استئصال الجذع

استئصال عظم الركاب هو تدخل جراحي مجهري في الأذن الوسطى. تُجرى العملية لاستعادة الآلية الفسيولوجية لنقل الصوت عن طريق إزالة عظم الركاب كليًا أو جزئيًا. ثم تُجرى عملية تجميل عظم الركاب. [ 1 ]

أُجريت عملية استئصال عظم الركاب لأول مرة عام ١٨٩٢ عندما أجرى فريدريك إل. جاك عملية استئصال مزدوجة لعظم الركاب على مريض ذُكر أنه لا يزال يسمع بعد عشر سنوات من العملية.[ ٢ ] أدرك جون شيا أهمية العملية في أوائل الخمسينيات من القرن العشرين واقترح فكرة استخدام طرف اصطناعي يحاكي عظم الركاب. في الأول من مايو عام ١٩٥٦، أجرى جون جيه. شيا أول عملية استئصال للركاب باستخدام طرف اصطناعي من التفلون لعظم الركاب على مريض مصاب بتصلب الأذن بنجاح تام.[ ٣ ]

مؤشرات لهذا الإجراء

الهدف من أي إجراء يتعلق بعظم الركاب هو استعادة اهتزاز السوائل داخل القوقعة؛ ويأتي تعزيز التواصل في المرتبة الثانية بعد زيادة تضخيم الصوت، مما يرفع مستوى السمع إلى عتبة مقبولة. [ 4 ]، [ 5 ]

عندما يصبح الركاب ثابتًا، يفقد الشخص القدرة على السمع. يحدث هذا عادةً لسببين:

• عيب خلقي؛
• شذوذ العظم الصدغي المرتبط بالتمعدن المفرط (تصلب الأذن). [ 6 ]

غالبًا ما يتم وصف عملية استئصال عظم الركاب بشكل خاص لعلاج المرضى الذين يعانون من تصلب الأذن.[ 7 ]

بشكل عام، قد تكون مؤشرات استئصال عظم الركاب على النحو التالي:

• فقدان السمع التوصيلي بسبب عدم حركة عظام الركاب؛
• الفرق بين توصيل الصوت عبر العظام والهواء أكبر من 40 ديسيبل. [ 8 ]

تجهيز

قبل إجراء عملية استئصال عظم الركاب، يجب على المريض الخضوع للمراحل التشخيصية اللازمة لتحديد درجة ضعف السمع، واستبعاد موانع الاستعمال، واختيار نوع التدخل الجراحي الأمثل. سيُحيل طبيب الأنف والأذن والحنجرة المريض إلى أطباء متخصصين آخرين، مثل طبيب الأعصاب، وطبيب الغدد الصماء، وغيرهما. [ 9 ]

قبل العملية، يعد إجراء فحص منظار الأذن الخارجي إلزاميًا، بالإضافة إلى أنواع أخرى من الفحوصات:

• قياس السمع باستخدام قياس السمع؛
• دراسة شوكة الرنانة؛
• قياس طبلة الأذن؛
• تقييم الوظيفة السمعية المكانية؛
• قياس الانعكاس الصوتي.

إذا كان هناك اشتباه في حدوث تغيرات تصلب الأذن لدى المريض، يتم إجراء فحص بالأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب بشكل إضافي، مما يجعل من الممكن تحديد حجم وموقع البؤرة المرضية بدقة.

قبل إجراء العملية مباشرة، يجب على المريض تقديم نتائج الدراسات الإلزامية:

• صورة فلوروغرافية؛
• معلومات حول الانتماء إلى فصيلة دم معينة وعامل Rh؛
• نتائج تحليل الدم العام والكيمياء الحيوية؛
• نتائج تحليل جودة تخثر الدم ومحتوى الجلوكوز؛
• تحليل البول العام.

تقنية الاستئصال الركابي

يتم إجراء عملية استئصال عظم الركاب تحت التخدير العام.

أثناء التدخل الجراحي، يُدخل الجراح جهازًا مصغرًا للتصوير - مجهرًا - في قناة الأذن، بالإضافة إلى أدوات جراحية دقيقة. يُجرى شق دائري على طول حافة طبلة الأذن، ويُرفع رفرف الأنسجة المقطوع. يُزيل الطبيب عظم الركاب، ويستبدله بزراعة عظم بلاستيكية. بعد توصيل عظيمات السمع، يُعاد رفرف الأنسجة إلى مكانه، وتُجرى عملية سداد لقناة الأذن باستخدام المضادات الحيوية. [ 10 ]

هناك طريقة أخرى لاستئصال عظم الركاب، وهي إجراء شق في شحمة أذن المريض وإزالة الأنسجة الدهنية اللازمة من هذه المنطقة. ثم تُوضع في الأذن الوسطى لتسريع الشفاء.

