عمليات تمدد الأوعية الدموية الشريانية والتشوهات الشريانية الوريدية في الدماغ

العلاج الجراحي لتمدد الأوعية الدموية الشريانية

هناك طريقتان مختلفتان بشكل أساسي للعلاج الجراحي لتمدد الأوعية الدموية:

1. الوصول التقليدي داخل الجمجمة مع عزل الشرايين الحاملة واستبعاد تمدد الأوعية الدموية من تدفق الدم العام عن طريق قص عنقه أو سد الشريان الحامل للتمدد قسرًا (الاحتجاز). في حالات نادرة ومعقدة بشكل خاص، يُستخدم لف الكيس التمددي بعضلات أو مواد صناعية خاصة (مثل جل جراحي، أو مشط تاكوكومب).
2. طريقة علاجية داخل الأوعية الدموية، تقوم على إجراء جميع التدخلات الهادفة إلى إيقاف تمدد الأوعية الدموية داخلها، وذلك باستخدام صور الأشعة السينية. ويتم إغلاق تمدد الأوعية الدموية بشكل دائم إما بإدخال قسطرة بالونية قابلة للفصل أو لوالب مجهرية خاصة (لفائف).

تعتبر الطريقة داخل الجمجمة لاستبعاد تمدد الأوعية الدموية أكثر تعقيدًا من الناحية الفنية وأكثر صدمة للمريض، ولكن من حيث الموثوقية فإنها تحتل مكانة رائدة.

تتضمن العملية إجراء حج دماغي عظمي، وفتح واسع للخزانات القاعدية مع شفط السائل النخاعي، مما يسمح بتقليل حجم الدماغ وتحسين الوصول إلى شرايين قاعدة الدماغ. باستخدام مجهر جراحي ومعدات جراحية دقيقة، يتم عزل الشريان الناقل أولاً، ثم يتم عزل شريان أو اثنين من الشرايين الصادرة. يتم ذلك لتكون قادرًا على تطبيق المشابك المؤقتة في حالة تمزق تمدد الأوعية الدموية أثناء الجراحة. المرحلة الرئيسية هي عزل عنق تمدد الأوعية الدموية. عادةً لا يتم استئصال جسم تمدد الأوعية الدموية، باستثناء الأوعية الدموية العملاقة. يكفي وضع مشبك على عنق تمدد الأوعية الدموية، وفصله بشكل موثوق عن تدفق الدم. تُستخدم المشابك الزنبركية القابلة للإزالة ذاتية الضغط التي طورها إس. دريك وإم. ياسارجيل في جميع أنحاء العالم.

يمكن أن تكون الجراحات داخل الجمجمة ترميمية وتفكيكية. يسعى جميع الجراحين إلى إجراء جراحات ترميمية تسمح بإيقاف تمدد الأوعية الدموية مع الحفاظ على جميع الشرايين الواردة والصادرة. في الحالات التي يتعذر فيها إيقاف تمدد الأوعية الدموية ترميميًا بسبب خصائص الموقع التشريحي وشكل الكيس التمددي، يتم إجراء الاحتجاز، أي إيقاف تمدد الأوعية الدموية مع الشريان الحامل. غالبًا ما تنتهي هذه العملية باحتشاء دماغي وتطور عجز عصبي حاد لدى المريض. في مثل هذه الحالات، يفضل جراحو الأعصاب أحيانًا عدم إيقاف الشريان، بل لف تمدد الأوعية الدموية بعضلات أو مواد صناعية خاصة لتقوية جداره من الخارج مع تطور التليف استجابةً للجسم الغريب.

