إصابات الأقراص الفقرية الصدرية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يُعد تلف الأقراص الفقرية الصدرية أقل شيوعًا من تلف الأقراص القطنية والعنقية. ووفقًا للملاحظات، فإنه أكثر شيوعًا لدى الشباب، وخاصة الرياضيين، ولكنه يحدث أيضًا لدى كبار السن. إن الندرة النسبية لهؤلاء الضحايا، وقلة إلمام الأطباء بهذا النوع من الضرر، والصعوبات الكبيرة في التشخيص الدقيق، تؤدي إلى أنه في المرحلة الحادة من الإصابة، لا يُعالج الضحايا من تلف الأقراص الفقرية الصدرية، بل غالبًا من الكدمات، أو الكسور المشتبه بها، أو الخلع الجزئي في نهاية فقرات الأضلاع، أو تمددات الجهاز الرباطي، وما إلى ذلك.

بعد أشهر، بل سنوات، من الإصابة، وبعد تجربة طرق علاجية متنوعة ومتعددة دون جدوى، يُدخل هؤلاء المرضى إلى مستشفيات متخصصة لتشخيص حالتهم بدقة. في بعض المرضى الذين خضعوا للجراحة، كانت لحظة الإصابة السابقة متأخرة بأربع إلى سبع سنوات، أو حتى أكثر، عن لحظة التدخل الجراحي.

وبالتالي، ففي الممارسة العملية، يتعين علينا في كثير من الأحيان التعامل ليس مع الأضرار الحديثة للأقراص الفقرية الصدرية، بل مع الأضرار القديمة أو عواقبها.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

أعراض تلف القرص الفقري الصدري

في الحالات الأخيرة، عادة ما تنحصر شكاوى الضحايا في الألم الموضعي، الذي يشتد مع الحركة، والتنفس العميق، والضحك، وما إلى ذلك. هذه الشكاوى ليست محددة ولا تعطي سبباً للاشتباه في تلف القرص الفقري الصدري.

في مرحلة لاحقة بعد الإصابة، تصبح الشكاوى أكثر تحديدًا، مما يسمح بالاشتباه في تلف القرص. يمكن تلخيصها في وجود ألم مستمر عند تقاطع الضلع مع الناتئ المستعرض للفقرة المقابلة. يصف المريض هذه الآلام بأنها مؤلمة وقضمية، تُعذبه أثناء الراحة وأثناء الحركة. من الأعراض المميزة لتلف الأقراص الفقرية الصدرية، في بداية الحركة أو عند تغيير الوضعية، تختفي هذه الآلام لفترة قصيرة، ثم تعود بنفس الشدة. قد تختفي الآلام بعد أن يتخذ المصاب وضعية غريبة جدًا، لا يستطيع البقاء فيها لفترة طويلة. قد تكتسب الآلام لونًا حارقًا، يزداد مع البلع والاستنشاق والأكل. وفي حالات نادرة، تتخذ شكل ألم العصب الوربي. تؤدي هذه الآلام المستمرة إلى أن يصبح الشباب سريعي الانفعال، لا يؤمنون بإمكانية الشفاء، سريعي الانفعال، أو على العكس، فاترين، ويعانون من الأرق.

قد تكون شكاوى الألم ذات درجات ودرجات مختلفة مصحوبة بشكاوى من ضعف في الذراع والساق أو ضعف في كلا الساقين وصعوبة في التبول وشكاوى أخرى مميزة للتهيج وضغط الأجزاء الأمامية الجانبية من النخاع الشوكي أو نقص ترويته.

عادةً لا يكشف الفحص الموضوعي عن أي أعراض موضعية محددة، باستثناء ألم موضعي وتقييد غير واضح للحركة. في الحالات المصحوبة بإصابة الحبل الشوكي أو أجزائه، تظهر تغيرات موضوعية أكثر وضوحًا على شكل تغيرات في الحساسية، غالبًا ما تكون مصحوبة بفرط اعتلال عصبي، ووجود ضمور جزئي وضمور، وأعراض انضغاط جذري، أو أعراض مميزة للشلل النصفي التشنجي أو الشلل النصفي. لوحظ لدى بعض مرضانا أعراض التصلب الجانبي الضموري.

نتيجةً لذلك، لا تتوفر بيانات نموذجية ومحددة لأعراض إصابات القرص الفقري الصدري، والتي يمكن على أساسها وضع تشخيص سريري دقيق. في جميع هذه الحالات، من الضروري إجراء تشخيص تفريقي دقيق للغاية مع الأمراض العصبية أو العصبية الجراحية البحتة ، والتي قد تتشابه أعراضها.

