما يسمح بالكشف المبكر عن نقص تروية عضلة القلب.

[ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]

قياس التأكسج النبضي

قياس التأكسج النبضي هو طريقة غير جراحية قيّمة لتقييم تشبع الأكسجين في الدم الشرياني (SpO2) وتدفق الدم المحيطي بشكل مستمر. تعتمد الطريقة على قياس امتصاص الضوء في منطقة الجسم قيد الدراسة (شحمة الأذن، الإصبع) عند ذروة موجة النبض، مما يتيح الحصول على قيم تشبع قريبة من قيم تشبع الدم الشرياني (بالإضافة إلى قياس معدل ضربات القلب ومخطط قياس ضغط الدم).

يمتص الهيموغلوبين المرتبط بالأكسجين (HbO2) والهيموغلوبين غير المؤكسج (Hb) الضوء بأطوال موجية مختلفة. يمتص الهيموغلوبين المؤكسج كمية أكبر من الأشعة تحت الحمراء، بينما يمتص الهيموغلوبين غير المؤكسج كمية أكبر من الضوء الأحمر. يحتوي مقياس التأكسج النبضي على مصباحي LED على أحد جانبي المستشعر، يُصدران ضوءًا أحمر وضوءًا تحت أحمر. وعلى الجانب الآخر، يوجد كاشف ضوئي يقيس شدة تدفق الضوء الساقط عليه. يحدد الجهاز مقدار النبض الشرياني من خلال الفرق بين كمية الضوء الممتصة أثناء الانقباض والانبساط.

يُحسب التشبع كنسبة مئوية بين كمية الهيموغلوبين (HbO2) وإجمالي كمية الهيموغلوبين. يرتبط التشبع بالضغط الجزئي للأكسجين في الدم (الضغط الجزئي للأكسجين (PaO2) الطبيعي = 80-100 ملم زئبق). عند ضغط 80-100 ملم زئبق، يتراوح تشبع الأكسجين (SpO2) بين 95-100%، وعند 60 ملم زئبق، يبلغ حوالي 90%، وعند 40 ملم زئبق، يبلغ حوالي 75%.

مقارنةً بالطرق الجراحية لقياس أكسجة الدم (SaO2)، يُتيح قياس التأكسج النبضي الحصول على معلومات سريعة، ويُتيح تقييم مستوى تدفق الدم في الأعضاء وكفاية توصيل الأكسجين إلى الأنسجة. تشير بيانات قياس التأكسج النبضي التي تُظهر تشبعًا بالأوكسي هيموغلوبين أقل من 85% مع تركيز أكسجين في الخليط المستنشق يزيد عن 60% إلى ضرورة نقل المريض إلى جهاز التنفس الاصطناعي.

تتوفر الآن مجموعة واسعة من أجهزة قياس التأكسج النبضي المحمولة، سواءً التي تعمل بالتيار الكهربائي أو بالبطارية، والتي يمكن استخدامها في موقع الحادث، أو في المنزل، أو عند نقل المرضى في سيارة الإسعاف. يُحسّن استخدامها بشكل ملحوظ تشخيص اضطرابات الجهاز التنفسي، ويُحدد خطر نقص الأكسجين في الوقت المناسب، ويتخذ الإجراءات اللازمة للقضاء عليه.

في بعض الأحيان، لا يعكس قياس التأكسج النبضي بدقة وظائف الرئة ومستويات الأكسجين في الدم. ويحدث هذا غالبًا في الحالات التالية:

• وضع غير صحيح للمستشعر؛
• ضوء خارجي ساطع؛
• حركات المريض؛
• انخفاض تدفق الدم إلى الأنسجة الطرفية (الصدمة، انخفاض حرارة الجسم، نقص حجم الدم)؛
• فقر الدم (مع قيم الهيموجلوبين أقل من 5 جم / لتر، يمكن ملاحظة تشبع الدم بنسبة 100٪ حتى مع نقص الأكسجين)؛
• التسمم بأول أكسيد الكربون (يمكن أن تؤدي التركيزات العالية من الكربوكسي هيموجلوبين إلى قيمة تشبع تبلغ حوالي 100٪)؛
• اضطراب في نظم القلب (يغير من إدراك مقياس التأكسج النبضي لإشارة النبض)؛
• وجود أصباغ، بما في ذلك طلاء الأظافر (الذي قد يُسبب انخفاضًا في قيم التشبع). على الرغم من هذه القيود، أصبح قياس التأكسج النبضي الآن المعيارَ المقبول للمراقبة.

