استئصال الغدد اللمفاوية

تشريح العقد الليمفاوية، أو استئصال العقد الليمفاوية، هو إجراء جراحي يتضمن إزالة العقد الليمفاوية ثم فحصها بحثًا عن وجود خلايا غير نمطية. قد يكون تشريح العقد الليمفاوية محدودًا أو كاملًا، حسب حجم العملية. احتمال حدوث مضاعفات بعد هذا الإجراء مرتفع جدًا. ومع ذلك، غالبًا ما يساعد هذا التدخل على وقف انتشار الأورام السرطانية، مما ينقذ حياة المريض.

مؤشرات لهذا الإجراء

الغرض الرئيسي من الجهاز الليمفاوي هو إعادة نقل السوائل من الأنسجة إلى الجهاز الدوري وتوفير المناعة، والتي تشمل الحماية ضد البكتيريا والفيروسات والخلايا غير النمطية.

يتكون الجهاز الليمفاوي من عُقد وأوعية دموية وشعيرات دموية صغيرة. يتدفق الليمف عبر الأوعية، والعُقد عبارة عن تكوينات تشبه حبة الفاصولياء تقع على طول الجهاز الليمفاوي، وتعمل كمرشحات تحجز أي أجسام غريبة.

تتم ملاحظة أكبر مجموعات العقد في منطقة الرقبة والإبطين والحوض والفخذ.

الجهاز الليمفاوي هو أول من يستقبل انتشار خلايا الورم من بؤرة الورم إلى مناطق أخرى في الجسم. أحيانًا، تبقى هذه الخلايا في العقد الليمفاوية وتستمر في النمو هناك. تُسمى هذه العملية "النقائل". بإزالة عدة عقد ليمفاوية، يمكن للطبيب تحديد ما إذا كان المريض مصابًا بالنقائل.

لا يتم استخدام تشريح العقدة الليمفاوية للتشخيص فقط، بل أيضًا لمنع انتشار المزيد من الهياكل السرطانية في جميع أنحاء الجسم.

وبالإضافة إلى ذلك، تشمل المؤشرات الألم الشديد في الغدد الليمفاوية، فضلاً عن عدم فعالية العلاج المحافظ.

يُعد تشريح العقد الليمفاوية في حالات السرطان جزءًا لا يتجزأ من نهج شامل ومتكامل لعلاج أمراض الأورام. حتى قبل العملية الجراحية، يُحدد الجراح احتمالية تلف العقد الليمفاوية "الحارسة" ومجموعاتها التي تُشارك مباشرةً في تدفق الليمف من المنطقة المُصابة بالورم. يُعد الاشتباه في وجود نقائل في مُجمّع لمفاوي مُعين مؤشرًا مباشرًا لتشريح العقد الليمفاوية. وكقاعدة عامة، تُزال الشعيرات الليمفاوية والأوعية الخارجة واتجاهات تدفق الليمف، بما في ذلك العقد الليمفاوية الإقليمية والبعيدة، بالإضافة إلى الأنسجة المحيطة بها. يُمكن لهذه العملية أن تُحسّن بشكل كبير من جودة حياة المرضى بعد الجراحة وتُسرّع تعافيهم.

تجهيز

المرحلة التحضيرية بسيطة، لكنها إلزامية. تتضمن الأنشطة المتسلسلة التالية:

1. استشارة طبيب الأورام الذي سيقوم بإجراء عملية استئصال الغدد الليمفاوية، وكذلك طبيب التخدير.
2. الاتفاق على النقاط الرئيسية وتاريخ التدخل.
3. التشخيص قبل الجراحة، بما في ذلك تحليل البول العام، وتحليل الدم العام والكيميائي الحيوي، وفحص الموجات فوق الصوتية، وأحيانا خزعة إبرة دقيقة من الغدد الليمفاوية.
4. الفحص من قبل المعالج، مع تقييم احتمالية وجود موانع لإجراء الجراحة.
5. التوقف عن تناول الأدوية التي قد تؤثر سلباً على سير العملية وفترة ما بعد الجراحة (على سبيل المثال، الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، الباربيتورات، الهيبارين، وغيرها).
6. في اليوم السابق لاستئصال الغدد الليمفاوية، ينبغي على المريض الحد من نظامه الغذائي، وتجنب الإفراط في تناول الطعام، وتجنب الأطعمة الدسمة والثقيلة والحلوة. وفي يوم العملية، يجب عليه الامتناع عن الطعام والشراب.

تقنية استئصال الغدد اللمفاوية

في أغلب الأحيان، في وجود الأورام، يلجأ الجراحون إلى مثل هذه الأنواع من استئصال الغدد الليمفاوية الجراحية مثل تشريح الغدد الليمفاوية الإبطية (في حالة سرطان الثدي)، تشريح عنق الرحم (في حالة سرطان الغدة الدرقية أو سرطان الرقبة وأعضاء الرأس)، استئصال الغدد الليمفاوية D2 مع إزالة العقد الموجودة في منطقة المعدة والكبد والطحال (في حالة سرطان المعدة). [ 1 ]

يستطيع الجراح المؤهل في معظم الحالات التنبؤ بالعقد الليمفاوية التي ستنتقل إليها الخلايا غير النمطية أثناء انتشار النقائل. تُسمى العقد التي ستتأثر أولاً بالعقد الحارسة. لذلك، يقوم الطبيب أولاً بإزالة هذه العقد تحديدًا، ثم يُرسلها فورًا للفحص - خزعة من العقد الحارسة.