تُجرى جراحات الأوعية الدموية الداخلية بإدخال قسطرة بالونية قابلة للفصل إلى تجويف تمدد الأوعية الدموية من خلال الشريان السباتي المشترك (تمددات الأوعية الدموية في حوض السباتي) أو من خلال الشريان الفخذي (تمددات الأوعية الدموية في حوض الفقرات القاعدية). تُستخدم قسطرات بالونية خاصة صممها الدكتور ف. أ. سيربينينكو لاستبعاد تمدد الأوعية الدموية من مجرى الدم. يُدخل البالون إلى تجويف تمدد الأوعية الدموية تحت مراقبة الأشعة السينية ويُملأ بكتلة سيليكون سريعة التصلب. يجب أن يتطابق حجم السيليكون المحقون تمامًا مع حجم التجويف الداخلي لتمدد الأوعية الدموية. قد يؤدي تجاوز هذا الحجم إلى تمزق الكيس التمددي. لن يضمن حقن حجم أصغر انسدادًا موثوقًا به لتمدد الأوعية الدموية. في بعض الحالات، لا يمكن استبعاد تمدد الأوعية الدموية بالبالون مع الحفاظ على سالكية الشرايين. في هذه الحالات، من الضروري التضحية بالشريان الناقل، واستبعاده مع تمدد الأوعية الدموية. قبل إيقاف تمدد الأوعية الدموية، يتم إجراء انسداد تجريبي عن طريق إدخال محلول ملحي في البالون. إذا لم يتفاقم العجز العصبي في غضون 25-30 دقيقة، يتم ملء البالون بالسيليكون وتركه بشكل دائم في تجويف الشريان الرئيسي، مما يؤدي إلى إيقافه مع تمدد الأوعية الدموية. في العقد الماضي، حلت اللوالب الدقيقة القابلة للفصل محل البالونات في معظم العيادات. أصبح المنتج الأكثر تقدمًا للتكنولوجيات الجديدة هو اللوالب الدقيقة البلاتينية القابلة للفصل كهربائيًا. بحلول أغسطس 2000، تم إجراء عمليات جراحية لأكثر من 60000 مريض حول العالم باستخدام هذه الطريقة. إن احتمال إجراء عملية إعادة بناء باستخدام اللولب أعلى بكثير، واحتمال تمزق تمدد الأوعية الدموية أثناء الجراحة أقل من استخدام البالون.

عند تقييم كلتا الطريقتين، تجدر الإشارة إلى أن الطريقة داخل الجمجمة هي الطريقة الرائدة حتى الآن. ولأنها أكثر موثوقية وقابلية للتحكم، ينبغي استخدامها في معظم العمليات. يجب إخضاع تمددات الأوعية الدموية التي يرتبط استبعادها المباشر بصدمة دماغية خطيرة فقط للجراحة داخل الأوعية الدموية.

مميزات التقنية الجراحية في استئصال التشوهات الشريانية الوريدية

يُعد استئصال التشوه الشرياني الوريدي من أكثر العمليات تعقيدًا في جراحة الأعصاب. فهو لا يتطلب فقط تقنية جراحية عالية من الجراح ومعدات تقنية جيدة لغرفة العمليات (مجهر، أدوات دقيقة)، بل يتطلب أيضًا معرفة بخصائص الاستئصال. لا يمكن علاج التشوه الشرياني الوريدي كورم، ولا يمكن إزالته على أجزاء، بل من الضروري التمييز بدقة بين الأوعية الشريانية الواردة والأوردة المصرفة، والقدرة على عزلها وتخثرها وعبورها باستمرار. قد يُربك النزيف الذي يحدث أثناء العملية من أوعية التشوه الشرياني الوريدي الجراح غير المدرب، وأي ذعر أثناء هذه العملية محفوف بعواقب وخيمة، بما في ذلك الوفاة. لذلك، يجب على الجراح الذي يُجري مثل هذه العملية المعقدة أن يكون على دراية بجميع خصائصها ومضاعفاتها المحتملة وطرق التعامل معها.

الشرط الأول هو عدم إمكانية إجراء الجراحة دون معرفة كاملة بحجم التشوه وموقعه وجميع مصادر إمداد الدم. قد يؤدي أي خطأ إلى اصطدام الجراح بجدران التشوه الشرياني الوريدي أثناء الجراحة وإتلافها. يُعقّد ضيق نافذة ثقب الجمجمة عمل الجراح بشكل كبير، ويسمح بإجراء جراحة غير مؤلمة. يجب أن تكون نافذة ثقب الجمجمة أكبر بمرة ونصف إلى مرتين من الحد الأقصى لحجم التشوه الشرياني الوريدي.

