تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني

تُشكل تمددات الأوعية الدموية الأبهرية البطنية حوالي ثلاثة أرباع حالات تمدد الأوعية الدموية الأبهرية، حيث تُصيب ما بين 0.5% و3.2% من السكان. ويزيد معدل انتشارها لدى الرجال بثلاثة أضعاف عنه لدى النساء.

عادةً ما تبدأ تمددات الأوعية الدموية الأبهرية البطنية أسفل منشأ الشرايين الكلوية، ولكنها قد تشمل فتحات الشرايين الكلوية؛ وتصيب حوالي 50% منها الشرايين الحرقفية. بشكل عام، يشير قطر الأبهر الذي يزيد عن 3 سم إلى تمدد الأوعية الدموية الأبهرية البطنية. معظم تمددات الأوعية الدموية الأبهرية البطنية تكون مغزلية الشكل، وبعضها كيسي. قد يحتوي العديد منها على خثرات صفيحية. تشمل تمددات الأوعية الدموية الأبهرية البطنية جميع طبقات الأبهر ولا تؤدي إلى تشريح، ولكن قد يمتد تشريح الأبهر الصدري إلى الجزء البعيد من الأبهر البطني.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أسباب تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني

عادةً ما يكون السبب الأكثر شيوعًا لضعف جدار الشرايين هو تصلب الشرايين. تشمل الأسباب الأخرى الصدمات، والتهاب الأوعية الدموية، والنخر الكيسي في الغلالة الوسطى، وفشل التفاغر بعد الجراحة. في بعض الأحيان، يؤدي مرض الزهري والعدوى البكتيرية أو الفطرية الموضعية (عادةً بسبب تعفن الدم أو التهاب الشغاف المعدي ) إلى ضعف جدار الشرايين وتكوين تمددات وعائية فطرية ملتهبة.

يُعد التدخين عامل الخطر الأهم. وتشمل العوامل الأخرى ارتفاع ضغط الدم ، والتقدم في السن (يبلغ معدل الإصابة ذروته عند 70-80 عامًا)، والتاريخ العائلي (في 15-25% من الحالات)، والأصل القوقازي، والجنس الذكوري.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

أعراض تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني

معظم تمددات الأوعية الدموية الأبهرية البطنية لا تظهر عليها أعراض. عند ظهور الأعراض، قد تكون غير محددة. مع تضخم تمددات الأوعية الدموية الأبهرية البطنية، قد تُسبب ألمًا مستمرًا وعميقًا ومؤلمًا وحشويًا، ويكون أكثر وضوحًا في المنطقة القطنية العجزية. قد يلاحظ المرضى نبضًا بطنيًا واضحًا. غالبًا ما تُسبب تمددات الأوعية الدموية سريعة التضخم والمعرضة للتمزق أعراضًا، لكن معظمها ينمو ببطء ولا تظهر عليه أعراض.

في بعض الحالات، قد يكون تمدد الأوعية الدموية ملموسًا ككتلة نابضة، وذلك حسب حجمها وبنية المريض. تبلغ احتمالية إصابة مريض لديه كتلة نابضة ملموسة بتمدد وعائي يزيد حجمه عن 3 سم حوالي 40% (قيمة تنبؤية إيجابية). قد يُسمع نفخة انقباضية فوق تمدد الأوعية الدموية. ما لم تحدث الوفاة فورًا بسبب تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني، فإن المرضى في هذه الحالة الحادة عادةً ما يعانون من ألم في البطن أو أسفل الظهر، وانخفاض ضغط الدم، وتسرع القلب. قد يكون هناك تاريخ لصدمة حديثة في الجزء العلوي من البطن.

في حالات تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصامت، قد تظهر أحيانًا أعراض مضاعفات (مثل ألم الأطراف الناتج عن الانسداد أو تخثر أوعية الأعضاء) أو أمراض كامنة (مثل الحمى، والتوعك، وفقدان الوزن الناتج عن عدوى أو التهاب الأوعية الدموية). أحيانًا، تؤدي حالات تمدد الأوعية الدموية الأبهري الكبيرة إلى تخثر منتشر داخل الأوعية الدموية، ربما لأن مساحات كبيرة من البطانة غير الطبيعية تُسبب تخثرًا سريعًا واستهلاكًا لعوامل التخثر.