لتحديد العقد اللمفاوية ذات الأولوية لاستئصالها، يتم إجراء عملية رسم الخرائط: يتم إدخال مادة مشعة (مؤشر) إلى المنطقة المصابة، مما يشير إلى اتجاه تدفق اللمف.

متوسط مدة جراحة استئصال الغدد الليمفاوية ساعة واحدة. مع ذلك، قد تختلف المدة حسب تفاصيل التدخل الجراحي.

• يمكن إجراء استئصال العقد اللمفاوية الحوضية باستخدام المنظار البطني والولوج البطني. أثناء تنظير البطن، يتم الحفاظ على حالة استرواح الصفاق (10 إلى 15 ملم زئبق)، ويتم استخدام المناظير والمِبْزَل. يتم تشريح الصفاق الجداري فوق منطقة الأوعية الحرقفية، في اتجاه موازٍ للأوعية الحرقفية الخارجية. يتم فحص الحالبين بالضرورة. باستخدام المشابك، يتم الإمساك بالأنسجة المحيطة بالغشاء البريتوني مع العقد اللمفاوية والأوعية الموجودة في المنطقة القريبة من الشق. باستخدام مشبك مغلق، يتم تقشير الأنسجة من الجزء الأمامي للأوعية الحرقفية الخارجية. بعد ذلك، يتم عزل العصب السدادي وإزالة جميع الأنسجة الموضعية حول الأوعية الحرقفية الداخلية، إلى جانب العقد اللمفاوية. تتم إزالة العقد اللمفاوية الموجودة بالقرب من الوريد الحرقفي الخارجي بعناية خاصة. من الأفضل استئصال السلسلة بأكملها. أخيرًا، يُزال النسيج الدهني مع العقد اللمفاوية من الفراغ بين الشرايين الحرقفية الخارجية والأوعية الوريدية. تُرسل المادة الحيوية للتحليل النسيجي، وتُخثر الأوعية المتضررة لمنع النزيف، وتُستخدم الجراحة الكهربائية لهذا الغرض. [ 2 ]
• يُجرى استئصال العقد اللمفاوية الإربية بنسخته الكلاسيكية وفقًا لوصف طبيب الأورام الفرنسي دوكين. يتمثل جوهر العملية في استئصال العقد اللمفاوية في المنطقة الفخذية الإربية مع الأنسجة واللفافة وجزء من الوريد الصافن الفخذي الكبير. أولًا، يُجري الجراح شقًا رأسيًا فوق منتصف الرباط الإربي وأسفله، ويقطع طبقة الدهون تحت الجلد. يُفصل نسيج الجلد عند مستوى اللفافة تحت الجلد السطحية. تُزال الدهون تحت الجلد، مما يُؤدي إلى كشف الجزء الحرقفي من جدار البطن ومثلث الفخذ بأكمله. بعد ذلك، يُمد الشق إلى العضلات الكامنة، وبعد ذلك يُعزل الوريد الصافن الكبير ويُربط ويُعبر عند قمة مثلث الفخذ. يُحرك النسيج الذي يحتوي على العقد اللمفاوية إلى الداخل، وتُسحب العضلة الخياطية إلى الخارج باستخدام خطافات: وهذا يساعد على فحص الطبقة الوعائية الفخذية. تُفصل منطقة الأنسجة المراد إزالتها والجدار الخارجي للغلاف الوعائي عن الأوعية الفخذية، ويُرفعان إلى أعلى حيث يلتقي الوريد الصافن الكبير مباشرةً بالوريد الفخذي. تُزال المادة الحيوية وتُرسل لمزيد من الفحص. [ 3 ]
• نادرًا ما تستغرق عملية استئصال العقد اللمفاوية الإبطية أكثر من 60 دقيقة. عادةً، يُجري الجراح شقًا في منطقة الإبط بطول 50-60 مم تقريبًا. تُجرى العملية تحت تأثير التخدير العام، وأحيانًا بالتزامن مع استئصال الثدي الجذري. خلال عملية استئصال الورم، يمكن إزالة العقد لاحقًا أو أثناء العملية. في العملية التقليدية، تُزال العقد اللمفاوية من الصف الأول والجزء السفلي من الصف الثاني بشكل رئيسي، وبعد ذلك تُرسل للفحص النسيجي. بشكل عام، تُستأصل حوالي عشر عقد (يتضمن استئصال العقد اللمفاوية الكامل استئصال حوالي 24 عقدة). في العملية الكاملة، تُستأصل العقد اللمفاوية التي تنتمي إلى جميع صفوف السلسلة الإبطية، ولكن لا تُجرى هذه العمليات كثيرًا حاليًا. يتضمن التدخل المحافظ تشريح الأنسجة بمقدار خمسة وسبعة سنتيمترات في الحفرة الإبطية. تُرسل الأنسجة المُزالة للفحص، ويمكن الحصول على نتائجها في غضون أيام قليلة. تعتبر مثل هذه التشخيصات ضرورية لتحديد العلاج الإضافي بعد الجراحة، والذي قد يشمل العلاج الكيميائي والإشعاعي وما إلى ذلك. [ 4 ]