قياس ثاني أكسيد الكربون وتصوير ثاني أكسيد الكربون

قياس ثاني أكسيد الكربون هو قياس وعرض رقمي لتركيز أو ضغط ثاني أكسيد الكربون الجزئي في غازات الاستنشاق والزفير أثناء الدورة التنفسية للمريض. أما قياس ثاني أكسيد الكربون فهو العرض البياني لهذه المؤشرات نفسها على شكل منحنى.

تُعد طرق تقييم مستويات ثاني أكسيد الكربون بالغة الأهمية، إذ تُمكّن من تقييم مدى كفاية التهوية وتبادل الغازات في جسم المريض. عادةً، يكون مستوى ثاني أكسيد الكربون في هواء الزفير 40 ملم زئبق، أي ما يُعادل تقريبًا مستوى ثاني أكسيد الكربون في الحويصلات الهوائية، وأقل بمقدار 1-2 ملم زئبق منه في الدم الشرياني. يوجد دائمًا تدرج في توتر ثاني أكسيد الكربون الجزئي بين الحويصلات الهوائية والشريانية.

عادةً، يتراوح هذا التدرج لدى الشخص السليم بين ١ و٣ ملم زئبق. ويعود هذا الاختلاف إلى التوزيع غير المتساوي للتهوية والتروية في الرئة، بالإضافة إلى تحويلة الدم. في حال وجود أمراض رئوية، يمكن أن يصل التدرج إلى قيم كبيرة.

يتكون الجهاز من نظام أخذ عينات الغاز للتحليل والمحلل نفسه.

يُستخدم عادةً مطياف الأشعة تحت الحمراء أو مطياف الكتلة لتحليل خليط الغازات. يُعرض بيانياً التغير في الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الجهاز التنفسي للمريض أثناء الشهيق والزفير من خلال منحنى مميز.

يعكس مقطع المنحنى AB تدفق هواء الفضاء الميت الخالي من ثاني أكسيد الكربون إلى جهاز التحليل (الشكل 2.5). بدءًا من النقطة B، يرتفع المنحنى، مما يؤدي إلى:

يحدث هذا نتيجة تدفق خليط يحتوي على ثاني أكسيد الكربون بتركيزات متزايدة. لذلك، يُظهر القسم (BC) منحنىً يرتفع صعودًا بشكل حاد. مع نهاية الزفير، تنخفض سرعة تدفق الهواء، ويقترب تركيز ثاني أكسيد الكربون من القيمة التي تُسمى تركيز ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير - EtCO2 (القسم (CD)). يُلاحظ أعلى تركيز لثاني أكسيد الكربون عند النقطة (D)، حيث يقترب من التركيز في الحويصلات الهوائية، ويمكن استخدامه لتقييم تقريبي لضغط ثاني أكسيد الكربون. يعكس القسم (DE) انخفاضًا في تركيز الغاز المُحلل، ناتجًا عن تدفق خليط منخفض المحتوى من ثاني أكسيد الكربون إلى الجهاز التنفسي في بداية الاستنشاق.

يعكس قياس ثاني أكسيد الكربون، إلى حد ما، مدى كفاية التهوية، وتبادل الغازات، وإنتاج ثاني أكسيد الكربون، وحالة النتاج القلبي. ويُستخدم قياس ثاني أكسيد الكربون بنجاح لمراقبة مدى كفاية التهوية. ولذلك، في حالة التنبيب العرضي للمريء، أو نزع أنبوب المريض عن غير قصد، أو انسداد الأنبوب الرغامي، يُلاحظ انخفاض ملحوظ في مستوى ثاني أكسيد الكربون في هواء الزفير. يحدث الانخفاض المفاجئ في مستوى ثاني أكسيد الكربون في هواء الزفير غالبًا مع نقص التهوية، أو انسداد مجرى الهواء، أو زيادة المساحة الميتة. كما تحدث زيادة في ثاني أكسيد الكربون في هواء الزفير غالبًا مع تغيرات في تدفق الدم الرئوي وفرط الأيض.