تشخيص إصابات القرص الفقري الصدري

كما أن فحص الأشعة السينية لا يكشف عن بيانات موثوقة. في الحالات الأصغر سنًا، في أحسن الأحوال، يُمكن اكتشاف انخفاض طفيف، غير مُقنع أحيانًا، في ارتفاع القرص الفقري، والتهاب موضعي في المفصل الضلعي الفقري، ووجود نتوء عظمي صغير. أما في كبار السن، فتُلاحظ تغيرات مرتبطة بالعمر تُميز التغيرات التنكسية اللاإرادية في العمود الفقري، مما يُعقّد تشخيص الضرر الموضعي. ولا تسمح خصوصية الأقراص الفقرية الصدرية والعمود الفقري الصدري بأكمله باللجوء إلى تصوير الفقار الوظيفي.

إن اكتشاف تكلس واحد في النواة اللبية للقرص التالف في تصوير الفقرات العام يسهل التشخيص.

قد يكشف تصوير النخاع الشوكي الأمامي أحيانًا عن تشوهات في الجدار الأمامي للقناة الشوكية. قد يكون تصوير الأقراص باستخدام مادة التباين مفيدًا فقط في فحص الأقراص الصدرية السفلية.

يمكن أن يحدث المسار السريري لتلف الأقراص الفقرية الصدرية في شكلين رئيسيين. يتميز الشكل الأول بتلف أحد الأقراص الفقرية، ويتجلى سريريًا بمتلازمة الألم مع أو بدون ضغط على عناصر الحبل الشوكي.

في النوع الثاني، يحدث تلف في عدة أقراص، وعادة ما يتجلى ذلك في متلازمة الألم، أو الفشل الوظيفي للعمود الفقري، أو وجود أو عدم وجود أعراض من الحبل الشوكي أو عناصره.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

علاج إصابات القرص الفقري الصدري

العلاج المحافظ لإصابات القرص الفقري الصدري

يُشبه العلاج المحافظ لإصابات الأقراص الفقرية الصدرية العلاج المحافظ الموصوف لإصابات الأقراص الفقرية القطنية. وكقاعدة عامة، تُعالج جميع الإصابات الحديثة للأقراص الفقرية الصدرية علاجًا محافظًا، ويرجع ذلك أساسًا إلى أنها غالبًا ما لا تُشخَّص وتظهر متخفيةً تحت ستار الكدمات أو "التمدد" أو غير ذلك. إذا ظهرت أعراض عصبية في المرحلة الحادة، يُعزى ظهورها إلى النزيف والكدمات والارتجاج. أما مسألة العلاج الجراحي، فتُطرح لاحقًا، عندما لا يُشفى المريض على مدى فترة طويلة تحت تأثير مختلف أساليب العلاج المحافظ.

العلاج الجراحي لإصابات القرص الفقري الصدري

دواعي العلاج الجراحي: متلازمة الألم؛ إصابة واحدة للقرص الفقري الصدري مصحوبة بأعراض ضغط النخاع الشوكي؛ إصابة واحدة للقرص الفقري الصدري دون أعراض ضغط النخاع الشوكي أو عناصره، ولكن مع أعراض فشل وظيفي شديد للعمود الفقري؛ إصابات متعددة للأقراص الفقرية الصدرية مع متلازمة الألم والفشل الوظيفي للعمود الفقري لدى الشباب.

الهدف من التدخل الجراحي هو القضاء على ظاهرة ضغط النخاع الشوكي أو عناصره، وتخفيف الألم عن المصاب وتثبيت العمود الفقري.

تختلف طريقة حل المشكلة الفنية باختلاف وجود تلف في قرص فقري صدري واحد أو عدة أقراص. في الحالة الأولى، يُجرى التدخل الجراحي كاستئصال كامل للقرص وتثبيته، وفي الحالة الثانية كاستئصال متعدد للقرص وتثبيت الفقار الأمامي. عمليًا، نتعامل مع حالات لا يمكن فيها تحديد موقع القرص الفقري التالف إلا بشكل تقريبي. في هذه الحالات، نستخدم استئصالًا متعددًا للقرص في منطقة القرص المشتبه في تلفه.

يتم إجراء التدخل الجراحي تحت التخدير الرغامي.

يتكون التحضير الجراحي لهؤلاء المرضى من التدابير الموضحة أعلاه عند وصف التدخلات على العمود الفقري الصدري باستخدام الوصول عبر الجنبة.