• يُجرى استئصال العقد اللمفاوية العنقية لأن نقائل بؤر السرطان من منطقة الرقبة والرأس غالبًا ما تنتهي في العقد اللمفاوية العنقية الإقليمية. في هذه الحالة، يُعدّ التدخل الجراحي الخيار الأمثل وفقًا لجرّاح كرايل الأمريكي. تتضمن العملية إزالةً معقدةً للعقد اللمفاوية فوق اللامية، والعنقية، وفوق الترقوة من جانب واحد، بالتزامن مع إزالة الغدة اللعابية تحت الفك السفلي، والوريد الوداجي الداخلي، والعضلة اللامية، والعضلة القصية الترقوية الخشائية. يُوصى باستئصال العقد اللمفاوية العنقية في حالات الآفات السرطانية في منطقة الحنجرة البلعومية، والغدة الدرقية، والغدد اللعابية، واللسان، وتجويف الفم، أو البلعوم الأنفي. الخيارات الجراحية الأكثر شيوعًا هي الاستئصال الجذري لجميع العقد اللمفاوية العنقية (المستويات 1-5)، أو الاستئصال المعدّل أو الانتقائي، أو الطريقة الجذرية الممتدة. ومن الطرق الشائعة الأخرى التدخل الجراحي التجنيبي، الذي يتضمن إزالة العقد اللمفاوية والأنسجة. تُسمى هذه الطريقة بالتشريح العنقي الوظيفي: أثناء العملية، يتم الحفاظ على العضلة القصية الترقوية الخشائية والوريد الوداجي الداخلي والعصب الإضافي. [ 5 ]
• تُستخدم عملية استئصال العقد اللمفاوية الإربية الفخذية لإزالة نقائل السرطان في العقد اللمفاوية الإربية والفخذية. يُجري الجراح شقين شبه بيضاويين في اتجاه موازٍ للثنية الإربية. بعد تشريح الجلد وطبقة الدهون تحت الجلد، تُفصل رفرفات الأنسجة صعودًا حتى غشاء العضلة البطنية المائلة الخارجية ونزولًا حتى منتصف المثلث الفخذي. يُقسم الرباط الإربي، مما يُزيل لفافة العضلة المائلة الخارجية. يُعاد نسيج ما قبل العانة للخلف، كاشفًا قاعدة المثلث الفخذي. ثم يُقطع النسيج، بدءًا من نقطة الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية إلى منتصف المثلث الفخذي، وكذلك من نتوء العانة إلى قمته. تُزال كتلة الأنسجة والعقد اللمفاوية، وبعد ذلك يُجرى استئصال العقد اللمفاوية الحرقفية. تساعد هذه التقنية الجراحية على تقليل مدة التندب، وتقليل احتمالية الإصابة بالعدوى في الجرح، وتحسين المظهر الجمالي للمنطقة بعد الجراحة. [ 6 ]
• تتضمن عملية استئصال العقد اللمفاوية خلف الصفاق إزالة العقد اللمفاوية خلف الصفاق. تتضمن جراحة البطن استئصالًا جذريًا للأنسجة الدهنية والعقد اللمفاوية في الحيز خلف الصفاق. قد تشمل المضاعفات المحتملة بعد الجراحة العقم والقذف الرجعي في المثانة. ويرجع ذلك إلى أنه أثناء العملية، تُعبر الألياف العصبية الودية الصادرة بعد العقدة المسؤولة عن القذف، والموجودة بجوار الأبهر تحت مستوى الشريان المساريقي السفلي. بؤر النقائل الدنيا هي تلك التي لا يتجاوز حجمها 20 مم: بعد إزالة هذه النقائل، ينخفض احتمال حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة إلى أدنى حد. [ 7 ]
• يُجرى استئصال العقد اللمفاوية الحرقفية كجزء من جراحة العضلة الحرقفية القطنية الإربية الفخذية للكشف عن النقائل المؤكدة في العقد اللمفاوية الإربية. يُعد استئصال العقد اللمفاوية الثنائية مناسبًا لسرطان القضيب أو الفرج. تُستخدم تقنية دوكين الكلاسيكية، التي وُصفت في القرن الماضي. يُجرى شق طولي طويل عبر منتصف الرباط الإربي (مع تقاطعه). تقع النقطة العلوية للشق في منطقة تبعد 7 سم عن الرباط الإربي، بينما تتطابق النقطة السفلية مع قمة المثلث الفخذي. تُفصل رفادع الأنسجة على مستوى اللفافة تحت الجلد السطحية، وتُزال طبقة الدهون تحت الجلد، مما يكشف الجزء الحرقفي من جدار البطن مع المثلث الفخذي. بعد ذلك، يُعزل وعاء وريدي كبير تحت الجلد، ويُربط ويُعبر في زاوية الجرح السفلية، وتُسحب كتلة العقد اللمفاوية