تضيق الشريان الكلوي - التشخيص

يتطلب تشخيص تضيق الشريان الكلوي بحثًا دقيقًا عن تضيق تصلب الشرايين، ويعتمد على خصائص ارتفاع ضغط الدم الشرياني، والفشل الكلوي المزمن، وعلامات تصلب الشرايين المنتشر. قد يكشف الفحص السريري عن وذمة محيطية، ومظاهر قصور القلب المزمن (تضخم الكبد، أو طقطقة ثنائية، أو خرخرة رطبة في المناطق القاعدية من الرئتين)، بالإضافة إلى نفخات فوق الشريان الأورطي والأوعية الكبيرة، بما في ذلك الأوعية الكلوية. حساسية وخصوصية هذه الأعراض منخفضة للغاية.

تقتصر تغيرات البول في حالة تضيق الشريان الكلوي التصلبي على وجود بروتين في البول، وهو أمر عابر في أغلب الأحيان؛ أما البيلة الدموية وبيلة الكريات البيضاء، فلا يُعدّان من الحالات الشائعة (باستثناء انسداد الشرايين والشرايين الكلوية الصغيرة ببلورات الكوليسترول). في معظم المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم الكلوي التصلبي، يمكن الكشف عن وجود ألبومين دقيق في البول باستخدام أساليب نوعية مناسبة (شرائط الاختبار) أو كمية (قياس مستوى البروتين في البول المناعي). ومع ذلك، فإن التغيرات الملحوظة في البول، بما في ذلك وجود بروتين في البول يتجاوز 1 غرام يوميًا، لا تُنفي تمامًا افتراض تضيق الشريان الكلوي التصلبي، لأنها قد تعكس وجود اعتلال كلوي مزمن مصاحب (مثل داء السكري أو التهاب كبيبات الكلى المزمن).

في كثير من الأحيان يكشف الفحص بالموجات فوق الصوتية للكلى عن تقلصها (غير متماثل أو متماثل)، ومحيطها غير المتساوي، وترقق الطبقة القشرية.

يتم تأكيد مرض الكلى الإقفاري بنتائج فحوصات التصوير. تصوير الشرايين الكلوية بالموجات فوق الصوتية (دوبلر) ليس حساسًا ومحددًا بما يكفي، ولكنه غير جراحي ولا يتطلب استخدام مواد تباين، ولذلك يُفضل استخدامه في المرحلة الأولى من التشخيص، وكذلك أثناء المراقبة الديناميكية.

يتيح التصوير المقطعي المحوسب متعدد اللوالب للشرايين الكلوية، المُجرى باستخدام تقنية التباين الوعائي، تقييمًا دقيقًا لحجم الكلى وسمك قشرتها، ودرجة تضيق الشرايين الكلوية، وحالة اللويحات التصلبية فيها وفي الأجزاء المجاورة من الشريان الأورطي البطني. من حيث الحساسية والنوعية، تُشبه هذه الطريقة تصوير الأوعية الدموية بالتباين، ولكنها أكثر أمانًا من حيث خطر اعتلال الكلية الناتج عن التباين الإشعاعي.

يتطلب التصوير بالرنين المغناطيسي استخدام مواد تباين تحتوي على الغادولينيوم، وهي آمنة تقريبًا في حالات الفشل الكلوي. إلا أن تكلفتها العالية تحد من انتشار هذه الطريقة.

يتيح تصوير الأوعية الدموية باستخدام التباين الكشفَ الأكثر دقةً عن تضيق الشرايين الكلوية التصلبي. ويرتبط استخدام هذه الطريقة بخطر تفاقم الخلل الكلوي المرتبط بإدخال عوامل التباين، وكذلك بخطر الانسداد الكولستيرولي، الذي يحدث أثناء تدمير الغطاء الليفي للويحات التصلبية الموضعية في الشريان الأورطي البطني أثناء إدخال القسطرة. في الوقت نفسه، في المراكز المتخصصة التي تُجرى فيها عمليات تصوير الأوعية الدموية بكثرة، يكون معدل حدوث هذه المضاعفات منخفضًا للغاية.

تؤكد نتائج تصوير الكلى بالنظائر المشعة (ربما اختبار الكابتوبريل الحاد) تدهور وظيفة إحدى الكليتين أو كلتيهما، ولكنها تشير بشكل غير مباشر فقط إلى وجود تضيق في الشرايين الكلوية. إضافةً إلى ذلك، حتى جرعة واحدة من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين قصيرة المفعول قد تكون خطيرة في حالات فرط الكرياتينين الشديد في الدم، وكذلك لدى المرضى المسنين الذين يعانون من عدم استقرار ضغط الدم.

يجب فحص جميع مرضى ارتفاع ضغط الدم الكلوي التصلبي بدقة بحثًا عن عوامل الخطر القلبية الوعائية (المعايير التي تميز أيض البروتين الدهني والجلوكوز، والهوموسيستين، ومحيط الخصر، ومؤشر كتلة الجسم)، ومؤشرات ارتفاع خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية (ارتفاع مستويات البروتين التفاعلي-سي في المصل، وفرط فيبرينوجين الدم). تتيح مراقبة ضغط الدم التلقائية على مدار 24 ساعة الكشف الفوري عن أي اضطرابات في إيقاعه اليومي، بما في ذلك تلك التي قد تؤثر سلبًا على التشخيص.