وفقًا لإرشادات المجلس الأوروبي للبحوث وجمعية القلب الأمريكية (AHA) لعام ٢٠١٠، يُعدّ قياس ثاني أكسيد الكربون المستمر الطريقة الأكثر موثوقية لتأكيد ومراقبة وضع أنبوب القصبة الهوائية. هناك طرق أخرى لتأكيد وضع أنبوب القصبة الهوائية، لكنها أقل موثوقية من قياس ثاني أكسيد الكربون المستمر.

أثناء نقل المرضى أو تحريكهم، هناك خطر متزايد لخروج أنبوب القصبة الهوائية من مكانه، لذلك يجب على رجال الإنقاذ مراقبة معدل التهوية بشكل مستمر باستخدام مخطط ثاني أكسيد الكربون في الدم لتأكيد موضع أنبوب القصبة الهوائية.

عند قياس ثاني أكسيد الكربون الزفير، يُؤخذ في الاعتبار مرور الدم عبر الرئتين، وبالتالي يُمكن أن يُمثل مخطط ثاني أكسيد الكربون مؤشرًا فسيولوجيًا لفعالية ضغطات الصدر واستعادة الدورة الدموية التلقائية (ROSC). تؤدي ضغطات الصدر غير الفعالة (بسبب خصائص المريض أو تصرفات مُقدم الرعاية) إلى انخفاض قيم ثاني أكسيد الكربون في الدم. كما يؤدي انخفاض النتاج القلبي أو السكتة القلبية المتكررة لدى مرضى استعادة الدورة الدموية التلقائية (ROSC) إلى انخفاض ثاني أكسيد الكربون في الدم. وفي المقابل، يُمكن أن تُسبب استعادة الدورة الدموية التلقائية (ROSC) زيادة حادة في ثاني أكسيد الكربون في الدم.

[ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

تحديد التروبونين والعلامات القلبية

يُجرى التشخيص السريع لاحتشاء عضلة القلب بسهولة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى باستخدام أنظمة اختبار عالية الجودة لتحديد "التروبونين الأول". تُحدد النتيجة بعد 15 دقيقة من وضع الدم على شريط الاختبار. حاليًا، طُوّرت أنظمة اختبار سريعة لتشخيص احتشاء عضلة القلب، تعتمد على الكشف المناعي الكروماتوغرافي عالي الجودة لعدة علامات في آن واحد (الميوغلوبين، CK-MB، والتروبونين الأول).

يمكن تحديد تركيز علامات القلب كميًا باستخدام أجهزة التحليل السريع المناعي الكيميائي. هذه أجهزة محمولة (وزنها 650 غرامًا، أبعادها: 27.5 × 10.2 × 55 سم)، يعتمد مبدأ عملها على استخدام تفاعلات كيميائية مناعية عالية التخصص. دقة الدراسات قابلة للمقارنة بدرجة كبيرة مع طرق التحليل الكيميائي المناعي المختبرية. المعلمات المحددة هي تروبونين T (نطاق القياس 0.03-2.0 نانوغرام/مل)، CK-MB (نطاق القياس 1.0-10 نانوغرام/مل)، ميوغلوبين (نطاق القياس 30-700 نانوغرام/مل)، J-dimer (نطاق القياس 100-4000 نانوغرام/مل)، هرمون المدر للصوديوم (NT-proBNP) (نطاق القياس 60-3000 بيكوغرام/مل). يستغرق الحصول على النتيجة من 8 إلى 12 دقيقة من لحظة سحب الدم.

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]

قياس مستويات الجلوكوز

تتطلب معايير تقديم الرعاية الطارئة للمرضى الذين يعانون من ضعف الوعي قياس مستويات سكر الدم. تُجرى هذه الدراسة باستخدام جهاز قياس سكر الدم المحمول. لاستخدام هذا الجهاز، ستحتاج إلى قلم لوخز الجلد، وإبر معقمة، وشرائط اختبار خاصة، ومادة.