مع الأنسجة إلى الداخل، وتُسحب عضلات الخياط إلى الخارج. تُفصل الأنسجة المراد إزالتها تدريجيًا عن الأوعية الفخذية، مع رفعها إلى ملتقى الوريد الصافن الكبير للفخذ والوريد الفخذي. تُشرح العضلات العصبية والمائلة الخارجية، ويُنقل الصفاق إلى المنتصف، وتُفصل الأنسجة الخلوية والعقد اللمفاوية على طول الأوعية الحرقفية. يُزال النسيج الخلوي الحرقفي مع النسيج الخلوي الفخذي الإربي. تُخاط الأنسجة طبقة تلو الأخرى. إذا لزم الأمر، تُجرى جراحة تجميلية للمنطقة الإربية. عادةً ما تتضمن عملية استئصال العقد اللمفاوية الحرقفية الإربية الفخذية إزالة ما معدله ثماني إلى إحدى عشرة عقدة. [ 8 ]
• تتضمن عملية استئصال العقد اللمفاوية المحيطة بالأبهر استئصالًا جذريًا للعقد اللمفاوية المحيطة بالأبهر. تُجرى العملية تحت التخدير العام باستخدام تقنيات جراحة الفيديو الداخلي. يشمل نطاق هذه العملية إزالة الأنسجة التي تحتوي على العقد اللمفاوية فوق وتحت مستوى الشريان المساريقي السفلي، حتى الخط العلوي في منطقة الحافة العلوية للوريد الكلوي الأيسر. يُستخدم استئصال العقد اللمفاوية المحيطة بالأبهر بنجاح لعلاج سرطان بطانة الرحم. تُجرى عملية فتح البطن من خط الوسط فوق فتحة السرة وتُستكمل تحت عظم العانة. يمكن استخدام الوصول خارج الصفاق. يُقطع الرباط المستدير للرحم، لتجنب تلف الأوعية الدموية السفلية فوق المعدة. يُقطع الصفاق الجداري، وتُصوَّر منطقة الحالب. يُقطع الرباط القمعي الحوضي ويُربط. يُقطع الصفاق نزولًا إلى الرباط المستدير للرحم على طول الشريان الحرقفي الخارجي. يتم تثبيت الرباط وقطعه وربطه. يتم إجراء تشريح العقدة الليمفاوية بالقرب من فرع الشريان الحرقفي الداخلي. يتم تثبيت كتلة الأنسجة المنفصلة الموجودة على جانب الشبكة الوعائية وقطعها، ويتم ربط الطرف القريب لمنع تدفق الليمف. بعد ذلك، تتم إزالة الأنسجة المحيطة بالأوعية الدموية والعقد الليمفاوية على طول الجدران الجانبية للأوعية حتى مستوى العصب السدادي. كما تخضع العقد الموجودة في وسط الشريان الحرقفي الخارجي وعند مدخل القناة الفخذية للاستئصال. يتم أيضًا فصل الطبقة الدهنية مع العقد الليمفاوية على طول الوريد الحرقفي الخارجي إلى الحفرة السدادية. بعد الكشف عن العصب السدادي، يتم تصور الحفرة السدادية ويتم سحب الأنسجة بين العصب السدادي والوعاء الشرياني المثاني العلوي. يتم تثبيت الأنسجة وقطعها وربطها. يتم إجراء التلاعبات بعناية فائقة، مع تجنب إتلاف الأوردة. بعد ذلك، يُقطع الشريان الرحمي ويُربط، وتُزال العقد اللمفاوية على طول الأوعية الحرقفية الداخلية. تُرسل العقد المُزالة للفحص النسيجي. [ 9 ]، [ 10 ]
• يُجرى تشريح العقد الليمفاوية في حالات سرطان الثدي، مع مراعاة العقد الموجودة في منطقة الإبط على الجانب المصاب. ويمكن أن يمتد الاستئصال ليشمل العقد العنقية، وفوق الترقوة، وتحت الترقوة. تُجرى العملية بالتزامن مع إزالة الغدة الثديية، كليًا أو جزئيًا. يُجري الجراح شقًا في منطقة الإبط يصل طوله إلى 6 سم. يُجرى تشريح العقد الليمفاوية نفسه على عدة مستويات من موقع العقد بالنسبة لعضلة الصدر الصغرى. يشمل المستوى الأول العقد الليمفاوية الموجودة أسفل هذه العضلة، ويشمل المستوى الثاني العقد الموجودة أسفلها مباشرةً، ويشمل المستوى الثالث العقد الموجودة فوق عضلة الصدر الصغرى. في عملية استئصال الورم، تُزال عقد المستويين الأول والثاني. في حالة استئصال الثدي - وهو استئصال جذري للغدة الثديية مع تشريح العقد الليمفاوية الإقليمية - تُزال العقد التي تنتمي إلى المستويات الأول والثاني والثالث، ثم تُجرى عملية تجميل للثدي. تستغرق هذه العملية حوالي ساعة ونصف في المتوسط. [ 11 ]