تشخيص تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني

يتم تشخيص معظم حالات تمدد الأوعية الدموية الأبهرية البطنية عرضيًا أثناء الفحص السريري أو الموجات فوق الصوتية للبطن، أو التصوير المقطعي المحوسب، أو التصوير بالرنين المغناطيسي. ينبغي الاشتباه في تمدد الأوعية الدموية الأبهرية البطنية لدى المرضى المسنين الذين يعانون من آلام حادة في البطن أو أسفل الظهر، بغض النظر عن وجود أو عدم وجود كتلة نابضة ملموسة.

إذا أشارت الأعراض ونتائج الفحص السريري إلى وجود تمدد في الشريان الأورطي البطني، يُجرى تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب (وهو عادةً أسلوب التصوير المُفضّل). في المرضى الذين يعانون من عدم استقرار في ديناميكيات الدم ويُشتبه في تمزق تمدد الأوعية الدموية، تُوفّر الموجات فوق الصوتية تشخيصًا سريعًا عند المريض، إلا أن غازات الأمعاء وانتفاخ البطن قد يُقلّلان من دقّته. تُجرى فحوصات مخبرية، تشمل تعداد الدم الكامل، والكهارل، ونيتروجين اليوريا في الدم، والكرياتينين، ونمط التخثر، وتحديد فصيلة الدم، والمطابقة المتقاطعة، استعدادًا لأي جراحة محتملة.

إذا لم يُشتبه في حدوث تمزق، يُمكن لتصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب (CTA) أو تصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي (MRA) تحديد حجم تمدد الأوعية الدموية وتركيبه التشريحي بدقة أكبر. إذا كانت هناك خثرات دموية على جدار تمدد الأوعية الدموية، فقد يُقلل تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب من تقدير حجمه الحقيقي. في هذه الحالة، قد يُوفر التصوير المقطعي المحوسب بدون تباين تقييمًا أكثر دقة. يُعد تصوير الأبهر ضروريًا إذا كان هناك اشتباه في إصابة الشريان الكلوي أو الحرقفي، أو إذا كان يُتوقع تركيب دعامة داخل الأوعية الدموية (زرع داخلي).

تصوير البطن بالأشعة السينية البسيط ليس دقيقًا ولا دقيقًا، ولكن إذا أُجري لأغراض أخرى، فقد يُلاحظ تكلس في جدار الشريان الأورطي وتمدد الأوعية الدموية. في حال الاشتباه في تمدد الأوعية الدموية الفطري، يُنصح بإجراء فحص بكتيري للحصول على عينات دم من البكتيريا والفطريات.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

علاج تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني

بعض تمددات الأوعية الدموية الأبهرية البطنية تنمو تدريجيًا بمعدل ثابت (2-3 مم/سنة)، بينما تنمو أخرى بسرعة كبيرة، ولأسباب غير معروفة، يبقى حوالي 20% من تمددات الأوعية الدموية بحجم ثابت إلى أجل غير مسمى. وترتبط الحاجة إلى العلاج بحجم التمدد، الذي يرتبط بخطر التمزق.

حجم تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني وخطر التمزق*

قطر ABA، سم	خطر التمزق، %/سنة
<4	0
4-4.9	1
5-5.9*	5-10
6-6.9	10-20
7-7.9	20-40
>8	30-50

*يعتبر العلاج الجراحي هو الأسلوب المفضل لحالات تمدد الأوعية الدموية التي يبلغ قياسها > 5.0-5.5 سم.

يُعد تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني مؤشرًا للتدخل الجراحي الفوري. بدون علاج، تصل نسبة الوفيات إلى 100% تقريبًا. مع العلاج، تصل نسبة الوفيات إلى حوالي 50%. هذه الأرقام مرتفعة جدًا نظرًا لأن العديد من المرضى يعانون من جلطات الشريان التاجي المصاحبة، وتصلب الشرايين الدماغية، والطرفية. يحتاج المرضى الذين يعانون من صدمة نزيفية إلى استعادة حجم السوائل في الدورة الدموية ونقل الدم، ولكن لا ينبغي رفع متوسط ضغط الدم الشرياني إلى أكثر من 70-80 ملم زئبق، نظرًا لاحتمالية زيادة النزيف. من المهم التحكم في ارتفاع ضغط الدم قبل الجراحة.