يتفاعل مع الدم. يعتمد تقييم مستوى تركيز الجلوكوز على نوع الجهاز. يعتمد مبدأ تشغيل النماذج الضوئية على لون منطقة المؤشر الناتج عن تفاعل الدم مع المادة الفعالة. يُحلل تشبع اللون باستخدام مقياس طيف ضوئي مدمج. أما الأجهزة الكهروكيميائية، فتقيس قوة التيار الكهربائي الناتج عن التفاعل الكيميائي للجلوكوز مع المادة الإنزيمية في شريط الاختبار. تتميز هذه الأجهزة بسهولة الاستخدام، حيث تُعطي نتيجة قياس سريعة (من 7 ثوانٍ). يتطلب التشخيص كمية صغيرة من الدم (من 0.3 ميكرولتر).

قياس غازات الدم والشوارد

أصبح إجراء اختبارات سريعة لتركيب غازات الدم والشوارد (بما في ذلك في المستشفيات) ممكنًا مع تطوير أجهزة التحليل المحمولة. هذه أجهزة متنقلة ودقيقة وسهلة الاستخدام، ويمكن استخدامها في أي مكان وزمان (الشكل 2.9). تتراوح سرعة قياس المعلمات بين 180 و270 ثانية. تحتوي هذه الأجهزة على ذاكرة مدمجة تخزن نتائج التحليل، ورقم التعريف، وتاريخ ووقت التحليل. تستطيع هذه الأجهزة قياس الرقم الهيدروجيني (تركيز الأيونات - نشاط الهيدروجين)، والضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون (pCO2)، والضغط الجزئي للأكسجين (pO2)، وتركيز أيونات الصوديوم (Na+)، والبوتاسيوم (K+)، والكالسيوم (Ca2+)، ونيتروجين اليوريا في الدم، والجلوكوز، والهيماتوكريت. المعلمات المحسوبة هي تركيز البيكربونات (HCO3)، إجمالي ثاني أكسيد الكربون، الفائض القاعدي (أو العجز) (BE)، تركيز الهيموجلوبين، تشبع الأكسجين، الأكسجين المصحح (O2CT)، مجموع قواعد جميع أنظمة العازلة في الدم (BB)، الفائض القاعدي القياسي (SBE)، البيكربونات القياسية (SBC)، تدرج الأكسجين الشرياني السنخي، مؤشر الجهاز التنفسي (RI)، الكالسيوم القياسي (cCa).

يحافظ الجسم عادةً على توازن ثابت بين الأحماض والقواعد. الرقم الهيدروجيني هو قيمة تساوي اللوغاريتم العشري السالب لتركيز أيونات الهيدروجين. الرقم الهيدروجيني للدم الشرياني هو 7.36-7.44. في الحماض، ينخفض (الرقم الهيدروجيني < 7.36)، وفي القلاء يزيد (الرقم الهيدروجيني> 7.44). يعكس الرقم الهيدروجيني نسبة ثاني أكسيد الكربون، الذي يتم تنظيم محتواه عن طريق الرئتين، وأيون البيكربونات HCO3، الذي يحدث تبادله في الكلى. يذوب ثاني أكسيد الكربون لتكوين حمض الكربونيك H2CO3، المكون الحمضي الرئيسي للبيئة الداخلية للجسم. يصعب قياس تركيزه بشكل مباشر، لذلك يتم التعبير عن المكون الحمضي من خلال محتوى ثاني أكسيد الكربون. عادةً، تكون نسبة ثاني أكسيد الكربون/الهيدروجين 1/20. إذا اختل التوازن وزاد محتوى الحمض، يتطور الحماض، إذا كان الأساس PaCO2: الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني. هذا هو العنصر التنفسي لتنظيم الحموضة والقاعدة. ويعتمد على وتيرة وعمق التنفس (أو كفاية التهوية الميكانيكية). يتطور فرط ثاني أكسيد الكربون (PaCO2> 45 مم زئبق) بسبب نقص التهوية السنخي والحماض التنفسي. يؤدي فرط التهوية إلى نقص ثاني أكسيد الكربون - وهو انخفاض في الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون إلى أقل من 35 مم زئبق وقلاء تنفسي. في حالة حدوث اختلال في توازن الحموضة والقاعدة، يتم تنشيط التعويض التنفسي بسرعة كبيرة، لذلك من الضروري للغاية التحقق من قيم HCO2 ودرجة الحموضة لمعرفة ما إذا كانت التغيرات في PaCO2 أولية أم تعويضية.