حتى الآن، لم يتوصل الخبراء إلى إجماع حول جدوى استئصال جميع العقد الليمفاوية الإقليمية في أي عمليات أورام في الغدد الثديية. يعتقد معظم الجراحين وأطباء الثدي أن هذا التدخل الجذري ضروري فقط في الحالات القصوى، عندما يكون هناك خطر واضح لانتشار الورم. يتم التحقق من وجود مثل هذا المؤشر بإجراء خزعة خافرة، أو خزعة العقدة الليمفاوية الخافرة. العقد الخافرة هي تلك الأقرب إلى بؤرة الورم - حيث تنمو فيها الخلايا غير النمطية أولاً وتتشكل النقائل. لذلك، فإن التدخل الذي يتضمن استئصال العقدة الليمفاوية الخافرة هو دائمًا طريقة أكيدة لتحديد احتمال انتشار الورم. إذا أظهرت الخزعة نتيجة سلبية (لم يتم الكشف عن الخلايا غير النمطية)، فلا داعي لعملية استئصال العقد الليمفاوية واسعة النطاق مع إزالة جميع مستويات العقد الليمفاوية. [ 12 ]، [ 13 ]

• يُعد استئصال الغدة الدرقية مع استئصال العقد اللمفاوية إجراءً جراحيًا قياسيًا لسرطان الغدة الدرقية. في أغلب الأحيان، ينتشر هذا السرطان إلى المجموعة السادسة (المركزية) من العقد اللمفاوية العنقية. يوصي الأخصائيون ويمارسون استئصال الغدة الدرقية مع الإزالة المركزية للعقد اللمفاوية في مرحلة واحدة للتكوينات السرطانية التي يزيد حجمها عن 10 مم. يقلل هذا النهج من احتمالية الانتكاس ويلغي الحاجة إلى التدخل الجراحي المتكرر في هذه المنطقة. يتضمن استئصال العقد اللمفاوية المركزية في هذه الحالة استئصال العقد اللمفاوية أمام الحنجرة، والعقد المجاورة لها، والعقد أمام القصبة الهوائية، بالإضافة إلى تلك الموجودة على طول السطح الداخلي للشريان السباتي والوريد الوداجي الداخلي. [ 14 ]
• يمكن إجراء استئصال المستقيم مع استئصال العقد اللمفاوية الممتدة باستخدام تقنيات مختلفة، والتي تعتمد بشكل رئيسي على الجزء المعوي الذي يتطور فيه الورم. في حالة إصابة الثلث العلوي من المستقيم، تُجرى عملية تُسمى الاستئصال الأمامي. أما في حالة إصابة الثلث الأوسط، فتُجرى عملية جراحية أمامية منخفضة. تُجرى كلتا العمليتين الأولى والثانية من خلال تجويف البطن. يُجري الطبيب شقًا في جدار البطن على يسار السرة. بعد اكتشاف الورم وإزالته، يُوصل الأجزاء المتبقية من الأمعاء، ويزيل العقد اللمفاوية المجاورة، ويفحص جميع الأنسجة بعناية، ويخيطها. إذا لزم الأمر، يُركب أنبوب تصريف (لعدة أيام). يُعد الاستئصال الجراحي للثلث السفلي من المستقيم أصعب وأكثر إيلامًا للمريض. يُسمى هذا التدخل استئصال العجان البطني، أو عملية مايلز: حيث يتضمن إزالة الورم مع فتحة الشرج. ولتمكين المريض من إخراج البراز، يُشكل الجراح فغرًا دائمًا للقولون. عادةً ما يتم الإجراء على النحو التالي: يُجري الطبيب شقًا في أسفل البطن والعجان، ويزيل القولون السيني والمستقيم، بالإضافة إلى فتحة الشرج والعقد اللمفاوية المجاورة. في معظم الحالات، يخضع المريض للعلاج الكيميائي أيضًا. قد يستغرق هذا النوع من التدخل عدة ساعات (بمعدل ساعتين ونصف). [ 15 ]
• استئصال العقد اللمفاوية البنكرياسية الاثني عشرية هو نوع شائع من الجراحة لعلاج سرطان الغدة في رأس البنكرياس، والذي يحتوي على صفين من العقد اللمفاوية الإقليمية. تحيط هذه العقد بالعضو أو تقع حول الأوعية الدموية الكبيرة المجاورة (الشريان الأورطي البطني مع فروعه، بما في ذلك الجذع البطني، والشريان الكلوي العلوي، والشريان المساريقي). لتوضيح المرحلة السرطانية لسرطان البنكرياس، يُنصح بإزالة عشر عقد لمفاوية على الأقل، مع إخضاعها للتشخيص النسيجي. بعد عبور الرباط المعدي القولوني، يُجري الجراح عملية تفتيت الالتصاقات في الجراب اللمفي، ويُحرك الحافة السفلية للغدة مع كشف الوريد المساريقي العلوي. ثم يعبر الأوعية المعدية الثربية اليمنى. يُحرك الاثني عشر باستخدام طريقة كوشر، ويُعبر في الجزء القريب. بعد ذلك، تُحرك أجزاء من الرباط الكبدي الاثني عشري، ويُقطع الشريان المعدي الاثني عشري والأمعاء الدقيقة. بعد تحريك الناتئ المعوي، يتم إجراء استئصال العقد اللمفاوية على طول الشريان المساريقي العلوي. [ 16 ]
• يمكن إجراء تشريح العقد الليمفاوية لعلاج سرطان المعدة بثلاث طرق. الطريقة الأولى هي استئصال المعدة التقليدي، والذي يشمل تشريح العقدة الليمفاوية D1، بما في ذلك إزالة العقد الليمفاوية المحيطة بالمعدة - من صف واحد إلى ستة صفوف من العقد الإقليمية وفقًا للتصنيف الياباني. الطريقة الثانية هي استئصال المعدة الجذري مع تشريح العقد الليمفاوية D2، بما في ذلك أحواض الليمفاوية الموضعية باتجاه فروع الجذع البطني - من صف واحد إلى أحد عشر صفًا من العقد الليمفاوية. الطريقة الثالثة هي استئصال المعدة الجذري الموسع مع إزالة العقد الليمفاوية خلف الصفاق (من 12 إلى 16 صفًا). يرتبط اختيار نوع العملية الجراحية مع تشريح العقد الليمفاوية ارتباطًا مباشرًا بمرحلة سرطان المعدة. على سبيل المثال، في المرحلة "أ" الأولى، قد يشمل التدخل الجراحي الجذري استئصال الغشاء المخاطي للمعدة بالمنظار أو استخدام تقنيات أخرى تصل إلى استئصال المعدة التقليدي. [ 17 ]