استئصال عظم الركاب مع رأب عظم الركاب

هناك عدة طرق لإجراء عملية استئصال عظمة الركاب مع رأب عظمة الركاب، لذا يُفضّل اختيار مؤسسة طبية يستخدم أطباؤها المتخصصون خيارات تدخل مختلفة لاختيار الأنسب لكل حالة على حدة. عادةً ما تكون هذه العملية عبارة عن تركيب عظمة ركاب: أولاً، تُركّب الغرسة في الجزء الأكثر تضررًا من الأذن، وبعد حوالي ستة أشهر، تُكرّر عملية رأب عظمة الركاب، ولكن على الجانب الآخر.

الأكثر شيوعًا هو ما يُسمى بجراحة رَكاب المكبس. لا تُسبب هذه العملية ضررًا كبيرًا في دهليز الأذن الداخلية، وبالتالي لا يُوجد خطر تلف الأنسجة المجاورة.

قبل تركيب الغرسة، تُنظف النافذة من المخاط والأنسجة المتضررة من التصلب اللويحي. ليس هذا ضروريًا دائمًا، ولكن فقط إذا واجه الجرّاح صعوبة في رؤية المنطقة التي تُجرى عليها العملية.

باستخدام جهاز ليزر، يُحدث الطبيب ثقبًا، ويُدخل الغرسة فيه، ويُثبّتها في موضعها الطبيعي - الساق الطويلة للسندان. يكون تشخيص العملية أفضل إذا جعل الجراح الثقب أصغر ما يمكن: ففي هذه الحالة، تلتئم الأنسجة بشكل أسرع، وتكون فترة إعادة التأهيل أسهل وأقصر بكثير.

في أغلب الأحيان، تُجرى عمليتا استئصال وتقويم عظم الركاب باستخدام غرسة تيفلون غضروفية. تُقطع عناصر الحلقة من نظير تيفلون جاهز، ثم تُدخل الصفائح الغضروفية المُزالة من صيوان الأذن في الثقوب.

عند استخدام غضروف ذاتي اصطناعي، يحدث الزرع والتعافي بشكل أسرع ويكون أقل تكلفة.

موانع لهذا الإجراء

لن يتم إجراء عملية استئصال عظم الركاب إذا كان لدى المريض موانع معينة:

• حالات التعويض والأمراض الشديدة التي تصيب المريض؛
• مشكلة السمع في أذن واحدة فقط؛
• احتياطي قوقعة وظيفي صغير؛
• الإحساس بالطنين والضوضاء في الأذنين، والدوخة؛
• المناطق التصلبية الأذنية النشطة.
• إذا كان المريض يعاني من مشاكل مستمرة في التوازن، مثل مرض منيير المصاحب مع فقدان السمع بمقدار 45 ديسيبل أو أكثر عند 500 هرتز وفقدان النغمات العالية. [ 11 ]

العواقب بعد هذا الإجراء

يمكن أن تعالج عملية استئصال عظم الركاب بشكل فعال فقدان السمع التوصيلي الكبير المرتبط بتصلب الأذن من خلال إعادة بناء آلية توصيل الصوت في الأذن الوسطى. [ 12 ] يتم تقييم معدلات نجاح هذه الإجراءات عادةً من خلال مراقبة درجة إغلاق فجوة الهواء والعظم (ABG) لدى المريض أثناء التقييم السمعي.

لعدة أيام بعد جراحة استئصال عظم الركاب، قد يشكو المريض من انزعاج طفيف وأحاسيس مؤلمة. تستمر هذه الحالة حتى تلتئم الأنسجة نسبيًا، وقد يصف الطبيب مسكنات للألم لتخفيف الحالة.

يُعتبر وجود ضجيج طفيف في الأذن حالة طبيعية. قد يظهر هذا الضجيج أثناء عملية استئصال عظم الركاب، ويستمر حتى تستقر الغرسة، ولكنه غالبًا ما يختفي خلال أسبوع إلى أسبوعين. في حال حدوث ضجيج قوي ومتزايد، يُنصح باستشارة الطبيب: على الأرجح، سيتوجب إعادة استئصال عظم الركاب. [ 13 ]، [ 14 ]

ومن بين العواقب الأخرى قصيرة المدى، قد يلاحظ المريض ما يلي:

• غثيان خفيف؛
• دوخة خفيفة؛
• ألم خفيف في الأذن عند البلع.

المضاعفات نادرة، إذ تحدث في أقل من ١٠٪ من الحالات، وتظهر بعد حوالي شهر من استئصال عظم الركاب. وكقاعدة عامة، يشير حدوث المضاعفات إلى الحاجة إلى جراحة متكررة أو علاج دوائي.