PaO2: الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الشرياني. لا تلعب هذه القيمة دورًا أساسيًا في تنظيم توازن الحمض والقاعدة إذا كانت ضمن النطاق الطبيعي (لا تقل عن 80 ملم زئبق).

SpO2: تشبع الهيموجلوبين في الدم الشرياني بالأكسجين.

BE (ABE): نقص أو زيادة في القاعدة. يعكس هذا المؤشر عمومًا كمية مخازن الدم. ارتفاع غير طبيعي في القيمة يُشير إلى القلاء، وانخفاض في القيمة يُشير إلى الحماض. القيمة الطبيعية: +2.3.

بيكربونات البلازما (HCO-): هي المكون الكلوي الرئيسي لتنظيم توازن الحمض والقاعدة. القيمة الطبيعية هي ٢٤ ملي مكافئ/لتر. انخفاض البيكربونات علامة على الحماض، وارتفاعها علامة على القلاء.

مراقبة وتقييم فعالية العلاج

بالإضافة إلى التقييم الأولي لحالة المريض، تُعد المراقبة الديناميكية ضرورية أثناء العلاج، وخاصةً أثناء النقل. يجب تقييم مدى كفاية العلاج بشكل شامل، وفقًا لعدة معايير، وعلى مراحل، حسب مرحلة العناية المركزة.

تُعدّ مراقبة الوظائف الحيوية للجسم بمرور الوقت تقنيةً أساسيةً في ممارسة طب الطوارئ. في الحالات الحرجة، تتغير هذه الوظائف بسرعةٍ كبيرةٍ، مما يُصعّب تتبع جميع التغيرات. وتكون الاضطرابات الناتجة متعددة الوظائف، وتحدث في وقتٍ واحدٍ وفي اتجاهاتٍ مختلفة. ويحتاج الطبيب إلى معلوماتٍ موضوعيةٍ وشاملةٍ حول عمل الأجهزة الحيوية بشكلٍ آنيٍّ لإدارة الوظائف المعطلة واستبدالها. لذلك، من الضروري إدخال معايير مراقبة الوظائف الحيوية في الممارسة السريرية لطب الطوارئ - التحكم الديناميكي في تصحيح الوظائف وإدارة الوظائف الحيوية لدى المرضى والضحايا في الحالات الحرجة.

المراقبة ليست مهمة فحسب، بل هي أيضًا مجموعة من الإجراءات الأساسية التي لا غنى عنها، والتي بدونها يستحيل إدارة المرضى في الحالات الحرجة بفعالية. في المرحلة الأولية من تقديم المساعدة، يستحيل إجراء معظم الإجراءات التشخيصية والمراقبة الحديثة للوظائف الحيوية. لذلك، يُعد تقييم مؤشرات سهلة التفسير في أي حالة، مثل مستوى الوعي، والنبض، والضغط الشرياني والوريدي المركزي، وإدرار البول، أمرًا بالغ الأهمية لتقييم مدى كفاية العناية المركزة المُقدمة. تتيح لنا هذه المؤشرات الحكم بدقة على مدى كفاية العلاج المُقدم في الساعات الأولى من تطور حالة الطوارئ.

على سبيل المثال، يُمكن الحكم على مدى كفاية العلاج بالتسريب من خلال كمية إدرار البول. يُشير إنتاج البول الكافي على الأرجح إلى تروية كافية للأعضاء الحيوية الأخرى. ويُشير تحقيق إدرار البول في حدود 0.5-1 مل/كغ/ساعة إلى تروية كلوية كافية.

قلة البول هي انخفاض في معدل إدرار البول إلى أقل من 0.5 مل/كجم/ساعة. يدل انخفاض إنتاج البول عن 50 مل/ساعة على انخفاض تروية الأنسجة والأعضاء، بينما يدل انخفاضه عن 30 مل/ساعة على الحاجة إلى استعادة تدفق الدم المحيطي بشكل عاجل.

في حالة انقطاع البول، يكون حجم إدرار البول في اليوم أقل من 100 مل.

في حالة تطور القصور الدماغي لدى المريض، فإن المراقبة الديناميكية لمستوى الوعي، وظهور الأعراض الدماغية العامة، ومتلازمة الخلع، وما إلى ذلك، لها أهمية كبيرة.