يتم فتح الأم الجافية بشق على شكل قوس، يحدّ التشوه الشرياني الوريدي من جميع الجوانب ويتجاوز أبعاده بمقدار 1.5-2 سم. في حالة الموقع المحدب للتشوه الشرياني الوريدي، من المهم جدًا عدم إتلاف الأوردة المصرفة، والتي غالبًا ما تبرز وتتألق من خلال الغشاء الرقيق. كما أن إعادة الأم الجافية إلى الخلف هي أيضًا لحظة مهمة ومسؤولة. من ناحية، يمكن لحام الغشاء بالأوردة والأوعية المصرفة للتشوه الشرياني الوريدي، ومن ناحية أخرى، يمكن لأوعية الغشاء أن تشارك في إمداد الدم للتشوه الشرياني الوريدي. يجب إجراء هذه المرحلة باستخدام البصريات، وإذا لم يكن من الممكن فصل الغشاء بسهولة عن أوعية التشوه الشرياني الوريدي الوريدي، فيجب قطعه بشق حدودي وتركه.

من المهم تقييم حدود التشوه بشكل صحيح، حيث تُخثر الأم العنكبوتية والأم الحنون وتُشرحان على طول المحيط فوق الحدود المتوقعة. تُحفظ أوردة التصريف. تقع الشرايين المغذية الرئيسية في صهاريج تحت العنكبوتية أو في عمق الأخاديد، مما يُمكّن من عزلها بأقل قدر من الصدمات.

عند تحديد مصادر إمداد الدم، من الضروري تحديد المصادر الرئيسية والثانوية. يجب عزل التشوه الشرياني الوريدي بالقرب من مصادر إمداد الدم الرئيسية، مع الحرص على عدم تلف أو فصل الأوردة المصرفة. في التشوه الشرياني الوريدي، يوجد توازن معين بين تدفق الدم الداخل والخارج، وأدنى عائق في تدفق الدم يؤدي حتمًا إلى زيادة حادة في حجم التشوه الشرياني الوريدي، وتمدد مفرط لأوعيته الوريدية، وتمزق متزامن لعدد منها. إذا لم تتضرر الأوعية الدموية السطحية، بل الأوعية الدموية داخل المخ، فإن الدم يندفع إلى الدماغ والفراغات تحت العنكبوتية، مما يؤدي إلى هبوط حاد في الدماغ. لتجنب ذلك، يجب معرفة القواعد التالية:

1. يتم عزل التشوه الشرياني الوريدي والشرايين الواردة على مسافة من الأوردة الرئيسية المصرفة.
2. إذا كانت الشرايين الواردة والأوردة المصرفة تقع بالقرب من بعضها البعض، باستخدام تقنية الميكروتك، يتم عزل الوريد المصرف وتسييجه بشرائط قطنية.
3. في حال تلف جدار الوريد أثناء الاستخراج وحدث نزيف حاد، لا يمكن تجميده أو تخثره. من الضروري وضع قطعة قطن مبللة ببيروكسيد الهيدروجين على موضع التمزق والضغط عليها بملعقة لتخفيف النزيف مع الحفاظ على تدفق الدم عبر الوريد.
4. سيقلل تخثر الوريد أو قصّه من تدفق الدم ويؤدي إلى المضاعفات المذكورة أعلاه، لذا يُفضّل الانتظار لفترة أطول لتحقيق وقف النزيف الكامل دون إغلاق الوريد. حتى لو تسرب الدم خارج السترة المبطنة في البداية، فلا تتعجل. عادةً ما يتوقف النزيف بعد 5-10 دقائق. من الأفضل إجراء وقف النزيف باستخدام إسفنجة وقف النزيف مثل "سبونجستان".
5. قبل تخثر الشريان الوارد، من الضروري التأكد من أنه ليس وريدًا، لأن الوريد يحمل أيضًا دمًا قرمزيًا. ولكن نظرًا لأن جدار الوريد أرق من جدار الشريان، فهو أيضًا أكثر احمرارًا من الشريان. في بعض الأحيان، يمكن رؤية تدفق دم مضطرب من خلاله تحت المجهر. يكون للشرايين لون وردي باهت. أثناء التخثر بتيار ضعيف، ينقبض جدار الوريد بسهولة، ويصعب تخثر الشريان الكبير. لكن هذا لا يكفي لتحديد الشريان والوريد بدقة. في حالة الشك، يمكن وضع مشبك وعائي قابل للإزالة على الشريان المشتبه به. إذا لم يكن هناك رد فعل، فهو وعاء شرياني. إذا بدأ التشوه الشرياني الوريدي، أمام عينيك حرفيًا، في الزيادة في الحجم وزاد النبض، فقد تم قص الوريد، ويجب إزالة المشبك على الفور.
6. يجب عزل التشوه من جميع الجوانب، ولكن أولاً من جهة مصادر إمداد الدم. في هذه الحالة، يُستأصل نسيج الدماغ المجاور لجسم التشوه بشفط دقيق، ولكن بطريقة لا تُلحق الضرر بأوعيته الدموية. تُخثر جميع الشرايين والأوردة الثانوية التي تُصادفها على طول الطريق وتُعقّب بالتتابع. قد يكون هناك عشرات من هذه الأوعية. إذا حدث نزيف ليس من جسم التشوه، بل من الأوعية الواردة أو الصادرة التي يصل قطرها إلى 1.5-2 مم، فيجب تخثيرها باستخدام ملقط ثنائي القطب.
7. مع توقف الشرايين المغذية الرئيسية، قد يتقلص حجم التشوه ويصبح لونه أغمق. مع ذلك، لا ينبغي الراحة حتى تتم إزالة التشوه الشرياني الوريدي تمامًا، لأن الشرايين الثانوية التي قد تسبب نزيفًا خطيرًا في حال تلف جدار التشوه لم تُغلق بعد.
8. عند إزالة تشوه شرياني وريدي، قد يغفل الجراح عن مناطقه في الدماغ. وهذا خطيرٌ للغاية إذا تم الحفاظ على تدفق الدم الشرياني إليها، ولكن مع ضعف تدفق الدم الخارج منها. في هذه الحالات، قد يبدأ الدماغ بالانتفاخ والنزيف من جدران جرح الدماغ فور إزالة التشوه الشرياني الوريدي. قد يكون هناك عدة مصادر للنزيف. يجب تغطية مناطق النزيف بشرائط قطنية، والضغط عليها برفق بملعقة، والبدء بسرعة في استئصال الدماغ بالشفط حول كل مصدر للنزيف، وبعد العثور على الوعاء الشرياني الرئيسي، يتم تخثره أو قصه.
9. قبل إغلاق الجرح، من الضروري ضمان فعالية الإرقاء، حيث يُحدث طبيب التخدير ارتفاعًا متوسطًا في ضغط الدم الشرياني اصطناعيًا. يستحيل خياطة الغشاء في ظل انخفاض ضغط الدم الشرياني. يحاول عدد من الباحثين تفسير التورم الحاد في الدماغ بعد إزالة التشوه الشرياني الوريدي باحتقانه الحاد الناتج عن إزالة مصدر "الإشعاع". يُعد هذا خطيرًا بشكل خاص في الحالات التي يزيد فيها طول الشرايين الواردة الرئيسية عن 8 سم. مع ذلك، يُؤمن ياشارجيل بأن "التورم" الحاد ما هو إلا نتيجة للاستئصال غير الجذري للتشوه الشرياني الوريدي.
10. إذا استمر إغلاق الوريد المصرف قبل الأوان، رغم جميع الاحتياطات، وزاد حجم التشوه الشرياني الوريدي، فعليك خفض ضغط الدم الشرياني بشكل عاجل إلى 70-80 ملم زئبق. هذا يمنع تمزقات متعددة في أوعيته الدموية، ويسمح لك بالعثور على الشرايين المغذية وإغلاقها بالتتابع.
11. في حال حدوث تمزقات متعددة في أوعية التشوه الشرياني الوريدي، لا تتسرع في تخثيرها، فهذا سيزيد النزيف. اضغط عليها بشرائط قطنية مبللة ببيروكسيد الهيدروجين، وابحث بأسرع وقت ممكن عن الشرايين المغذية وأغلقها. هذه الأساليب وحدها كفيلة بإنقاذ حياة المريض.
12. إذا بالغ الجراح في تقدير قدراته وأدرك أثناء العملية أنه لن يتمكن من إجراء استئصال جذري، فيمكنه إيقاف العملية إذا:
    • أ) لا يتأثر التدفق الخارجي من AVM؛
    • ب) انخفاض تدفق الدم الشرياني إليه؛
    • ج) يعتبر إيقاف النزيف مثاليًا حتى على خلفية ارتفاع ضغط الدم الشرياني الاصطناعي.
13. لا ينبغي محاولة إزالة التشوه الشرياني الوريدي جزئيًا بشكل متعمد.
14. عند الخضوع لعملية جراحية، ينبغي عليك دائمًا التفكير في نقل الدم. فكلما كبر حجم التشوه الشرياني الوريدي، زادت الحاجة إلى كمية دم أكبر أثناء الجراحة.
15. يمكن تعويض فقدان الدم الذي يصل إلى لتر واحد بمحاليل استبدال البلازما، إلا أن فقدان الدم بكميات كبيرة يتطلب نقل دم. نوصي بسحب 200 مل من دم المريض مرة أو مرتين قبل العملية، وإعادة ضخه أثناءها. هذا يسمح في معظم الحالات بالاستغناء عن دم المتبرع.
16. يُستدل على مدى فعالية استئصال التشوه الشرياني الوريدي (AVM) بتغير لون جميع الأوردة المُصرِّفة: إذ تصبح بلون الكرز الداكن. ويشير الحفاظ على وريد أحمر فاقع واحد على الأقل إلى أن العملية ليست جذرية.