تعكس البيانات المُحصّلة بتخطيط صدى القلب، بشكل أكثر موثوقية، درجة تضخم البطين الأيسر واختلال وظائفه الانقباضية و/أو الانبساطية، بالإضافة إلى التغيرات في صمامات القلب (من الممكن حدوث ارتجاع الصمام التاجي وتضيق الأبهر التصلبي، والذي قد يترافق أحيانًا مع قصور). يُثبت الكشف عن آفات تصلب الشرايين السباتية بواسطة تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية للشرايين السباتية، بشكل غير مباشر، الطبيعة التصلبية لتضيق الشريان الكلوي.

يتم إجراء تقييم SCF في الديناميكيات باستخدام طرق الحساب المقبولة عمومًا (صيغ Cockcroft-Gault، MDRD).

لا توجد طريقة تشخيصية متفق عليها عمومًا لانصمام الكوليسترول في الشرايين الكلوية والشرايين الصغيرة. ولا تُجرى خزعة الكلى عادةً نظرًا لاحتمالية حدوث مضاعفات تهدد الحياة. ويمكن الكشف عن انصمام الكوليسترول عن طريق الفحص المورفولوجي لمناطق الجلد المصابة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

التشخيص التفريقي لضيق الشريان الكلوي التصلبي

المهمة الرئيسية للتشخيص التفريقي لضيق الشرايين الكلوية التصلبي هو فصله في أقرب وقت ممكن عن اعتلالات الكلى المزمنة ذات المظاهر السريرية المماثلة، والتي تتطلب مع ذلك تكتيكات إدارة مختلفة جذريًا.

غالبًا ما يتم تقييم أعراض تضيق الشريان الكلوي التصلبي بشكل خاطئ على أنها علامات على تغيرات ارتدادية في أنسجة الكلى، والتي، مع ذلك، لا تتميز بانخفاض في SCF وفرط الكرياتينين في الدم، فضلاً عن ارتفاع ضغط الدم الشرياني المرتفع و/أو غير المنضبط.

يتميز تصلب الأوعية الكلوية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم ببيلة زلالية دقيقة مع مستوى طبيعي أو منخفض بشكل معتدل من عامل نمو الخلايا الجذعية، مع غياب فرط الكرياتينين أو ارتفاعه بشكل معتدل. وعلى عكس تضيق الشريان الكلوي الناتج عن تصلب الشرايين، لا تتدهور وظيفة الكلى الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم عادةً عند وصف حاصرات مستقبلات الرايسين-أدينيناز (RAAS).

يتميز اعتلال الكلية السكري بتغير تدريجي في مراحله من بيلة الألبومين الدقيقة إلى بيلة بروتينية متزايدة: يُسجل انخفاض في مستوى عامل نمو الخلايا الجذعية فقط عندما يصل إفراز البروتين في البول إلى مستوى كلوي (>3 غ/يوم). يتطلب فرط الكرياتينين في الدم، وخاصة فرط بوتاسيوم الدم، الذي يظهر عند استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2، استبعادًا مستهدفًا لتضيق الشرايين الكلوية التصلبي لدى جميع المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع الثاني لفترة طويلة.

عادةً ما تكون الفروق بين تضيق الشريان الكلوي التصلبي وخلل التنسج الليفي العضلي في الشرايين الكلوية واضحة. يُلاحظ هذا الأخير غالبًا لدى النساء دون سن الخمسين؛ والعرض الرئيسي هو ارتفاع ضغط الدم الشرياني، بينما يُعد تدهور وظائف الكلى نادرًا جدًا. من المحتمل وجود مزيج من الآفات الوعائية الكلوية مع إصابة الشرايين الدماغية والفروع الحشوية للشريان الأورطي. عند تصوير الأوعية الدموية، يُظهر الجزء الضيق من الشريان مظهرًا مميزًا يشبه "السبحة".

عادةً ما يترافق ارتفاع ضغط الدم الكلوي في متلازمة تاكاياسو مع أعراض عامة لاستجابة التهابية جهازية: حمى، ألم مفصلي، فقدان وزن، وزيادة سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء. غالبًا ما تتأثر الشرايين التاجية، وكذلك شرايين الأمعاء والأطراف العلوية، في آنٍ واحد (يُكشف عن عدم تناسق النبض وضغط الدم عند قياسهما على كلا الذراعين). عادةً ما تظهر متلازمة تاكاياسو في سن أصغر من تضيق الشرايين الكلوية التصلبي.

من الضروري التأكيد مجددًا على إمكانية وجود تضيق تصلب الشرايين الكلوية مع أي اعتلال كلوي مزمن تقريبًا. إن اكتشاف أعراض هذا الاعتلال الأخير بحد ذاته لا ينفي تمامًا احتمال وجود تضيق تصلب الشرايين الكلوية لدى المريض في نفس الوقت.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]