تشريح العقدة الليمفاوية أثناء استئصال القولون

يمكن إجراء جراحة القولون باستخدام عدة تقنيات، وذلك حسب جزء الأمعاء المصاب بالورم. عادةً، يُزال الجزء المصاب من الأمعاء، بالإضافة إلى العقد الليمفاوية التي يتدفق إليها الليمف من الورم. ويرجع ذلك إلى أن استئصال العقد الليمفاوية يمكن أن يقلل من خطر عودة السرطان. بالإضافة إلى ذلك، سيتمكن الأخصائيون من فحص الأجزاء المُزالة بعناية، مما يؤثر بشكل مباشر على طبيعة العلاج اللاحق. [ 18 ]

يُطلق على الاستئصال الجراحي لجزء من الأمعاء اسم استئصال القولون. إذا أُزيلت الآفة السرطانية وكانت تقع في النصف الأيمن من القولون، فإننا نتحدث عن استئصال نصف القولون الأيمن، وإذا كانت في النصف الأيسر، فإننا نتحدث عن استئصال نصف القولون الأيسر. يشمل الاستئصال القياسي إزالة ما يصل إلى 40 سم من القولون، مع أن هذا الرقم يعتمد بشكل كبير على وزن المريض وطوله.

الاستئصال البعيد هو إزالة الثلثين البعيدين من القولون السيني والثلث العلوي من المستقيم، وربط الأوعية الدموية العلوية المستقيمية والسينية. وتُجرى عملية توصيل شرجي لاستعادة وظيفة المستقيم.

استئصال النصف الأيسر مع استئصال العقد اللمفاوية الممتدة يشمل إزالة القولون الأيسر، الذي يشمل النصف السيني، والنصف النازل، والنصف البعيد من القولون المستعرض. تُربط الأوعية المساريقية السفلية وتُقطع، وتُجرى عملية توصيل مستقيمي عرضي.

تشمل عملية استئصال نصف القولون الأيمن مع استئصال العقد اللمفاوية الممتدة استئصال الأعور والجزء البعيد من اللفائفي (حوالي ١٠٠-١٥٠ مم). كما يُزال القولون الصاعد والثلث القريب من القولون المستعرض، وتُربط الأوعية اللفائفية القولونية والشريان القولوني الأيمن والفرع الأيمن من الشريان القولوني الأوسط وتُقطع. بالإضافة إلى ذلك، تُجرى عملية توصيل اللفائفي المستعرض.

هناك نوع آخر من الجراحة: الاستئصال الجزئي مع استئصال القولون بأكمله دون الجزء البعيد من القولون السيني. في هذه الحالة، تُفصل جميع الأوعية الدموية الأساسية التي تُغذي القولون.

تصنيف استئصال العقد اللمفاوية

تتطلب أنواع السرطان المختلفة كميات مختلفة من استئصال الغدد الليمفاوية. يُشار إلى الاستئصال الكامل باسم استئصال الغدد الليمفاوية الموسع، والذي ينقسم بدوره إلى عدد من الأنواع الفرعية، حسب موقع الغدد الليمفاوية المُزالة، مثل:

• استئصال العقد اللمفاوية الأبهرية الحرقفية؛
• البنكرياس والاثني عشر؛
• الحرقفي الحوضي، الخ.

على عكس استئصال العقد اللمفاوية الممتدة، فإن استئصال العقد اللمفاوية الإقليمي ينطوي على إزالة بعض العقد اللمفاوية فقط والتي تقع على مقربة من موقع الورم.

المصطلح المساعد هو استئصال العقد اللمفاوية الجذري، والذي يتضمن إزالة جميع العقد اللمفاوية أو العدد الغالب منها الموجودة بالقرب من الورم (على طول تدفق اللمف).

اعتمادًا على طريقة العملية، يمكن أن تتم إزالة الغدد الليمفاوية بطريقة مفتوحة أو بالمنظار.

يُجرى استئصال الغدد الليمفاوية بالمنظار عن طريق ثقب الجلد، حيث يُدخل الجراح جهازًا وأدوات تنظيرية خاصة. هذه الطريقة أقل صدمة وأقل عرضة للمضاعفات. يُجرى استئصال الغدد الليمفاوية التجويفية بشكل أقل شيوعًا اليوم: فنحن نتحدث عن الطريقة التقليدية، حيث تُشَرَّح الأنسجة عن طريق شق جراحي، ويتم الوصول المباشر. بعد العملية الجراحية بالمنظار، يكون الشفاء أسرع بكثير، ويقل خطر النزيف والتهاب الجرح.