مضاعفات بعد العملية

في أغلب الأحيان، يُجرى استئصال عظم الركاب دون أي مضاعفات، ولكن في بعض الحالات، قد تحدث استثناءات. من بين المضاعفات الشائعة نسبيًا، أشهرها:

• ثقب طبلة الأذن نتيجة ارتفاع حاد في الضغط في تجويف الأذن الوسطى؛
• تكوين ناسور في النافذة البيضاوية عندما تتحرك الغرسة بعيدًا عن عظم الأذن الوسطى؛
• نخر الأنسجة (ممكن عند استخدام غرسة اصطناعية تحتوي على مكونات اصطناعية)؛
• شلل وجهي أحادي الجانب على الجانب المصاب مرتبط بتلف فروع العصب الوجهي؛
• الدوخة بعد العملية الجراحية؛
• إزاحة الزرع (يحدث أحيانًا عند تركيب عناصر التفلون)؛
• الغثيان، حتى درجة التقيؤ؛
• تسرب السائل النخاعي من قناة الأذن؛
• الضرر الميكانيكي للمتاهة؛
• التهاب المتاهة.

في حال حدوث مضاعفات خطيرة، وانتشار الالتهاب إلى أنسجة الدماغ والحبل الشوكي، قد يُصاب المريض بالتهاب السحايا. يُنقل المريض إلى المستشفى، حيث يُعطى علاجًا بالمضادات الحيوية الطارئة. [ 15 ]

الرعاية بعد هذا الإجراء

بعد عملية استئصال عظم الركاب، يبقى المريض في المستشفى تحت الإشراف الطبي لمدة أربعة أو خمسة أيام.

من الممكن إعطاء مضادات البكتيريا، ومسكنات الألم، وأدوية مضادة للالتهابات غير الستيرويدية.

يُمنع نفخ الأنف أو استنشاق الهواء بقوة من خلاله، وذلك للأسباب التالية:

• وتمتد فتحات قناتي استاكيوس إلى السطح الخلفي للبلعوم الأنفي؛
• تربط هذه الأنابيب بين تجويف البلعوم الأنفي والأذن الوسطى وتعمل على تعزيز الضغط المتساوي بين هذه الهياكل؛
• تؤدي التقلبات الحادة في الهواء في منطقة البلعوم الأنفي إلى زيادة الضغط والنشاط الحركي للغشاء، مما قد يؤدي إلى إزاحة رفرف الأنسجة وتدهور عملية الشفاء.

بعد حوالي عشرة أيام من الخروج من المستشفى، ينبغي على المريض زيارة الطبيب المعالج لإجراء فحص متابعة. تُظهر قياسات وظيفة السمع مدى فعالية عملية استئصال عظمة الركاب. يُلاحظ العديد من المرضى انخفاضًا في الفجوة بين الهواء والعظمة، وانخفاضًا في عتبة إدراك الصوت.

ينصح بقياس وظيفة السمع مباشرة قبل خروج المريض من المستشفى، ثم بعد أربعة أسابيع، واثني عشر أسبوعًا، وستة أشهر، وسنة واحدة بعد عملية استئصال عظم الركاب.

تشمل احتياطات السلامة الإضافية التي يجب على المريض الذي خضع لعملية استئصال عظم الركاب اتخاذها ما يلي:

• لا ترتدي سماعات الرأس للاستماع إلى الموسيقى؛
• تجنب الإجهاد البدني والحركات المفاجئة؛
• تجنب حمل الأشياء الثقيلة؛
• لا تدخن، لا تشرب الكحول؛
• لا تسمح بدخول الماء إلى الأذن المصابة؛
• لا تسبح أو تستحم أو تذهب إلى الساونا لمدة 6 أسابيع بعد عملية استئصال عظم الركاب؛
• لا تغوص (بالنسبة لمعظم المرضى يظل هذا القيد قائما مدى الحياة)؛
• لا يُنصح للنساء اللاتي خضعن لهذا الإجراء بالحمل لمدة 1-2 شهر بعد الإجراء.

ردود الفعل على العملية

يُعد التدخل الجراحي باستئصال عظم الركاب ناجحًا في 90% من الحالات، دون أي مضاعفات. ويُحذر الجراحون من أن أفضل وأسرع شفاء يُلاحظ عند تركيب غرسة ذاتية. أحيانًا ما تتجذر الغرسات الاصطناعية بشكل سيء، مما يُسبب الرفض والنخر.

تختلف جودة استعادة وظيفة السمع، وتعتمد على مجموعة كاملة من العوامل المختلفة:

• الخصائص الفردية للمرضى؛
• جودة الزرع؛
• مؤهلات الطبيب الجراح؛
• وجود الظروف اللازمة للشفاء.

في الغالبية العظمى من المرضى الذين خضعوا للجراحة، تتحسن وظيفة السمع لديهم خلال الأسابيع الثلاثة أو الأربعة الأولى. ويُلاحظ تعافي ملحوظ خلال ثلاثة أو أربعة أشهر بعد العملية.

إذا تم اتباع جميع توصيات الطبيب، فإن غالبية المرضى يحصلون على عملية ناجحة لاستئصال عظم الركاب وتحسن نوعية السمع لديهم.