إلى جانب الاستئصال الجذري للتشوهات الشريانية الوريدية، طُرِحَت في السنوات الأخيرة طريقة انسداد الأوعية الدموية الوريدية. ولهذا الغرض، تُدخَل مواد مُخثِّرة مُختلفة في أوعية التشوهات. في السابق، كانت هذه التركيبات تعتمد على مركبات لاصقة - سيانو أكريلات. أما الآن، فالأكثر فعالية هو الإمبولين، وهو محلول 10% من البولي يوريثان الخطي منخفض الوزن الجزيئي في ثنائي ميثيل سلفوكسيد اللامائي. يُسبِّب الإمبولين، عند ملامسته للدم، تطوُّرًا سريعًا لخثرة ذات قوام مرن للألياف. في معظم الحالات، يُمكن استبعاد التشوه الشرياني الوريدي جزئيًا (90-95%)، وهو ما يكفي لمنع تمزقه المُتكرر. يُعدّ الانسداد الوريدي الداخلي أكثر استحسانًا للمرضى الذين يُعانون من التشوه الشرياني الوريدي في العقد القاعدية والجسر، وكذلك التشوهات الشريانية الوريدية العملاقة من أي موضع. في بعض الحالات، يُجرى الانسداد الوريدي الوريدي داخل الأوعية الدموية كمرحلة أولى قبل استئصاله جذريًا. وهذا يُقلل من فقدان الدم أثناء الجراحة المفتوحة.

يمكن أيضًا تخثير التشوهات الصغيرة والمتوسطة الحجم باستخدام شعاع بروتوني موجه، ولكن هذه الطريقة لا تُستخدم إلا في العيادات المجهزة بمسرّع خطي. ولذلك، لا تُستخدم هذه الطريقة على نطاق واسع حتى الآن.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]