يكون وضع المريض مماثلاً للوضع الذي تم إعطاؤه للمريض أثناء الوصول عبر الجنبة.

تقنية التدخل الجراحي لإصابة القرص الصدري المفرد

يُكشف القرص المصاب عن طريق منظار عبر الجنبة من الجانب الأيمن، بما يتوافق مع مستوى الآفة. وقد وُصفت أعلاه خصائص وتفاصيل تقنية كشف الأقسام الأمامية للفقرات الصدرية. يسهل التعرف على هذا القرص من خلال انخفاض ارتفاعه. في الحالات المشكوك فيها، يجب استخدام التصوير الشعاعي للتحكم مع وضع العلامات. باستخدام إزميل رفيع وحاد، يُجرى استئصال كامل للقرص المصاب مع نهايات الفقرات المجاورة. تُزال الأقسام الخلفية للقرص الفقري بملعقة عظمية. يُدخل طعم ذاتي إسفنجي مأخوذ من قمة الجناح الحرقفي في العيب الفقري. ونظرًا لأن ارتفاع العيب الفقري يكون عادةً ضئيلًا في المنطقة الصدرية، فمن الضروري إزالة جزء من الأسطح الملامسة للفقرات المجاورة أيضًا بحيث يتم تكوين أخدود مستطيل بعمق 2/3 من القطر الأمامي الخلفي للفقرات. عرضه يساوي ثلث عرض جسم الفقرة، وارتفاعه 1-1.5 سم. يتوافق حجم وشكل الزرع الذاتي مع حجم وشكل هذا الأخدود. يُخاط الرباط الطولي الأمامي، ويُخاط جرح جدار الصدر طبقةً تلو الأخرى. يُترك تصريف في التجويف الجنبي. لا تختلف فترة ما بعد الجراحة عن رعاية ما بعد الجراحة للمرضى الذين خضعوا لتدخلات جراحية على أجسام الفقرات الصدرية بسبب تلفها. بعد 3-4 أشهر، يُوضع مشد جبس لمدة 3-6 أشهر. بحلول هذا الوقت، عادةً ما يحدث التحام عظم الفقرات المسدودة.

تقنية التدخل الجراحي للأضرار المتعددة للأقراص الصدرية

يُستخدم النهج عبر الجنبي الأيمن المقابل لمستوى الضرر لكشف العمود الفقري الأمامي إلى المدى المطلوب. يُشرح الرباط الطولي الأمامي على شكل صمام ويُطوى إلى اليسار على القاعدة اليسرى. يُحدد مستوى الضرر ومستوى التثبيت المطلوب للعمود الفقري. عادةً ما يتم تحديد هذا المستوى من خلال الأقراص الضيقة، وانخفاض في ارتفاع المقاطع البطنية للأجسام الفقرية، ووجود نمو عظمي غرابي. في حالة وجود صعوبات في تحديد مستوى التثبيت، يجب استخدام التصوير الشعاعي مع وضع العلامات. يُقطع أخدود يصل عرضه إلى 2-2.5 سم وعمقه 1.5-2 سم على طول السطح الأمامي للأجسام الفقرية من خلال الأجسام المقابلة والأقراص الفقرية على المستوى بأكمله، مع مراعاة التثبيت العظمي باستخدام إزميل. الشرط الإلزامي هو أن ينتهي الأخدود في منطقة الأجسام الفقرية الواقعة فوق وتحت الأقراص التالفة الخارجية. تُزال بقايا جميع الأقراص المكشوفة من خلال الأخدود المُشكَّل باستخدام ملعقة عظمية. يُوضع طعم ذاتي إسفنجي عظمي مأخوذ من الكردوس العلوي لعظم الظنبوب في الأخدود المُشكَّل، بحيث يتوافق طوله وعرضه وسمكه مع أبعاد الأخدود. ونظرًا لأن العمود الفقري الصدري عادةً ما يكون في وضعية الحداب، فيجب أن يكون عمق الأخدود في نهاياته أكبر قليلًا منه في منتصفه. بعد ذلك، تُغمر الغرسة بالتساوي في الأخدود وتكون ملاصقة لجدرانه على طوله بالكامل. تُوضع قطعة من الرباط الطولي الأمامي وتُخاط فوق الأخدود. تُخاط جرح جدار الصدر طبقة تلو الأخرى.

يتم تنفيذ فترة ما بعد الجراحة بنفس الطريقة كما هو الحال بالنسبة للتدخلات لإصابة قرص صدري واحد.