يُنصح بالعلاج الجراحي لتمدد الأوعية الدموية الذي يزيد حجمه عن 5-5.5 سم (عندما يتجاوز خطر التمزق 5-10% سنويًا)، ما لم تُمنع الحالات المرضية المصاحبة. تشمل المؤشرات الإضافية للعلاج الجراحي زيادة حجم تمدد الأوعية الدموية بمقدار يزيد عن 0.5 سم لمدة 6 أشهر بغض النظر عن حجمه، أو ألم البطن المزمن، أو مضاعفات الانصمام الخثاري، أو تمدد الأوعية الدموية الحرقفي أو الفخذي الذي يُسبب نقص تروية الأطراف السفلية. قبل العلاج، من الضروري تقييم حالة الشرايين التاجية (لاستبعاد مرض القلب الإقفاري)، لأن العديد من مرضى تمدد الأوعية الدموية الأبهرية البطنية يعانون من تصلب الشرايين المعمم، ويؤدي التدخل الجراحي إلى زيادة خطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية. يُعد العلاج الطبي المناسب لمرض القلب الإقفاري أو إعادة التوعية أمرًا بالغ الأهمية لتقليل المراضة والوفيات في علاج تمدد الأوعية الدموية الأبهرية البطنية.

يتكون العلاج الجراحي من استبدال الجزء المتمدد من الشريان الأورطي البطني بطعم صناعي. في حال إصابة الشرايين الحرقفية، يجب أن يكون الطعم كبيرًا بما يكفي لتغطيتها. إذا امتد التمدد فوق الشرايين الكلوية، فيجب إعادة زرع هذه الشرايين في طعم أو إجراء عملية تحويلة.

يُعدّ تركيب دعامة داخلية داخل تجويف تمدد الأوعية الدموية عبر الشريان الفخذي علاجًا بديلًا أقل تدخلاً يُستخدم عندما يكون خطر المضاعفات الجراحية مرتفعًا. يُزيل هذا الإجراء تمدد الأوعية الدموية من الدورة الدموية الجهازية ويُقلل من خطر التمزق. يُغلق تمدد الأوعية الدموية في النهاية بكتل خثارية، ويقل قطر 50% من حالات تمدد الأوعية الدموية. تُعدّ النتائج قصيرة المدى جيدة، لكن النتائج طويلة المدى غير معروفة. تشمل المضاعفات الالتواء، والتخثر، وهجرة الدعامة الداخلية، وتكوين تدفق دم مستمر إلى الحيز التمددي بعد تركيب الدعامة الداخلية. لذلك، يجب متابعة المريض عن كثب (مع إجراء فحوصات أكثر تكرارًا) بعد وضع الطعم الداخلي مقارنةً بالتطعيم التقليدي. في حال عدم وجود مضاعفات، يُوصى بإجراء دراسات تصويرية بعد شهر واحد، و6 أشهر، و12 شهرًا، وكل عام بعد ذلك. السمات التشريحية المعقدة (على سبيل المثال، عنق تمدد الأوعية الدموية القصير أسفل الشرايين الكلوية، الالتواء الشرياني الشديد) تجعل من المستحيل زراعة طرف اصطناعي في 30-50٪ من المرضى.

لا يبدو أن إصلاح تمددات الأوعية الدموية التي يقل حجمها عن 5 سم يُحسّن فرص البقاء على قيد الحياة. يجب متابعة هذه التمددات بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب بعد 6 إلى 12 شهرًا حتى تتضخم بدرجة تستدعي الإصلاح. لم تُحدد مدة المتابعة لتمددات الأوعية الدموية التي تُكتشف عرضيًا بدون أعراض. من المهم التحكم في عوامل خطر تصلب الشرايين، وخاصة الإقلاع عن التدخين واستخدام أدوية خفض ضغط الدم. إذا تجاوز حجم تمدد الأوعية الدموية الصغير أو متوسط الحجم 5.5 سم، وكان خطر حدوث مضاعفات قبل الجراحة أقل من خطر التمزق المُقدّر، يُنصح بالإصلاح الجراحي. يجب مناقشة خطر التمزق مقارنةً بخطر حدوث مضاعفات قبل الجراحة بالتفصيل مع المريض.

يتكون علاج تمدد الأوعية الدموية الفطري من علاج فعال بمضادات البكتيريا الموجهة للكائنات الدقيقة، ثم إزالة تمدد الأوعية الدموية. التشخيص والعلاج المبكران يُحسّنان النتائج.