تشريح العقدة الليمفاوية واستئصالها

كانت التدخلات الجذرية التقليدية في علاج أمراض الأورام تتمثل في إزالة كتلة واحدة من العقد الليمفاوية الإقليمية. أما التشريح الوقائي الموسع للعقد الليمفاوية، فيُستخدم هذا المصطلح لوصف العمليات الجراحية لإزالة العضو المصاب والمناطق المصابة بالنقائل الإقليمية. ويبدو أن مصطلح تشريح العقد الليمفاوية يوحي بتدخل أكثر شمولاً، على عكس مصطلح استئصال العقد الليمفاوية، إذ لا يقتصر على استئصال العقد الليمفاوية فحسب، بل يشمل أيضاً استئصال قسم التدفق الليمفاوي بأكمله، بالإضافة إلى طبقة الدهون تحت الجلد المحيطة بها داخل أغلفة اللفافة. لذا، من المناسب الحديث عن استئصال العقد الليمفاوية عند إجراء الاستئصال الإقليمي للعقد الليمفاوية، وعن تشريح العقد الليمفاوية عند إزالة العقد الليمفاوية والأوعية الدموية والأنسجة الدهنية.

موانع لهذا الإجراء

لا يُنصح باستئصال العقد الليمفاوية إذا لم يكن من الممكن استئصال الورم الرئيسي بالكامل. يحدث هذا إذا تم اكتشاف نمو الورم في مرحلة متأخرة من تطوره. في هذه الحالة، لا نتحدث عن موانع، بل عن عدم ملاءمة استئصال العقد الليمفاوية، لأن بؤرة الورم قد انتشرت خلاياها ليس فقط إلى أقرب العقد الليمفاوية، بل أيضًا إلى الأنسجة والأعضاء البعيدة. حتى بعد استئصال العقد الليمفاوية، ستبقى بُنى غير نمطية في الجسم، مما يُحفز نمو بؤر سرطانية جديدة (ثانوية).

لا يُجرى تشريح العقدة الليمفاوية إذا كانت حالة المريض خطيرة، مثل أمراض القلب والأوعية الدموية أو الكبد أو الكلى، أو إذا أُصيب بسكتة دماغية حادة. قد تمنع هذه الأمراض إجراء العملية الجراحية بشكل عام والتخدير.

العواقب بعد هذا الإجراء

أكثر الآثار الجانبية شيوعًا بعد استئصال الغدد الليمفاوية هو الوذمة اللمفية، وهي مضاعفة تظهر على شكل صعوبة في تصريف اللمف من منطقة العملية. يصيب هذا الاضطراب مريضًا واحدًا تقريبًا من كل عشرة مرضى. يتمثل العرض الرئيسي في تورم الأنسجة الشديد. يمر المرض بعدة مراحل تطور:

1. يظهر التورم طوال اليوم، لكنه يختفي عندما تكون المنطقة المتضررة في وضع رأسي. عند الضغط بإصبعك، يتشكل ما يشبه "حفرة" تختفي تدريجيًا.
2. يظهر الوذمة بغض النظر عن موقع المنطقة المتضررة. يصبح الجلد أكثر كثافة، ولا يظهر أي "حفر" عند الضغط عليه.
3. يصبح التورم واضحا مثل داء الفيل.

عند اكتشاف المرحلة الأولى من الوذمة اللمفية، من الضروري استشارة الطبيب فورًا. سيوقف هذا تطور المرض، وفي بعض الحالات، سيخفف من أعراضه.

بالإضافة إلى التورم، فإن النزيف الذي يتم اكتشافه في فترة ما بعد الجراحة المبكرة يمكن أن يصبح حالة خطيرة.

مضاعفات بعد العملية

بشكل عام، يواجه الأطباء أحيانًا المضاعفات المحتملة التالية المرتبطة باستئصال العقد اللمفاوية:

• فقدان أو تدهور الإحساس في منطقة العملية، نتيجة تلف (قطع) الألياف العصبية. في معظم المرضى، تعود الحساسية بعد فترة زمنية معينة.
• - الشعور بالضعف والخدر و"الإحساس بالزحف" والتقلصات العضلية، مما يتطلب وصف تمارين علاجية خاصة لتقليل الشعور بعدم الراحة.
• الوذمة اللمفية هي تورم لمفي.
• التهاب وريدي في منطقة العملية، مع احتمالية تحوّله إلى التهاب وريدي خثاري. مع إعطاء مميعات الدم ومضادات الالتهاب في الوقت المناسب، تختفي هذه الظواهر بسرعة.
• إضافة عدوى، مصحوبة بألم واحمرار وتورم في منطقة التدخل. تتطلب هذه الحالة علاجًا بالمضادات الحيوية.

في أغلب الأحيان، تتطور المضاعفات المرتبطة باستئصال العقد اللمفاوية لدى المرضى المسنين والأفراد الذين يعانون من مرض السكري والسمنة.

الرعاية بعد هذا الإجراء

بعد استئصال العقد اللمفاوية مباشرةً، يُنقل المريض إلى جناح ما بعد الجراحة، حيث يُراقَب حتى يزول مفعول التخدير. إذا كان كل شيء على ما يُرام، يُنقل إلى جناح عادي.

عند الضرورة، تُرفع المنطقة المصابة. على سبيل المثال، بعد استئصال العقد اللمفاوية الإبطية، يُرفع الذراع في جانب العملية الجراحية لأعلى، وبعد إزالة العقد اللمفاوية الإربية، تُرفع ساقا المريض.

في بعض الأحيان، خلال اليوم الأول بعد الجراحة، يتم توصيل المريض بقسطرة لجمع البول، وفي بعض الحالات، كيس فغر القولون مؤقت أو دائم (اعتمادًا على المكان الدقيق ومدى إجراء استئصال العقد اللمفاوية).

إذا تم تركيب الصرف أثناء العملية، يتم إزالته مع تحسن الحالة (عادة بعد بضعة أيام).

إذا لم يستطع المريض تناول الطعام بمفرده، يُعطى مواد مغذية عن طريق الوريد. إذا أثر التدخل الجراحي على الجهاز الهضمي، يُخبر المريض بتغييرات في نظامه الغذائي.

يتم التفاوض على مدة الاستشفاء بشكل فردي.

بعد الخروج من المستشفى، ينصح المريض بعدم رفع أو حمل أشياء ثقيلة، وتجنب ارتداء الملابس أو الملحقات الضيقة أو المقيدة.

يُنصح بإجراءات إعادة التأهيل لجميع المرضى الذين خضعوا لاستئصال الغدد الليمفاوية. تتيح هذه الإجراءات ما يلي:

• منع ظهور المشاكل النفسية؛
• إزالة الألم؛
• منع تطور المضاعفات؛
• العودة إلى نمط حياتك الطبيعي بشكل أسرع.

تشمل طرق إعادة التأهيل القياسية العلاج بالتمارين (مجموعة تمارين خاصة)، والعلاج الطبيعي، والعلاج بالفيتامينات، بالإضافة إلى العلاج المحافظ. تهدف الإجراءات الرئيسية إلى استعادة تغذية الأنسجة وتدفق اللمف، وتسريع الدورة الدموية والشفاء.

إذا ارتفعت درجة حرارة المريض بعد استئصال العقد اللمفاوية، أو ظهرت أعراض مشبوهة فجأة في شكل قشعريرة، غثيان، قيء مفاجئ، صعوبة في التبول والبراز، نزيف أو ألم شديد، فمن الضروري إبلاغ الجراح الذي أجرى العملية على الفور.

التدليك اللمفاوي بعد جراحة استئصال العقد اللمفاوية الإبطية

تدليك التصريف اللمفاوي إجراءٌ علاجيٌّ طبيعي، يهدف أساسًا إلى تسريع تدفق اللمف. يجب أن يكون لدى الشخص الذي يُجري التدليك اللمفاوي فكرةٌ عن موقع الجهاز اللمفاوي واتجاه تدفقه. لا يُفترض أن يُسبب هذا الإجراء ألمًا، لذا يُنصح بالتدليك والضغط الخفيف كآثارٍ أساسية. يُفضّل إجراء الجلسات مرةً أو مرتين أسبوعيًا. [ 19 ]

تحت تأثير هذا التدليك يتم تحفيز تدفق الليمف، مما يساهم في:

• تقليل تورم الأنسجة؛
• زيادة مرونة الجلد؛
• تحسين العمليات الأيضية؛
• تحسين المناعة المحلية؛
• تنشيط الدورة الدموية.

قد تشمل موانع التدليك الليمفاوي بعد استئصال العقد الليمفاوية ما يلي:

• التهاب الوريد الخثاري الحاد؛
• أمراض الجلد؛
• أمراض القلب والأوعية الدموية؛
• الأمراض المعدية.

بعد الجلسة، يجب على المريض الاستلقاء بهدوء لمدة عشر دقائق. يُمكن شرب كوب من الماء الدافئ. عادةً ما تظهر النتيجة بعد الجلسة الأولى أو الثانية.

المراجعات

غالبًا ما يكون تشريح العقد الليمفاوية إجراءً إلزاميًا لتحديد فعالية العلاج. يتضمن الإجراء إزالة العقد الليمفاوية المصابة أو المشتبه بها وإرسالها إلى المختبر للفحص النسيجي. غالبًا ما تكون تقييمات العملية إيجابية، لأنها تساعد على منع انتشار المرض، وتقليل أعراضه أو القضاء عليها تمامًا. نادرًا ما تحدث مضاعفات بعد العملية إذا التزمت بتوصيات الطبيب الصارمة:

• الحد من النشاط وعدم الضغط على الجزء الذي يتم إجراء الجراحة له من الجسم؛
• لا تضغط أو تشد على الجانب المصاب بالملابس أو الملحقات؛
• تجنب وضع ساق فوق الأخرى (بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لاستئصال العقد اللمفاوية الإربية).

يعتمد تواتر المضاعفات أيضًا على المنطقة المصابة التي تُجرى فيها عملية استئصال الغدد الليمفاوية. على سبيل المثال، يؤدي استئصال الغدد الليمفاوية الإبطية في حوالي 10% من الحالات إلى ظهور وذمة لمفية وانزعاج جلدي. أما استئصال الغدد الليمفاوية الحوضية، فيُعقّد بسبب الوذمة الليمفاوية في 6% فقط من الحالات، والغدد الليمفاوية الإربية في 15% من الحالات. ومع ذلك، يعتمد الكثير أيضًا على الصحة العامة للمريض ومؤهلات الطبيب المُجري للعملية.